Ernæring til premature - Helseetaten
Ernæring til premature - Helseetaten
Ernæring til premature - Helseetaten
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Ernæring <strong>til</strong> <strong>premature</strong> og SGA barn<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz<br />
Morten Grønn og Christine Gørbitz<br />
Barneklinikken<br />
OUS, Rikshospitalet<br />
6. november 2009
Ernæring av <strong>premature</strong><br />
Status i dag<br />
• Nasjonale anbefalinger for<br />
spedbarnsernæring<br />
• Nasjonale retningslinjer for morsmelkmottak<br />
• Ingen norske retningslinjer for ernæring av<br />
<strong>premature</strong><br />
• Ingen retningslinjer for ernæring etter<br />
hjemreise<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
• Norsk praksis er basert på lokal tradisjon<br />
• Praksis <strong>til</strong> dels basert på utenlandske<br />
anbefalinger med mindre bruk av morsmelk<br />
• Tilførsel skal dekke behovet slik at det ikke er<br />
”dårlig ernæring” som er bestemmende for det<br />
kliniske resultatet<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Ernæring, er det viktig?<br />
• Ja! Barneårene og spesielt nyfødtperioden er<br />
preget av stor vekst med økt behov for energi<br />
og næringsstoffer<br />
• Alle basale, fysiologiske og patologiske<br />
mekanismer er påvirket<br />
• ”Stor metabolsk masse”, hjerne, lunge og lever<br />
er meget aktive organer hos nyfødte<br />
• Hjernens utvikling<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
• ”Feed for the future”<br />
• Alle ernæringsfaktorer <strong>til</strong> stede i adekvat mengde<br />
<strong>til</strong> enhver tid<br />
• Morsmelkens betydning for fremtidige helse<br />
• Problems<strong>til</strong>lingen-kontroverser<br />
•Premature – hjernens utvikling<br />
•SGA – mulig økte risikofaktorer for kardiovaskulær<br />
sykdom ved for rask vekst<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Noen definisjoner<br />
• Prenatal/antenatal; før fødsel<br />
• Postnatal; etter fødsel<br />
• Perinatal<br />
• Perinatal mortalitet; dødfødte og levendefødte<br />
som dør i første leveuke<br />
• Neonatal; nyfødt - første 4 leveuker<br />
• Spedbarn, første leveår, infant, baby<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Flere definisjoner<br />
• Fullbåren 37-42 uker<br />
• Overtidig > 42 uker<br />
• Prematur < 37 uker<br />
• Immatur < 28 uker<br />
• SGA < 10 percen<strong>til</strong>en vekt i forhold <strong>til</strong><br />
gestasjonsalder<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
• Lav fødselsvekt < 2500 g<br />
• VLBW (very low birth weight) < 1500 g (1 %)<br />
• ELBW (extremely low birth weight) < 1000 g<br />
• Begrepet dysmaturitet brukes ikke<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
• 10-12 % av alle nyfødte barn blir overflyttet<br />
barneavdelingen<br />
• Prematuritet<br />
• Misdannelser<br />
• Infeksjoner, mistanke om infeksjon<br />
• Observasjon, forbigående<br />
<strong>til</strong>pasningsproblematikk, respirasjon eller<br />
ernæringsproblemer<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
• Alvorlig syke barn<br />
• Mest skjøre og sårbare pasienter på et sykehus<br />
• Langvarig intensivperiode<br />
• Langvarig respiratorbehandling<br />
• Premature med ”ukomplisert forløp” reiser hjem<br />
2-3 uker før termin<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
• Heterogen gruppe, ikke bare <strong>premature</strong><br />
• SGA, misdannelser<br />
• 5 x øker sin vekt under sykehusoppholdet<br />
• VLBW, ca 1 % av alle fødslene, mange<br />
underernært in utero<br />
• Norsk us; 33 % av de <strong>premature</strong> var<br />
veksthemmet ved fødsel, økte <strong>til</strong> 58 % ved<br />
utskrivning<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Energireserve<br />
ved fødsel<br />
• Immatur uke 24, fv 700 g<br />
• Energireserve 20 kcal <<br />
ett døgn<br />
• Fullbåren , fv 3,5 kg<br />
• Energireserve 3150 kcal,<br />
depot > 7 dager<br />
• Premature er avhengig<br />
av tidlig <strong>til</strong>førsel av<br />
næringsstoffer<br />
• Fullbårne kan vente på<br />
morsmelk på barsel<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz<br />
Kroppssammensetning <<br />
1500 g<br />
Vann 85-90%<br />
Protein 10%<br />
Fett 0,1- 5% Strukturelle<br />
lipider, lite<br />
subcutant fett<br />
Karbohydrat 0 Manglende<br />
glykogenlagre i<br />
lever og<br />
muskulatur
Hvordan skal <strong>premature</strong> barn vokse<br />
etter fødsel?<br />
• Andre omgivelser<br />
• Økte tap<br />
• Bruker lungene - respiratorbehandles<br />
• Bruker tarmen på en annen måte<br />
• Modnes på en annen måte<br />
• Infeksjoner<br />
• Kirurgi<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Figure 1. Mean body weight versus gestational age in weeks for all study infants who had gestational ages at birth<br />
between 24 and 29 weeks. Reproduced with permission from Ehrenkranz R, Younes N, Lemons J, et al. Longitudinal<br />
growth of hospitalized very low birthweight infants. Pediatrics. 1999;104:280N289. Reference intrauterine growth curves<br />
represent the 10th and 50th percen<strong>til</strong>e birthweight data reported by Alexander et al. (Alexander GR, Himes JH, Kaufman<br />
RB, Mor J, Kogan M. A United States national reference for fetal growth. Obstet Gynecol. 1996;87:163–168.).<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Ernæring av <strong>premature</strong><br />
AAP 1985 standard for postnatal ernæring av<br />
<strong>premature</strong> etterligne intrauterin vekst<br />
AAP Commitee on Nutrition 1998<br />
”the current standard for postnatal nutrition in all preterm<br />
infants is one that duplicates normal in utero growth<br />
rates”<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Intrauterin vekst<br />
Fosterets vektøkning 27 – 34 uke<br />
16 – 17 g/kg/d (2 kg - øke 32 g/d)<br />
Lengde/HO øker med 1cm/uke<br />
Akkumulering av næringsstoffer hovedsakelig<br />
i tredje trimester<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
”not because growth per se is important, but<br />
rather because poor growth is a marker of<br />
inadequate nutrition, which in turn can impair<br />
cognitive development”<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz<br />
Ziegler 2001
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Hjernens vekst og utvikling<br />
• Hjernens vekst – 3 trimester – ekstrauterint<br />
• Hjernens volum dobles<br />
• Cortex volum øker x 4<br />
• Subcortical grå substans og basalganglier øker med<br />
70 %<br />
• Hjernen folder seg – gyri og sulci<br />
• Nyfødt hjerne 10 % av kroppsvekten (2%), men<br />
forbruker 80 % av ”resting energy”<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Figure 1. Mean body weight versus gestational age in weeks for all study infants who had gestational ages at birth<br />
between 24 and 29 weeks. Reproduced with permission from Ehrenkranz R, Younes N, Lemons J, et al. Longitudinal<br />
growth of hospitalized very low birthweight infants. Pediatrics. 1999;104:280N289. Reference intrauterine growth curves<br />
represent the 10th and 50th percen<strong>til</strong>e birthweight data reported by Alexander et al. (Alexander GR, Himes JH, Kaufman<br />
RB, Mor J, Kogan M. A United States national reference for fetal growth. Obstet Gynecol. 1996;87:163–168.).<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
• Lang tradisjon, ikke god, men dårlig tradisjon for å<br />
underernære syke nyfødt og spesielt <strong>premature</strong><br />
barn<br />
• Også slik i Norge<br />
• Glukose 10 % i.v. i 4 dager, forsiktig<br />
morsmelkstart<br />
• Har dette betydning for x-<strong>premature</strong>s<br />
funksjonsnivå, adferd, læringsproblematikk?<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
• Inadekvat inntak → vekst ↓<br />
• Inadekvat inntak → kognitiv utvikling ↓<br />
• Nyfødtmedisinen har endret seg fullstendig!<br />
• Alle ernærings<strong>til</strong>skudd <strong>til</strong> stede i adekvat mengde<br />
ved enhver tid<br />
• Tidlig aggressiv ernæring<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Parenteral ernæring<br />
Tidlig aggressiv ernæring<br />
• Parenteral; para (ved siden av) entero (tarm)<br />
• Ernæring forordnes aktivt og individuelt<br />
• Barn som ikke får <strong>til</strong>ført adekvat ernæring<br />
enteralt, må starte med PN (parenteral ernæring)<br />
med protein, fett og karbohydrat fra første<br />
levedøgn<br />
• Unntak er ”friske” fullbårne barn<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Aminosyre<strong>til</strong>førsel<br />
• Protein nedbrytning starter ved fødselstidspunktet<br />
• Protein tap øker med fallende gestasjonsalder<br />
• Kumulativ proteindeficit<br />
• Nyfødte inkl. <strong>premature</strong> barn nyttiggjør seg og tolerer godt<br />
<strong>til</strong>førte aminosyrer<br />
• Tidlig start ila de første levetimer med høy<br />
aminosyre<strong>til</strong>førsel tolereres godt<br />
• Lav urea – for liten protein<strong>til</strong>førsel<br />
• Gjennomførbart for de mest umodne (23-24 u)<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Aminosyrer, forts.<br />
• Raskere gjenvunnet fødselsvekt, færre vekstretarderte ved<br />
hjemreise, ingen økning i NEC, mindre alvorlig BPD (?) og<br />
mindre LOS (?)<br />
te Braake et al J Pediatr 2005<br />
Ibrahim et al J Perinatol 2004<br />
• Aminosyre<strong>til</strong>førsel (tidlig og høy dose) fører <strong>til</strong> økt<br />
endogen insulinproduksjon<br />
• Mindre BPD ved tidlig <strong>til</strong>førsel av aminosyrer (nådd 3g/kg<br />
ved dag 2)<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz<br />
Thureen et al Pediatr Res 2003<br />
Geary et al Pediatrics 2008<br />
Biniwale et al Semin Perinatol 2006
GI NOK PROTEIN !!!<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Fett - intravenøs fet<strong>til</strong>førsel<br />
• Mye kalorier og essensielle fettsyrer på et lite<br />
volum<br />
• Uten fet<strong>til</strong>førsel etter fødselen utvikler biokjemiske<br />
tegn på essensiell fettsyremangel ila 72 timer<br />
• PUFA, flerumettede fettsyrer, n-3 (omega 3) og n-<br />
6 (omega 6). Arachidonsyre AA (n-6) og<br />
docosahexaensyre DHA (n-3)<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Karbohydrat<br />
• Glukose lagres som glykogen 3. trimester<br />
• Primære energikilde for hjernen<br />
• Hypoglykemi er farlig, kan gi permanent hjerneskade<br />
• Må <strong>til</strong>føres eller ha endogene kilder for karbohydrat<br />
• Tistrekkelig for hjernens behov?<br />
• Nok kalorier for vekst?<br />
• Insulin må benyttes for å justere hyperglykemi<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Early aggressive nutrition<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Effekter av tidlig aggressiv ernæring<br />
• Premature; liten <strong>til</strong>vekst i HO ved 8 mndrs alder–<br />
neurodevelopment outcome ↓ (IQ, språk, tale, lese<br />
osv)<br />
• Økt vekt, lengde og HO ved 36 u postmens. alder<br />
hos barna > 3g protein/kg/d ved dag 5 (tidlig og mye<br />
protein)<br />
• Premature ved 7 års alder, kognitiv funksjon ↓ ved<br />
mindre optimal ernæring (term vs preterm formula),<br />
spesielt uttalt hos gutter<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz<br />
Hack et al N Engl J Med 1991<br />
Pointdexter et al J Pediatr 2006,<br />
Lucas et al BMJ 1998
Redusert postnatal hjernevekst pga<br />
underernæring<br />
• Premature og terminbarn med perinatal hjerneskade<br />
har økt ernæringsbehov første leveår<br />
• Underernæringen under den akutte episode bidrar i<br />
betydelig grad <strong>til</strong> manglende vekst<br />
• Underernæringen første 6 -12 mndr ga redusert<br />
hjernestørrelse, tynnere cerebral cortex, færre<br />
neuroner, redusert myelinisering osv<br />
• Perioden med tidlig postnatal hjernevekst er den mest<br />
sensitive fase for senere IQ<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz<br />
Dabydeen et al Pediatr 2008
• MR av hjernen, størrelse relatert <strong>til</strong> kognitiv<br />
funksjoner, <strong>til</strong> IQ<br />
• Større volum av nucleus caudatus, høyere<br />
verbal IQ (gutt) ”high nutrient group”<br />
• Suboptimal ernæring av stor betydning i<br />
faser med rask hjernevekst<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz<br />
Isaacs et al Ped Res 2008
Langtidseffekter av tidlig aggressiv<br />
ernæring<br />
• Dårlig vekst hos <strong>premature</strong> i første leveuker er assosiert<br />
med reduserte kognitive funksjoner (18-22 mndr)<br />
• Per ekstra <strong>til</strong>ført g/kg/d protein i første leveuke medførte<br />
en økning i 8,2 p MDI ved 18 mndrs alder<br />
• Per ekstra <strong>til</strong>ført 10 kcal/kg/d i første leveuke medførte en<br />
økning i 4,6 p i MDI ved 18 mndrs alder<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz<br />
Ehrenkranz et al Pediatr 2006<br />
Stephen et al Pediatr 2009
Tidlig aggressiv ernæring<br />
Nutritional support for the brain<br />
• Et forsøk på å unngå iatrogen underernæring av<br />
hjernen<br />
• Supernormal vekst? Nei, men et forsøk på å unngå<br />
vekstretardasjon postnatalt<br />
• Good ven<strong>til</strong>ation = gentle ven<strong>til</strong>ation<br />
• Good nutrition = aggresive nutrition<br />
• Aggressive nutrition = early minimal disruption of<br />
nutrition above currents recommendations<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Daglig behov for syke nyfødte og <strong>premature</strong> barn<br />
Etter stabilisering, etter 7. -10. levedøgn<br />
• Væskevolum 150 - 170 - 220 ml/kg/d<br />
• Kalorier 110 - 135 -160 kcal/kg/d<br />
• Fett 3 - 4 g/kg/d<br />
• Protein 3 - 4 g/kg/d<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Overgang <strong>til</strong> enteral ernæring<br />
• Tidlig start av enteral ernæring fører <strong>til</strong> mindre PN<br />
• Ikke stopp parenteral ernæring for tidlig<br />
• Morsmelk; den viktigste friskfaktor for det nyfødte barn<br />
• Alle gode egenskaper ved morsmelk gjelder også for<br />
<strong>premature</strong> barn<br />
• Minimal enteral feeding<br />
• Kun morsmelk/bankmelk har denne effekt<br />
• Alle som har (frisk) tarm, ikke alvorlig asfyksi<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Norske 1000 grams studien<br />
• Nasjonal, prospektiv studie, 1999 -2000<br />
• Ga < 28 uke, fv < 1000 gram<br />
• Omfattende, detaljert, maternelle faktorer,<br />
fødselsforløpet, nyfødtperioden<br />
• Av 464 barn (0,4% av 119 611 barn) deltok 462 barn<br />
(99,6%)<br />
• Tidlig sepsis (første leveuke) og sen sepsis etter<br />
første leveuke<br />
• 88,7 % overlevde <strong>til</strong> dag 7<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
1000 grams studien<br />
Sen sepsis og morsmelk<br />
• Sen sepsis 80 av 405 (19,7%)<br />
• Full enteral ernæring etablert innen 3. leveuke for<br />
92 %<br />
• Overlevelse uten sen sepsis var sterkt avhengig<br />
av tiden det tok før full enteral ernæring med<br />
morsmelk var etablert<br />
• Klart mest betydningsfulle risikofaktoren<br />
• (x 4 redusert risiko)<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Survival free from LOS according to week of establishment of FEF with human<br />
milk among extremely <strong>premature</strong> infants in Norway, 1999-2000<br />
Copyright ©2005 American Academy of Pediatrics<br />
Ronnestad, A. et al. Pediatrics 2005;115:e269-e276
Morsmelkernæring i Norge<br />
Spedkost 1999<br />
• 99 % starter MM<br />
• 85 % får MM ved 4 mndrs alder<br />
• 44 % fullammer ved 4 mndrs alder<br />
• 80 % får MM ved 6 mndrs alder<br />
• 65 % (�) av norske <strong>premature</strong> barn<br />
• (fv
Breastfeeding and the Use of<br />
Human Milk<br />
Pediatrics 2005;115;496-506<br />
American Academy of Pediatrics<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz<br />
Section on Breastfeeding<br />
POLICY STATEMENT
Utvikling av fordøyelsessystemet<br />
Anatomi – struktur og funksjon<br />
De fleste strukturer og funksjoner ”på plass”<br />
mellom 11 -24 uke<br />
Suge/svelge > 30 uke<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Minimal enteral nutrition<br />
MEF/MEN<br />
• Ernære og stimulere tarmsystemet<br />
• Starte første levedøgn<br />
• Små mengder 5 – 25 ml/kg/døgn (1 ml/kg/t)<br />
• Kun morsmelk har denne positive effekten<br />
• Økt energiinntak, bedre vektøkning, raskere toleranse for<br />
enteral ernæring, mindre infeksjoner, lavere forekomst av<br />
NEC, lavere insidens av icterus, raskere utskrivning fra<br />
sykehus (7-8d)<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Mekanismer for beskyttelse<br />
• Endrer tarmflora<br />
• Vekstfaktorer i morsmelk (insulin)<br />
• Positive mekaniske effekter, miksing, elting, peristaltikk,<br />
mindre effekt på ventrikkeltømning<br />
• Priming of the gut, men liten ernæringsmessig betydning<br />
• Også syke, immature kan starte i de(t) første levedøgn<br />
• Bruk tarmen hvis mulig. Tarmatrofien starter 2-3 d etter<br />
start av TPN<br />
• Få kontraindikasjoner<br />
• Alvorlig asfyksi, NEC problematikk<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Premature etter utskrivelse<br />
• Ved utskrivning fra sykehus er mange <strong>premature</strong><br />
vekstretarderte (for mange)<br />
• Tar tid å etablere adekvate ernærings<strong>til</strong>tak<br />
• Hvis inntaket ikke blir målt, dårligere vekst og<br />
dårligere klinisk resultat<br />
• Inntaket kan bli påvirket av interkurrent sykdom<br />
• Inntaket er ofte beregnet som nødvendig for<br />
vedlikehold og ikke for catch up<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Ernæring etter utskrivning<br />
• Få studier av de morsmelkernærte<br />
• Få studier <strong>til</strong>passet norske forhold<br />
• Både for <strong>premature</strong> og SGA<br />
• Ønsker ikke å interferere med mor-barn og<br />
morsmelk<br />
• Men moden morsmelk er ikke laget for <strong>premature</strong><br />
barn<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
SGA<br />
Small for gestational age<br />
Small for date<br />
Vekstretardert, veksthemmet<br />
< 10 percen<strong>til</strong>en i vekt, relatert <strong>til</strong> gestasjonsalder<br />
AGA, appropiate for….<br />
LGA, large for …..<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
SGA<br />
• Redusert glykogendepot<br />
• Redusert fettdepot<br />
• Hemodynamikk/blodsstrøm i navlesnorskar i<br />
fosterlivet er endret. Varig effekt ?<br />
• Fosteret ”gjør” endringer for å overleve/komme bedre<br />
ut av svangerskapet, endringer som på sikt kan være<br />
uheldige<br />
• Brainsparing effect<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
SGA Symmetrisk eller asymmetrisk<br />
vekstretardasjon<br />
• HO, lengde og vekt, alle tre parametre er lave.<br />
• Mange normale, men noen har alvorlig<br />
vekstretardasjon, sykdom tidlig i svangerskapet,<br />
syndromer, kromosomfeil, intrauterin infeksjon<br />
• HO, lengde er OK, men vekten er lav (vanlig)<br />
• ”Noe” som er hendt på slutten av svangerskapet,<br />
placentasvikt<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Ernæring av SGA barn<br />
• Vanskelig<br />
• Omdiskutert<br />
• Viktig<br />
• Hvor raskt skal SGA barn vokse?<br />
• Ingen vet?!<br />
• Få studier av bare SGA barn<br />
• Er de bare SGA eller er de også <strong>premature</strong><br />
• Andre subgrupper<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
SGA<br />
• Flere spørsmål enn svar<br />
• Mange fullbårne SGA er kortere enn AGA ved 7<br />
og 18 års alder<br />
• Manglende catch up<br />
• Årsak? Multifaktoriell<br />
• Tilgrunnliggende årsak <strong>til</strong> vekstretardasjonen<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Hvor fort skal <strong>premature</strong> barn vokse ?<br />
Er det farlig å vokse for fort ?<br />
• Kardielle potensielle risikofaktorer ved rask vekst<br />
(termin, SGA)<br />
• Endotel dysfunksjon<br />
• Plasmalipider<br />
• Diastolisk blodtrykk<br />
• Insulin resistens<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz<br />
Singhal et at Lancet 2003<br />
Singhal et al Circulation 2007
SGA barn ved rask vekst/for rask<br />
vekst/morsmelkerstatninger<br />
• Saktere vekst ved morsmelk, WHO studien<br />
• Ved rask vekst (for rask vekst) hos SGA barn<br />
• Økte risikofaktorer for hjertesykdom<br />
• ”Grow now-pay later”<br />
• Men for <strong>premature</strong> (event SGA barn) er hjernens<br />
utvikling av størst betydning<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Innhentingsvekst<br />
• Mest asymmetrisk vokser raskest, spesielt de<br />
første 6 levemåneder<br />
• Innhenting ila første leveår<br />
• Innhenting ila første 18 mndr<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Nasjonale kvalitetsindikatorer i<br />
nyfødternæring<br />
• Proteininntak g/kg/d<br />
• Alder ved full enteral ernæring<br />
• Vekt (oppgang) ved 34 -35 ukers alder<br />
• Ernæring ved hjemreise<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz<br />
NBF, fødselsvekt < 1500 g
Hva med norske forhold ?<br />
• En stor norsk randomisert studie på gang<br />
• 240 barn (VLBW±SGA), AHUS, UUS og RH<br />
• To grupper, den ene gruppen får betydelig mer intenst og<br />
aggressiv ernæring både parenteralt og enteralt<br />
• Oppfølgning<br />
• Nevropsykologiske tester<br />
• MR caput<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
• Nasjonale faglige retningslinjer for veiing og<br />
måling i helsestasjons- og skolehelsetjenesten<br />
• Arbeidsgruppe 2008<br />
• Helsedirektoratet 2009<br />
• Nå <strong>til</strong> høring<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Nye retningslinjer 2009<br />
• 1998; rutinemessige målinger redusert og<br />
målinger skal gjøres på helsemessig indikasjon<br />
• Barn blir fortsatt veid og målt<br />
• Overvekt/fedme epidemien<br />
• Individrettede helseundersøkelser<br />
• Helseovervåkning<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Hvilke vekstkurver?<br />
• Gamle vekstkurver (23 -36 år siden)<br />
• WHOs vektstandard (2006) 0-5 år<br />
• Nye Bergen vekstreferanse (2007) 5-19 år<br />
• Friske, fullbårne barn<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
• Henvisningskriterier<br />
• To nye måletidspunkter<br />
•7.-10. levedøgn<br />
•10. trinn på ungdomskolen<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Anbefalt enteralt inntak <strong>til</strong> <strong>premature</strong><br />
(VLBW)- og termin-barn<br />
Premature (VLBW) Termin<br />
Energi, kcal/kg/d 110-130 100<br />
Protein, g/kg/d 3,4-4,2 1,8-2,5<br />
Karbohydrat, g/kg/d 7-17 -<br />
Fett, g/kg/d 5,3-7,2 3,8-4,2<br />
Vitamin A, ug 210-450 ug/kg 400 ug<br />
Vitamin D, ug/d 4-10 10<br />
Jern 2-4 mg/kg/d 5 mg/d<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz<br />
Tsang et al 2005<br />
Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet, 2001
Morsmelk alene er ikke bra<br />
nok <strong>til</strong> <strong>premature</strong> barn!<br />
• Morsmelken har mange viktige stoffer som det<br />
<strong>premature</strong> barnet bør ha, men den inneholder<br />
likevel ikke nok:<br />
– Protein<br />
– Energi<br />
– Vitaminer og mineraler<br />
• Dersom et prematurt barn kun får morsmelk alene,<br />
vil det bli alvorlig veksthemmet og feilernært<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Morsmelk<br />
I følge Den Norske Matvaretabellen inneholder<br />
morsmelk følgende per 100 ml:<br />
Energi: 71 kcal<br />
Protein: 1,3 g<br />
Fett: 4,1 g<br />
Karbohydrat: 7,2 g<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Men……. hva viser våre analyse?<br />
Når vi analyserer morsmelk ved bruk av Miris<br />
melkeanalysator, ser vi at den innholder<br />
følgende per 100 ml:<br />
Energi: 44-135 kcal/100ml<br />
Protein: 0,5-2,3 g/100 ml<br />
Fett: 2,5-11,7 g/100 ml<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
”Prematur” og moden morsmelk<br />
Innehold per 100ml<br />
Innhold Prematur Moden<br />
Protein, g 2,7 1,1<br />
Fett, g 3,1 4,2<br />
Karbohydrat, g 6,4 7,4<br />
Na, mmol 17 6,4<br />
K, mmol 17 15<br />
Ca, mg 29 35<br />
Kcal 74 67<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Variasjon i morsmelkens innhold, forts.<br />
• Stor variasjon i morsmelkens sammensetning:<br />
– Mellom ulike kvinner<br />
– I løpet av ammingen<br />
– Fra pumping <strong>til</strong> pumping<br />
– Fra dag <strong>til</strong> dag<br />
– Avhengig av teknikk<br />
• Kan melkens sammensetning påvirkes av mors<br />
kosthold?<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Morsmelken må berikes!<br />
• Tidligere brukte de fleste PreSemp/MiniMax<br />
morsmelkforsterker i <strong>til</strong>legg <strong>til</strong> Multibionta, folsyre og jern<br />
• PreSemp/MiniMax er gått ut av produksjon. Det finnes<br />
nye alternativer.<br />
– FM-85 (Frauenmilch 85 kcal/100 ml) (Nestlé)<br />
– Nutriprem (Nutricia)<br />
– (Enfamil HMF - ikke lenger på norsk marked)<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Sammenligning FM85 og Nutriprem<br />
Morsmelk,<br />
100 ml<br />
5 g FM85 4,2 g<br />
Nutriprem<br />
Energi, kcal 67 17 16<br />
Protein, g 1,1 1 0,8<br />
Karbohydrat, g 7,2 3,3 3,0<br />
Fett, g 4,1 0,02 0<br />
Vitamin A, ug 62 150 130<br />
Vitamin D, ug 0,04 2,5 5<br />
Jern, mg 0,1 1,3 -<br />
Den største forskjellen mellom de to ulike produktene er<br />
vitamin D og jern innhold.<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Vitamin eller mineral<strong>til</strong>skudd når<br />
melken berikes med Nutriprem/FM85?<br />
Barn 800 g. Fullt enteralt ernært, 17%.<br />
140 ml morsmelk. Fullt beriket med Nutriprem og FM85<br />
Nutriprem FM85 Anbefalt (Tsang)<br />
Energi, kcal/kg 147 151 110-130<br />
Protein, g/kg 3,6 4,0 3,4-4,2<br />
Kalsium, mg/kg 173 188 100-220<br />
Fosfor, mg/kg 106 104 60-140<br />
Jern, mg/kg 0,1 2,5 2-4<br />
Vit. A, ug/kg 333 365 210-450<br />
Vit. D, ug/d 7,1 3,5 3,8-10<br />
Folsyre, ug/d 78 63 56<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Tilskudd <strong>til</strong> barn som får beriket<br />
morsmelk<br />
• Barn som får morsmelk beriket med Nutriprem,<br />
skal ha jern i <strong>til</strong>legg<br />
• Barn som får morsmelk beriket med FM 85, skal<br />
ikke ha annet <strong>til</strong>skudd<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Prosedyre ved bruk av<br />
Nutriprem ved Rikshospitalet<br />
Pasientgrupper<br />
• Premature barn med fødselsvekt < 2000 gram.<br />
• Hos andre barn med lav fødselsvekt (< 2500<br />
gram), spesielt vekstretarderte, vurderes bruk av<br />
Nutriprem individuelt.<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Start og dosering<br />
• Start med Nutriprem når barnet tolererer 75 % av<br />
døgnvolumet enteralt.<br />
• Start ikke før tarmfunksjonen er kommet i gang<br />
og barnet har kvittert mekonium.<br />
• Start med ½ pose <strong>til</strong> 100 ml melk i ett døgn,<br />
deretter 1 pose <strong>til</strong> 100 ml i to døgn og så full<br />
mengde, 2 poser <strong>til</strong> 100 ml. Nutriprem kan<br />
blandes i melken for 24 timer av gangen.<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Jern<br />
• Premature barn har behov for jern<strong>til</strong>skudd.<br />
• Anbefalinger:<br />
– Alle barn med fv under 2500 g skal ha jern<strong>til</strong>skudd<br />
– Start med <strong>til</strong>skudd ved (2)-6-(8) ukers alder, før barnet har<br />
fordoblet sin fødselsvekt.<br />
– Gi 2 (-4) mg/kg/d<br />
– Fortsett med <strong>til</strong>skudd i 6-12 mnd<br />
• Monitorer ved å måle s-ferritin (60-350 ug/l). Verdier<br />
under 60 indikerer jernmangelanemi.<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz<br />
Ohlson. Cochrane Rev 2006
Når seponere jern<strong>til</strong>skudd?<br />
• Gjøres i samarbeid med legen.<br />
• Eksempel: Barn 5 måneder korrigert alder, reell<br />
alder 7 ½ måned, vekt 5 kg. Drikker 750 ml<br />
morsmelkerstatning og spiser 1 porsjon grøt daglig.<br />
• Jern<strong>til</strong>førsel fra mm erstatning: 9 mg<br />
• Jern<strong>til</strong>førsel fra grøt: 2 mg<br />
• Totalt 11 mg, 2,2 mg/kg<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Når seponere jern<strong>til</strong>skudd?<br />
• Skal i prinsippet gis hele første leveår <strong>til</strong> barn<br />
med fv under 2500 g<br />
• Kan likevel seponeres dersom:<br />
1. Barnet kun får morsmelkerstatning, ikke morsmelk<br />
2. Barnet spiser > 3 grøtporsjoner per dag.<br />
3. Barnet får over halvparten av melkevolumet i form av<br />
morsmelkerstatning og spiser > 1 grøtmåltid per dag<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Jern i mat<br />
1 porsjon grøt <strong>til</strong>svarer:<br />
• 2 skiver grovt brød med soyamargarin og<br />
leverpostei<br />
• 1 ½ skive grovt brød med<br />
soyamargarin og Litago prim eller<br />
Litago brunost<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Ekstra <strong>til</strong>skudd?<br />
• Barn som får morsmelk fullt beriket med FM 85<br />
skal ikke ha verken vitaminer eller mineraler.<br />
• Barn som får morsmelk fullt beriket med<br />
Nutriprem skal ha jern i <strong>til</strong>legg etter 2-8 uker.<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Hvor lenge skal melken berikes?<br />
• Berike barn med fv < 1500 g,- har vært praksis?<br />
• Til amming er etablert? Til utskrivning?<br />
• Frem <strong>til</strong> termin (uke 40) eller <strong>til</strong> uke 52?<br />
• Berikning frem <strong>til</strong> barnet veier 4 kg eller 6 kg?<br />
– Når barnet begynner å spise selv, kan noe av melkevolumet<br />
forsterkes og gis på flaske.<br />
– Berikning av halve melkevolumet etter utskrivning gir signifikant<br />
bedring i vekst og hodeomkrets sammenlignet med barn som<br />
etter utskrivning kun får morsmelk.<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz<br />
O’Connor CL. Pediatrics 2008;121:766-76.
Barn 1500 g, fullt enteralt ernært.<br />
• 1500 g – 255 ml morsmelk (65 kcal/100 ml, 1,1 g<br />
protein) 17% væske<br />
– 113 kcal/kg<br />
– 1,9 g protein/kg<br />
• IKKE nok!<br />
•Mål: 110-130 kcal/kg og 3,4-4,2 g protein/kg<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Hvordan berike når mor ammer?<br />
• Premature barn som kun får morsmelk, vokser dårligere og<br />
har dårligere benmineralisering enn barn som får<br />
morsmelkerstatninger for <strong>premature</strong><br />
Lukas A. 2001.<br />
• Noe av melken kan gis på flaske, og flaskemelken berikes<br />
med full mengde Nutriprem/FM85 eller med 5 g Pre Nan Hy<br />
eller 5 g Enfalac pulver per 100 ml.<br />
• Små mengder morsmelk blandes med Pre Nan Hy eller<br />
Enfalac pulver og gis i forkant eller etterkant av<br />
ammemåltider.<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
”Protein- og energibomber”<br />
• 20 ml morsmelk blandes med<br />
1 måleskje Pre Nan Hy<br />
• Gis i forkant eller etterkant av ammemåltider, på<br />
sprøyte, i kopp, på skje, på flaske og lignende<br />
• Gir 25 kcal og 0,7 g protein ekstra per bombe<br />
• Gi to bomber per dag <strong>til</strong> barn på 2 kg, 3 bomber<br />
per dag <strong>til</strong> barn på 3 kg osv.<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
”Protein- og energibomber”<br />
• Barn 2 kg. Protein- og energibomber 2 ganger per<br />
dag.<br />
• Barnet har 15% væske.<br />
– 300 ml morsmelk 213 kcal 3,9 g protein<br />
– 10 g Pre Nan Hy 51 kcal 1,4 g protein<br />
– SUM 264 kcal 5,3 g protein<br />
– Per kg 132 kcal 2,7g protein<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Valg av morsmelkerstatning ved<br />
hjemreise<br />
• Verken Collet, Nan, Småfolk eller Hipp er bra nok for det<br />
<strong>premature</strong> barnet!!!<br />
• Velg Enfalac eller PreNan Hy. Spesielle<br />
morsmelkerstatninger for <strong>premature</strong><br />
• Enfalac står på NAVs produktoversikt over næringsmidler<br />
som er refusjonsberettiget etter § 5-14, PreNan Hy er<br />
ennå ikke på denne listen<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Morsmelkerstatning <strong>til</strong> <strong>premature</strong><br />
PreNan Hy/100ml<br />
Energi 80 kcal<br />
Protein 2,3 g<br />
Fett 4,2 g<br />
KH 8,6 g<br />
Kalsium 99 mg<br />
DHA 13,5 mg<br />
AA 3,9 mg<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz<br />
Enfalac/100 ml<br />
Energi 81 kcal<br />
Protein 2,4 g<br />
Fett 4,1 g<br />
KH 8,8 g<br />
Kalsium 97 mg<br />
DHA 13,8 mg<br />
AA 28 mg
Hva om barnet kun får Pre Nan Hy<br />
eller Enfalac?<br />
• 125 kcal/kg og 3,5 g protein/kg fra Pre Nan Hy<br />
• 122 kcal/kg og 3,6 g protein/kg fra Enfalac<br />
• Behovet for alle vitaminer og mineraler er dekket,<br />
altså ikke annet <strong>til</strong>skudd.<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Mor bør ta tran eller omega-3<br />
fettsyre<strong>til</strong>skudd<br />
• Mor bør ta tran eller annet <strong>til</strong>skudd av omega-3<br />
fettsyrer når hun ammer. Omega-3 fettsyrer er<br />
av betydning for den kognitive utviklingen.<br />
Helland IB et al. Pediatrics. 2003;111 (1).<br />
Henriksen C et al. Pediatrics 2008;121:1137-45.<br />
• Fettet fra mors kost reflekteres i morsmelken.<br />
• Morsmelkerstatninger for <strong>premature</strong> er <strong>til</strong>satt<br />
omega-3 fettsyrer.<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Vitamin<strong>til</strong>skudd etter hjemreise<br />
• Multi, 5 ml x 2<br />
• Tran, 1 ml<br />
• Jern, 1 ml x 2<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
Oppstart av fast føde<br />
• Ikke vent for lenge<br />
• Start når barnet er modent<br />
• Korrigert alder 4 måneder?<br />
• Hva skal man velge?<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
KONKLUSJON<br />
• Morsmelk alene er ikke bra nok for <strong>premature</strong><br />
• Morsmelken må berikes<br />
• Næringsinnhold i morsmelk varierer veldig. Bør morsmelk<br />
analyseres for optimal berikning?<br />
• Inn<strong>til</strong> barnet skal ha <strong>til</strong>ført jern ved (2)-6-(8) ukers alder, brukes<br />
Nutriprem. Etter dette brukes FM85 eller Nutriprem (mål 25 OH<br />
vit. D) og jern<br />
• Nutriprem kommer i porsjonsposer, FM85 i bokser à 200 g.<br />
Hygieniske betraktninger<br />
• Det skal ikke gis ekstra vitaminer <strong>til</strong> barn som får fullt beriket<br />
morsmelk<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz
KONKLUSJON, forts.<br />
• Mødre som ammer bør ta tran eller annet omega-3<br />
fettsyre<strong>til</strong>skudd<br />
• Barn som blir ammet, bør få <strong>til</strong>ført ekstra protein og energi<br />
og bør i <strong>til</strong>legg ta multivitamin<strong>til</strong>skudd og jern<br />
• Morsmelk berikes frem <strong>til</strong> barnet veier 4-6 kg?<br />
• Dersom barnet ved utskrivelse ikke ammes, må barnet ha<br />
en morsmelkerstatning for <strong>premature</strong>, Pre Nan Hy eller<br />
Enfalac<br />
Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz