ErnÃ¦ring til premature - Helseetaten

Ernæring til premature og SGA barn 

Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz 

Morten Grønn og Christine Gørbitz 

Barneklinikken 

OUS, Rikshospitalet 

6. november 2009

Ernæring av premature 

Status i dag 

• Nasjonale anbefalinger for 

spedbarnsernæring 

• Nasjonale retningslinjer for morsmelkmottak 

• Ingen norske retningslinjer for ernæring av 

premature 

• Ingen retningslinjer for ernæring etter 

hjemreise 

Copyright Morten Grønn og Christine Gørbitz

• Norsk praksis er basert på lokal tradisjon 

• Praksis til dels basert på utenlandske 

anbefalinger med mindre bruk av morsmelk 

• Tilførsel skal dekke behovet slik at det ikke er 

”dårlig ernæring” som er bestemmende for det 

kliniske resultatet 


Ernæring, er det viktig? 

• Ja! Barneårene og spesielt nyfødtperioden er 

preget av stor vekst med økt behov for energi 

og næringsstoffer 

• Alle basale, fysiologiske og patologiske 

mekanismer er påvirket 

• ”Stor metabolsk masse”, hjerne, lunge og lever 

er meget aktive organer hos nyfødte 

• Hjernens utvikling 


• ”Feed for the future” 

• Alle ernæringsfaktorer til stede i adekvat mengde 

til enhver tid 

• Morsmelkens betydning for fremtidige helse 

• Problemstillingen-kontroverser 

•Premature – hjernens utvikling 

•SGA – mulig økte risikofaktorer for kardiovaskulær 

sykdom ved for rask vekst 



Noen definisjoner 

• Prenatal/antenatal; før fødsel 

• Postnatal; etter fødsel 

• Perinatal 

• Perinatal mortalitet; dødfødte og levendefødte 

som dør i første leveuke 

• Neonatal; nyfødt - første 4 leveuker 

• Spedbarn, første leveår, infant, baby 


Flere definisjoner 

• Fullbåren 37-42 uker 

• Overtidig > 42 uker 

• Prematur < 37 uker 

• Immatur < 28 uker 

• SGA < 10 percentilen vekt i forhold til 

gestasjonsalder 


• Lav fødselsvekt < 2500 g 

• VLBW (very low birth weight) < 1500 g (1 %) 

• ELBW (extremely low birth weight) < 1000 g 

• Begrepet dysmaturitet brukes ikke 


• 10-12 % av alle nyfødte barn blir overflyttet 

barneavdelingen 

• Prematuritet 

• Misdannelser 

• Infeksjoner, mistanke om infeksjon 

• Observasjon, forbigående 

tilpasningsproblematikk, respirasjon eller 

ernæringsproblemer 


• Alvorlig syke barn 

• Mest skjøre og sårbare pasienter på et sykehus 

• Langvarig intensivperiode 

• Langvarig respiratorbehandling 

• Premature med ”ukomplisert forløp” reiser hjem 

2-3 uker før termin 


• Heterogen gruppe, ikke bare premature 

• SGA, misdannelser 

• 5 x øker sin vekt under sykehusoppholdet 

• VLBW, ca 1 % av alle fødslene, mange 

underernært in utero 

• Norsk us; 33 % av de premature var 

veksthemmet ved fødsel, økte til 58 % ved 

utskrivning 


Energireserve 

ved fødsel 

• Immatur uke 24, fv 700 g 

• Energireserve 20 kcal < 

ett døgn 

• Fullbåren , fv 3,5 kg 

• Energireserve 3150 kcal, 

depot > 7 dager 

• Premature er avhengig 

av tidlig tilførsel av 

næringsstoffer 

• Fullbårne kan vente på 

morsmelk på barsel 


Kroppssammensetning < 

1500 g 

Vann 85-90% 

Protein 10% 

Fett 0,1- 5% Strukturelle 

lipider, lite 

subcutant fett 

Karbohydrat 0 Manglende 

glykogenlagre i 

lever og 

muskulatur

Hvordan skal premature barn vokse 

etter fødsel? 

• Andre omgivelser 

• Økte tap 

• Bruker lungene - respiratorbehandles 

• Bruker tarmen på en annen måte 

• Modnes på en annen måte 

• Infeksjoner 

• Kirurgi 


Figure 1. Mean body weight versus gestational age in weeks for all study infants who had gestational ages at birth 

between 24 and 29 weeks. Reproduced with permission from Ehrenkranz R, Younes N, Lemons J, et al. Longitudinal 

growth of hospitalized very low birthweight infants. Pediatrics. 1999;104:280N289. Reference intrauterine growth curves 

represent the 10th and 50th percentile birthweight data reported by Alexander et al. (Alexander GR, Himes JH, Kaufman 

RB, Mor J, Kogan M. A United States national reference for fetal growth. Obstet Gynecol. 1996;87:163–168.). 


Ernæring av premature 

AAP 1985 standard for postnatal ernæring av 

premature etterligne intrauterin vekst 

AAP Commitee on Nutrition 1998 

”the current standard for postnatal nutrition in all preterm 

infants is one that duplicates normal in utero growth 

rates” 


Intrauterin vekst 

Fosterets vektøkning 27 – 34 uke 

16 – 17 g/kg/d (2 kg - øke 32 g/d) 

Lengde/HO øker med 1cm/uke 

Akkumulering av næringsstoffer hovedsakelig 

i tredje trimester 


”not because growth per se is important, but 

rather because poor growth is a marker of 

inadequate nutrition, which in turn can impair 

cognitive development” 


Ziegler 2001


Hjernens vekst og utvikling 

• Hjernens vekst – 3 trimester – ekstrauterint 

• Hjernens volum dobles 

• Cortex volum øker x 4 

• Subcortical grå substans og basalganglier øker med 

70 % 

• Hjernen folder seg – gyri og sulci 

• Nyfødt hjerne 10 % av kroppsvekten (2%), men 

forbruker 80 % av ”resting energy” 


Figure 1. Mean body weight versus gestational age in weeks for all study infants who had gestational ages at birth 

between 24 and 29 weeks. Reproduced with permission from Ehrenkranz R, Younes N, Lemons J, et al. Longitudinal 

growth of hospitalized very low birthweight infants. Pediatrics. 1999;104:280N289. Reference intrauterine growth curves 

represent the 10th and 50th percentile birthweight data reported by Alexander et al. (Alexander GR, Himes JH, Kaufman 

RB, Mor J, Kogan M. A United States national reference for fetal growth. Obstet Gynecol. 1996;87:163–168.). 


• Lang tradisjon, ikke god, men dårlig tradisjon for å 

underernære syke nyfødt og spesielt premature 

barn 

• Også slik i Norge 

• Glukose 10 % i.v. i 4 dager, forsiktig 

morsmelkstart 

• Har dette betydning for x-prematures 

funksjonsnivå, adferd, læringsproblematikk? 


• Inadekvat inntak → vekst ↓ 

• Inadekvat inntak → kognitiv utvikling ↓ 

• Nyfødtmedisinen har endret seg fullstendig! 

• Alle ernæringstilskudd til stede i adekvat mengde 

ved enhver tid 

• Tidlig aggressiv ernæring 


Parenteral ernæring 

Tidlig aggressiv ernæring 

• Parenteral; para (ved siden av) entero (tarm) 

• Ernæring forordnes aktivt og individuelt 

• Barn som ikke får tilført adekvat ernæring 

enteralt, må starte med PN (parenteral ernæring) 

med protein, fett og karbohydrat fra første 

levedøgn 

• Unntak er ”friske” fullbårne barn 



Aminosyretilførsel 

• Protein nedbrytning starter ved fødselstidspunktet 

• Protein tap øker med fallende gestasjonsalder 

• Kumulativ proteindeficit 

• Nyfødte inkl. premature barn nyttiggjør seg og tolerer godt 

tilførte aminosyrer 

• Tidlig start ila de første levetimer med høy 

aminosyretilførsel tolereres godt 

• Lav urea – for liten proteintilførsel 

• Gjennomførbart for de mest umodne (23-24 u) 


Aminosyrer, forts. 

• Raskere gjenvunnet fødselsvekt, færre vekstretarderte ved 

hjemreise, ingen økning i NEC, mindre alvorlig BPD (?) og 

mindre LOS (?) 

te Braake et al J Pediatr 2005 

Ibrahim et al J Perinatol 2004 

• Aminosyretilførsel (tidlig og høy dose) fører til økt 

endogen insulinproduksjon 

• Mindre BPD ved tidlig tilførsel av aminosyrer (nådd 3g/kg 

ved dag 2) 


Thureen et al Pediatr Res 2003 

Geary et al Pediatrics 2008 

Biniwale et al Semin Perinatol 2006

GI NOK PROTEIN !!! 


Fett - intravenøs fettilførsel 

• Mye kalorier og essensielle fettsyrer på et lite 

volum 

• Uten fettilførsel etter fødselen utvikler biokjemiske 

tegn på essensiell fettsyremangel ila 72 timer 

• PUFA, flerumettede fettsyrer, n-3 (omega 3) og n- 

6 (omega 6). Arachidonsyre AA (n-6) og 

docosahexaensyre DHA (n-3) 


Karbohydrat 

• Glukose lagres som glykogen 3. trimester 

• Primære energikilde for hjernen 

• Hypoglykemi er farlig, kan gi permanent hjerneskade 

• Må tilføres eller ha endogene kilder for karbohydrat 

• Tistrekkelig for hjernens behov? 

• Nok kalorier for vekst? 

• Insulin må benyttes for å justere hyperglykemi 


Early aggressive nutrition 


Effekter av tidlig aggressiv ernæring 

• Premature; liten tilvekst i HO ved 8 mndrs alder– 

neurodevelopment outcome ↓ (IQ, språk, tale, lese 

osv) 

• Økt vekt, lengde og HO ved 36 u postmens. alder 

hos barna > 3g protein/kg/d ved dag 5 (tidlig og mye 

protein) 

• Premature ved 7 års alder, kognitiv funksjon ↓ ved 

mindre optimal ernæring (term vs preterm formula), 

spesielt uttalt hos gutter 


Hack et al N Engl J Med 1991 

Pointdexter et al J Pediatr 2006, 

Lucas et al BMJ 1998

Redusert postnatal hjernevekst pga 

underernæring 

• Premature og terminbarn med perinatal hjerneskade 

har økt ernæringsbehov første leveår 

• Underernæringen under den akutte episode bidrar i 

betydelig grad til manglende vekst 

• Underernæringen første 6 -12 mndr ga redusert 

hjernestørrelse, tynnere cerebral cortex, færre 

neuroner, redusert myelinisering osv 

• Perioden med tidlig postnatal hjernevekst er den mest 

sensitive fase for senere IQ 


Dabydeen et al Pediatr 2008

• MR av hjernen, størrelse relatert til kognitiv 

funksjoner, til IQ 

• Større volum av nucleus caudatus, høyere 

verbal IQ (gutt) ”high nutrient group” 

• Suboptimal ernæring av stor betydning i 

faser med rask hjernevekst 


Isaacs et al Ped Res 2008

Langtidseffekter av tidlig aggressiv 

ernæring 

• Dårlig vekst hos premature i første leveuker er assosiert 

med reduserte kognitive funksjoner (18-22 mndr) 

• Per ekstra tilført g/kg/d protein i første leveuke medførte 

en økning i 8,2 p MDI ved 18 mndrs alder 

• Per ekstra tilført 10 kcal/kg/d i første leveuke medførte en 

økning i 4,6 p i MDI ved 18 mndrs alder 


Ehrenkranz et al Pediatr 2006 

Stephen et al Pediatr 2009

Tidlig aggressiv ernæring 

Nutritional support for the brain 

• Et forsøk på å unngå iatrogen underernæring av 

hjernen 

• Supernormal vekst? Nei, men et forsøk på å unngå 

vekstretardasjon postnatalt 

• Good ventilation = gentle ventilation 

• Good nutrition = aggresive nutrition 

• Aggressive nutrition = early minimal disruption of 

nutrition above currents recommendations 


Daglig behov for syke nyfødte og premature barn 

Etter stabilisering, etter 7. -10. levedøgn 

• Væskevolum 150 - 170 - 220 ml/kg/d 

• Kalorier 110 - 135 -160 kcal/kg/d 

• Fett 3 - 4 g/kg/d 

• Protein 3 - 4 g/kg/d 



Overgang til enteral ernæring 

• Tidlig start av enteral ernæring fører til mindre PN 

• Ikke stopp parenteral ernæring for tidlig 

• Morsmelk; den viktigste friskfaktor for det nyfødte barn 

• Alle gode egenskaper ved morsmelk gjelder også for 

premature barn 

• Minimal enteral feeding 

• Kun morsmelk/bankmelk har denne effekt 

• Alle som har (frisk) tarm, ikke alvorlig asfyksi 


Norske 1000 grams studien 

• Nasjonal, prospektiv studie, 1999 -2000 

• Ga < 28 uke, fv < 1000 gram 

• Omfattende, detaljert, maternelle faktorer, 

fødselsforløpet, nyfødtperioden 

• Av 464 barn (0,4% av 119 611 barn) deltok 462 barn 

(99,6%) 

• Tidlig sepsis (første leveuke) og sen sepsis etter 

første leveuke 

• 88,7 % overlevde til dag 7 


1000 grams studien 

Sen sepsis og morsmelk 

• Sen sepsis 80 av 405 (19,7%) 

• Full enteral ernæring etablert innen 3. leveuke for 

92 % 

• Overlevelse uten sen sepsis var sterkt avhengig 

av tiden det tok før full enteral ernæring med 

morsmelk var etablert 

• Klart mest betydningsfulle risikofaktoren 

• (x 4 redusert risiko) 


Survival free from LOS according to week of establishment of FEF with human 

milk among extremely premature infants in Norway, 1999-2000 

Copyright ©2005 American Academy of Pediatrics 

Ronnestad, A. et al. Pediatrics 2005;115:e269-e276

Morsmelkernæring i Norge 

Spedkost 1999 

• 99 % starter MM 

• 85 % får MM ved 4 mndrs alder 

• 44 % fullammer ved 4 mndrs alder 

• 80 % får MM ved 6 mndrs alder 

• 65 % (�) av norske premature barn 

• (fv

Breastfeeding and the Use of 

Human Milk 

Pediatrics 2005;115;496-506 

American Academy of Pediatrics 


Section on Breastfeeding 

POLICY STATEMENT

Utvikling av fordøyelsessystemet 

Anatomi – struktur og funksjon 

De fleste strukturer og funksjoner ”på plass” 

mellom 11 -24 uke 

Suge/svelge > 30 uke 


Minimal enteral nutrition 

MEF/MEN 

• Ernære og stimulere tarmsystemet 

• Starte første levedøgn 

• Små mengder 5 – 25 ml/kg/døgn (1 ml/kg/t) 

• Kun morsmelk har denne positive effekten 

• Økt energiinntak, bedre vektøkning, raskere toleranse for 

enteral ernæring, mindre infeksjoner, lavere forekomst av 

NEC, lavere insidens av icterus, raskere utskrivning fra 

sykehus (7-8d) 


Mekanismer for beskyttelse 

• Endrer tarmflora 

• Vekstfaktorer i morsmelk (insulin) 

• Positive mekaniske effekter, miksing, elting, peristaltikk, 

mindre effekt på ventrikkeltømning 

• Priming of the gut, men liten ernæringsmessig betydning 

• Også syke, immature kan starte i de(t) første levedøgn 

• Bruk tarmen hvis mulig. Tarmatrofien starter 2-3 d etter 

start av TPN 

• Få kontraindikasjoner 

• Alvorlig asfyksi, NEC problematikk 


Premature etter utskrivelse 

• Ved utskrivning fra sykehus er mange premature 

vekstretarderte (for mange) 

• Tar tid å etablere adekvate ernæringstiltak 

• Hvis inntaket ikke blir målt, dårligere vekst og 

dårligere klinisk resultat 

• Inntaket kan bli påvirket av interkurrent sykdom 

• Inntaket er ofte beregnet som nødvendig for 

vedlikehold og ikke for catch up 


Ernæring etter utskrivning 

• Få studier av de morsmelkernærte 

• Få studier tilpasset norske forhold 

• Både for premature og SGA 

• Ønsker ikke å interferere med mor-barn og 

morsmelk 

• Men moden morsmelk er ikke laget for premature 

barn 


SGA 

Small for gestational age 

Small for date 

Vekstretardert, veksthemmet 

< 10 percentilen i vekt, relatert til gestasjonsalder 

AGA, appropiate for…. 

LGA, large for ….. 


SGA 

• Redusert glykogendepot 

• Redusert fettdepot 

• Hemodynamikk/blodsstrøm i navlesnorskar i 

fosterlivet er endret. Varig effekt ? 

• Fosteret ”gjør” endringer for å overleve/komme bedre 

ut av svangerskapet, endringer som på sikt kan være 

uheldige 

• Brainsparing effect 


SGA Symmetrisk eller asymmetrisk 

vekstretardasjon 

• HO, lengde og vekt, alle tre parametre er lave. 

• Mange normale, men noen har alvorlig 

vekstretardasjon, sykdom tidlig i svangerskapet, 

syndromer, kromosomfeil, intrauterin infeksjon 

• HO, lengde er OK, men vekten er lav (vanlig) 

• ”Noe” som er hendt på slutten av svangerskapet, 

placentasvikt 


Ernæring av SGA barn 

• Vanskelig 

• Omdiskutert 

• Viktig 

• Hvor raskt skal SGA barn vokse? 

• Ingen vet?! 

• Få studier av bare SGA barn 

• Er de bare SGA eller er de også premature 

• Andre subgrupper 


SGA 

• Flere spørsmål enn svar 

• Mange fullbårne SGA er kortere enn AGA ved 7 

og 18 års alder 

• Manglende catch up 

• Årsak? Multifaktoriell 

• Tilgrunnliggende årsak til vekstretardasjonen 


Hvor fort skal premature barn vokse ? 

Er det farlig å vokse for fort ? 

• Kardielle potensielle risikofaktorer ved rask vekst 

(termin, SGA) 

• Endotel dysfunksjon 

• Plasmalipider 

• Diastolisk blodtrykk 

• Insulin resistens 


Singhal et at Lancet 2003 

Singhal et al Circulation 2007

SGA barn ved rask vekst/for rask 

vekst/morsmelkerstatninger 

• Saktere vekst ved morsmelk, WHO studien 

• Ved rask vekst (for rask vekst) hos SGA barn 

• Økte risikofaktorer for hjertesykdom 

• ”Grow now-pay later” 

• Men for premature (event SGA barn) er hjernens 

utvikling av størst betydning 


Innhentingsvekst 

• Mest asymmetrisk vokser raskest, spesielt de 

første 6 levemåneder 

• Innhenting ila første leveår 

• Innhenting ila første 18 mndr 


Nasjonale kvalitetsindikatorer i 

nyfødternæring 

• Proteininntak g/kg/d 

• Alder ved full enteral ernæring 

• Vekt (oppgang) ved 34 -35 ukers alder 

• Ernæring ved hjemreise 


NBF, fødselsvekt < 1500 g

Hva med norske forhold ? 

• En stor norsk randomisert studie på gang 

• 240 barn (VLBW±SGA), AHUS, UUS og RH 

• To grupper, den ene gruppen får betydelig mer intenst og 

aggressiv ernæring både parenteralt og enteralt 

• Oppfølgning 

• Nevropsykologiske tester 

• MR caput 


• Nasjonale faglige retningslinjer for veiing og 

måling i helsestasjons- og skolehelsetjenesten 

• Arbeidsgruppe 2008 

• Helsedirektoratet 2009 

• Nå til høring 


Nye retningslinjer 2009 

• 1998; rutinemessige målinger redusert og 

målinger skal gjøres på helsemessig indikasjon 

• Barn blir fortsatt veid og målt 

• Overvekt/fedme epidemien 

• Individrettede helseundersøkelser 

• Helseovervåkning 


Hvilke vekstkurver? 

• Gamle vekstkurver (23 -36 år siden) 

• WHOs vektstandard (2006) 0-5 år 

• Nye Bergen vekstreferanse (2007) 5-19 år 

• Friske, fullbårne barn 


• Henvisningskriterier 

• To nye måletidspunkter 

•7.-10. levedøgn 

•10. trinn på ungdomskolen 


Anbefalt enteralt inntak til premature 

(VLBW)- og termin-barn 

Premature (VLBW) Termin 

Energi, kcal/kg/d 110-130 100 

Protein, g/kg/d 3,4-4,2 1,8-2,5 

Karbohydrat, g/kg/d 7-17 - 

Fett, g/kg/d 5,3-7,2 3,8-4,2 

Vitamin A, ug 210-450 ug/kg 400 ug 

Vitamin D, ug/d 4-10 10 

Jern 2-4 mg/kg/d 5 mg/d 


Tsang et al 2005 

Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet, 2001

Morsmelk alene er ikke bra 

nok til premature barn! 

• Morsmelken har mange viktige stoffer som det 

premature barnet bør ha, men den inneholder 

likevel ikke nok: 

– Protein 

– Energi 

– Vitaminer og mineraler 

• Dersom et prematurt barn kun får morsmelk alene, 

vil det bli alvorlig veksthemmet og feilernært 


Morsmelk 

I følge Den Norske Matvaretabellen inneholder 

morsmelk følgende per 100 ml: 

Energi: 71 kcal 

Protein: 1,3 g 

Fett: 4,1 g 

Karbohydrat: 7,2 g 



Men……. hva viser våre analyse? 

Når vi analyserer morsmelk ved bruk av Miris 

melkeanalysator, ser vi at den innholder 

følgende per 100 ml: 

Energi: 44-135 kcal/100ml 

Protein: 0,5-2,3 g/100 ml 

Fett: 2,5-11,7 g/100 ml 


”Prematur” og moden morsmelk 

Innehold per 100ml 

Innhold Prematur Moden 

Protein, g 2,7 1,1 

Fett, g 3,1 4,2 

Karbohydrat, g 6,4 7,4 

Na, mmol 17 6,4 

K, mmol 17 15 

Ca, mg 29 35 

Kcal 74 67 


Variasjon i morsmelkens innhold, forts. 

• Stor variasjon i morsmelkens sammensetning: 

– Mellom ulike kvinner 

– I løpet av ammingen 

– Fra pumping til pumping 

– Fra dag til dag 

– Avhengig av teknikk 

• Kan melkens sammensetning påvirkes av mors 

kosthold? 


Morsmelken må berikes! 

• Tidligere brukte de fleste PreSemp/MiniMax 

morsmelkforsterker i tillegg til Multibionta, folsyre og jern 

• PreSemp/MiniMax er gått ut av produksjon. Det finnes 

nye alternativer. 

– FM-85 (Frauenmilch 85 kcal/100 ml) (Nestlé) 

– Nutriprem (Nutricia) 

– (Enfamil HMF - ikke lenger på norsk marked) 


Sammenligning FM85 og Nutriprem 

Morsmelk, 

100 ml 

5 g FM85 4,2 g 

Nutriprem 

Energi, kcal 67 17 16 

Protein, g 1,1 1 0,8 

Karbohydrat, g 7,2 3,3 3,0 

Fett, g 4,1 0,02 0 

Vitamin A, ug 62 150 130 

Vitamin D, ug 0,04 2,5 5 

Jern, mg 0,1 1,3 - 

Den største forskjellen mellom de to ulike produktene er 

vitamin D og jern innhold. 


Vitamin eller mineraltilskudd når 

melken berikes med Nutriprem/FM85? 

Barn 800 g. Fullt enteralt ernært, 17%. 

140 ml morsmelk. Fullt beriket med Nutriprem og FM85 

Nutriprem FM85 Anbefalt (Tsang) 

Energi, kcal/kg 147 151 110-130 

Protein, g/kg 3,6 4,0 3,4-4,2 

Kalsium, mg/kg 173 188 100-220 

Fosfor, mg/kg 106 104 60-140 

Jern, mg/kg 0,1 2,5 2-4 

Vit. A, ug/kg 333 365 210-450 

Vit. D, ug/d 7,1 3,5 3,8-10 

Folsyre, ug/d 78 63 56 


Tilskudd til barn som får beriket 

morsmelk 

• Barn som får morsmelk beriket med Nutriprem, 

skal ha jern i tillegg 

• Barn som får morsmelk beriket med FM 85, skal 

ikke ha annet tilskudd 


Prosedyre ved bruk av 

Nutriprem ved Rikshospitalet 

Pasientgrupper 

• Premature barn med fødselsvekt < 2000 gram. 

• Hos andre barn med lav fødselsvekt (< 2500 

gram), spesielt vekstretarderte, vurderes bruk av 

Nutriprem individuelt. 


Start og dosering 

• Start med Nutriprem når barnet tolererer 75 % av 

døgnvolumet enteralt. 

• Start ikke før tarmfunksjonen er kommet i gang 

og barnet har kvittert mekonium. 

• Start med ½ pose til 100 ml melk i ett døgn, 

deretter 1 pose til 100 ml i to døgn og så full 

mengde, 2 poser til 100 ml. Nutriprem kan 

blandes i melken for 24 timer av gangen. 


Jern 

• Premature barn har behov for jerntilskudd. 

• Anbefalinger: 

– Alle barn med fv under 2500 g skal ha jerntilskudd 

– Start med tilskudd ved (2)-6-(8) ukers alder, før barnet har 

fordoblet sin fødselsvekt. 

– Gi 2 (-4) mg/kg/d 

– Fortsett med tilskudd i 6-12 mnd 

• Monitorer ved å måle s-ferritin (60-350 ug/l). Verdier 

under 60 indikerer jernmangelanemi. 


Ohlson. Cochrane Rev 2006

Når seponere jerntilskudd? 

• Gjøres i samarbeid med legen. 

• Eksempel: Barn 5 måneder korrigert alder, reell 

alder 7 ½ måned, vekt 5 kg. Drikker 750 ml 

morsmelkerstatning og spiser 1 porsjon grøt daglig. 

• Jerntilførsel fra mm erstatning: 9 mg 

• Jerntilførsel fra grøt: 2 mg 

• Totalt 11 mg, 2,2 mg/kg 


Når seponere jerntilskudd? 

• Skal i prinsippet gis hele første leveår til barn 

med fv under 2500 g 

• Kan likevel seponeres dersom: 

1. Barnet kun får morsmelkerstatning, ikke morsmelk 

2. Barnet spiser > 3 grøtporsjoner per dag. 

3. Barnet får over halvparten av melkevolumet i form av 

morsmelkerstatning og spiser > 1 grøtmåltid per dag 


Jern i mat 

1 porsjon grøt tilsvarer: 

• 2 skiver grovt brød med soyamargarin og 

leverpostei 

• 1 ½ skive grovt brød med 

soyamargarin og Litago prim eller 

Litago brunost 


Ekstra tilskudd? 

• Barn som får morsmelk fullt beriket med FM 85 

skal ikke ha verken vitaminer eller mineraler. 

• Barn som får morsmelk fullt beriket med 

Nutriprem skal ha jern i tillegg etter 2-8 uker. 


Hvor lenge skal melken berikes? 

• Berike barn med fv < 1500 g,- har vært praksis? 

• Til amming er etablert? Til utskrivning? 

• Frem til termin (uke 40) eller til uke 52? 

• Berikning frem til barnet veier 4 kg eller 6 kg? 

– Når barnet begynner å spise selv, kan noe av melkevolumet 

forsterkes og gis på flaske. 

– Berikning av halve melkevolumet etter utskrivning gir signifikant 

bedring i vekst og hodeomkrets sammenlignet med barn som 

etter utskrivning kun får morsmelk. 


O’Connor CL. Pediatrics 2008;121:766-76.

Barn 1500 g, fullt enteralt ernært. 

• 1500 g – 255 ml morsmelk (65 kcal/100 ml, 1,1 g 

protein) 17% væske 

– 113 kcal/kg 

– 1,9 g protein/kg 

• IKKE nok! 

•Mål: 110-130 kcal/kg og 3,4-4,2 g protein/kg 


Hvordan berike når mor ammer? 

• Premature barn som kun får morsmelk, vokser dårligere og 

har dårligere benmineralisering enn barn som får 

morsmelkerstatninger for premature 

Lukas A. 2001. 

• Noe av melken kan gis på flaske, og flaskemelken berikes 

med full mengde Nutriprem/FM85 eller med 5 g Pre Nan Hy 

eller 5 g Enfalac pulver per 100 ml. 

• Små mengder morsmelk blandes med Pre Nan Hy eller 

Enfalac pulver og gis i forkant eller etterkant av 

ammemåltider. 


”Protein- og energibomber” 

• 20 ml morsmelk blandes med 

1 måleskje Pre Nan Hy 

• Gis i forkant eller etterkant av ammemåltider, på 

sprøyte, i kopp, på skje, på flaske og lignende 

• Gir 25 kcal og 0,7 g protein ekstra per bombe 

• Gi to bomber per dag til barn på 2 kg, 3 bomber 

per dag til barn på 3 kg osv. 


”Protein- og energibomber” 

• Barn 2 kg. Protein- og energibomber 2 ganger per 

dag. 

• Barnet har 15% væske. 

– 300 ml morsmelk 213 kcal 3,9 g protein 

– 10 g Pre Nan Hy 51 kcal 1,4 g protein 

– SUM 264 kcal 5,3 g protein 

– Per kg 132 kcal 2,7g protein 


Valg av morsmelkerstatning ved 

hjemreise 

• Verken Collet, Nan, Småfolk eller Hipp er bra nok for det 

premature barnet!!! 

• Velg Enfalac eller PreNan Hy. Spesielle 

morsmelkerstatninger for premature 

• Enfalac står på NAVs produktoversikt over næringsmidler 

som er refusjonsberettiget etter § 5-14, PreNan Hy er 

ennå ikke på denne listen 


Morsmelkerstatning til premature 

PreNan Hy/100ml 

Energi 80 kcal 

Protein 2,3 g 

Fett 4,2 g 

KH 8,6 g 

Kalsium 99 mg 

DHA 13,5 mg 

AA 3,9 mg 


Enfalac/100 ml 

Energi 81 kcal 

Protein 2,4 g 

Fett 4,1 g 

KH 8,8 g 

Kalsium 97 mg 

DHA 13,8 mg 

AA 28 mg

Hva om barnet kun får Pre Nan Hy 

eller Enfalac? 

• 125 kcal/kg og 3,5 g protein/kg fra Pre Nan Hy 

• 122 kcal/kg og 3,6 g protein/kg fra Enfalac 

• Behovet for alle vitaminer og mineraler er dekket, 

altså ikke annet tilskudd. 


Mor bør ta tran eller omega-3 

fettsyretilskudd 

• Mor bør ta tran eller annet tilskudd av omega-3 

fettsyrer når hun ammer. Omega-3 fettsyrer er 

av betydning for den kognitive utviklingen. 

Helland IB et al. Pediatrics. 2003;111 (1). 

Henriksen C et al. Pediatrics 2008;121:1137-45. 

• Fettet fra mors kost reflekteres i morsmelken. 

• Morsmelkerstatninger for premature er tilsatt 

omega-3 fettsyrer. 


Vitamintilskudd etter hjemreise 

• Multi, 5 ml x 2 

• Tran, 1 ml 

• Jern, 1 ml x 2 


Oppstart av fast føde 

• Ikke vent for lenge 

• Start når barnet er modent 

• Korrigert alder 4 måneder? 

• Hva skal man velge? 


KONKLUSJON 

• Morsmelk alene er ikke bra nok for premature 

• Morsmelken må berikes 

• Næringsinnhold i morsmelk varierer veldig. Bør morsmelk 

analyseres for optimal berikning? 

• Inntil barnet skal ha tilført jern ved (2)-6-(8) ukers alder, brukes 

Nutriprem. Etter dette brukes FM85 eller Nutriprem (mål 25 OH 

vit. D) og jern 

• Nutriprem kommer i porsjonsposer, FM85 i bokser à 200 g. 

Hygieniske betraktninger 

• Det skal ikke gis ekstra vitaminer til barn som får fullt beriket 

morsmelk 


KONKLUSJON, forts. 

• Mødre som ammer bør ta tran eller annet omega-3 

fettsyretilskudd 

• Barn som blir ammet, bør få tilført ekstra protein og energi 

og bør i tillegg ta multivitamintilskudd og jern 

• Morsmelk berikes frem til barnet veier 4-6 kg? 

• Dersom barnet ved utskrivelse ikke ammes, må barnet ha 

en morsmelkerstatning for premature, Pre Nan Hy eller 

Enfalac

ErnÃ¦ring til premature - Helseetaten

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?