Styresak 75-2012 Referatsaker til styret - Nordlandssykehuset
Styresak 75-2012 Referatsaker til styret - Nordlandssykehuset
Styresak 75-2012 Referatsaker til styret - Nordlandssykehuset
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Direktøren<br />
<strong>Styresak</strong> <strong>75</strong>-<strong>2012</strong><br />
<strong>Referatsaker</strong> <strong>til</strong> <strong>styret</strong><br />
Saksbehandler:<br />
Gro Ankill<br />
Saksnr.:<br />
2011/2354<br />
Dato:<br />
05.11.<strong>2012</strong><br />
Følgende dokumenter legges frem som referatsaker for <strong>styret</strong>:<br />
1. Varsel om <strong>til</strong>syn – ytre miljø av 05.03.<strong>2012</strong>, fra Fylkesmannen i Nordland.<br />
2. Rapport og pålegg om redegjørelse av 12.04.<strong>2012</strong>, fra Fylkesmannen i Nordland.<br />
3. Brev <strong>til</strong> Fylkesmannen i Nordland vedr Utsettelse og lukking av avvik jf brev av 12.04.<strong>2012</strong><br />
av 31.05.<strong>2012</strong>, <strong>til</strong> Fylkesmannen i Nordland.<br />
4. Rapport etter brann<strong>til</strong>syn <strong>2012</strong> <strong>Nordlandssykehuset</strong> Psykiatri av 16.05.<strong>2012</strong>, fra Salten<br />
Brann IKS.<br />
5. Svar på rapport etter brann<strong>til</strong>syn av 27.08.<strong>2012</strong>, <strong>til</strong> Salten Brann IKS.<br />
6. Akseptert <strong>til</strong>bakemelding etter brann<strong>til</strong>syn <strong>2012</strong> av 31.08.<strong>2012</strong>, fra Salten Brann IKS.<br />
7. Melding om <strong>til</strong>syn i Ambulansetjenesten av 10.08.<strong>2012</strong>, fra Arbeids<strong>til</strong>synet.<br />
8. Anmodning om opplysninger av 30.08.<strong>2012</strong>, fra Arbeids<strong>til</strong>synet.<br />
9. Vedtak om pålegg – ambulansetjenesten av 16.10.<strong>2012</strong>, fra Arbeids<strong>til</strong>synet.<br />
10. Tilsvar på vedtak om pålegg av 25.10.<strong>2012</strong>, <strong>til</strong> Arbeids<strong>til</strong>synet.<br />
11. Rapport etter <strong>til</strong>syn med håndtering av humant beinvev ved <strong>Nordlandssykehuset</strong> HF av<br />
23.10.<strong>2012</strong>, fra Helse<strong>til</strong>synet.<br />
12. Varsel om <strong>til</strong>syn med blodbankvirksomheten ved <strong>Nordlandssykehuset</strong> HF av 28.02.<strong>2012</strong>. fra<br />
Helse<strong>til</strong>synet.<br />
13. Endelig rapport etter <strong>til</strong>syn med blodbankvirksomheten ved <strong>Nordlandssykehuset</strong> HF av<br />
26.09.<strong>2012</strong>, fra Helse<strong>til</strong>synet.<br />
14. Handlingsplan vedrørende retting av avvik fremkommet ved <strong>til</strong>syn med<br />
blodbankvirksomheten NLSH <strong>2012</strong>, <strong>til</strong> Helse<strong>til</strong>synet.<br />
15. Mottatt handlingsplan for retting av avvik av 11.10.<strong>2012</strong>, fra Helse<strong>til</strong>synet.<br />
16. Varsel om <strong>til</strong>syn med sykehusets overvåkning, observasjon og dokumentasjon i behandling<br />
av pasienter i det postoperative forløp etter gastrokirurgiske inngrep av 02.02.<strong>2012</strong>, fra<br />
Fylkesmannen i Nordland.<br />
17. Endelig rapport fra <strong>til</strong>syn 4.-5. juni <strong>2012</strong> av 28.06.<strong>2012</strong>, fra Fylkesmannen i Nordland.<br />
18. Rapport fra <strong>til</strong>syn med håndtering og vurdering av henvisninger og utredning av pasienter<br />
med tykk- og endetarmskreft ved <strong>Nordlandssykehuset</strong> HF Bodø av 19.06.<strong>2012</strong>, fra<br />
Fylkesmannen i Nordland.<br />
<strong>Styresak</strong> <strong>75</strong>/12 Møtedato: 14. november <strong>2012</strong> 1
19. Plan for lukking av avvik gitt ved <strong>til</strong>syn i <strong>Nordlandssykehuset</strong> 24.04-26.04.<strong>2012</strong> av<br />
15.10.<strong>2012</strong>, <strong>til</strong> Fylkesmannen i Nordland.<br />
20. Ang plan for lukking av avvik av 22.10.<strong>2012</strong>, fra Fylkesmannen i Nordland.<br />
21. Agenda møte i Brukerutvalget 30.10.<strong>2012</strong>.<br />
22. Protokoll fra møte i Brukerutvalget 30.10.<strong>2012</strong>.<br />
Styret inviteres <strong>til</strong> å fatte følgende<br />
Vedtak:<br />
Styret tar saken <strong>til</strong> orientering.<br />
Avstemming:<br />
Vedtak:<br />
<strong>Styresak</strong> <strong>75</strong>/12 Møtedato: 14. november <strong>2012</strong> 2
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I<br />
Saksbehandler, innvalgstelefon og e-post: Vår dato Vår referanse Vår arkivkode<br />
Eivind Hølaas, <strong>75</strong>531567 05.03.<strong>2012</strong> <strong>2012</strong>/1<strong>75</strong>7<br />
eho@fmno.no Deres dato Deres referanse<br />
<strong>Nordlandssykehuset</strong> HF avd Bodø<br />
8092 BODØ<br />
Varsel om <strong>til</strong>syn ved <strong>Nordlandssykehuset</strong> HF avd Bodø<br />
Vi viser <strong>til</strong> telefonkontakt om <strong>til</strong>synet med Deres Kristian Olsen Osnes.<br />
Fylkesmannens miljøvernavdeling vil foreta <strong>til</strong>syn ved Deres virksomhet fredag den<br />
16. mars <strong>2012</strong>, kl. 09.00. Tilsynet er gebyrbelagt.<br />
Dette brevet er en orientering om hva som vil være fokus på <strong>til</strong>synet, og hvordan det skal<br />
organiseres.<br />
Bakgrunn for <strong>til</strong>synet<br />
Tema for <strong>til</strong>synet er ytre miljø, med fokus på internkontroll (risikovurderinger,<br />
avvikshåndtering), håndtering av kjemikalier og farlig avfall, samt sikrings<strong>til</strong>tak for å<br />
hindre utslipp av miljøgifter og forurensede stoffer <strong>til</strong> ledningsnettet. Vilkårene i <strong>til</strong>latelse<br />
<strong>til</strong> mottak, håndtering og behandling av avfall (datert13.2.2007) blir også kontrollert.<br />
Gjennomføring<br />
Tilsynet planlegges gjennomført på følgende måte:<br />
1) Innledning der vi orienterer om bakgrunnen for <strong>til</strong>synet og virksomheten<br />
orienterer litt om virksomheten og HMS-aktivitetene.<br />
2) Undersøkelse der det først gjennomføres en samtale hvor vi ber om svar på<br />
en del konkrete spørsmål knyttet <strong>til</strong> kontrollens hovedhensikt. Samtidig ser<br />
vi på dokumenter som har relevans for kontrollen. Vi foretar <strong>til</strong> slutt en<br />
fysisk kontroll av aktuelle anlegg og eventuelle områder for<br />
avfallshåndtering, samt oppbevaring av helse og miljøfarlige kjemikalier og<br />
farlig avfall.<br />
3) Oppsummering der vi gir en kort muntlig frems<strong>til</strong>ling av eventuelle funn vi<br />
har gjort, også eventuelle positive funn.<br />
Statens hus Miljøvernavdelinga E-post<br />
Moloveien 10, 8002 Bodø<br />
postmottak@fmno.no<br />
Telefon: <strong>75</strong> 53 15 00 Telefon: <strong>75</strong> 53 15 80 Internett<br />
Telefaks: <strong>75</strong> 52 09 77 Telefaks: <strong>75</strong> 53 16 80 www.fylkesmannen.no/nordland
Side 2 av 2<br />
Innen en måned etter <strong>til</strong>synet vil virksomheten motta en <strong>til</strong>synsrapport hvor det gis konkrete<br />
frister for å rette opp eventuelle avvik.<br />
Vi ber videre om at følgende dokumentasjon er <strong>til</strong>gjengelig under <strong>til</strong>synet:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Dokumentasjon på internkontrollaktiviteter knyttet <strong>til</strong> det ytre miljø (målsetning,<br />
risikokartlegging, avvikshåndtering m.v.)<br />
Dokumentasjon på levert farlig avfall (spesialavfall).<br />
HMS datablad for kjemikalier og rutiner aktuelle for substitusjon<br />
Dokumentasjon på egenkontroll av prosessavløpsvann<br />
Vilkårene i <strong>til</strong>latelse <strong>til</strong> mottak, håndtering og behandling av avfall (datert<br />
13.2.2007)<br />
Varsel om kontrollgebyr:<br />
Virksomheten skal betale gebyr for kontrollen, jf. forskrift om begrensning av forurensning<br />
(forurensningsforskriften) § 39-7 om gebyr for kontroll i virksomheter uten <strong>til</strong>latelse.<br />
Gebyret skal dekke kostnader forbundet med forberedelse, gjennomføring og oppfølging av<br />
kontrollen.<br />
Fylkesmannen forhåndsvarsler med dette at <strong>Nordlandssykehuset</strong> HF avd Bodø vil bli ilagt<br />
et gebyr på kr 11 200,- for kontrollen. Kommentarer <strong>til</strong> varslet kan sendes <strong>til</strong> Fylkesmannen<br />
innen 2 uker etter at denne rapporten er mottatt, jf § forvaltningsloven § 16.<br />
Ta gjerne kontakt dersom dere har spørsmål eller merknader.<br />
Med hilsen<br />
Oddlaug Ellen Knutsen (e.f.)<br />
seksjonsleder<br />
Eivind Hølaas<br />
rådgiver<br />
Dette brevet er godkjent elektronisk og har derfor ikke underskrift.<br />
Kopi <strong>til</strong>:<br />
Bodø kommune<br />
postmottak@bodo.kommune.no
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I<br />
Saksbehandler, innvalgstelefon og e-post: Vår dato Vår referanse Vår arkivkode<br />
Eivind Hølaas, <strong>75</strong>531567 12.04.<strong>2012</strong> <strong>2012</strong>/1<strong>75</strong>7<br />
fmnoeho@fylkesmannen.no Deres dato Deres referanse<br />
<strong>Nordlandssykehuset</strong> HF avd Bodø<br />
8092 BODØ<br />
Tilsyn ved <strong>Nordlandssykehuset</strong> HF avd Bodø - rapport og pålegg om<br />
redegjørelse - innhenting av kontrollgebyr<br />
Vi viser <strong>til</strong> <strong>til</strong>syn gjennomført 16. mars <strong>2012</strong>, samt varsel datert 5. mars <strong>2012</strong>.<br />
Vedtak<br />
I medhold av lov av 13. mars 1981 nr. 6 om vern mot forurensninger og avfall § 49 må<br />
<strong>Nordlandssykehuset</strong> HF avd Bodø redegjøre skriftlig <strong>til</strong> Fylkesmannen for de <strong>til</strong>tak<br />
som er gjennomført for å rette opp registrerte avvik innen 31. mai <strong>2012</strong>. Hvis ikke<br />
avvikene da er rettet opp, må redegjørelsen inneholde en tidfestet, forpliktende plan<br />
for hvordan disse skal rettes opp.<br />
Dersom Fylkesmannen ikke har mottatt <strong>til</strong>bakemelding innen fristen kan det bli aktuelt<br />
å varsle tvangsmulkt. Et vedtak om tvangsmulkt vil fattes med hjemmel i<br />
forurensningsloven § 73.<br />
Varsel om kontrollgebyr:<br />
Virksomheten skal betale gebyr for kontrollen, jf. forskrift om begrensning av forurensning<br />
(forurensningsforskriften) § 39-7 om gebyr for kontroll i virksomheter uten <strong>til</strong>latelse.<br />
Gebyret skal dekke kostnader forbundet med forberedelse, gjennomføring og oppfølging av<br />
kontrollen.<br />
Fylkesmannen forhåndsvarsler med dette at <strong>Nordlandssykehuset</strong> HF avd Bodø vil bli ilagt<br />
et gebyr på kr 11 200,- for kontrollen. Kommentarer <strong>til</strong> varslet kan sendes <strong>til</strong> Fylkesmannen<br />
innen 2 uker etter at denne rapporten er mottatt, jf § forvaltningsloven § 16.<br />
Under <strong>til</strong>synet ble det påvist følgende avvik:<br />
Avvik 1<br />
Avvik 2<br />
Virksomhetens internkontrollsystem har mangler knyttet opp mot ytre miljø.<br />
Virksomheten har ikke utarbeidet en prosedyre for substitusjon av<br />
kjemikalier i sin internkontroll.<br />
Det ble i <strong>til</strong>legg påvist 1 anmerkning.<br />
Statens hus Miljøvernavdelinga E-post<br />
Moloveien 10, 8002 Bodø<br />
postmottak@fmno.no<br />
Telefon: <strong>75</strong> 53 15 00 Telefon: <strong>75</strong> 53 15 80 Internett<br />
Telefaks: <strong>75</strong> 52 09 77 Telefaks: <strong>75</strong> 53 16 80 www.fylkesmannen.no/nordland
Side 2 av 4<br />
Bakgrunn<br />
Tema for <strong>til</strong>synet var ytre miljø, med fokus på internkontroll (risikovurderinger,<br />
prosedyrer), håndtering av kjemikalier og farlig avfall, samt sikrings<strong>til</strong>tak for å<br />
hindre utslipp av miljøgifter og forurensede stoffer <strong>til</strong> ledningsnettet.<br />
Avvik betegnes som overtredelse av krav fastsatt i eller i medhold av helse-, miljø- og<br />
sikkerhetslovgivningen.<br />
Anmerkning er andre forhold som <strong>til</strong>synsetaten mener det er nødvendig å påpeke for å<br />
ivareta helse-, miljø- og sikkerhet.<br />
Dokumentgrunnlaget for kontrollen var<br />
• lov om vern mot forurensninger og om avfall (forurensningsloven)<br />
• forskrift om gjenvinning og behandling av avfall (avfallsforskriften)<br />
• forskrift om begrensning av forurensning (forurensningsforskriften)<br />
• lov om kontroll med produkter og forbrukertjenester (produktkontrolloven)<br />
• forskrift om begrensning i bruk av helse- og miljøfarlige kjemikalier og andre<br />
produkter (produktforskriften)<br />
• forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter<br />
(internkontrollforskriften)<br />
Gjennomføring<br />
Hele <strong>til</strong>synet ble gjennomført med en varighet på ca. 3 timer. Fra <strong>Nordlandssykehuset</strong> HF<br />
avd Bodø deltok Bjørnar Liland (prosjektleder), Geir Jørgensen (seksjonsleder<br />
snekker/maler), Hallgeir Karlsen (avdelingsleder drift og vedlikehold), Bjørn Amundsen<br />
(bioingeniør), Mari Darell (bioingeniør), Tove Hvassing (avdelingsleder lab), Olav Westvig<br />
(seksjonsleder VVS), Terje Svendsen (kvalitetsleder HF) og Børre Johnsen (leder seksjon<br />
for smittevern). Fra Fylkesmannen deltok Hege Rasmussen, Inger Katharina Gregersen og<br />
Eivind Hølaas (<strong>til</strong>synsleder).<br />
Fylkesmannen orienterte først om bakgrunnen for kontrollen og praktiske detaljer rundt<br />
gjennomføringen. Videre ble virksomheten bedt om å svare på en del spørsmål knyttet <strong>til</strong><br />
internkontrollen for helse, miljø og sikkerhet og om oppfølgingen av aktuelt regelverk. Det<br />
ble også foretatt en befaring på sykehuset. Tilslutt ble det gitt en kort muntlig redegjørelse<br />
over registrerte funn.<br />
Registrerte avvik<br />
Avvik 1<br />
Virksomhetens internkontrollsystem har mangler knyttet opp mot<br />
ytre miljø.<br />
Avvik fra: internkontrollforskriften § 5 punkt 6.<br />
Begrunnelse<br />
Under <strong>til</strong>synet kunne det ikke dokumenteres en skriftlig risikovurdering med hensyn på ytre<br />
miljø. Det fantes heller ikke noen beskrevne handlingsplaner knyttet <strong>til</strong> ytre miljø. En<br />
risikovurdering bør ta hensyn <strong>til</strong> utslipp <strong>til</strong> luft, vann og grunn. En slik risikovurdering må<br />
beskrive sannsynligheten for at en uønsket hendelse skal inntreffe og konsekvensene av<br />
hendelsen dersom den inntreffer.
Side 3 av 4<br />
Virksomheten har et vakuum system på laboratoriene som suger etanol og formalin over i<br />
en oppsamlingstank. Denne tanken blir med jevne mellomrom tømt og innholdet blir levert<br />
som farlig avfall <strong>til</strong> godkjent mottak. Fortynnede kjemikalieblandinger ble derimot sluppet<br />
ut i sluken. Det må derfor foretas en vurdering av hvilke kjemikalieblandinger som kan<br />
slippes ut i det ordinære avløpet, og hvilke som må samles opp og leveres som farlig avfall.<br />
Virksomheten hadde en generell oversikt over typer farlig avfall som kan oppstå, men<br />
manglet en spesifikk gjennomgang av virksomhetene med vurdering av hva som kan<br />
oppstå, og i hvilke mengder. Det fantes f.eks. ingen deklarasjonsskjemaer på at spraybokser<br />
var levert <strong>til</strong> godkjent mottak. Virksomheten må som en del av sitt internkontrollsystem<br />
gjennomgå rutiner for å fange opp at alle fraksjoner farlig avfall er kommet med ihht<br />
regelverket (dvs kartlegging og risikovurdering ihht internkontrollforskriftens § 5, pkt 6<br />
og 7).<br />
Avvik 2<br />
Virksomheten har ikke utarbeidet en rutine for substitusjon av<br />
kjemikalier i sin internkontroll.<br />
Avvik fra: internkontrollforskriften § 5 pkt 6 og 7. Produktkontrolloven § 3.<br />
Begrunnelse<br />
Substitusjonsplikten innebærer at virksomheter som bruker helse- og miljøfarlige<br />
kjemikalier skal vurdere om det finnes alternativ som medfører mindre risiko for helse- og<br />
miljøfarlig virkning. Dersom det finnes alternative produkter skal virksomheten velge dette<br />
alternativet dersom det kan skje uten urimelig kostnad eller ulempe.<br />
Virksomheten opplyste under <strong>til</strong>synet at de har et elektronisk stoffkartotek (Eco-online) for<br />
å holde orden på kjemikaliene, og for å holde oversikt over at sikkerhetsdatablad er riktige<br />
og oppdaterte. I <strong>til</strong>legg hadde de permer med papirkopier av sikkerhetsdatablad på alle<br />
avdelinger.<br />
Virksomheten har byttet ut/fjernet noen helse- og miljøfarlige kjemikalier. Et eks. er at de<br />
har gått over <strong>til</strong> xylen fri patalogilab, noe som er et godt <strong>til</strong>tak.<br />
Det finnes imidlertid ikke noen rutiner rundt anskaffelser av kjemikalier. For en virksomhet<br />
på denne størrelsen forventes det at det skal finnes dokumenterte skriftlige rutiner som<br />
beskriver hvordan bedriften arbeider med oppfyllelse av substitusjonsplikten, dvs. i rutinen<br />
må det være presisert for hvordan substitusjonsplikten bygges inn i bruken av Eco-online.<br />
Anmerkn. 1 Det mangler merking av farlig avfall på avfallslageret.<br />
Referanse: avfallsforskriften § 11-2.<br />
Kommentar:<br />
Under <strong>til</strong>synet ble det observert farlig avfall inne på avfallslageret som manglet merking<br />
med avfallstype. Det er viktig at alle fraksjoner merkes under lagring for å hindre<br />
feilsortering og sammenblanding av avfall, og for å sikre rett levering og håndtering videre.
Side 4 av 4<br />
Klageadgang<br />
Avgjørelsen kan påklages <strong>til</strong> Klima- og forurensningsdirektoratet (Klif) av sakens parter<br />
eller andre med rettslig klageinteresse innen 3 uker fra det tidspunkt underretning om<br />
avgjørelsen er kommet fram <strong>til</strong> vedkommende part. En eventuell klage skal angi det vedtak<br />
som det klages over, og den eller de endringer som ønskes. Klagen bør begrunnes, og andre<br />
opplysninger av betydning for saken bør nevnes. Klagen skal sendes <strong>til</strong> Fylkesmannen i<br />
Nordland, 8002 Bodø.<br />
En eventuell klage fører ikke <strong>til</strong> at iverksettelsen av vedtaket utsettes. Fylkesmannen eller<br />
Klif kan etter anmodning, eller av eget <strong>til</strong>tak beslutte at vedtaket ikke skal iverksettes før<br />
klagefristen er ute eller klagen er avgjort, jf forvaltningsloven § 42. Avgjørelsen av<br />
spørsmålet om iverksettelse kan ikke påklages.<br />
Partene har rett <strong>til</strong> å se sakens dokumenter i henhold <strong>til</strong> forvaltningsloven §§ 18 og 19.<br />
Fylkesmannen vil på forespørsel kunne gi nærmere opplysninger om behandlingen av<br />
saken.<br />
En eventuell klage på vedtak om gebyrsats gis ikke oppsettende virkning, og det fastsatte<br />
gebyret må betales i samsvar med gjeldende vedtak. Dersom Klif imøtekommer klagen, vil<br />
det overskytende beløpet bli refundert.<br />
Med hilsen<br />
Oddlaug Ellen Knutsen (e.f.)<br />
seksjonsleder<br />
Eivind Hølaas<br />
rådgiver<br />
Dette brevet er godkjent elektronisk og har derfor ikke underskrift.<br />
Kopi <strong>til</strong>:<br />
Bodø kommune<br />
postmottak@bodo.kommune.no
Senter for drift og eiendom<br />
Bodø<br />
Fylkesmannen i Nordland<br />
Molovegen 10<br />
8003 BODØ<br />
Deres ref.:<br />
<strong>2012</strong>/1<strong>75</strong>7<br />
Vår ref.:<br />
<strong>2012</strong>/1140/BLI004<br />
Dato:<br />
31.5.<strong>2012</strong><br />
<strong>Nordlandssykehuset</strong> HF, utsettelse og lukking av avvik<br />
Det vises <strong>til</strong> vedtak av 12.4.<strong>2012</strong> der det er registrert 2 avvik som må rettes opp:<br />
”Avvik 1: Virksomhetens internkontrollsystem har mangler knyttet opp mot ytre miljø.”<br />
”Avvik 2: Virksomheten har ikke utarbeidet en prosedyre for substitusjon av kjemikalier i sin internkontroll.”<br />
Avvik 1:<br />
For å lukke dette avviket trengs det en helhetlig skriftlig risikovurdering. Denne jobben er så pass omfattende og<br />
krevende at vi vil ikke kunne ha denne klar <strong>til</strong> fristen 31.5.<strong>2012</strong>. Det søkes med dette om utsettelse for å lukke dette<br />
avviket. Vi ber om at fristen for å lukke dette avviket settes <strong>til</strong> 31.12.<strong>2012</strong>.<br />
At dette tar såpass lang tid må begrunnes med at <strong>Nordlandssykehuset</strong> er i gang med å miljøsertifisere sykehuset etter<br />
ISO 14001 og en slik skriftlig risikovurdering vil være en del av dette prosjektet. Sykehusene i Sentrum, Rønvik,<br />
Lofoten og Vesterålen også skal inkluderes i dette prosjektet. (Alle hører inn under <strong>Nordlandssykehuset</strong> HF.)<br />
I <strong>til</strong>legg vil det være ferieavvikling og permisjon av nøkkelpersonell som skal utføre denne risikovurderingen så<br />
derfor må vi be om mer tid <strong>til</strong> å gjennomføre lukking av dette avviket.<br />
Avvik 2:<br />
Det er nå laget en prosedyre for substitusjon i vårt kvalitetsstyringssystem. Denne prosedyren er løftet opp <strong>til</strong><br />
foretaksnivå og gjelder derfor alle sykehusene i Nordlansdssykehuset HF. Vi ber med dette at avvik 2 blir lukket.<br />
(Se vedlegg ”Stoffkartotek og innkjøp av kjemikalier”)<br />
Med vennlig hilsen<br />
Paul Martin Strand<br />
Sykehusdirektør<br />
Bernt Toldnes<br />
Drift-og eiendomssjef<br />
Vedlegg: Prosedyrebeskrivelse ”Stoffkartotek og innkjøp av kjemikalier”<br />
Postadresse: Besøksadr.: Telefon: <strong>75</strong>534000 Saksbehandler<br />
<strong>Nordlandssykehuset</strong> HF Prinsensgate 164, Bodø Internett: Bjørnar Liland<br />
Senter for drift og<br />
www.nordlandssykehuset.no Dir.tlf <strong>75</strong>534000<br />
eiendom<br />
PB 1480 Kontonr: 4500.56.06431<br />
8092 Bodø Org.nr /MVA: 983.974.910 E-post: postmottak@nlsh.no
Senter for Drift og Eiendom<br />
SALTEN BRANN IKS<br />
v/ Jan – Ivar Nordvik<br />
Dronningens gate 56<br />
8006 BODØ<br />
Deres ref.:<br />
Ingen.<br />
Vår ref.:<br />
<strong>2012</strong>/ 104<br />
Dato:<br />
27.08.<strong>2012</strong><br />
Svar – Rapport – Brann<strong>til</strong>syn – NLSH HF Psykiatri Rønvik – 14.05.<strong>2012</strong><br />
Viser <strong>til</strong> brann<strong>til</strong>syn utført den 14.05.12 i Kløveråsveien 1, Gårsnr: 38, Br.nr: 3 og <strong>til</strong>synsrapport<br />
fra Dere. Det ble avdekt 4 avvik og 3 anmerkninger i forbindelse med <strong>til</strong>synet. Kommentarer for<br />
lukking på avvikene og anmerkningene finnes videre i svaret fra <strong>Nordlandssykehuset</strong> HF.<br />
Avvik<br />
Avvik 4.1:<br />
Tilstandsrapportene fra COWI er gjennomgått, satt inn i tabellform og systematisert i fag dvs.<br />
bygg, VVS/ maskin og elektro. Arbeidet med å lukke avvikene er startet opp og det har vært<br />
arrangert et statusmøte med alle fag. Det vil i løpet av høsten <strong>2012</strong> bli arrangert 4 statusmøter der<br />
det er fokus ift fremdrift på hva som er blitt lukket og hva som ikke er blitt lukket. De avvik som<br />
representerer høy risiko blir først prioritert. Møtene blir avholdt den 18 i hver måned fra og med<br />
18.09.<strong>2012</strong> <strong>til</strong> og med 18.12.<strong>2012</strong> fra 09:00 <strong>til</strong> 11:00. Alle avvik som lukkes dokumenteres av<br />
seksjonsleder for hvert fag.<br />
Avvik 4.2:<br />
Det er ved flere anledninger blitt observert at branndører blir holdt i åpen s<strong>til</strong>ling ved hjelp av<br />
trekiler, skrujern, håndduker eller lignende. For å unngå at dette skjer, er dette noe vi tar med i<br />
den grunnleggende brannvernopplæringen ”Grunnleggende teorietisk brannvernopplæring i<br />
NLSH HF” for sykehusets ansatte.<br />
Avvik 4.3:<br />
Oppfølging av rapport fra Norconsult, intern rapport elektro NLSH HF og oppgradering av<br />
nødlysanleggene tas parallelt med lukkingen av avvikene ifm avvik 4.1 fra Dere. Seksjonsleder<br />
for elektro er ansvarlig for å følge opp og dokumentere dette arbeidet.<br />
Avvik 4.4:<br />
Det vil etter at arbeidet i pkt Avvik 4.1 er ferdigs<strong>til</strong>t, bli utført en brann risikovurdering med<br />
fokus på energikilder og sykehusets drift.<br />
Postadresse: Besøksadr.: Telefon: <strong>75</strong>534000 Saksbehandler<br />
<strong>Nordlandssykehuset</strong> HF Prinsensgate 164, Bodø Internett: Kristian Olsen Osnes<br />
Senter for drift og<br />
www.nordlandssykehuset.no Dir. tlf <strong>75</strong>578142<br />
eiendom<br />
PB 1480 Kontonr: 4500.56.06431<br />
8092 Bodø Org.nr /MVA: 983.974.910 E-post: postmottak@nlsh.no
Anmerkninger<br />
Anmerkning 1:<br />
Orienteringsplaner og merking skal forbedres.<br />
Anmerkning 2:<br />
Dette er tatt opp i statusmøte med seksjonsleder for VVS/ maskin og kjennskap <strong>til</strong> objektet skal<br />
inn i opplæringsprogrammet for Teknisk Vakt NLSH HF Bodø/ Rønvik. Opplæringsprogrammet<br />
blir deretter lagt inn som en prosedyre i kvalitetssystemet Docmap.<br />
Anmerkning 3:<br />
Tas opp med klinikksjef for Psykiatrien.<br />
Med vennlig hilsen<br />
Paul Martin Strand<br />
Sykehusdirektør<br />
Lars Eirik Hansen<br />
Fungerende Drift- og eiendomssjef<br />
Vedlegg: 2 stk.<br />
Brannrapport Kløveråsveien<br />
Brannrapport Mellomåsen<br />
Side 2 av2
<strong>Nordlandssykehuset</strong> HF<br />
v/administrerende direktør<br />
Postboks 1480<br />
8092 BODØ<br />
DERES REF: / YOUR REF:<br />
<strong>2012</strong>/1425/TESV<br />
VÅR REF: / OUR REF:<br />
DATO: / DATE:<br />
<strong>2012</strong>/660 II TBL . oktober <strong>2012</strong><br />
Rapport etter <strong>til</strong>syn med håndtering av humant beinvev ved<br />
<strong>Nordlandssykehuset</strong> HF<br />
Statens helse<strong>til</strong>syn oversender den endelige rapporten fra <strong>til</strong>synet som ble gjennomført<br />
i henhold <strong>til</strong> Forskrift om håndtering av humane celler og vev, ved<br />
<strong>Nordlandssykehuset</strong> HF 18. september <strong>2012</strong>.<br />
Rapporten er endelig og vil bli lagt ut på www.helse<strong>til</strong>synet.no.<br />
Det ble avdekket to avvik under <strong>til</strong>synet. Statens helse<strong>til</strong>syn har allerede mottatt<br />
dokumentasjon som viser at <strong>Nordlandssykehuset</strong> HF har iverksatt <strong>til</strong>tak for å rette opp<br />
forholdene.<br />
Vi har gjennomgått dokumentasjonen for korrigerende <strong>til</strong>tak og anser at oppfølgingen<br />
er <strong>til</strong>fredss<strong>til</strong>lende. Statens helse<strong>til</strong>syn avslutter med dette <strong>til</strong>synet med<br />
<strong>Nordlandssykehuset</strong> HF.<br />
Statens helse<strong>til</strong>syn<br />
Norwegian Board of<br />
Health Supervision<br />
Org. nr.: 974 761 394<br />
Postadresse / Postal address:<br />
Pb 8128 Dep,<br />
NO-0032 OSLO, Norway<br />
Besøksadresse / Street address:<br />
Calmeyers gate 1<br />
Fakturaadresse / Invoice address:<br />
Statens helse<strong>til</strong>syn<br />
Fakturamottak DFØ<br />
Pb 4104, 2307 Hamar<br />
fakturamottak@helse<strong>til</strong>synet.no<br />
Tlf. / Tel.: (+47) 21 52 99 00<br />
Faks / Fax: (+47) 21 52 99 99<br />
E-post / E-mail:<br />
postmottak@helse<strong>til</strong>synet.no<br />
Internett: www.helse<strong>til</strong>synet.no
2<br />
Takk for godt samarbeid ved gjennomføringen av <strong>til</strong>synet og lykke <strong>til</strong> med det videre<br />
kvalitetsarbeidet!<br />
Tone Blørstad<br />
seniorrådgiver<br />
Kopi <strong>til</strong>:<br />
Statens legemiddelverk<br />
Helsedirektoratet<br />
Fylkesmannen i Nordland<br />
Inger-Lise Thofte, Fagansvarlig operasjonssykepleier (e-post)<br />
Terje Svendsen, Kvalitetsleder NLSH HF (e-post)<br />
Saksbehandler: Tone Blørstad, tlf. 21 52 99 94
Rapport fra <strong>til</strong>syn med håndtering av humant beinvev<br />
ved<br />
<strong>Nordlandssykehuset</strong> HF<br />
Tidsrom for <strong>til</strong>synet:<br />
Kontaktperson i virksomheten:<br />
13. juni <strong>2012</strong> – 22. oktober <strong>2012</strong><br />
Inger-Lise Thofte<br />
Sammendrag<br />
Statens helse<strong>til</strong>syn har i henhold <strong>til</strong> forskrift om håndtering av humane celler og vev<br />
gjennomført <strong>til</strong>syn med håndtering av humant beinmateriale ved <strong>Nordlandssykehuset</strong><br />
HF.<br />
Denne rapporten beskriver avvik som ble avdekket under <strong>til</strong>synet.<br />
Tilsynet omfattet hvordan følgende utvalgte oppgaver blir ivaretatt:<br />
• Oppbevaring av beinmateriale<br />
• Sporbarhet fra donor <strong>til</strong> mottaker og omvendt<br />
• Hindring av sykdomsoverføring via beinmateriale<br />
• Sporbarhet for produkter og materialer som kommer i kontakt med beinmateriale<br />
Dette te ble undersøkt ved hjelp av virksomhetsrapportskjema, dokumentgjennomgang og<br />
<strong>til</strong>synsbesøk med stikkprøver.<br />
Tilsynet har avdekket to avvik:<br />
Avvik 1:<br />
<strong>Nordlandssykehuset</strong> HF oppfyller ikke kriteriene for annen gangs testing av beinvevsdonorer.<br />
Vurdering av donors egnethet dokumenteres ikke.<br />
Avvik 2:<br />
<strong>Nordlandssykehuset</strong> HF har ikke etablert praksis for sporbarhet <strong>til</strong> produkter og materialer<br />
som kommer i kontakt med beinvev.<br />
Dato:<br />
Tone Blørstad<br />
revisjonsleder<br />
Linda Grytten<br />
revisor<br />
Side 1 av 7
Innhold<br />
Sammendrag ............................................................................................................. 1<br />
1. Innledning .......................................................................................................... 3<br />
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold ............................................ 3<br />
3. Gjennomføring ................................................................................................... 3<br />
4. Hva <strong>til</strong>synet omfattet ......................................................................................... 4<br />
5. Funn .................................................................................................................... 4<br />
6. Regelverk ........................................................................................................... 5<br />
7. Dokumentunderlag ............................................................................................ 6<br />
8. Deltakere ved <strong>til</strong>synsbesøket ........................................................................... 7<br />
Side 2 av 7
1. Innledning<br />
Rapporten er utarbeidet etter <strong>til</strong>syn ved <strong>Nordlandssykehuset</strong> HF i perioden 13. juni <strong>2012</strong> -22.<br />
oktober <strong>2012</strong>. Tilsynet inngår som en del av den planlagte <strong>til</strong>synsvirksomhet Statens<br />
helse<strong>til</strong>syn gjennomfører i henhold <strong>til</strong> forskrift om krav <strong>til</strong> kvalitet og sikkerhet ved<br />
håndtering av humane celler og vev av 1. juli 2008.<br />
Statens helse<strong>til</strong>syn er gitt myndighet <strong>til</strong> å føre <strong>til</strong>syn med helsetjenesten etter lov om statlig<br />
<strong>til</strong>syn med helse- og omsorgstjenesten § 1 og forskrift om håndtering av humane celler og vev<br />
§ 56.<br />
Formålet med <strong>til</strong>synet er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen<br />
gjennom sin internkontroll (sitt kvalitetsstyringssystem). Tilsynet omfattet undersøkelse av:<br />
• Hvilke <strong>til</strong>tak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av<br />
lovgivningen innenfor de tema <strong>til</strong>synet omfatter<br />
• Om <strong>til</strong>takene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres<br />
• Om <strong>til</strong>takene er <strong>til</strong>strekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes<br />
Rapporten omhandler avvik som er avdekket under <strong>til</strong>synet og gir derfor ingen fullstendig<br />
<strong>til</strong>standsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder <strong>til</strong>synet omfattet.<br />
• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift<br />
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold<br />
Beinbankvirksomheten ved <strong>Nordlandssykehuset</strong> HF er lagt <strong>til</strong> avdeling Bodø, Kirurgisk og<br />
ortopedisk klinikk, Ortopedisk enhet. Helseforetaket fikk 1. mars 2011 godkjenning fra<br />
Helsedirektoratet for håndtering av humant beinvev. Godkjenningen omfatter donasjon, uttak,<br />
oppbevaring og merking av humant beinvev beregnet <strong>til</strong> allogen transplantasjon <strong>til</strong><br />
mennesker. <strong>Nordlandssykehuset</strong> HF benytter beinvevet ved egen operasjonsavdeling og<br />
mottar heller ikke beinvev fra andre virksomheter.<br />
3. Gjennomføring<br />
Tilsynet omfattet følgende aktiviteter:<br />
Varsel om <strong>til</strong>syn og virksomhetsrapportskjema ble sendt 13. juni <strong>2012</strong>.<br />
Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med <strong>til</strong>synet er gitt i<br />
kapitlet Dokumentunderlag.<br />
Gjennomgang og vurdering av oversendte dokumenter.<br />
Tilsynsbesøk ble gjennomført 18. september <strong>2012</strong>. Det ble gjennomført befaring i<br />
virksomhetens lokaler ved sykehuset i Bodø med stikkprøver av hvordan oppgaver blir<br />
gjennomført i praksis og dokumentert.<br />
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under <strong>til</strong>synsbesøket er gitt i kapitlet<br />
Dokumentunderlag.<br />
Sluttmøte ble holdt 18. september <strong>2012</strong>.<br />
Side 3 av 7
4. Hva <strong>til</strong>synet omfattet<br />
Formålet med forskriften er å fastsette kvalitets- og sikkerhetsstandarder ved håndtering av<br />
humane celler og vev <strong>til</strong> anvendelse på mennesker for å oppnå et sterkt vern av menneskers<br />
helse, herunder unngå at sykdommer overføres via celler og vev.<br />
Statens helse<strong>til</strong>syn har undersøkt om <strong>Nordlandssykehuset</strong> HF utfører og har<br />
standardprosedyrer for følgende oppgaver i tråd med kravene i forskriften:<br />
• Oppbevaring av beinmateriale<br />
• Sporbarhet fra donor <strong>til</strong> mottaker og omvendt<br />
• Hindring av sykdomsoverføring via beinmateriale<br />
• Sporbarhet for produkter og materialer som kommer i kontakt med beinmateriale<br />
Vi har vurdert hvordan ledelsen følger opp disse viktige oppgavene, med vekt på:<br />
• Opplæring av ansatte som håndterer beinmateriale<br />
• Skriftlige prosedyrer<br />
• Avvikssystemer og meldeordninger<br />
• Jevnlig og systematisk gjennomgang av aktiviteten ved for eksempel interne<br />
revisjoner og ledelsens gjennomgang<br />
5. Funn<br />
Avvik 1:<br />
<strong>Nordlandssykehuset</strong> HF oppfyller ikke kriteriene for annen gangs testing av beinvevsdonorer.<br />
Vurdering av donors egnethet dokumenteres ikke.<br />
Avvik fra følgende krav: Forskrift om håndtering av humane celler og vev § 15<br />
Eksklusjonskriterier, § 16 Valg av levende donorer, § 17 Obligatoriske<br />
laboratorieundersøkelser for donorer, § 19 Tidspunkt for uttak av blodprøver eller andre<br />
prøver fra levende donor, § 25 Prosedyrer ved utvelgelse, evaluering og testing og § 34<br />
Oppbevaring og frigivelse av produkter bokstav d<br />
Avviket bygger på følgende:<br />
• PR27605 versjon 1.6 Høsting og bruk av ben i benbank angir at sekretær innkaller<br />
pasienten <strong>til</strong> 6 måneders kontroll og SJ3855 versjon 1.2 Samtykkeskjema for donor <strong>til</strong><br />
beinbank har avkryssingsfelt for Serologi før operasjon og Serologi 6 måneder.<br />
Gjennomgang av 8 donorjournaler for klarerte bein viste at 3 annen gangs prøver var<br />
tatt mindre enn 6 måneder etter donasjonsprøven. Det var kvittert for mottatte<br />
prøvesvar i rubrikken for Serologi 6 måneder.<br />
• PR27605 versjon 1.6 Høsting og bruk av ben i benbank angir at sekretær innkaller<br />
pasienten <strong>til</strong> 6 måneders kontroll, men det angis ikke hvilke blodprøver som skal<br />
rekvireres.<br />
SJ3855 versjon 1.2 Samtykkeskjema for donor <strong>til</strong> beinbank har avkryssingsfelt for<br />
Serologi før operasjon og Serologi 6 måneder, men det angis ikke hvilke serologisvar<br />
som kreves for at beinvevet skal kunne klareres for bruk <strong>til</strong> mennesker.<br />
Svarutskrifter som viser prøvesvar fra annen gangs prøvetaking, inneholder kun svar<br />
på HIV og HCV.<br />
Side 4 av 7
• RL2581 versjon 1.3 Utvelgelse av donor <strong>til</strong> beinbank lister opp nødvendige krav og<br />
grunner <strong>til</strong> Utelukkelse av donor <strong>til</strong> benbank. Det fremgår ikke om disse kriteriene<br />
gjennomgås og dokumenteres for hver enkelt beinvevsdonor. Gjennomgang av 18<br />
donorjournaler viste at vurdering av donor i henhold <strong>til</strong> eksklusjonskriteriene ikke<br />
dokumenteres.<br />
Kommentar:<br />
Forskrift om håndtering av humane celler og vev krever at prøvetaking og<br />
laboratorieundersøkelser skal gjentas etter minst 6 måneder og omfatte minstekravet <strong>til</strong><br />
analyser (HIV, HBsAg, Anti-HBc, Anti-HCV og Syfilis). I <strong>til</strong>legg kreves det at<br />
donorevalueringen skal dokumenteres og underskrives av helsepersonell med nødvendige<br />
kvalifikasjoner for formålet.<br />
Avvik 2:<br />
<strong>Nordlandssykehuset</strong> HF har ikke etablert praksis for sporbarhet <strong>til</strong> produkter og materialer<br />
som kommer i kontakt med beinvev.<br />
Avvik fra følgende krav: Forskrift om håndtering av humane celler og vev § 40 Sporbarhet<br />
Avviket bygger på følgende:<br />
• PR27605 versjon 1.6 Høsting og bruk av ben i benbank beskriver bruk av produkter<br />
og materialer ved håndtering av beinvev. Beinbanken vurderer og beskriver ikke<br />
hvilke produkter og materialer som er kritiske for celler og vevs sikkerhet og<br />
kvalitet. Sporbarhet <strong>til</strong> slike produkter og materialer er ikke ivaretatt.<br />
Kommentar:<br />
Forskriftens § 40 Sporbarhet krever at virksomheter som håndterer celler og vev <strong>til</strong> bruk på<br />
mennesker, skal kunne identifisere og spore alle relevante opplysninger om produkter og<br />
materialer som har vært i kontakt med nevnte celler og vev.<br />
Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:<br />
• Det er utarbeidet dokumentstyrte prosedyrer for håndtering av beinvev som blir<br />
gjort kjent for involvert personale ved felles undervisning. Denne opplæringen blir<br />
dokumentert.<br />
• Det er etablert samarbeid med teknisk avdeling og laboratoriet når det gjelder<br />
oppbevaring av beinvev i ultrafryser.<br />
• <strong>Nordlandssykehuset</strong> HF har gjennomført internrevisjon og ledelsens gjennomgang<br />
som omfatter beinbankvirksomheten.<br />
6. Regelverk<br />
• Lov om spesialisthelsetjenesten (spesialisthelsetjenesteloven)<br />
• Forskrift om krav <strong>til</strong> kvalitet og sikkerhet ved håndtering av humane celler og vev<br />
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)<br />
• Lov om statlig <strong>til</strong>syn med helse- og omsorgstjenesten (helse<strong>til</strong>synsloven)<br />
Side 5 av 7
Forskrift om krav <strong>til</strong> kvalitet og sikkerhet ved håndtering av humane celler og vev har egne<br />
bestemmelser om internkontroll for virksomheter som håndterer humane celler og vev <strong>til</strong><br />
anvendelse på mennesker. Disse kommer i <strong>til</strong>legg <strong>til</strong> og utfyller de generelle bestemmelsene i<br />
internkontrollforskriften.<br />
7. Dokumentunderlag<br />
Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet <strong>til</strong> den daglige drift og andre forhold av<br />
betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:<br />
• Virksomhetsrapportskjema med vedlegg<br />
• Organisasjonskart 35/2011<br />
• Internrevisjonsrapport <strong>2012</strong><br />
• Ledelsens gjennomgang NLSH fra mai 2011<br />
• Forma ultradypfryser, oppstarting og bruk<br />
• PR27605 versjon 1.6 Høsting og bruk av ben i benbank<br />
• Årsrapport fra beinbank ved <strong>Nordlandssykehuset</strong> 2011<br />
• PR28794 versjon 3 Avvik og forbedringsforslag, saksgang i Docmap<br />
• PI5090 versjon 1.3 Informasjon <strong>til</strong> pasienter som skal få innoperert hofteprotese<br />
• RL2581 versjon 1.3 Utvelgelse av donor <strong>til</strong> beinbank<br />
• SJ3855 versjon 1.2 Samtykkeskjema for donor <strong>til</strong> beinbank<br />
• SJ3859 versjon 1.4 Samtykkeskjema for recipient <strong>til</strong> beinbank<br />
• PR28016 versjon 2.2 Internkontroll beinbank<br />
Dokumentasjon som ble gjennomgått under <strong>til</strong>synet:<br />
• Perm for uklarert beinvev<br />
• Perm for klarert beinvev<br />
• Beinbankperm<br />
• Elektronisk arbeidsbok<br />
• Loggbok, ultrafryser<br />
• Samtykkeskjema, scannet i journal<br />
Korrespondanse mellom virksomheten og Statens helse<strong>til</strong>syn:<br />
E-post kontakt mellom klinikksjef Øystein Johansen og Inger-Lise Thofte<br />
<strong>Nordlandssykehuset</strong> HF, og Tone Blørstad Statens helse<strong>til</strong>syn, vedrørende den praktiske<br />
gjennomføringen av <strong>til</strong>synet.<br />
Side 6 av 7
8. Deltakere ved <strong>til</strong>synsbesøket<br />
Navn Funksjon / s<strong>til</strong>ling Presentasjon Befaring Sluttmøte<br />
Inger-Lise Thofte Fagansvarlig<br />
X X X<br />
operasjonssykepleier/ortopedisk<br />
seksjon<br />
Wenche Fagutviklingssykepleier<br />
X<br />
X<br />
Ivarsdotter<br />
Aalstad<br />
operasjonsenhet<br />
Kristjan Seksjonsoverlege X X<br />
Valdimarsson<br />
Geir Jeremiassen Ass. klinikksjef/avdelingsleder X<br />
X<br />
ortopedisk seksjon<br />
Øystein Johansen Konst. klinikksjef<br />
X<br />
kirurgisk/ortopedisk klinikk<br />
Fra <strong>til</strong>synsmyndighetene deltok:<br />
Seniorrådgiver Tone Blørstad (revisjonsleder)<br />
Seniorrådgiver Linda Grytten<br />
Side 7 av 7
Kvalitetssystemer,IKT og Prosesstøtte<br />
Fylkesmannen i Nordland<br />
Helse- og omsorgsavdelingen, Statens hus<br />
8002 Bodø<br />
Deres ref.:<br />
Vår ref.:<br />
<strong>2012</strong>/330/TESV<br />
Dato:<br />
15.10.<strong>2012</strong><br />
Plan for lukking av avvik gitt ved <strong>til</strong>syn ved <strong>Nordlandssykehuset</strong> HF Bodø<br />
24.04.12-26.04.12 - fra mottak av henvisning <strong>til</strong> oppstart behandling ved tykk<br />
og endetarmskreft<br />
Planlagte <strong>til</strong>tak for å lukke avvik.<br />
Viser <strong>til</strong> avviket som ble gitt ved <strong>til</strong>synet i april <strong>2012</strong>. Da dette avviket var felles for alle<br />
foretakene i Helse Nord RHF så var det naturlig og arbeidet med felles løsning. Den 26/9 – <strong>2012</strong><br />
ble avviklet møte i regi av Helse Nord der formålet var å diskutere hvordan og hva som måtte<br />
gjørs for at avviket som ble gitt ved <strong>til</strong>synet kunne lukkes. Tilstede på dette møtet var<br />
representanter fra Helse Nord, UNN, DIPS og <strong>Nordlandssykehuset</strong> HF.<br />
Ut fra dette møtet er det nå utformet en prosjektplan for arbeidet videre fremover.<br />
Når prosedyren og henvisningsmal er ferdig utarbeidet vil den bli implementert i<br />
<strong>Nordlandssykehuset</strong> HF slik prosjektplan beskriver.<br />
Vedlegg: Prosjektplan og utkast <strong>til</strong> prosedyre (PR22651)<br />
Med vennlig hilsen<br />
Terje Svendsen<br />
Kvalitetsleder<br />
Postadresse: Besøksadr.: Telefon: <strong>75</strong>534000 Saksbehandler<br />
<strong>Nordlandssykehuset</strong> HF Internett: Terje Svendsen<br />
Kvalitetssystemer,IKT og<br />
www.nordlandssykehuset.no Dir.tlf <strong>75</strong>534628<br />
Prosesstøtte<br />
Kontonr: 4500.56.06431<br />
Org.nr /MVA: 983.974.910<br />
E-post: postmottak@nlsh.no
Feil! Ukjent dokumentegenskapsnavn. Dato: 15.10.12<br />
1 BAKGRUNN OG FORMÅL<br />
Bakgrunn for prosjektet er basert på avviket som ble avdekket ved <strong>til</strong>synet i NLSH HF i april<br />
<strong>2012</strong>. Der det kom frem at pasienter i mange <strong>til</strong>feller fikk en ny rettighetsvurdering når de ble<br />
henvist fra annet sykehus. Det ble i forbindelse med dette tatt initiativ fra Helse Nord <strong>til</strong> en<br />
gjennomgang av arbeidsflyt og logistikk rundt dette med henvisninger fra annet sykehus.<br />
Formålet med dette prosjektet er å utarbeide og implementere en prosedyre som beskriver<br />
hvordan sending og mottak av henvisninger skal utføres. Hensikten er å sørge for at<br />
viderehensvisninger utføres i tråd med eksisterende regelverk.<br />
1.1 Involvering<br />
Det ble satt ned en arbeidsgruppe som består av representanter fra <strong>Nordlandssykehuset</strong>, UNN og<br />
DIPS.<br />
Denne gruppen består av følgende faggrupper<br />
Rådgiver: Intern IT <strong>Nordlandssykehuset</strong> Bodø<br />
Rådgiver: SKIS UNN<br />
Driftssykepleier: Kir/Ort klinikk <strong>Nordlandssykehuset</strong><br />
Klinikkssjef/Overlege: Medisinskklinikk <strong>Nordlandssykehuset</strong> Bodø<br />
Rådgiver brukerstøtte: Dips Bodø<br />
2 PROSJEKTETS MÅL<br />
Hovedmålet for prosjektet er å innføre rutiner og prosedyrer når det gjelder henvisninger som<br />
kommer fra annet sykehus i Helse Nord. Pasienter skal ikke vurderes flere ganger i sitt forløp når<br />
det gjelder sine juridiske frister. Det er ønskelig at pasienter får et gjennomgående<br />
henvisningsperiode gjennom hele forløpet uavhengig om pasienten blir behandlet ved flere<br />
sykehus i forløpet.<br />
3 AVHENGIGHETER OG FORUTSETNINGER<br />
Det er en forutsetning at klinikkene på de forskjellige sykehusene implementerer de utarbeidede<br />
rutiner rundt mottak og sending av henvisninger <strong>til</strong> annet sykehus. Prosjektet vil kun ta for seg at<br />
rutiner og prosedyrer blir utarbeidet slik at alt ligger <strong>til</strong> rette for at sykehusene kan gjennomføre<br />
<strong>til</strong>taket.<br />
1
Forprosjekt: Innføring av elektronisk pasientjournal i psykisk helse og rusklinikken Versjon: 0.1<br />
Dato: 07.04.11<br />
Side:<br />
4 MILEPÆLER<br />
Tidsplan for prosjektet.<br />
Oppstartsmøte Helse Nord 14. september<br />
Ferdigs<strong>til</strong>ling av prosedyre og henvisningsmal første halvdel av november<br />
Legge inn prosedyre i DocMap, legge inn henvisningsmal i DIPS 9. november<br />
Informasjon <strong>til</strong> klinikksjefer om at prosedyre skal innføres i klinikkene<br />
5 Oppsummering / konklusjon:<br />
Det er opp <strong>til</strong> hvert sykehus og klinikk og informere og implementere dette i organisasjonen slik<br />
at henvisninger blir ivaretatt slik som beskrevet i prosedyre. Pasienter skal ikke vurderes og gis<br />
mange firster og fristdatoer gjennom et helhetlig forløp, derfor er det særs viktig at sykehusene<br />
følger dette opp. Det vil også heve kvaliteten når vi innfører en felles henvisningsmal i regionen.<br />
2
MØTEINNKALLING<br />
Samhandlingsavdelingen<br />
Saksbehandler: Steinar Pleym<br />
Pedersen<br />
Innkalling <strong>til</strong> møte i Brukerutvalget<br />
Dato: 30. oktober <strong>2012</strong><br />
Tid: 12:30 – 15:30<br />
Sted: Diagnostisk klinikk - møterommet<br />
Møterom/sted:<br />
Vår ref.:2010/1889 /SPP<br />
Deltagere : Tilstede Forfall<br />
Fredrikke Myhre<br />
Kreftforeningen - leder<br />
Barbara Priesemann SAFO - nestleder<br />
Tonelise Holm<br />
Mental Helse<br />
Oluf Hermann Jensen FFO<br />
Laila Aslaksen<br />
FFO<br />
Turid Heyersten Holm Norsk Pensjonistforbund<br />
Carl Eliassen<br />
MARBORG<br />
Fra NLSH:<br />
Tove Hvassing<br />
Barthold Vonen<br />
Ian Dawson<br />
Steinar Pleym Pedersen<br />
Diagnostisk klinikk<br />
Ass.direktør NLSH<br />
Rus/psyk klinikken<br />
Samhandlingsavd.<br />
Saksliste:<br />
48/<strong>2012</strong> Godkjenning av referat fra møtet 11.9.12<br />
49/<strong>2012</strong> Godkjenning av innkalling og saksliste<br />
50/<strong>2012</strong> Brukerutvalgets medlemmer orienterer om ekstern deltakelse i møter og annen representasjon<br />
51/<strong>2012</strong> Omvisning/orientering om diagnostisk klinikk<br />
52/<strong>2012</strong> Midlertidig Oppdragsdokument 2013<br />
53/<strong>2012</strong> Utvikling av brukermedvirkning på systemnivå i <strong>Nordlandssykehuset</strong> HF<br />
54/<strong>2012</strong> Erfaringsutveksling mellom Bodø kommune – NLSH – samhandlingsarbeidet<br />
55/<strong>2012</strong> Modernisering av rus- psykiatriklinikken<br />
56/<strong>2012</strong> Eventuelt<br />
Saksnr. Beskrivelse / <strong>til</strong>tak Ansvarlig / tidsfrist<br />
48/<strong>2012</strong> Godkjenning av referat fra møtet 11.9.12<br />
Vedtak:<br />
49/<strong>2012</strong> Godkjenning av innkalling og saksliste<br />
Side 1
Vedtak:<br />
50/<strong>2012</strong> Brukerutvalgets medlemmer orienterer om ekstern<br />
deltakelse i møter og annen representasjon<br />
Vedtak:<br />
51/<strong>2012</strong> Omvisning – diagnostisk klinikk. Orientering.<br />
v. Tove Hvassing<br />
Vedtak:<br />
52/<strong>2012</strong> Midlertidig Oppdragsdokument 2013<br />
Innledning/bakgrunn<br />
Det årlige Oppdragsdokumentet som Helse- og<br />
omsorgsdepartementet gir de regionale helseforetakene,<br />
som igjen beslutter hva det enkelte helseforetak skal<br />
utføre – er på sett og vis rettesnoren for arbeidet i det<br />
enkelte år.<br />
I denne saken orienteres Brukerutvalget om status i<br />
arbeidet, og en vil komme <strong>til</strong>bake <strong>til</strong> saken når det<br />
endelige Oppdragsdokumentet for <strong>Nordlandssykehuset</strong><br />
HF er vedtatt.<br />
Midlertidig oppdragsdokument (MOD) 2013 uttrykker<br />
Helse Nord RHF’s prioriteringer<br />
innen rammen av nasjonale krav fra Helse- og<br />
omsorgsdepartementet og Helse Nord<br />
RHF’s styre.<br />
MOD 2013 gjelder inn<strong>til</strong> <strong>styret</strong> vedtar oppdragsdokument<br />
for 2013, etter at Helse Nord<br />
RHF har fått sitt oppdragsdokument fra Helse- og<br />
omsorgsdepartementet.<br />
Krav som er s<strong>til</strong>t i tidligere oppdragsdokumenter er som<br />
hovedregel ikke gjentatt.<br />
Disse er samlet i en <strong>til</strong>leggsliste, som blir revidert i<br />
forbindelse med endelig<br />
oppdragsdokument i februar 2013. Krav som ikke er<br />
oppfylt, står fortsatt ved lag og<br />
skal gjennomføres.<br />
Problems<strong>til</strong>linger<br />
Helse Nords viktigste mål for de nærmeste årene er:<br />
• Et målrettet kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid<br />
som reduserer risiko for skader/ulykker <strong>til</strong> et<br />
Side 2 av15
minimum og gir helseforetakene løpende oversikt<br />
over sine data.<br />
• Et kontinuerlig forbedringsarbeid som gir effektiv<br />
og god pasientbehandling.<br />
• En god økonomi som sikrer kostnadseffektive<br />
tjenester og planlagte investeringer i<br />
infrastruktur.<br />
• En gjennomføringskraft som gjør at faglige<br />
planer/retningslinjer og styrevedtak<br />
iverksettes i tråd med intensjonene.<br />
• En mediestrategi som ivaretar omdømme og krav<br />
om åpenhet.<br />
• Realisering av kvalitetsstrategien; fjerning av<br />
fristbrudd, reduserte ventetider og bedre<br />
pasientsikkerhet er hovedmål i planperioden 2013-<br />
2016.<br />
Særlige problems<strong>til</strong>linger for Regionalt Brukerutvalg –<br />
NLSH sitt Brukerutvalg<br />
a) Samhandlingsreformen<br />
Foretaksgruppen skal ha sterkt fokus på oms<strong>til</strong>ling og<br />
utvikling knyttet <strong>til</strong><br />
gjennomføring av Samhandlingsreformen. Dette<br />
innebærer å bidra <strong>til</strong> å styrke<br />
helsetjenestene i kommunene, og oms<strong>til</strong>le<br />
spesialisttjenestene med hensyn <strong>til</strong> kapasitet,<br />
kvalitet og <strong>til</strong>budsstruktur i samsvar med helsepolitiske<br />
mål og prioriteringer.<br />
Arbeidet skal forankres i forpliktende avtaler mellom<br />
helseforetak og kommuner.<br />
Målene skal nås gjennom nært samarbeid med brukerne<br />
av tjenestene og de ansattes<br />
organisasjoner.<br />
2013 er andre året i samhandlingsreformen. I <strong>2012</strong> har det<br />
vært mye oppmerksomhet<br />
på organisering, inngåelse av avtaler med kommunene og<br />
å få på plass de økonomiske<br />
virkemidlene. I fortsettelsen blir det viktig å ha høy<br />
oppmerksomhet på innhold i<br />
<strong>til</strong>takene, og at reformen bidrar <strong>til</strong> å forbedre <strong>til</strong>budene <strong>til</strong><br />
eldre, kronisk syke og<br />
pasienter med rehabiliteringsbehov.<br />
b) Regionale <strong>til</strong>tak og planer for kronikergruppene<br />
Side 3 av15
Det er i <strong>2012</strong> lagt fram ny handlingsplan for<br />
rehabilitering, og det vil rundt årsskiftet<br />
<strong>2012</strong>/2013 komme reviderte regionale planer for geriatri<br />
og revmatologi.<br />
I budsjettet for 2013 (jf styresak 72-<strong>2012</strong> – Helse Nord))<br />
ble det avsatt øremerkede midler <strong>til</strong> vedtatte<br />
handlingsplaner for lungemedisin, nyremedisin og<br />
revmatologi. Disse er fulgt opp<br />
gjennom MOD 2013. Det er også krav i MOD 2013 om at<br />
helseforetakene skal følge opp<br />
regional strategi for pasient- og pårørendeopplæring, som<br />
ble vedtatt av Helse Nord<br />
RHF’s styre i september <strong>2012</strong>.<br />
c) Strategi for brukermedvirkning<br />
MOD 2013 inneholder krav <strong>til</strong> helseforetakene om å følge<br />
opp vedtatt veileder for<br />
brukermedvirkning i helseforetakene.<br />
Vurdering<br />
Adm. direktør vurderer at MOD 2013 ivaretar krav og<br />
oppgaver som framkommer av<br />
Oppdragsdokument og eierkrav fra Helse- og<br />
omsorgsdepartementet samt våre<br />
strategiske planer og styrevedtak, og at brukerperspektivet<br />
er ivaretatt.<br />
Forslag <strong>til</strong><br />
Vedtak:<br />
1. Brukerutvalget vil understreke betydningen av at<br />
samhandlingsreformen<br />
blir en innholdsreform, og at dette forutsetter en<br />
sterk satsing på forbedring av<br />
<strong>til</strong>takskjeden <strong>til</strong> skrøpelige eldre, kronisk syke og<br />
pasienter med rehabiliteringsbehov.<br />
2. Brukerutvalget vil ha ny sak <strong>til</strong> behandling når det<br />
endelige Oppdragsdokumentet er klart i februar<br />
2013.<br />
53/<strong>2012</strong> Utvikling av brukermedvirkning på systemnivå i<br />
<strong>Nordlandssykehuset</strong> HF<br />
Dette er en vedtatt styresak som legges fram i sin helhet<br />
Side 4 av15
<strong>til</strong> debatt og ikke minst for å bringe kunnskap inn i<br />
Brukerutvalget om <strong>styret</strong>s prinsipper vedr.<br />
brukermedvirkning.<br />
1 Bakgrunn og framdrift<br />
I forbindelse med satsingen på kvalitet og pasientsikkerhet<br />
har <strong>styret</strong> ved NLSH HF bedt om at foretaket utreder<br />
metoder og erfaringer for å inkludere brukererfaringer i<br />
kvalitetsarbeidet 1 . Utredningsarbeidet har pågått siden<br />
mars 2011. Framdriften i saksutredningen er fast sak på<br />
Brukerutvalgets møter.<br />
En sak om Representativ brukermedvirkning ble<br />
behandlet i direktørens ledermøte den 29.09.11.<br />
Ledermøtet gav sin <strong>til</strong>slutning <strong>til</strong> prinsippet om at brukere<br />
bør involveres mer i drift og planlegging av tjenester der<br />
dette er naturlig. Ledermøtet ba Pasientsikkerhetsgruppen<br />
(PSG) om å utarbeide en handlingsplan for representativ<br />
brukermedvirkning, der man ba om et særlig fokus på<br />
brukerutvalgets rolle i foretaket generelt og ifht<br />
brukermedvirkning spesielt. PSG er sammen med et<br />
arbeidsutvalg fra Brukerutvalget i gang med å utvikle en<br />
detaljert handlingsplan for representativ<br />
brukermedvirkning.<br />
Hovedmålet for planen er ”å øke involvering av<br />
brukerrepresentanter i drift og prosjekter i<br />
<strong>Nordlandssykehuset</strong> HF.” Hovedmålet har tre delmål:<br />
Forankre BUs posisjon i foretaket, med særlig vekt<br />
på rolleavklaring, eierskap og kommunikasjonslinjer<br />
Sikre et enhetlig administrativt og økonomisk<br />
rammeverk for bruk av brukerrepresentanter og<br />
brukerrepresentasjon<br />
Sikre brukerrepresentasjon i naturlige organer<br />
<strong>til</strong>knyttet drift og utvikling<br />
Arbeidet har avdekket et behov for en prinsipiell<br />
forankring av brukermedvirkning som et riktig og viktig<br />
redskap i utviklingsarbeid, og for foretakets ansvar for å<br />
legge <strong>til</strong> rette slik at denne ressursen kan utnyttes på best<br />
mulig måte. Prinsippene er behandlet i Brukerutvalget<br />
(72/2011.)<br />
1 <strong>Styresak</strong> 80/2010 pkt L<br />
Side 5 av15
Brukerutvalget har gitt sin <strong>til</strong>slutning <strong>til</strong> vedtakspunktene i<br />
denne saken. Saken er også behandlet i Ledergruppa i<br />
28.02.12 som gav sin <strong>til</strong>slutning <strong>til</strong> prinsippene, med<br />
mindre endringer.<br />
2 Behovet for prinsippvedtak<br />
Det er internasjonal enighet om at kunnskap om pasienter<br />
konkrete erfaringer med helsetjenesten er nødvendig for å<br />
kunne utvikle mer effektive og treffsikre tjenester.<br />
”Kunnskapsbasert praksis” vekter også brukererfaring likt<br />
med forskning og helsepersonells erfaring som et ønsket<br />
kunnskapsgrunnlag for helsevesenet 2 . Likevel utnyttes<br />
brukerkunnskap pr i dag i liten grad som grunnlag for<br />
beslutninger om pasientnær kvalitet. En av grunnene <strong>til</strong><br />
dette er at helsevesenet mangler kunnskap og erfaring med<br />
hvordan vi skal organisere denne kunnskapskilden inn i<br />
foretakene.<br />
Både brukerrepresentanter og helsepersonell opplever at<br />
brukerrepresentantens rolle kan være uklar, særlig på<br />
arenaer der man diskuterer saker som kan være sensitive<br />
for organisasjonen. Helsepersonell har tradisjonelt fokus<br />
på taushetsplikten, og en sterk lojalitet <strong>til</strong> eget fag og<br />
organisasjon. Brukerrepresentanter kan oppleves som<br />
eksterne deltakere, og som ”løse kanoner” som styres av<br />
andre og uklare lojaliteter. I <strong>til</strong>legg kan pasientene<br />
oppfattes å ha et for ensidig fokus på pasientopplevelser,<br />
og ikke ha <strong>til</strong>strekkelig forståelse for at økonomiske,<br />
faglige og driftsmessige forhold også må <strong>til</strong>legges vekt.<br />
NLSH arbeider med <strong>til</strong>tak som klargjør rammer,<br />
rettigheter og plikter for brukerrepresentanter, og<br />
definerer brukerrepresentanter inn i foretakets ordinære<br />
drift. Dette er et møysommelig arbeid der både<br />
administrative, kunnskapsmessige, etiske og økonomiske<br />
aspekter trenger avklaring. Om midlene er uklare, er<br />
visjonen <strong>til</strong> gjengjeld klar: - NLSH HF skal ha et formelt<br />
korrekt og tydelig system for brukermedvirkning, med<br />
avklarte roller og definerte arenaer for<br />
brukermedvirkning, slik at brukerkunnskapen, i alle<br />
sine former, gis en likeverdig <strong>til</strong>gang <strong>til</strong> arenaer der<br />
beslutninger tas.<br />
Helse Sør-Øst RHF har tidligere vedtatt 13 prinsipper for<br />
brukermedvirking 3 som forankrer brukerkunnskap som en<br />
2 Jf. Kunnskapsbasert praksis, der brukerkunnskap helsepersonells erfaringskunnskap og systematisk kunnskap fra<br />
forskning er sides<strong>til</strong>t som grunnlag for kunnskap<br />
3 http://www.helse-sorost.no/pasient/brukermedvirkning/Sider/13-prinsipper-for-brukermedvirkning.aspx<br />
Side 6 av15
viktig og ønsket del av kunnskapsgrunnlaget for<br />
foretakene, og forankrer ansvaret for å legge <strong>til</strong> rette for<br />
reell brukermedvirkning. Signaler fra brukerutvalget i<br />
Vestre Viken tyder på at denne forankringen har vært et<br />
viktig redskap for å få foretakene <strong>til</strong> å ta<br />
brukermedvirkning på alvor, og ta ansvar for<br />
implementering av arenaer og systemer for medvirkning.<br />
Forslaget for prinsipper for NLSH tar utgangspunkt i<br />
disse, men har i noen grad gjort <strong>til</strong>pasninger <strong>til</strong> lokale<br />
forhold. Kortversjonen er som følgende:<br />
• Kunnskap om pasienterfaringer nødvendig for å<br />
kunne utvikle gode og effektive tjenester.<br />
• Bare pasienter i helsetjenesten besitter denne typen<br />
erfaringskunnskap.<br />
• Det er <strong>Nordlandssykehuset</strong>s ansvar å legge<br />
forholdene <strong>til</strong> rette for at vi skal kunne nyttiggjøre oss<br />
denne kunnskapen, i de fora der det er formålstjenlig.<br />
Dette skal primært gjøres ved å invitere brukere inn i<br />
linjeorganer. Bare i særlige <strong>til</strong>feller skal det opprettes<br />
egne organer for brukermedvirkning.<br />
• Brukerutvalget skal ha en tydelig, sentral og<br />
koordinerende rolle i utviklingen av<br />
brukermedvirkning som redskap, både på individ og<br />
systemnivå.<br />
• Som brukerrepresentant er brukeren på jobb for<br />
<strong>Nordlandssykehuset</strong>, og skal gis likeverdig <strong>til</strong>gang <strong>til</strong><br />
informasjonsgrunnlaget for arbeidet som skal gjøres.<br />
Det er foretakets ansvar å skape klare rammer og<br />
roller for dette arbeidet.<br />
• <strong>Nordlandssykehuset</strong> må sørge for nødvendig<br />
opplæring, både <strong>til</strong> brukerrepresentantene og <strong>til</strong><br />
samarbeidende helsepersonell, slik at disse forstår<br />
sine plikter og muligheter i arbeidet for å utvikle<br />
bedre helsetjenester.<br />
Styret inviteres <strong>til</strong> å fatte følgende<br />
Vedtak:<br />
1. Styret fremholder at brukerkunnskap skal<br />
vektlegges i utviklingen av helsetjenester, og<br />
behovet for å jobbe systematisk med å gjøre<br />
pasienterfaringer <strong>til</strong> en del av foretakets<br />
Side 7 av15
kunnskapsgrunnlag.<br />
2. Styret ønsker at foretaket i større grad tar med<br />
brukerrepresentanter i organer som behandler<br />
saker som påvirker pasientnær kvalitet.<br />
Brukerutvalget bør vurdere i hvilke organer dette<br />
vil være naturlig og ønskelig<br />
3. Styret gir sin <strong>til</strong>slutning <strong>til</strong> prinsippene om<br />
fremtidig utvikling av brukermedvirkning på<br />
systemnivå i <strong>Nordlandssykehuset</strong>, og forutsetter<br />
at de skal være førende for videre arbeid.<br />
12 Prinsipper for fremtidig<br />
utvikling av brukermedvirkning 4<br />
på systemnivå i<br />
<strong>Nordlandssykehuset</strong> HF<br />
VEDLEGG 1<br />
Brukermedvirkningens grunnlag<br />
1. Brukerkompetanse er likeverdig med helsefaglig og<br />
administrativ kompetanse, og brukermedvirkning er et<br />
riktig og nødvendig virkemiddel for å sikre gode og<br />
likeverdige helsetjenester <strong>til</strong> alle innbyggere og<br />
pasientgrupper<br />
2. Brukerrepresentasjon er nødvendig for å sikre at<br />
brukerperspektivet gis en sentral plass i utforming av<br />
pasient<strong>til</strong>budet, og at brukerperspektivet fremgår i<br />
rapportering etter plan- og meldesystemet og i<br />
beslutningsgrunnlag som fremmes for administrasjon og<br />
styrer.<br />
3. Medvirkningen skal sikres gjennom at brukere sikres<br />
<strong>til</strong>strekkelig representasjon, tidsnok, i relevante organer,<br />
prosjekter og prosesser, og for øvrig gjennom at<br />
foretaket systematisk samarbeider med<br />
brukerorganisasjonene. Brukerrepresentantene som<br />
oppnevnes har selv erfaringer som pasienter eller<br />
pårørende men skal ivareta et helhetlig brukerperspektiv<br />
uten å representere særinteresser.<br />
4 Bygget på ”13 Prinsipper for brukermedvirkning” utviklet av Helse Sør-Øst<br />
Side 8 av15
4. Brukerutvalget er et organ i <strong>Nordlandssykehuset</strong>s<br />
med særlig ansvar for å fremme brukermedvirkning i<br />
drift og utvikling. Praktisk brukermedvirkning skal så<br />
langt det lar seg gjøre organiseres inn i ordinære<br />
driftsorganer, ikke i særskilte organisasjoner eller<br />
systemer parallelt med drift. Brukerutvalget godkjenner<br />
brukerrepresentanter i NLSH HF.<br />
Bruker utvalget slutter seg <strong>til</strong> de betraktninger som <strong>styret</strong><br />
har gjort og mener det er naturlig og viktig at det er<br />
brukerrepresentasjon i følgende organer:<br />
•<br />
•<br />
Vedtak:<br />
Brukerutvalget forventer representasjon i henhold <strong>til</strong><br />
forannevnte opplisting.<br />
54/<strong>2012</strong> Erfaringsutveksling med Bodø kommune – NLSH -<br />
samhandlingsarbeidet<br />
I møtet 11.9 ytret Brukerutvalget ønske om å bli orientert om<br />
det gode arbeidet som er gjort i Bodø kommune i forbindelse<br />
med innfasingen av Samhandlingsreformen.<br />
Saksbehandler har gjort henvendelse <strong>til</strong> kommunen som i<br />
utgangspunktet er positivt besvart.<br />
Orientering vil bli gitt i møtet.<br />
55/<strong>2012</strong> Modernisering av rus- psykiatriklinikken<br />
Saksbehandler : Trude Grønlund<br />
I <strong>til</strong>legg <strong>til</strong> saksfremlegget, vil det bli gitt muntlig utfyllende<br />
orientering i møtet.<br />
Bakgrunn.<br />
Et viktig styringsbudskap fra helsedepartementet og Helse<br />
Nord RHF er at vi skal utforme tjeneste<strong>til</strong>budet <strong>til</strong> psykisk<br />
syke slik at vi vrir fra døgn- <strong>til</strong> dagbehandling og<br />
poliklinikk samt å drive ambulant virksomhet og<br />
hjemmebehandling. Dette er bra for pasientene, som<br />
slipper å institusjonaliseres og som med moderne<br />
behandlingsformer kan få sin behandling i eget hjem og<br />
nærmiljø.<br />
<strong>Nordlandssykehuset</strong> hadde før <strong>2012</strong> bundet opp mye<br />
ressurser i sykehusavdelinger og med en stor<br />
Side 9 av15
sengekapasitet, - for stor i forhold <strong>til</strong> nasjonale<br />
målsettinger. Målsettinger gitt i nasjonale og regionale<br />
styringsbudskap er at hovedveien inn og ut av psykisk<br />
helsevern skal gå gjennom DPSene, og<br />
sykehusavdelingenes <strong>til</strong>bud skal spisses.<br />
Ressursfordelingen skal på sikt være 60/40 mellom DPSer<br />
og sykehusavdelinger.<br />
<strong>Nordlandssykehuset</strong> har en tjeneste innen psykisk<br />
helsevern preget av lang ventetid ved poliklinikkene og<br />
for mange fristbrudd. Det er også bekymringsfullt at<br />
gjennomsnittlig liggetid og forbruk av døgnopphold går<br />
betydelig ned i øvrige helseforetak mens NLSH har<br />
samme nivå som i 2007. Lang liggetid hos innlagte gir<br />
lang ventetid for nyhenviste og ventetiden er da også for<br />
lang hos oss. Vi har derfor behov for å omstrukturere<br />
tjenestene og redusere sengekapasiteten i helseforetaket.<br />
Dette er bakgrunnen for at foretaket har iverksatt et arbeid<br />
for å modernisere og oms<strong>til</strong>le det psykiske helsevernet.<br />
<strong>Nordlandssykehuset</strong> skal i framtida gi et moderne<br />
behandlings<strong>til</strong>bud basert på at veien inn og ut av psykisk<br />
helsevern skal gå via DPS, også for ø-hjelp. Alle DPSen<br />
skal ha akutt og krisetjenester og det skal vurderes<br />
hvordan vi kan innfri krav <strong>til</strong> utvidet åpningstid. De<br />
spesialiserte og spissede behandlings<strong>til</strong>budene i<br />
sykehusavdelingene skal vurderes i forhold <strong>til</strong> omfang og<br />
innhold slik at de er i tråd med nasjonale/regionale<br />
føringer.<br />
Henvisninger fra kommunehelsetjenesten om ø-hjelp skal<br />
i framtida gå <strong>til</strong> henvisningsmottak i DPSet. Dette bør<br />
være bemannet med fagpersoner med<br />
psykiatrikompetanse og erfaring, i aktiv vakt døgnet rundt<br />
året rundt. Henvisninger fra kommunehelsetjenesten om<br />
ø-hjelp, kompetansestøtte, vurderingshjelp, behandling<br />
og/eller informasjon skal mottas av en person med<br />
psykiatrifaglig kompetanse og støttes og avlastes av de<br />
øvrige medarbeidere, samt av vaktgående personell ved<br />
sykehusavdelingene i Bodø. Henvisninger om ø-hjelp skal<br />
i framtida kunne møtes med besøk av fagpersoner med<br />
psykiatrikompetanse, også mulig hjemmebesøk hos<br />
pasienten. En vil da kunne vurdere pasientens behov i en<br />
naturlig og kjent situasjon i pasientens hjem før beslutning<br />
om videre behandlingsbehov tas. Slik vil konsekvensene<br />
av omleggingen representere en betydelig<br />
kvalitetsforbedring for pasienten og medvirke <strong>til</strong> et tettere<br />
samarbeid mellom primærhelsetjenesten rundt pasienten<br />
og spesialisthelsetjenesten.<br />
Side 10 av15
Prosjektet omfatter hele Psykisk helse og rusklinikken og<br />
berører DPSene i Salten, Lofoten og Vesterålen samt<br />
sykehusavdelingene i Bodø. En prosjektgruppe med<br />
representanter fra alle avdelingene, de <strong>til</strong>litsvalgte og<br />
brukere har utarbeidet en rapport med forslag <strong>til</strong> anbefalte<br />
<strong>til</strong>tak. Anbefalt løsning skal behandles i AMU og <strong>styret</strong><br />
for <strong>Nordlandssykehuset</strong> 13. og 14. november <strong>2012</strong>.<br />
Rapporten er ikke helt ferdigs<strong>til</strong>t i skrivende stund, men<br />
den vil bli presentert muntlig i møtet av prosjektledelsen.<br />
Anbefalt løsning.<br />
Alle DPSene skal ha akutt- og krisetjenester. I Salten<br />
DPS er det allerede etablert et ambulant akutteam. Dette<br />
utvides ved <strong>til</strong>førsel av 7 behandlers<strong>til</strong>linger for å kunne<br />
ivareta rollen som ambulant akutteam med ansvar for å<br />
behandle alle henvisninger med behov for akutt vurdering<br />
samt kunne <strong>til</strong>by hjemmebehandling, i teamets åpningstid.<br />
Teamets åpningstid vil være utvidet <strong>til</strong> å omfatte<br />
ettermiddag og kveld samt i helgene. S<strong>til</strong>lingene overføres<br />
fra de spesialiserte sykehusavdelingene. Det etableres<br />
rutiner for å håndtere henvendelser på natt i en av<br />
døgnenhetene.<br />
I Lofoten DPS foreslås at det nåværende psykiatriske<br />
teamet utvides <strong>til</strong> også å være et ambulant akutteam med<br />
utvidet aktiv åpningstid på hverdager og passiv vakt i<br />
helgene. Til denne økningen trenger Lofoten 4 nye<br />
behandlers<strong>til</strong>linger. Disse overføres fra de spesialiserte<br />
sykehusavdelingene. Håndtering av ø-hjelp på kveld og<br />
natt videreføres etter dagens ordning.Teamet skal ivareta<br />
alle henvisninger vedr. ø-hjelp og kriser, ivareta pasienter<br />
i de psykiatriske sengene på medisinsk avdeling og <strong>til</strong>by<br />
ambulant hjemmebehandling i teamets åpningstid.<br />
Vesterålen DPS har en svært vanskelig situasjon for tiden<br />
med manglende legedekning og mange sykemeldte ledere.<br />
Døgnenhetene i Andenes og Straume har inntaksstopp av<br />
forsvarlighetshensyn i perioden med manglende<br />
legedekning. Det skal også etableres et ambulant akutteam<br />
i Vesterålen DPS. Vesterålen har i dag <strong>til</strong> sammen 18<br />
sengeplasser, hvorav 4 på Andenes, 6 på Straume og 8 på<br />
Stokmarknes. Det nedsettes en lokal arbeidsgruppe som<br />
med bistand fra klinikkledelsen gjennomgår senge<strong>til</strong>budet<br />
i Vesterålen med mål å redusere døgn<strong>til</strong>budet for å kunne<br />
øke dag-, poliklinikk og ambulant <strong>til</strong>bud. Gruppen skal<br />
levere forslag <strong>til</strong> løsning senest 15. mars 2013 og saken<br />
skal drøftes med de <strong>til</strong>litsvalgte og behandles i AMU.<br />
Tiltakene skal implementeres innen høsten 2013.<br />
Side 11 av15
Tilbud om hjemmebehandling med utgangspunkt i de<br />
ambulante akutteamene sees som et mer langsiktig<br />
utviklings<strong>til</strong>tak. På grunn av de lange avstander,<br />
spredtbygd befolkning med lavt volum av øhjelps<br />
henvendelser vil dette være utfordrende ressursmessig.<br />
Etter hvert som de ambulante akutteamene bygges opp og<br />
skaffer seg erfaring, vil det bli gjort evaluering av hvordan<br />
ordningen fungerer. Ved etablering og oppbygging av<br />
ambulante akutteam i DPSene samt øvrig vaktordning, vil<br />
de henvisende leger i kommunene ha <strong>til</strong>gang <strong>til</strong><br />
spesialisthelsetjenesten 24/7. De ansatte vil få øket sin<br />
kompetanse og det blir ingen inntak <strong>til</strong> spesialiserte<br />
sykehusavdelinger uten en vurdering fra DPS/akutt team.<br />
Det forventes økt bruker<strong>til</strong>fredshet med disse endringene.<br />
2.1 Vridning av behandlings<strong>til</strong>budet, mer poliklinikk og<br />
økte inntekter<br />
I <strong>2012</strong> er 25 senger lagt ned i de spesialiserte<br />
sykehusavdelingene og BUPA. Dette har redusert<br />
sengekapasiteten med 36 % i BUPA og 14 % i<br />
sykehusavdelingene. Ved overføring av flere årsverk fra<br />
de spesialiserte sykehusavdelingene reduseres<br />
døgn<strong>til</strong>budet ytterligere.<br />
En analyse utført av et konsulentfirma på oppdrag av<br />
klinikkledelsen viser at gjennomsnittet for antall<br />
konsultasjoner pr. behandler siste år var 1,1 mens<br />
landsgjennomsnittet var på 1,7.<br />
Poliklinikkene i de 3 DPSene samt i BUPA anbefales<br />
derfor å gjennomføre en rekke <strong>til</strong>tak for å øke antall<br />
refusjonsutløsende konsultasjoner og gi mer tid <strong>til</strong> direkte<br />
pasientarbeid. Ved bruk av planlegging, eks. elektronisk<br />
timebok, og løpende oppfølging av aktivitet skal antallet<br />
konsultasjoner pr. behandler økes <strong>til</strong> landsgjennomsnittet<br />
innen utgangen av 2013. Det er et mål å øke dette<br />
ytterligere etter hvert som <strong>til</strong>takene virker.<br />
Ved gjennomføring av <strong>til</strong>takene forventes det en økning i<br />
aktiviteten <strong>til</strong>svarende 60-70 %.<br />
Andre <strong>til</strong>tak er innføring av standardiserte<br />
behandlingsforløp for de vanligste lidelsene og bedre bruk<br />
av eksisterende kompetanse.<br />
Direktørens vurdering:<br />
De viktigste styringsbudskapene fra våre eiere de siste<br />
årene har vært at vi skal vri tjeneste<strong>til</strong>budet fra døgn <strong>til</strong><br />
dagbehandling, poliklinikk og ambulant virksomhet med<br />
hjemmebehandling. Administrerende direktør er derfor<br />
Side 12 av15
svært <strong>til</strong>freds med at prosjektgruppens rapport skisserer en<br />
rekke <strong>til</strong>tak for oms<strong>til</strong>ling i Salten og Lofoten med sikte på<br />
å øke poliklinisk og ambulant virksomhet.<br />
Rammebetingelsene for moderniseringsprosjektet var at<br />
oms<strong>til</strong>ling av virksomheten skulle gjøres innenfor<br />
rammene av de årlige budsjett for klinikken.<br />
Sammenliknninger med de øvrige DPSene i Helse Nord<br />
(styresak 100-2011), viser at <strong>Nordlandssykehuset</strong> har et<br />
betydelig potensial både i forhold <strong>til</strong> økt<br />
kapasitetsutnyttelse, redusert liggetid og økte inntekter.<br />
Inntektsnivået i NLSH er lavere enn gjennomsnittet og<br />
aller lavest ved DPS Salten. Sammenlikningen viste at<br />
spesielt Vesterålen har betydelig større ressurser enn de<br />
andre DPSene.<br />
En økning i den polikliniske virksomheten med 60-70 %<br />
innen utgangen av 2013 vurderes derfor som realistisk og<br />
gjennomførbart og dette vil forkorte ventetiden betydelig<br />
og fjerne fristbrudd ved våre poliklinikker. Det er også<br />
svært positivt at det anbefales opprettet ambulante akutt<br />
team ved alle DPSer gjennom omstrukturering av<br />
eksisterende virksomhet og innen rammen av dagens<br />
budsjettramme.<br />
I sykehusavdelingene er det spesialiserte og <strong>til</strong> dels svært<br />
spissede <strong>til</strong>bud innenfor behandling av alvorlige<br />
spiseforstyrrelser, traumebehandling, unge mennesker<br />
med psykoselidelser, akutte lidelser, dobbeltdiagnoser rus<br />
og psykiatri samt alderspsykiatri. I <strong>2012</strong> ble sengetallet i<br />
de spesialiserte sykehusavdelingene redusert med 17<br />
senger. Ytterligere reduksjon i sengetallet i 2013 må<br />
gjennomføres i Vesterålen som har en kapasitetsutnyttelse<br />
under de spesialiserte sykehusavdelingene.<br />
Administrerende direktør vurderer det slik at med dagens<br />
relativt stabile beleggsprosent på mellom 80 og 100 % for<br />
sykehusavdelingene, vil det være fornuftig å avvente<br />
ytterligere reduksjoner inn<strong>til</strong> en ser konsekvensene av den<br />
øvrige omleggingen av virksomheten. Når DPSene er<br />
oms<strong>til</strong>t og ivaretar øhjelp og hjemmebehandling slik<br />
rapporten skisserer, vil muligheten for en eventuell<br />
ytterligere reduksjon i sengetallet ved akuttavdelingene i<br />
Bodø kunne framkomme. Slik reduksjon av senger vil i så<br />
fall kunne iverksettes i framtiden.<br />
De beskrevne reduksjonene i senger og bemanning ved de<br />
spesialiserte sykehusavdelingene samt redusert sengetall i<br />
Vesterålen vurderes å ville gi ønsket måloppnåelse hva<br />
angår vridning av virksomheten fra døgn <strong>til</strong> dag og sikre<br />
at ressursfordelingen mellom DPSer og sykehusavdelinger<br />
Side 13 av15
lir i tråd med eiers krav.<br />
Administrerende direktør slutter seg <strong>til</strong> at de foreslåtte<br />
<strong>til</strong>tak gjennomføres i 2013 i PHR-klinikken og anbefaler<br />
brukerutvalget i <strong>Nordlandssykehuset</strong> HF å gjøre følgende<br />
Tilråding :<br />
1. Brukerutvalget slutter seg <strong>til</strong> de foreslåtte <strong>til</strong>tak for<br />
modernisering av Psykisk helse-og rusklinikken og<br />
er <strong>til</strong>freds med at <strong>til</strong>takene vil gi økt pasientrettet<br />
aktivitet.<br />
2. Brukerutvalget er også <strong>til</strong>freds med at de foreslåtte<br />
<strong>til</strong>takene vil sikre akutt tjenester ved alle DPSer og<br />
at DPSene vil bli styrket ressursmessig. Dette vil<br />
gi et tryggere og kvalitativt bedre <strong>til</strong>bud <strong>til</strong><br />
pasientene i helseforetaket.<br />
Vedtak :<br />
56/<strong>2012</strong> Oppnevning av brukerrepresentanter<br />
Vedtak:<br />
Som brukerrepresentant i arbeidet med ny rehabilitering i<br />
Vesterålen velges:<br />
Som brukerrepresentant i prosjektgruppa for pasientsikkerhet<br />
velges:<br />
Side 14 av15
Side 15 av15
MØTEREFERAT<br />
Samhandlingsavdelingen<br />
Saksbehandler: Steinar Pleym<br />
Pedersen<br />
Referat fra Brukerutvalgets møte 30.10.12<br />
Møtested : møterommet Diagnostisk klinikk<br />
Tid: 12:30 – 15:30<br />
Møterom/sted:<br />
Vår ref.:2010/1889 /SPP<br />
Deltagere : Tilstede Forfall<br />
Fredrikke Myhre Kreftforeningen - leder x<br />
Barbara Priesemann SAFO - nestleder X<br />
Tonelise Holm Mental Helse x<br />
Oluf Hermann Jensen FFO x<br />
Laila Aslaksen FFO x<br />
Turid Heyersten Holm Norsk Pensjonistforbund x<br />
Carl Eliassen MARBORG x<br />
Merete Ellingsen Marborg x<br />
Fra NLSH:<br />
Tove Hvassing Diagnostisk klinikk x<br />
Barthold Vonen Ass.direktør NLSH x<br />
Ian Dawson Rus/psyk klinikken x<br />
Steinar Pleym Pedersen Samhandlingsavd. X<br />
Andre:<br />
Svein Blix Sak 53 x<br />
Hilde Normann Sak 53 x<br />
Gry Dahl Sak 55 x<br />
Bjørnar Hansen Sak 55 x<br />
Saksliste:<br />
48/<strong>2012</strong> Godkjenning av referat fra møtet 11.9.12<br />
49/<strong>2012</strong> Godkjenning av innkalling og saksliste<br />
50/<strong>2012</strong> Brukerutvalgets medlemmer orienterer om ekstern deltakelse i møter og annen representasjon<br />
51/<strong>2012</strong> Omvisning/orientering om diagnostisk klinikk<br />
52/<strong>2012</strong> Midlertidig Oppdragsdokument 2013<br />
53/<strong>2012</strong> Utvikling av brukermedvirkning på systemnivå i <strong>Nordlandssykehuset</strong> HF<br />
54/<strong>2012</strong> Erfaringsutveksling mellom Bodø kommune – NLSH – samhandlingsarbeidet<br />
55/<strong>2012</strong> Modernisering av rus- psykiatriklinikken<br />
56/<strong>2012</strong> Oppnevning av brukerrepresentanter<br />
Side 1
Saksnr. Beskrivelse / <strong>til</strong>tak Ansvarlig / tidsfrist<br />
48/<strong>2012</strong> Godkjenning av referat fra møtet 11.9.12<br />
Vedtak:<br />
Referatet enstemmig vedtatt.<br />
49/<strong>2012</strong> Godkjenning av innkalling og saksliste<br />
Vedtak:<br />
Innkalling og saksliste enstemmig vedtatt.<br />
50/<strong>2012</strong> Brukerutvalgets medlemmer orienterer om ekstern<br />
deltakelse i møter og annen representasjon<br />
Vedtak:<br />
Saken utsettes<br />
51/<strong>2012</strong> Omvisning – diagnostisk klinikk. Orientering.<br />
v. Tove Hvassing<br />
Enstemmig vedtak:<br />
Brukerutvalget er svært <strong>til</strong>freds med den interessante<br />
omvisningen og orienteringen. Omvisningen/orienteringen<br />
fortsetter i neste møte.<br />
52/<strong>2012</strong> Midlertidig Oppdragsdokument 2013<br />
Enstemmig vedtak:<br />
1. Brukerutvalget vil understreke betydningen av at<br />
samhandlingsreformen<br />
blir en innholdsreform, og at dette forutsetter en<br />
sterk satsing på forbedring av<br />
<strong>til</strong>takskjeden <strong>til</strong> skrøpelige eldre, kronisk syke og<br />
pasienter med rehabiliteringsbehov.<br />
2. Brukerutvalget vil ha ny sak <strong>til</strong> behandling når det<br />
endelige Oppdragsdokumentet er klart i februar<br />
2013.<br />
53/<strong>2012</strong> Utvikling av brukermedvirkning på systemnivå i<br />
<strong>Nordlandssykehuset</strong> HF<br />
Styreleder Svein Blix og medlem av PSG Hilde Normann deltok i<br />
behandlingen av denne saken.<br />
Enstemmig vedtak:<br />
1. Brukerutvalget ser det som svært viktig å være<br />
representert i ulike fora hvor<br />
Side 2 av5
pasient/brukerperspektivet fokuseres.<br />
2. Brukerutvalgets medlemmer vil <strong>til</strong> neste møte ta<br />
med seg vurderinger hvilke aktuelle organ dette<br />
gjelder.<br />
54/<strong>2012</strong> Erfaringsutveksling med Bodø kommune – NLSH -<br />
samhandlingsarbeidet<br />
Vedtak:<br />
Saken ble utsatt da repr. fra Bodø kommune ikke kunne delta.<br />
55/<strong>2012</strong> Modernisering av rus- psykiatriklinikken<br />
Gry Dahl og Bjørnar Hansen deltok i behandlingen av denne<br />
saken.<br />
Enstemmig vedtak:<br />
1. Brukerutvalget slutter seg <strong>til</strong> de foreslåtte <strong>til</strong>tak for<br />
modernisering av Psykisk helse-og rusklinikken og<br />
er <strong>til</strong>freds med at <strong>til</strong>takene vil gi økt pasientrettet<br />
aktivitet.<br />
2. Brukerutvalget er også <strong>til</strong>freds med at de foreslåtte<br />
<strong>til</strong>takene vil sikre akutt tjenester ved alle DPSer og<br />
at DPSene vil bli styrket ressursmessig. Dette vil<br />
gi et tryggere og kvalitativt bedre <strong>til</strong>bud <strong>til</strong><br />
pasientene i helseforetaket.<br />
3. Brukerutvalget vil også understreke det<br />
nødvendige fokus på kompetanse- og faglig<br />
veiledning som ligger i Samhandlingsreformen.<br />
4. Brukerutvalget ønsker å bli holdt orientert om den<br />
videre prosess.<br />
56/<strong>2012</strong> Oppnevning av brukerrepresentanter<br />
Vedtak:<br />
Som brukerrepresentant i arbeidet med ny rehabilitering i<br />
Vesterålen velges:<br />
Tonelise Holm<br />
Som brukerrepresentant i prosjektgruppa for pasientsikkerhet<br />
Side 3 av5
velges:<br />
Fredrikke Myhre<br />
Neste møte i Brukerutvalget er 11.desember kl. 12:30 på<br />
møterommet i Diagnostisk klinikk. Samme møterom som<br />
denne gang.<br />
Side 4 av5
Side 5 av5