Epikrise - KITHs

Medisinsk-faglig innhold i epikriser – "Den gode epikrise"
Versjon 1.1
31. desember 2002
KITH Rapport R32/02
ISBN 82-7846-159-7

KITH-rapport
ISBN 82-7846-159-7
Medisinsk-faglig innhold i epikriser
"Den gode epikrise"
Forfatter(e)
Arnt Ole Ree
Oppdragsgiver(e)
Sosial- og helsedirektoratet
Rapportnummer
KITH 32/02
ISBN
82-7846-159-7
Godkjent av
URL
http://www.kith.no
Dato
2002-12-31
Antall sider
30
Kvalitetssikret av
Edgar Glück
Kompetansesenter for IT i
helsevesenet AS
Postadresse
Sukkerhuset
7489 Trondheim
Besøksadresse
Sverresgt 15, inng G
Telefon
73 59 86 00
Telefaks
73 59 86 11
e-post
firmapost@kith.no
Foretaksnummer
959 925 496
Prosjektkode
SHD-EPI00-TGEPI
Gradering
Åpen
Jacob Hygen
adm. direktør
Denne rapporten erstatter KITH Rapport 23/02 med samme tittel. Det er foretatt mindre
justeringer med henblikk på harmonisering med rapportene:
• KITH Rapport 30/02 Medisinsk-faglig innhold i henvisninger – ”Den gode
henvisning”
• KITH Rapport 31/02 Medisinsk-faglig innhold i epikriser fra poliklinikker og
legespesialister - "Den gode spesialistepikrise"
Sammendrag
På oppdrag fra Sosial- og helsedirektoratet (SHdir) har KITH etablert et prosjekt for
storskalautbredelse av løsninger for elektronisk epikrise og henvisning.
Som et delprosjekt utarbeidet en arbeidsgruppe i 2001 et forslag til mal for struktur og
innhold for den medisinsk-faglige delen av epikrisen.
Arbeidsgruppens forslag er revidert etter en høringsrunde. Rapporten presenterer forslag til
nasjonal mal for innhold for den medisinsk-faglige delen av epikrisen.
1

Forord
Som del av Sosial- og helsedirektoratets prosjekt for storskalautbredelse av løsninger for
elektronisk epikrise og henvisning utarbeidet en arbeidsgruppe i 2001 et forslag til mal for
struktur og innhold for den medisinsk-faglige delen av epikrisen.
Rapporten fra arbeidsgruppen presenterte bakgrunn og mål for prosjektet, enkelte eksempler
fra norske sykehus, samt en anbefaling av implementering mht. samspill mellom epikrise og
elektronisk pasientjournal, med tanke på best mulig faglig utbytte av informasjonen som
utveksles.
Sosial- og helsedirektoratet sendte 22.03.02 forslaget til nasjonal mal for medisinsk-faglig
innhold i epikriser, ”Den gode epikrise” til høring. I brev av 07.06.02 til KITH oversendte
SHdir innkomne svar (25 stk).
Forslaget er på bakgrunn av høringsrunden og mottatte synspunkter etter ulike presentasjoner
og drøftinger, revidert og kvalitetssikret internt i KITH. Det er utarbeidet et eksempel på en
epikrise hhv. i klartekst og som elektronisk XML-melding for epikrise.
2

Innholdsfortegnelse
1 Bakgrunn for prosjektet 4
1.1 Dagens situasjon...................................................................................................... 4
1.2 Epikrise - definisjoner ............................................................................................. 4
1.3 Hvem skal epikrisen sendes til ................................................................................ 6
1.4 Minimumskrav til struktur, innhold og detaljeringsgrad i elektroniske epikriser... 7
1.5 Status for lokale epikriseprosjekter ......................................................................... 7
2 Prosjektplan 8
2.1 Mål for prosjektet .................................................................................................... 8
2.1.1 Effektmål ..................................................................................................... 8
2.1.2 Resultatmål .................................................................................................. 8
3 Prosjektorganisasjon 8
4 Arbeidsgruppens forslag 9
5 Høring – Medisinsk-faglig innhold i epikriser - ”Den gode epikrise” 9
6 Teknisk videreføring og pilotering 10
7 Forslag til krav til struktur og medisinsk-faglig innhold i en epikrise 11
7.1 Ulike typer krav..................................................................................................... 11
7.2 Krav til standard epikrise ...................................................................................... 12
7.3 Eksempler på informasjonsinnhold for noen journalavsnitt: ................................ 14
8 Vedlegg 15
8.1 Kopi av høringsbrev fra SHdir .............................................................................. 16
8.2 Den gode epikrise – synspunkter........................................................................... 18
8.3 Oppsummering fra epikrise-seminarer.................................................................. 18
8.4 En praksiskonsulents syn....................................................................................... 18
8.5 Oppsummering fra høring ..................................................................................... 19
8.6 Elektroniske epikriser............................................................................................ 22
8.6.1 Gjeldende meldingsstandard for elektronisk epikrise - MEDDIS............. 22
8.6.2 Implementasjonsguide for overføring av epikrise..................................... 23
8.7 Eksempel på strukturert epikrise med mapping til elektronisk epikrisemelding .. 24
8.7.1 Eksempel på epikrise (konstruert sykehusopphold) .................................. 25
8.7.2 Eksempel på elektronisk epikrise i XML-format ...................................... 26

1 Bakgrunn for prosjektet
På oppdrag fra Sosial- og helsedirektoratet (SHdir) har KITH etablert et prosjekt for
storskalautbredelse av løsninger for elektronisk epikrise og henvisning. Prosjektet inngår i
gjennomføringsplanen for "Si @!": Statlig tiltaksplan "Si @!" Elektronisk samhandling i
helse- og sosialsektoren. Gjennomføring. (http://www.shdir.no/index.db2id=330).
Som et delprosjekt utarbeidet en arbeidsgruppe i 2001 en mal for struktur og innhold for den
medisinsk-faglige delen av epikrisen, samt en anbefaling av implementering mht. samspill
mellom epikrise og elektronisk pasientjournal, med tanke på best mulig faglig utbytte av
informasjonen som utveksles.
1.1 Dagens situasjon
Det skrives omtrent 3,8 millioner epikriser årlig. Det har derfor stor betydning at arbeidet med
skriving og mottak av epikrise utføres rasjonelt og effektivt, både mht. til struktur, innhold og
kommunikasjon. For mottaker er gjenbruk av tekst fra epikriser viktig.
De papirbaserte epikrisene er i dag oftest omfattende, kanskje i form av kopi av innkomstnotat
og store deler av sykehusjournalen for det aktuelle opphold. Konklusjoner og råd om
videre oppfølging kan derimot være mangelfulle.
Det er ønskelig at det medisinsk-faglige innholdet i epikrisene utformes ut fra mottakerens
behov, og struktureres slik at innholdet (eller deler av det som for eksempel medisinering eller
laboratoriesvar) kan inngå som elementer i en problembasert og/eller strukturert
pasientjournal hos mottaker, og presenteres og søkes etter på lik linje med annen informasjon
i journalen i tillegg til at epikrisen oppbevares som et eget dokument i journalen.
Elektronisk overføring av epikriser har hittil foregått i begrenset omfang og er som
hovedregel basert på at det medisinske innholdet overføres som en samlet tekstblokk. Skal
epikriseinnhold kunne sendes korrekt fra et system for elektronisk pasientjournal (EPJ) via en
standardisert melding og deretter til mottakers EPJ system, er det nødvendig at det medisinske
innholdet i epikrisene overføres strukturert.
Erfaringer fra Norge, Danmark og andre land har vist at det lett kan oppstå feil som skyldes
ulik tolkning av hvilke dataelementer fra EPJ som skal plasseres i epikrisemeldingens ulike
datafelter.
I Danmark har man gjennom praksiskonsulentordningen (hvor en praktiserende lege
hospiterer på et sykehus for å fremme samarbeid mellom sykehus og primærleger) lagt vekt
på hensiktsmessige epikriser. Prosjektet kalt "Den gode epikrise" i regi av MedCom – det
danske sundhedsdatanet, har også arbeidet med denne problemstillingen. Praksiskonsulentordning
er i beskjeden grad også innført i Norge.
1.2 Epikrise - definisjoner
I forskrift om pasientjournal, fastsatt av Sosial- og helsedepartementet 21. desember 2000,
omtales epikrise slik i §9 Epikrise: ”Ved utskrivning fra helseinstitusjon skal epikrise
(sammenfatning av journalopplysninger) sendes det helsepersonell som trenger opplysningene
for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølgning.”.
4

I merknadene til §9 heter det: ”Det er ikke satt en fast frist for når epikrise må være sendt. Det
vil være store variasjoner i hvor rask oppfølgning en pasient har behov for. I enkelte tilfeller
vil dette være umiddelbart etter utskrivning eller utredning/behandling. Epikrisen må ikke
sendes senere enn at nødvendig oppfølgning kan settes i verk. Det må vurderes konkret i den
enkelte situasjon hva som er forsvarlig. Under enhver omstendighet bør epikrisen sendes
innen rimelig tid, normalt innen en uke.”.
Epikrisen er vanligvis knyttet til en innleggelse i en avdeling, og tjener som dokumentasjon
på pasientbehandlingen. Imidlertid kan en epikrise inneholde opplysninger om flere
avdelingsopphold. Epikriser benyttes også for oppsummering etter en poliklinisk konsultasjon
hos en spesialist eller på en sykehuspoliklinikk.
EPJ standarden fra KITH (Elektronisk pasientjournal standardisering. Arkitektur, arkivering
og sikkerhet, v.1.0. Del I: Funksjonsrettet beskrivelse) omtaler ulike krav til epikrise, f.eks.:
• EPJ-system beregnet for bruk i virksomheter som utsteder epikriser skal inneholde en
predefinert dokumenttype beregnet for registrering og utskrift av epikrise, tilpasset det
behov målgruppen for EPJ-systemet har.
• EPJ-system beregnet for bruk i virksomheter som mottar epikriser elektronisk skal gi
mulighet for å bevare informasjonsinnholdet i epikrisen uendret i pasientens journal.
Administrativ definisjonskatalog for somatiske sykehus utgave 3, 1999, KITH (jf.
www.kith.no), definerer epikrise slik:
• Epikrise er en skriftlig oppsummering av en sykdoms status, årsak, utvikling,
behandling og plan for videre behandling.
• Etter et nærmere spesifisert sykehusopphold eller et konsultasjonstilfelle skrives det en
rapport, en epikrise, om behandlingen sammen med anbefalinger om et eventuelt
videre behandlingsopplegg.
Statens helsetilsyn har kommet med anbefalinger angående innholdet i en epikrise
(Pasientjournalen. Innhold, gruppering og arkivering av pasientdokumentasjon i somatiske
sykehus. Statens helsetilsyns utredningsserie 3-94):
• Kontaktårsak
• Primær vurdering
• Viktige kliniske funn og undersøkelser
• Viktige supplerende undersøkelser
• Sluttvurdering og beslutning
• Anbefalinger for oppfølging
• Legemidler (nøyaktige data)
I prosjektet ”Kvalitetsutvikling i helseregionene” - et samarbeidsprosjekt mellom landets
regionsykehus og Vest-Agder Sentralsykehus, har man tatt utgangspunkt i følgende
rammebeskrivelse:
1. Epikrise er et sammendrag av hendelsesforløpet i løpet av en innleggelse
2. Epikrisen skal slå fast pasientens hoveddiagnose 1 og eventuelle bidiagnoser 2
3. Resultater/prøvesvar skal tas med dersom de er relevante for pasientens
behandling/diagnose eller oppfølgingen av pasienten
1 Hoveddiagnose defineres som hovedtilstanden pasienten ble undersøkt og/eller behandlet for under oppholdet.
Om det ikke stilles noen diagnose skal hovedsymptomet eller hovedproblemet under oppholdet defineres som
hoveddiagnose. Valget av hoveddiagnose gjøres alltid av ansvarlig lege.
2 Bidiagnose er de andre tilstandene pasienten ble behandlet for under oppholdet.
5

4. Epikrisen skal være datert, og signert av pasientansvarlig lege
5. Epikrisen skal sendes pasientens fastlege (eventuelt innleggende/henvisende lege hvis
denne er en annen).
OrBIT prosjektet ved Orkdal Sanitetsforenings Sjukehus omtaler sitt epikriseprosjekt slik:
Epikrisen er et viktig verktøy når leger kommuniserer med hverandre. En epikrise er et
sluttnotat som gjøres når en pasients kontakt med en instans i helsevesenet avsluttes, og
inneholder viktige opplysninger om undersøkelsesresultater, iverksatt behandling, videre
behandlingsopplegg og behov for oppfølging. Presise, fullstendige og tilgjengelige
epikriseopplysninger er en betingelse for samarbeid om behandling og pleie av pasienter i
helsevesenet. Elektronisk overføring av epikriser mellom sykehus og primærlege betinger at
epikrisen kan hentes ut av sykehusets journalsystem i elektronisk format.
1.3 Hvem skal epikrisen sendes til
Gjeldende praksis ved mange sykehus er at innleggende lege og fastlege får tilsendt epikrise.
Forskrift om pasientjournal, fastsatt av Sosial- og helsedepartementet 21. desember 2000,
omtaler epikrise i §9 Epikrise: ”Ved utskrivning fra helseinstitusjon skal epikrise
(sammenfatning av journalopplysninger) sendes det helsepersonell som trenger opplysningene
for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølgning. Tilsvarende gjelder ved poliklinisk
behandling eller behandling hos spesialist. Pasienten bør gis anledning til å opplyse hvem
epikrise skal sendes til. Dersom annet ikke opplyses eller fremgår, sendes epikrise til
innleggende/henvisende helsepersonell og pasientens faste lege. Epikrise skal sendes innen
forsvarlig tid etter at helsehjelpen er avsluttet”.
Det er ikke alltid like klart hvem epikrisen skal sendes til. Intensjonen med epikrisen framgår
av 1. ledd i journalforskriftens § 9: ”Epikrisen skal muliggjøre forsvarlig oppfølgning av
pasienten i primærhelsetjenesten etter utskrivning fra helseinstitusjon.”.
Det førende bør derfor være det som er anført i merknadene: ”Pasienten bør gis anledning til å
opplyse hvem epikrise skal sendes til. Dersom annet ikke opplyses eller fremgår, sendes
epikrise til innleggende/henvisende helsepersonell og pasientens faste lege.”.
Hvis pasienten skulle motsette seg dette sier merknadene: ”Pasienten kan motsette seg at
epikrise sendes, jf. helsepersonelloven § 45. I enkelte tilfeller vil tungtveiende grunner likevel
gjøre det rettmessig at de opplysninger som er strengt nødvendig for å iverksette en forsvarlig
oppfølgning av pasienten utleveres, se merknadene til § 10 i forskriften. Det vises også til
spesialmotivene til helsepersonelloven § 45 om problemstillinger i forhold til taushetsplikt og
utleveringsadgang i forbindelse med epikrise (jf. helsepersonelloven med merknader).”.
Det vil altså til syvende og sist være epikriseskrivende lege som vil kunne avgjøre hvor
epikrisen skal sendes - og hvem som eventuelt skal ha en kopi.
Under høringsrunden er det påpekt at epikriser ikke skal sendes direkte til pleie- og
omsorgsetater, men til fastlege/sykehjemslege.
Det har også kommet følgende forslag til nytt punkt i malen: ”Pasientens innsyn, medvirkning
og forståelse betinger at epikrisen utformes slik at den er lettest mulig forståelig for pasienten,
og utleveres i skriftlig form til pasienten ved utskrivning eller snarest mulig etter
utskrivning.”.
6

1.4 Minimumskrav til struktur, innhold og detaljeringsgrad i
elektroniske epikriser
Den elektroniske meldingsstandard for epikrise er tilrettelagt for strukturert overføring av det
medisinske innholdet. Dette kan gjennomføres som:
• Enkel bruk
• Delvis strukturert bruk
• Overføring av strukturert epikrise
Den enkleste løsningen er bruk av meldingens fellesdeler (opplysninger om institusjon,
avdeling, pasient, datoer, diagnoser, operasjoner etc.) samt kun en enkelt samlet tekstblokk
for det medisinske innholdet i epikrisen (som i dagens elektroniske epikriser).
Alternativt kan det for det medisinske innholdet benyttes flere spesifiserte tekstblokker
(diverse kliniske opplysninger og undersøkelsesresultater), eller en fullstendig strukturert
epikrise med angivelse av strukturert informasjon for flertallet av de kliniske opplysningene.
En kombinasjon av de nevnte detaljeringsgradene er også mulig, f.eks. at det medisinske
innholdet sendes som en samlet fritekst, mens laboratoriesvar samt informasjon om
medisinering sendes strukturert.
Mottakende applikasjon må behandle den mottatte informasjonen i samsvar med denne
applikasjonens muligheter for å ta vare på strukturert informasjon. I den utstrekning
detaljeringsgraden på den informasjon som mottas er for detaljert, må applikasjonen slå
sammen informasjonselementer på en logisk og faglig korrekt måte.
1.5 Status for lokale epikriseprosjekter
På websider hos KITH finnes flere oversikter, bl.a. med opplysninger om pågående
prosjekter, involverte leverandører, aktiviteter ved ulike sykehus og status for bruk. Basert på
gruppearbeider fra seminarer om elektronisk epikrise og henvisning, finnes det referater som
oppsummerer erfaringer, utfordringer og problemstillinger knyttet til utbredelse av
EDIFACT-baserte og XML-baserte epikriser. Erfaringer fra bruk av uttrekksprogrammer for
generering av epikriser og bruk av epikrisemaler omtales også. Det fremgår at utfordringene
er knyttet vel så mye til det innholdsmessige i epikrisene som til meldingssyntaks. Et faglig
godt innhold vil gi grunnlag for god samhandling mellom første- og andrelinjetjenesten.
For nærmere detaljer, se menyene Oversikt over antall legekontor som mottar elektronisk
epikrise og Utbredelse av epikriseløsninger - sammenligninger og historisk utvikling under
epikrise-henvisningsprosjektets websted (www.kith.no).
7

2 Prosjektplan
2.1 Mål for prosjektet
2.1.1 Effektmål
1. Epikriser med hensiktsmessig og faglig korrekt innhold skal kunne sendes elektronisk
fra behandlende instans til innleggende lege, pasientens fastlege og eventuelle andre
involverte parter.
2. Epikriser skal ha et velorganisert medisinsk-faglig innhold. Ulike avsnitt i epikrisen
skal kunne identifiseres entydig, og kunne overføres strukturert til mottakers
pasientjournal.
2.1.2 Resultatmål
1. Maler for faglig innhold og struktur i epikriser, men med løsninger som gjør epikrisen
fleksibel slik at brukertilpasninger og spesialiserte epikriser blir mulig.
2. Epikrisemalen skal ha en struktur og skissere forslag til innhold i tråd med gjeldende
praksis og allment aksepterte retningslinjer.
3. På bakgrunn av epikrisemalen skal det foretas en mapping til gjeldende elektroniske
meldinger, slik at leverandørene enkelt kan identifisere hvor ulike opplysninger skal
plasseres i meldingen.
4. Det skal utføres en pilottesting basert på epikrisemalen, hvor det medisinsk-faglige
innholdet overføres strukturert ved bruk av epikrisemeldingen til mottakers
journalsystem. Mottaker skal kunne velge om hele det tekstlige innholdet eller bare
deler av de medisinske opplysningene skal overføres til aktuelle moduler i mottakers
pasientjournal, i tillegg til å lagres i sin helhet som et innkommet dokument.
3 Prosjektorganisasjon
Oppdragsgiver for prosjektet er Sosial- og helsedirektoratet. Ved KITH har arbeidet vært
utført med Arnt Ole Ree som prosjektleder og sekretær. Edgar Glück har kvalitetssikret
rapporten og utført mapping til elektronisk epikrise.
Arbeidsgruppen har bestått av:
• Lars Aabakken, førsteamanuensis, UiO/seksjonsoverlege, Rikshospitalet
• Svein Z. Bratland, rådgiver, Helsetilsynet/allmennlege, Sandviken legesenter, Bergen
• Anders Grimsmo, kommunelege I, Surnadal/professor, NTNU
• Jan Vaage, allmennpraktiker, Fannrem legesenter/praksiskoordinator, Orkdal
Sanitetsforenings Sjukehus
• Helge Vogt, overlege, Akershus Universitetssykehus HF/representant for Den norske
Lægeforening
Arbeidsform
Prosjektleder har innhentet materiell, kontaktet prosjekter som arbeider med tilsvarende
oppgaver og forelagt prosjektskisse og arbeidsnotater for arbeidsgruppen til kommentar.
Arbeidsgruppen har samarbeidet via telefon og e-post. Prosjektleder har i tillegg hatt møte
med enkelte av medlemmene. Noen kontaktpersoner har fått arbeidsnotater til kommentering.
8

Eksempler fra arbeid med strukturering av epikriser er innhentet fra enkelte sykehus og
journalleverandører. Det er også tatt utgangspunkt i tilsvarende arbeid i Danmark, jf.
www.medcom.dk og gjeldende meldingsstandard for elektronisk epikrise i Norge, EDIFACTmeldingen
MEDDIS (KITH v 1.0 22.02.00). Et XML-format av epikrisemeldingen er under
ferdigstillelse.
Epikrisemaler fra ulike sykehus og prosjekter
I utredningsarbeidet har følgende sykehus blitt forspurt og bidratt med eksempler:
Aust-Agder sykehus HF
Universitetssykehuset Nord-Norge HF
Sentralsjukehuset i Rogaland
Førde sentralsjukehus
Orkdal Sanitetsforenings Sjukehus
Sykehuset Telemark HF
I tillegg er det innhentet maler og anonymiserte epikriseeksempler i papirversjon fra flere
instanser. Disse er også gjennomgått mht. aktuelle avsnitt og tema.
Fra tidligere Regionsykehuset i Tromsø foreligger rapporten "Effektivisering og
kvalitetssikring av pasientdokumentasjonen – frigjøring av tid" utgitt i juni 2001. Denne
inneholder epikrisemaler for ulike avdelinger og formål.
4 Arbeidsgruppens forslag
Arbeidsgruppens forslag til nasjonal mal, med krav til struktur og innhold for det medisinskfaglige
innholdet i sykehusepikriser, ble fremlagt i november 2001. Arbeidsgruppen tilrådde
at forslaget ble sendt på høring til Legeforeningens spesialforeninger, sykehus, leverandører
og arbeidsgrupper for standardisering, samt omtalt i Tidsskrift for Den norske Lægeforening.
5 Høring – Medisinsk-faglig innhold i epikriser - ”Den
gode epikrise”
Sosial- og helsedirektoratet sendte 22.03.02 høringsbrev vedrørende KITHs rapport med
forslag til medisinsk-faglig innhold i epikriser, ”Den gode epikrise”. Utredningen har bl.a.
vært omtalt i Tidsskrift for Den norske Lægeforening nr 2, 2002.
I brev av 07.06.02 til KITH oversendte SHdir innkomne svar (25 stk) med anmodning om å
bearbeide rapporten på bakgrunn av svarene, slik at rapporten kan utgis som veiledning med
anbefalt innhold.
Rapporten er noe omarbeidet, forenklet og justert ut fra forslag og kommentarer i høringssvarene
og etter presentasjoner på flere møter. Det er utarbeidet et eksempel på en epikrise
som viser forholdet til elektronisk epikrise. Det reviderte forslag presenteres i kapittel 7. De
viktigste kommentarene fra høringsrunden er kort sitert i vedlegg II under pkt. 8.5 Det er tatt
hensyn til kommentarer og forslag ved revidering av rapporten, både til tekstlig omtale og til
forslag til mal.
Høringsrunden har tydelig vist at sykehusleger oppfatter epikrisene som en viktig del av
sykehusjournalen mht. dokumentasjon og oppsummeringer, og at epikrisene har et videre
formål enn en tilbakerapportering til innleggende lege/fastlege. Mange påpeker at epikrisen er
en oppsummering av sykehusets arbeid og at epikrisen bør bestå av gjenbruk av tekst fra
9

journalen. Epikrisen bør ha et videre innhold enn bare ”relevante” nye opplysninger for
henvisende lege, epikrisen brukes ofte av andre leger. Ikke bare avvikende resultater i
forbindelse med undersøkelser bør inngå i epikrisen, men alle undersøkelser/prøver uansett
utfall bør fremgå, i tillegg til innkomstnotat og eventuell operasjonsbeskrivelse.
Allmennlegene derimot er opptatt av korte og konsise epikriser med klare råd for behandling
og videre oppfølging.
Det er også noe ulikt syn både hos fagpersoner og leverandører mht. til innhold og
organisering av epikriser. Noen ønsker faste maler med strukturerte epikriser, mens andre
argumenterer for mest mulig fritekst og valgfri struktur.
Mange sykehus har gjennomført et systematisk arbeid mht. innføring av struktur og faglig
innhold i epikriser. Etter som arbeidsoppgaver endres og omfordeles er det behov for
kontinuerlig tilpassing og forbedring, også mht. epikriser.
Høringssvarene tilsier at det bør gjennomføres en gradvis strukturering av epikrisene med
tilhørende utprøving og evaluering. Fleksibilitet kan være et vesentlig element for å få til en
vellykket implementering.
6 Teknisk videreføring og pilotering
Innholdet i epikrisemalen er i et eksempel i vedlegg IV overført til en elektronisk
epikrisemelding. Det er planlagt en pilottesting. Funksjonalitet for strukturert håndtering av
elektroniske epikriser (generering/lesing/overføring) er trolig lite utviklet i journalsystemene,
både på sykehus og i primærlegetjenesten. Det må derfor påregnes tilpasninger både hos
avsender og mottaker.
10

7 Forslag til krav til struktur og medisinsk-faglig innhold i
en epikrise
Dette kapitlet beskriver forslag til nasjonal mal, med krav til innhold og struktur for det
medisinske innholdet i sykehusepikriser. Malen er utformet slik at man kan ha ulikt oppsett
alt etter den enkelte spesialitets behov, og med mulighet for individuell avdelingstilpasning.
7.1 Ulike typer krav
Forslagene til krav til strukturering og funksjonalitet er gruppert og tildelt en bokstavkode (for
type krav) slik som angitt i tabellen nedenfor:
O1 Obligatoriske krav, må oppfylles av alle journalsystemer
O2 Obligatoriske krav, må oppfylles av alle journalsystemer i løpet av 2003
O3 Obligatoriske krav, må oppfylles av alle journalsystemer i løpet av 2004
A1 Anbefalte tilleggskrav som bør gjennomføres snarest
A2 Anbefalte tilleggskrav som bør gjennomføres i løpet av 2003
A3 Anbefalte tilleggskrav som bør gjennomføres i løpet av 2004
I kravbeskrivelsen betyr termen ”strukturert” at informasjon sendes i form av definerte
dataelementer, slik at opplysningene kan gjenbrukes/kopieres i form av datafelter og derved
lagres og gjenbrukes i mottakerens journalsystem.
Når det gjelder behandling av informasjon i mottakende applikasjon, kan strukturert
informasjon f.eks. tas vare på ved å:
• Kopiere inn i EPJ ordinære database (krever ofte manuell informasjonshåndtering,
f.eks. ved kopiering av opplysninger om legemidler etc.)
• Kopiere informasjon til egen database for inn- og utgående korrespondanse
For kodet medisinsk informasjon (som f.eks. diagnoser) kan det være ønskelig at tilhørende
tekst (kodemening) sendes parallelt. Overføring av kun koder forutsetter at aktuelle kodeverk
(inklusiv versjon av kodeverket) er spesifisert i meldingen eller den tilgrunnliggende
implementasjonsguide.
Som det fremgår er det ikke et krav at alle epikriser skal inneholde alle tema og elementer,
men når omtalte informasjonselementer benyttes, skal de kunne overføres entydig fra et
elektronisk journalsystem til et annet.
11

7.2 Krav til standard epikrise
Nr. Kravbeskrivelse Type
1. Epikrisen skal inneholde et relevant resymé av oppholdet. O1
2. Epikrisen skal inneholde strukturert informasjon om:
• Identifikasjon av sykehus og avdeling for oppholdet/konsultasjonen.
• Identifikasjon av utskrivende lege.
• Identifikasjon av fastlege og eventuelt annen innleggende
lege/sykehus samt eventuelle andre parter som skal ha kopi av
epikrisen.
• Tidspunkt for innleggelse og utskriving.
• Pasientpersonalia.
3. Epikrisen skal inneholde strukturert informasjon om (koder og tekst):
• Hoveddiagnose, evt. bidiagnoser (ICD-10).
• Kliniske prosedyrekoder (NCSP).
Begrunnelse: Koder med tilhørende tekst skal sendes som
separate dataelementer. Dette muliggjør f.eks. overføring til eget
kronologisk sykdomsregister i mottakers EPJ.
4. Epikrisen skal inneholde strukturert informasjon om:
• Legemidler ved utskrivning.
• CAVE-opplysninger (reaksjoner, allergier, viktige forhold).
Informasjon om legemidler skal organiseres som separate
dataelementer, minimum inneholdende: Preparatets navn, styrke,
mengde og dosering samt fritekstkommentar (f.eks. om
seponering). Tilsvarende informasjon registreres for CAVEopplysninger
(bør beskrives nærmere i kommentarfelt).
En kravspesifikasjon for dokumentasjon av forskrivning og
administrasjon av legemidler mv. er utarbeidet ved KITH på
oppdrag fra Statens helsetilsyn og har vært sendt til høring av
Sosial- og helsedirektoratet.
5. Epikrisen bør være kort og konsis, vanligvis én A4-side.
Merknad: Ved behov kan tilleggsopplysninger som
operasjonsbeskrivelse, notater om komplikasjoner/skade under
behandling, psykiatrisk vurdering, konklusjoner fra tverrfaglige
drøftinger etc. sendes som vedlegg i eget dokument/rapport.
6. Epikrise til egen lege bør ikke inneholde opplysninger som egen lege
(fastlegen) har god kunnskap om.
Forbehold: Kopi av epikrisen sendes også til andre involverte parter
(samt evt. ny fastlege) både i tilslutning til den aktuelle hendelsen og i
ettertid, og disse partene har ofte ikke samme kunnskap om pasienten
som fastlegen.
O2
O2
O3
A1
A1
12

Nr. Kravbeskrivelse Type
7. Innleggende lege skal ha tilsendt epikrise med mindre pasienten har gitt
uttrykk for noe annet (jf. journalforskriften).
8. Fastlegen skal ha tilsendt epikrise med mindre pasienten har gitt uttrykk
for noe annet (jf. journalforskriften).
9. Mal for epikrise må kunne inneholde følgende medisinsk-faglige avsnitt:
Merknad: Epikrisen behøver ikke inneholde alle avsnittene. Dersom
et avsnitt ikke benyttes bør også avsnittsoverskriften utgå.
• Diagnose(r) og prosedyre(r) – strukturert, jf. krav 3
• CAVE – strukturert, jf. krav 4, med mulighet for fritekst
• Årsak til innleggelse
• Familie/sosialt
• Tidligere sykdommer
• Funn og undersøkelsesresultater
• Forløp og behandling
• Ubesvarte prøver
• Funksjonsnivå/hjelpetiltak
• Vurdering
• Planer for videre oppfølging
• Legemidler
• Sykmelding
• Informasjon til pasient/pårørende
De ulike medisinsk-faglige avsnitt i epikrisen skal kunne identifiseres
entydig. Rekkefølgen for avsnittene kan derfor endres iht. lokale
ønsker/praksis.
A1
A1
A2
10. Epikrisen skal på sikt struktureres i de medisinsk-faglige avsnittene som
er spesifisert i punkt 9.
Begrunnelse: Strukturerte avsnitt gjør det mulig å overføre
informasjonen til mottakerens journalsystem hvor den da kan
gjenbrukes. Informasjonsavsnittene skal altså merkes ("tagges").
Et avsnitt består av overskrift og tekstinnhold.
Avsnittsoverskriften skal sendes kodet i epikrisen, slik at
tekstblokkens innhold er entydig spesifisert.
11. Epikrisen skal inneholde innleggelsesdiagnosen(e) i form av kode(r) og
tekst.
Begrunnelse: Gir mulighet for allmennlegen å knytte sammen
sykdomsepisoder basert på angitt problem (representert via
ICPC-diagnosekode) i en fremtidig problemorientert,
episodebasert EPJ.
12. Epikrisen skal på sikt inneholde strukturert informasjon om:
• Laboratorieresultater.
Begrunnelse: De enkelte prøveresultatene bør sendes som kodet
informasjon (kode, tekst, resultat, normalområde, kommentar)
slik at de kan overføres strukturert til primærlegenes EPJ.
A3
A3
A3
13

7.3 Eksempler på informasjonsinnhold for noen journalavsnitt:
Årsak til innleggelse
• Kort presentasjon av problemstilling.
Tidligere sykdommer
• Opplysninger om tidligere sykehistorie nødvendig for å forstå vurderingene og de
tiltak som foreslås.
Forløp og behandling
• Det bør legges vekt på objektive funn, ansvarlig leges vurdering av disse og hvilken
behandling som er gitt eller planlagt.
• Omfatter også tilleggsundersøkelser gjort under oppholdet slik som røntgen, histologi,
mikrobiologiske prøver og blodprøver. Prøver som antas å være uten relevans for
mottaker bør utelates.
• Konklusjonen av undersøkelser gjort av annen spesialist.
• Opplysninger om evt. komplikasjoner.
Ubesvarte prøver
• Manglende svar på relevante undersøkelser beskrives.
Vurdering
• Vurdering av funn som er gjort og videre behandlingsopplegg.
• Prognose.
• Forhold behandlende lege skal være spesielt oppmerksom på.
Legemidler
• Hvilke medisiner og hvilke doser skal pasienten bruke og hva er endret fra tidligere.
• Det angis komplett liste med preparatets navn, styrke, mengde og dosering.
• Hvilke resepter pasienten trenger og/eller er gitt.
• Planlagt opptrapping, nedtrapping eller seponering av behandling med legemidler
Sykmelding
• Er pasienten sykmeldt, ev. anbefalt sykmeldingsperiode.
Planer for videre oppfølging
• Hva er planen for videre behandling/utredning.
• Hva skal følges opp
• Hvilke mål er satt
• Hvem skal følge opp
• Når skal kontroll utføres.
Informasjon til pasient/pårørende
• Hvilken informasjon som er gitt pasient/pårørende om forløpet av innleggelsen
• Forventninger om videre sykdomsforløp.
14

8 Vedlegg
15

Vedlegg I
8.1 Kopi av høringsbrev fra SHdir
Sosial- og helsedirektoratet
Landets regionale helseforetak
Landets helseforetak
Systemleverandører for elektroniske
pasientjournalsystemer og pasientadministrative system
Den norske Lægeforening
Norsk Sykepleierforbund
Deres ref
Vår ref (oppgis ved Arkivkode
Dato
henv.)
02/2874 22.03.2002
Høring - Medisinsk-faglig innhold i epikriser – "Den gode epikrise"
Kompetansesenter for IT i helsevesenet AS (KITH) gjennomfører et prosjekt for utbredelse
av løsninger for elektronisk epikrise og henvisning. Prosjektet inngår i gjennomføringsplanen
for "Si @", Statlig tiltaksplan for elektronisk samhandling i helse- og sosialsektoren.
Som et ledd i dette prosjektet ble det i 2001 utarbeidet forslag til en mal for struktur og
innhold for den medisinske del av epikrisen.
Forslaget er utarbeidet av en arbeidsgruppe med deltakere fra allmennlegetjeneste og
sykehus med KITH som sekretariat. Arbeidsgruppen har også gitt en anbefaling av hvordan
implementasjonen i datasystemene bør gjennomføres, med tanke på best mulig faglig
utbytte av informasjonen som mottas. Anbefalingen er utarbeidet på grunnlag av innhentede
maler fra flere sykehus.
Arbeidsgruppens forslag til nasjonal mal, med krav til struktur og innhold for det medisinske
innhold i sykehusepikriser, fremgår av kapittel 6 i rapporten Medisinsk-faglig innhold i
epikriser – "Den gode epikrise". Rapporten omtales på KITHs nettsider under EDIsekretariatet,
Epikrise/henvisning og kan lastes ned i pdf-format
(http://www.kith.no/Epikrise/Den_gode_epikrise.pdf).
Før Sosial- og helsedirektoratet eventuelt anbefaler at forslaget til felles mal for medisinskfaglig
innhold i epikriser skal danne grunnlag for nasjonal standard for elektroniske epikriser,
ønskes synspunkter og kommentarer fra aktuelle instanser. Som det fremgår skal ikke alle
epikriser inneholde alle tema og elementer, men det skal være mulighet for at aktuell
informasjon skal kunne overføres entydig fra et elektronisk journalsystem til et annet. Det er
anbefalt en gradvis overgang til overføring av strukturert informasjon. Særskilt aktuelt er
dette for diagnose- og behandlingsinformasjon samt for pasientens legemiddelbruk.
Postboks 8054 Dep 0031 Oslo Telefon 24 16 30 00 Telefaks 24 16 30 13 Org.nr. 983 544 622
Avdeling for IKT-strategi Besøksadresse: Universitetsgata 2, Oslo
www.shdir.no Epost shdir@shdir.no
16

Forslaget gjelder somatiske sykehus. Arbeidet er planlagt videreført med maler for
spesialiserte epikriser, f.eks. for psykiatriske sykehus, fra sykehus til pleie- og
omsorgstjenesten i kommunene, fra legevakt til fastlege og fra poliklinikk til fastlege.
Sosial- og helsedirektoratet ber om at høringsuttalelser sendes innen 30. mai 2002.
Uttalelsene kan sendes per brev til Sosial- og helsedirektoratet v/avdeling for IKT-strategi,
Postboks 8054 Dep, 0031 Oslo, eller via e-post til iek@shdir.no.
Med vennlig hilsen
Hans Christian Holte
Avdelingsdirektør
Inger Elisabeth Kvaase
Seniorrådgiver
Kopi:
Helsedepartementet
Statens helsetilsyn
Vedlegg:
Rapport fra arbeidsgruppe for Medisinsk-faglig innhold i epikriser – "Den gode epikrise"
17

Vedlegg II
8.2 Den gode epikrise – synspunkter
Det er ulike synspunkter på hvordan og i hvilken grad epikrisene skal struktureres.
8.3 Oppsummering fra epikrise-seminarer
• Epikrisen må være på brukerens, dvs. allmennlegens, premisser.
• Mottakeren av epikrise har bruk for tilstrekkelig og presis informasjon om
helseproblem, funn, resultater, vurdering og videre behandling samtidig som pasienten
kommer hjem. Er ikke interessert i innkomstdokumenter og operasjonsbeskrivelser.
• Hvem skal ha ansvaret for å filtrere bort/fjerne unødvendig informasjon - avsender
eller mottaker
• Den perfekte epikrise er umulig. Primærlegen må regne med å selv måtte søke etter
den informasjon som mangler.
• Det bør gis en overordnet ramme for hvordan innholdet i epikrisen skal være. Innenfor
denne rammen bør det være valgfrihet.
• Det er behov for "den gode epikrise". Selv om det ikke er enighet i dag om hvordan
denne skal være/se ut, så er det mulig å komme fram til en slik enighet.
• Det er et problem at epikrisen er for lite strukturert i avsendende system. Det blir feil
når struktureringen forsøkes gjøres i endesystemene, i forbindelse med mottak av
epikrisemeldingen.
• Anbefalingen bør inneholde et skille på hvilke deler av epikrisen som må være med i
en elektronisk melding og hvilke som er valgfrie.
8.4 En praksiskonsulents syn
Betydningen av en korrekt og god epikrise er godt beskrevet i et innlegg i Praksisnytt,
Rogaland Fylkeskommune, nr 3 1998:
Epikrise - form og innhald
”Allmennpraktikaren har dei siste 10-15 åra fått eit stadig større ansvar når det gjeld
behandling og oppfølging av store pasientgrupper med kroniske og til dels alvorlege
sjukdommar. Krava er aukande når det gjeld fagleg oppdatering. Godt samarbeid mellom
allmennpraktikar og spesialist er ofte avgjerande for kvaliteten på behandlinga vi byr
pasienten. Allmennpraktikaren treng god rådgjeving. Gode epikriser er i denne samanheng
sannsynlegvis det viktigaste dokumentet vi har! Gjennom ei god epikrise overfører
spesialisten kunnskap og gir råd om vidare behandling av sjukdommen.
Elektronisk overføring av epikriser står på terskelen. Formen på dokumentet må etter kvart bli
slik at vidare handtering går greitt i allmennpraktikaren sitt journalsystem. Skrivaren må få
med vesentleg av informasjon utan at dokumentet blir for ordrikt. Sjukehuslegen klager med
rette når dei får ei ustrukturert tilvising som i verste fall er bevisstlaus kopiering av
pasientjournalen. Allmennpraktikaren liker like lite å få journalkopi med vedlegg som
epikrise!
Praksiskonsulentane arbeider med dette og vil i tida framover koma med råd slik at epikrisen
blir best mogleg for pasienten og pasienten sin faste lege. Slik vi ser det, treng ikkje dette bety
meirarbeid for sjukehuslegen. Kanskje må legen tenkja annleis og prioritera den
informasjonen som legen ute verkeleg treng for å kunna ta hand om pasienten på best mogleg
18

måte. Det må koma klart fram kven som har ansvar for kontrollar og kva desse ut frå faglege
kriterium bør innehalda. Kva er planlagt i tida framover for pasienten Korleis er prognosen
Kva kan vi venta av vanlege komplikasjonar i høve til sjukdommen og behandlingsopplegget
Kva informasjon er gitt og kven har fått denne"
8.5 Oppsummering fra høring
Sosial- og helsedirektoratet sendte 22.03.02 høringsbrev (jf. vedlegg I) vedrørende KITHs
rapport med forslag til medisinsk-faglig innhold i epikriser, ”Den gode epikrise”. Det har
kommet uttalelser fra 25 instanser. I tillegg har flere medarbeidere i KITH kommentert
rapporten ut fra sine ansvarsområder.
Mange kommentarer og forslag er tatt hensyn til og innarbeidet i rapporttekst eller i
forslagene under revisjonen.
Forslaget gjelder primært somatiske sykehus og høringsbrevet omtaler at det er planlagt
videreført med maler for spesialiserte epikriser, f.eks. for psykiatriske sykehus, fra poliklinikk
til fastlege. Mange helseforetak benytter imidlertid sjansen til å påpeke særskilte behov f. eks.
innen psykiatri og habilitering. Behovet for tilsvarende arbeid med henvisninger og tilbakerapportering
til pleie- og omsorgssektoren blir påpekt.
Eksempler på generelle kommentarer
Det store flertall høringssvar uttrykker at det er positivt at det arbeides med nasjonale maler
og synes at forslaget er godt gjennomarbeidet, at man har fått med nødvendig innhold og at
man stort sett er enige om dette innholdet. Arbeidet er et viktig kvalitetsforbedrende tiltak.
Mange påpeker som en fordel at malen er utformet slik at man kan ha ulikt oppsett alt etter
den enkelte spesialitets behov, og med mulighet for individuell avdelingstilpasning. Likeså at
det er viktig med rom for fritekst.
Noen mener forslaget om en A4 side ofte ikke er mulig å etterleve, spesielt for områdene
psykiatri og habilitering, med begrunnelse om tverrfaglig arbeidsform og at hovedrapport
også går til ikke-medisinsk fagpersonell.
Epikrisen må kunne enkelt overføres elektronisk til allmennleger, må følge kjent mal som er
lett gjenkjennelig. Må være presis når det gjelder videre oppfølging og ansvar for dette.
Flere støtter plan for gjenbrukbare tekstblokker/avsnitt i epikrise og EPJ.
• ”Den gode epikrise” bør i større grad vise til og baseres på Rundskriv IS – 1/2002,
Grunnleggende standard for EPJ.
• God på teknisk side og struktur og innhold. Behov for mer vektlegging av pasientens
og informasjonens gang fra innleggende lege/fastlege, til sykehus og ut igjen til
innleggende lege/fastlege. Viktigere å forenkle eksisterende informasjonsstrøm i
helsetjenesten enn å legge til rette for avanserte søke- og tilleggsfunksjoner.
Elektronisk kommunikasjon bør utvikles til samarbeidsform ut over spørsmål om
epikrise.
• Prisverdig initiativ. Fornuftig å dele opp i tekniske formater og innhold og sortere
administrativ og medisinsk informasjon. Behov for felles struktur og fleksibilitet
ivaretatt på en kontrollert og systematisk måte.
• Det bør arbeides parallelt med standardiserte henvisninger og journaler.
19

• Forslag om et nytt punkt: Pasientens innsyn, medvirkning og forståelse betinger at
epikrisen utformes slik at den er lettest mulig forståelig for pasienten, og utleveres i
skriftlig form til pasienten ved utskrivning eller snarest mulig etter utskrivning.
Enkelte spesifikke kommentarer
• Epikrisens struktur er avhengig av spesialitet og sykdomstilfelle, - en kort tekstdel
med eventuelle underavsnitt dersom man finner det nødvendig.
• Epikrisen må kunne ha ustrukturerte tekstelementer, også der det er anbefalt kodet
informasjon. Det vil alltid være unntak, f. eks. for ennå ikke registrerte legemidler,
diagnostiske overveielser, bruk av tilleggskodeverk etc.
• Positivt at det arbeides med strukturert epikrisemal som bør gå parallelt med liknende
utvikling av sykehusjournal. Vil medføre at elementer fra journal lettere og sikrere kan
brukes i epikrisen, f.eks. medisinlister og laboratorieresultater.
Noen sykehus mener epikrisen må være kort og konsis, men angir samtidig krav om et visst
antall minimumspunkter i epikrisen.
• Neppe nødvendig med tidligere sykdommer, familie/sosialt, alle funn/ undersøkelsesresultater.
Mer spesifikk informasjon ved overflytting kan formidles som eget skriv
dersom malen ikke er tilstrekkelig.
• Over halvparten av innlagte pasienter har epikriser med alle grunnleggende
opplysninger fra før.
• Bør tilstrebe en standard for disse tilleggsepikrisene. Behøver ikke nødvendigvis
inneholde alle opplysninger tatt med i den første epikrisen. Kan f.eks. starte neste
epikrise med det som har skjedd siden siste innlegglese.
Andre sykehus mener epikrisen må omfatte oversikt over tidligere sykdommer og alle funn og
undersøkelsesresultater, samt operasjonsbeskrivelser, først og fremst mht. dokumentasjon i
egen journal, og ønske om gjenbruk av data og tekst i epikriseproduksjonen. Flere skriver
omtrent slik:
• Epikrisen bør kunne settes sammen av elementer i innkomstnotat,
operasjonsbeskrivelse, relevante journalnotater og sluttnotat.
• Epikrisen fungerer som oppsummering av sykehusets arbeid. Mye ekstraarbeid om
denne oppsummeringen må gjøres i eget dokument.
• Høringsutkastet tar lite hensyn til ”gjenbruk av tekst”. Epikrise bør bygge på tekst i
journal, ikke skrive tekst på ny.
• Epikrisen bør ha et videre innhold enn bare ”relevante” nye opplysninger for
henvisende lege, epikrisen brukes ofte av andre leger. Ikke bare avvikende resultater i
forbindelse med undersøkelser bør inngå i epikrisen, men alle undersøkelser/prøver
uansett utfall bør fremgå.
Psykiatrisk divisjon fremhever at fagområdet har spesielle krav på det helserettslige området.
Mener dette bør markeres under pkt. 9 i eget avsnitt som kan hete ”juridiske dokumenter”. De
viser også til at parallelt med ICD-10 brukes DSM-IV.
Det er mange kommentarer til punktet om at ”Fastlegen skal ha tilsendt epikrise”. Noen
mener det må være obligatorisk eller er sterkt å anbefale, men påpeker samtidig at
pasient/pårørende (i forhold til barn) skal gi samtykke for å sende epikrise til annen instans
enn innleggende lege.
Enkelte savner noe mer differensiert kravspesifikasjon når det gjelder omfattende/høyspesialisert
utredning/behandling, spesielt fordi dette kan inneholde begrunnelse for beslutninger etc.
for videre behandling.
20

Formuleringen : ”Epikrisen skal ikke inneholde opplysninger som egen lege (fastlegen) har
god kunnskap om” mener flere er en uheldig formulering, at den bør være mer nyansert, og at
det er usikkert i hvilken grad sykehusets leger har forutsetning for å vite hvilken kunnskap
fastlegen sitter på. Det vises til turnover blant primær- og sykehusleger og pasientens
mulighet for skifte av fastlege. I foreliggende utkast er dette punktet nyansert.
Legeforeningen finner rapporten godt fundert og tilrår at myndighetene gir entydelige signaler
om at standarder skal følges. Positive til avsnitt for funksjon/hjelpetiltak. Det påpekes at
epikriser ikke skal sendes direkte til pleie- og omsorgsetater, men til fastlege/sykehjemslege.
Forslaget om én sides begrensning kan virke kvalitetsforringende. Foreslår å stryke punktet
om at epikrisen ikke skal inneholde opplysninger fastlegen er kjent med da det er vanskelig å
vite hva fastlegen vet (pga. skifte/vikarer). Om epikrise til fastlegen tas det forbehold om at
pasienten kan motsette seg at epikrisen sendes. Legeforeningen mener det er fastlegens ansvar
å utstede sykmelding. Hvis unntaksvis andre håndterer dette, da gjøre oppmerksom på det i et
slikt avsnitt.
Eksempler på forslag til betegnelser og innhold for medisinsk-faglige avsnitt
• Noen mener for mange overskrifter kan gjøre epikrisen uoversiktlig. Essensielt
innhold bør prioriteres fremfor fullstendige lister over alle resultater.
• Støtte til punkt om at innleggelsesdiagnose bør kodes.
• ”Årsak til innleggelse” erstattes av ”Problemstilling”
• ”Familie/sosialt” bør utgå, bare med hvis relevant for innleggelsesårsaken.
• ”Tidligere sykdommer” bør bare omfatte kroniske tilstander og de med relevans for
aktuelle innleggelse. Bør være eget punkt.
• ”Funn og undersøkelsesresultater”. Uklart om dette også inkluderer klinisk status ved
ankomst. Bør gjøre det. Fra geriatrisk synspunkt bra om det fantes avsnitt om
funksjon/hjelpetiltak og ha med begrepet omsorgsvurdering.
• ”Forløp og behandling” bør få betegnelsen ”Diagnose, forløp og behandling”.
Diagnose her vil være mer omfattende enn ICD-10 kode med tekst, og vil kunne
omfatte diagnostisk resonnement bygget på sykehistorie og funn før og under
oppholdet.
• ”Ubesvarte prøver” kan inngå i ”Vurdering og planer for videre oppfølging”.
• ”Ubesvarte prøver….” - betviler at det i praksis er mulig å fremskaffe denne
informasjonen
• ”Funksjonsnivå/hjelpetiltak” kan utgå og inngå i ”Vurdering og planer for videre
oppfølging”.
• ”Medikamenter”.
o Endringer i medisinering bør i sin tur kunne avleses av epikrisen. Kan vurdere om
noen avsnitt skal gjøres obligatoriske, f.eks. ”medikamenter” og ”planer for videre
oppfølging”.
o Av alle positive elementer i rapporten har man særlig merket seg punktet som
omhandler medikamenter. Det vil gi kvalitetsøkning og være ressursbesparende
dersom det kan bli kommunikasjon mellom sykehusenes medikamenthåndteringsrutiner
og tilsvarende rutiner hos mottaker. Viktig at kravspesifikasjon kommer
raskt slik at man kan innarbeide dette i eksisterende journalsystemer. Implementering
har et økonomisk aspekt, fordel om dette kan være et prioritert område.
o Eget punkt om skade/avvik under behandling som fastlege/innleggende lege bør
orienteres om.
o Undersøkelser gjort av psykiater på somatiske pasienter bør med. Konklusjonene
står oftest som notat i journal og kommer ikke med i epikrisen.
21

Vedlegg III
8.6 Elektroniske epikriser
8.6.1 Gjeldende meldingsstandard for elektronisk epikrise - MEDDIS
Gjeldende meldingsstandard for epikrise i Norge er EDIFACT MEDDIS utkast, og foreligger
som pdf-fil på KITH web: KITH v 1.0 22.02.00 . En tilsvarende XML-utgave er under
utarbeidelse ved KITH, og vil bli ferdigstilt i løpet av 2002. Drøftingen av struktur og innhold
for det medisinske innholdet i epikrisen er ikke avhengig av formatet på meldingene som
benyttes for overføring av epikrisen. Meldingsstandarden kan håndtere strukturert
informasjon ned til minste detalj.
Meldingen består av følgende hoveddeler
• Opplysninger om selve meldingen
• Opplysninger om involverte helsetjenesteenheter
• Opplysninger om selve epikrisen (tilbakemeldingen)
• Pasientopplysninger
• Opplysninger om aktuell hendelse (f.eks. omsorgsperiode)
• Opplysninger om utførte og planlagte tjenester
• Opplysninger om tjenesteytere knyttet til hendelsen
• Opplysninger om sted knyttet til hendelsen
• Klinisk opplysning fra tjenesteytende institusjon/avdeling relatert til hendelsen
Funksjonell struktur av meldingen
• En melding inneholder kun en epikrise
• En epikrise gjelder kun en pasient
• En epikrise kan inneholde en eller flere omsorgsepisoder som igjen kan bestå av andre
hendelser
• Hver hendelse kan være knyttet til ingen, en eller flere henvisninger
• Hver hendelse kan ha tilknyttede kliniske opplysninger som beskriver
undersøkelsesresultat, medikamentell behandling eller andre kliniske opplysninger
som operative inngrep osv.
Anbefalt detaljeringsgrad, bruk av koder, layout mm.
Prinsippet i standarden er at med unntak av opplysninger i fritekstsegmenter skal alle
opplysninger fortrinnsvis angis i form av koder. Meldingen tillater ofte at en opplysning
overføres både i kodet og ukodet form, den ukodede formen skal da nøyaktig tilsvare den
kodede.
Informasjonsinnholdet i epikrisen bør alltid overføres med den detaljeringsgrad avsendende
applikasjon er i stand til å produsere, da mottakende applikasjon vil være i stand til å slå
sammen informasjonselementer om nødvendig.
I samsvar med generelle prinsipp for EDI overføringer av informasjon, kan avsendende
applikasjon ikke kreve at mottakende applikasjon presenterer den mottatte informasjonen på
en bestemt måte (som understreking, tabellarisk presentasjon osv.). En EDI-melding vil
imidlertid også inneholde informasjon som for eksempel angir at et laboratorieresultat er
unormalt og som derfor lar mottakende applikasjon markere dette på en spesiell måte.
22

Avsendende applikasjon kan imidlertid ikke vite om det mottakende system skal markere
dette med rød skrift, understreking eller på annen måte.
Den foreliggende implementasjonsguiden støtter ikke overføring av tekst i andre format som
for eksempel HTML-format eller formaterte dokumenter (fra Word eller andre
tekstbehandlere). Dette er valg som er foretatt for å være i samsvar med vanlige retningslinjer
for EDI. I hovedsak vil de samme prinsipper for EDI bli fulgt også for XML-meldinger.
Epikrisen kan imidlertid på sikt for eksempel angi forslag til presentasjon (layout), men
mottaker står fritt til å velge en annen presentasjon.
8.6.2 Implementasjonsguide for overføring av epikrise
Implementasjonsguide for Overføring av epikrise er utarbeidet av KITH på oppdrag fra
Sosial- og helsedirektoratet. Implementasjonsguiden beskriver informasjonsinnholdet i
EDIFACT-meldingen MEDDIS, og hvordan denne meldingen skal benyttes for elektronisk
overføring av epikrise. Meldingen er utprøvd gjennom et pilotprosjekt innenfor dette området.
Jf. EDIFACT MEDDIS utkast, KITH v 1.0 22.02.00 . I løpet av 2002 vil det også foreligge en
beskrivelse av epikrise i XML-meldingsyntaks.
Meldingen MEDDIS som er spesifisert i implementasjonsguiden, er basert på CEN prestandarden
ENV 12538 som er utført av CEN TC251 PT3-024 og et utkast til en internasjonal
EDIFACT-melding basert på dette arbeidet. Den norske implementasjonsguiden benytter et
subsett av meldingsutkastet og beskriver dette detaljert. Det er også lagt vekt på å bedre
lesbarheten ved i størst mulig grad å fjerne detaljer som er lite relevante og samtidig utdype
sentrale forhold slik at mulighetene for misforståelser og feilaktig implementering
forhåpentligvis er redusert.
23

Vedlegg IV
8.7 Eksempel på strukturert epikrise med mapping til elektronisk
epikrisemelding
24

8.7.1 Eksempel på epikrise (konstruert sykehusopphold)
Stordalen sykehus - Medisinsk avdeling
1234 Dalsneset
Telefon 11 22 33 44. E-post: med@stordalensh.no
Utskrivende lege: dr. Frisk Gunder, med. avd. II
Diagnoser:
I33.0 Endokarditt, streptokokker gr. B (B95.1)
E11.9 Diabetes mellitus.
I25.2 Gammelt hjerteinfarkt.
CAVE: Sulfa (exanthem 1998)
Pasient: Petter Syk, fnr. 160940 34523
Adresse: Snurreveien 23, 1111 Landgod.
Innlagt: 010802 Utskrevet: 180802
Fastlege: : Lege Per Olsen, Gamleveien 4, 1234 Nyby
Kopi til: Overlege H.L.Thor, Hospitalet, 1233 Aka
Innleggende lege: Lege Frank Yte, Lia legesenter, 4321 Lia.
Innleggelsesdiagnose: T90 Sukkersyke
Årsak til innleggelse
Slapp, subfebril siden juli, redusert matlyst, forhøyet CRP hos egen lege. Innlegges til utredning.
Tidligere sykdommer
Kjent diabetes mellitus, påvist 1993. Behandlet i Spania for hjerteinfarkt sommeren 1999. Kjent urinsyregikt.
Funn og undersøkelsesresultater
EKG: Sinusrytme, 64 pr. min, ve. grenblokk. Rtg. thorax: fibrose apicalt bilat., basalt ve. side. Klare lunger. CT
abdomen: Normal lever og milt. Nyrecyster. Ureteres av normal vidde. Ingen tegn til stase. Urin bakt:
Blandingskultur, sannsynlig forurensning. Blodkultur: Streptococcus mutans, følsom for blant annet penicillin G.
Ekko cor initialt normalt, etter hvert påvist vegetasjon på fremre mitralsegl, senere normalisert. Blodprøver:
glukose kl 0800 7.4-7.9-7.7-7.6, glukose 6.1-7.0, leukocytter 8.2-6.1-6.9-8.4, hgb 13.8-13.8-14.2-13.9, SR 49-
61-19, CRP 79-52-39-30-20-4-4-6-10, kreatinin 85-79-76-77-77-92, urinsyre 468-304-340.
Forløp og behandling
Pga. mistenkt infeksjon ble det startet med penicillin, Nebcina og Flagyl i.v. før man kjente infeksjonfokus.
Oppvekst av streptococcus mutans i blodkultur, får deretter behandling som ved endokarditt, Penicillin 5 mill. x
4. Først senere i forløpet oppstår vegetasjoner på klaffene. Vegetasjonene følges med ekko cor. Ved de tre siste
kontrollene ikke sett vegetasjoner. Man søker etter inngangsport for mikroben, hans hofteprotese er klinisk og
rtg.ologisk upåfallende, henvises derfor til tannlegetilsyn. Påvist abscess i tann, som ble ekstrahert.
Pas. befinner seg i god allmenntilstand nå, føler seg i fin form, viser ingen tegn til svikt. BT har vært lett
forhøyet. Systolisk trykk har variert fra 140 til 197, diastolisk trykk fra 75 til 101. Under innleggelse hatt lett
forhøyet blodsukkerverdier, har fra tidligere diagnose diabetes mellitus, på ny fått generelle kostholdsråd.
Funksjonsnivå/hjelpetiltak
Går bra med stokk, litt svimmel.
Vurdering
Man anser pas. som ferdigbehandlet etter nærmere 6 uker med i.v. penicillin, har lav CRP, afebril
utskrivelsesdagen, befinner seg i god allmenntilstand uten tegn til hjertesvikt. Pas. skal fortsette med antibiotisk
behandling pr. os i 4 uker etter utskrivelse. Pas. trenger fra nå av endokardittprofylakse ved tannbehandling, kir.
inngrep og instrumentering via øvre lufteveier, munnhule, urinveier og endetarmen.
Planer for videre oppfølging
Det avtales ingen videre kontroller her. Pas. skal til egen lege om 4 uker etter avsluttet behandling med
antibiotika for kontroll av BT, CRP samt urin.
Legemidler
Furix 20 mg 1 tabl. om morgenen
Selo-Zok 50 mg 1 tabl. om Zyloric 100 mg 1 tabl. om
morgenen
morgenen
Albyl-E 160 mg 1 tabl. om kvelden Apocillin 1 g. 1 tabl. X 2 i 4
uker etter utskrivelse
Sykmelding
Sykmeldt ut uken etter utskrivelsen.
Informasjon til pasient/pårørende
Pas. informert om behov for endokardittprofylakse. Pas. får nøye instrukser om å ta kontakt med lege før dersom
behov pga. sykdomsfølelse, feber, tungpustenhet eller andre plager.
Med vennlig hilsen
Frisk Gunder
Overlege
25

8.7.2 Eksempel på elektronisk epikrise i XML-format
Den konstruerte epikrisen presenteres som en XML-melding for å antyde hvordan en slik
melding kan se ut. Det presiseres at meldingen er basert på et utkast til norsk standard og at
den endelige løsningen derfor kan ha mindre avvik.
Innholdet i den elektroniske epikrisen kan avvike noe fra innholdet i den tekstlige epikrisen.
Den elektroniske epikrisen kan inneholde opplysninger som ikke nødvendigvis finnes i
papirepikrisen, som type opphold, utskrevet til, samt ulike identifikasjonsnummer for
involverte parter. Den elektroniske epikrisen vil vanligvis ikke inneholde opplysninger om
sykehusets adresse og telefonnummer eller tilsvarende opplysninger for innleggende lege,
kopimottakere osv.
v1.0 2002-11-07
v1.0 2002-11-07
SS20021011193423
Sykehusepikrise
SSMED2002012345
Søknad om innleggelse
FY020725A
1
26

Exanthem 1998
1 tabl. om morgenen
1 tabl. om morgenen
1 tabl. om morgenen
1 tabl. om kvelden
27

1 tabl. x2 i 4 uker etter utskrivelse
Slapp, subfebril siden juli, redusert matlyst, forhøyet CRP hos egen lege. Innlegges til
utredning.
Kjent diabetes mellitus, påvist 1993. Behandlet i Spania for hjerteinfarkt sommeren 1999.
Kjent urinsyregikt.
EKG: Sinusrytme, 64 pr. min, ve. grenblokk. Rtg. thorax: fibrose apicalt bilat., basalt ve. side.
Klare lunger. CT abdomen: Normal lever og milt. Nyrecyster. Ureteres av normal vidde. Ingen tegn til stase. Urin bakt: Blandingskultur,
sannsynlig forurensning. Blodkultur: Streptococcus mutans, følsom for blant annet penicillin G. Ekko cor initialt normalt, etter hvert påvist
vegetasjon på fremre mitralsegl, senere normalisert. Blodprøver: glukose kl 0800 7.4-7.9-7.7-7.6, glukose 6.1-7.0, leukocytter 8.2-6.1-6.9-
8.4, hgb 13.8-13.8-14.2-13.9, SR 49-61-19, CRP 79-52-39-30-20-4-4-6-10, kreatinin 85-79-76-77-77-92, urinsyre 468-304-
340.
Pga. mistenkt infeksjon ble det startet med penicillin, Nebcina og Flagyl i.v. før man kjente
infeksjonfokus. Oppvekst av streptococcus mutans i blodkultur, får deretter behandling som ved endokarditt, Penicillin 5 mill. x 4. Først
senere i forløpet oppstår vegetasjoner på klaffene. Vegetasjonene følges med ekko cor. Ved de tre siste kontrollene ikke sett
vegetasjoner. Man søker etter inngangsport for mikroben, hans hofteprotese er klinisk og rtg.ologisk upåfallende, henvises derfor til
tannlegetilsyn. Påvist abscess i tann, som ble ekstrahert.
Pas. befinner seg i god allmenntilstand nå, føler seg i fin form, viser ingen tegn til svikt. BT har vært lett forhøyet. Systolisk trykk har variert
fra 140 til 197, diastolisk trykk fra 75 til 101. Under innleggelse hatt lett forhøyet blodsukkerverdier, har fra tidligere diagnose diabetes
mellitus, på ny fått generelle kostholdsråd.
Går bra med stokk, litt svimmel.
Man anser pas. som ferdigbehandlet etter nærmere 6 uker med i.v. penicillin, har lav CRP,
afebril utskrivelsesdagen, befinner seg i god allmenntilstand uten tegn til hjertesvikt. Pas. skal fortsette med antibiotisk behandling pr. os i
4 uker etter utskrivelse. Pas. trenger fra nå av endokardittprofylakse ved tannbehandling, kir. inngrep og instrumentering via øvre
lufteveier, munnhule, urinveier og endetarmen.
Det avtales ingen videre kontroller her. Pas. skal til egen lege om 4 uker etter avsluttet
behandling med antibiotika for kontroll av BT, CRP samt urin.
28

Sykmeldt ut uken etter utskrivelsen.
Pas. informert om behov for endokardittprofylakse. Pas. får nøye instrukser om å ta kontakt
med lege før dersom behov pga. sykdomsfølelse, feber, tungpustenhet eller andre plager.
Syk, Petter
16094034523
Lege Per Olsen
2134567
Snurreveien 23
1111
Landgod
Stordalen sykehus
7654321
Medisinsk avdeling
180
Overlege Frisk Gunder
1234567
Overlege H. L. Thor
2176543
ABY987
29

Lege Per Olsen
2134567
XYC987
Lege Frank Yte
2112345
ABC123
30