Klinik: Aalborg - Videncenter for Allergi

Lappeprøver
CPR:
Navn:
Testdato:
Stilling:
Aktuel eller tidligere atopisk dermatit
Håndeksem
Ansigtseksem
Fodeksem
Staseeksem/ulcus på crura
Arbejdsrelateret
Skriftlig info om allergen udleveret
Skriftlig info om håndeksem udleveret
Klinik: Aalborg
Husk at registrere evt. latex-prik eller
RAST på bagsiden af dette skema!!!
Slutdiagnose(r):
Dermatitis contactus allergica:
L 230 Metal
L 232 Kosmetik
L 233 Hudkontakt med medikamenter
L 235 Andre kemikalier
L 237 Planter
Dermatitis contactus toxica:
L 240 Vaskemidler
L 241 Olie og fedt
L 243 Kosmetik
L 246 Madvarer
L 248 Andre substanser
L 209 Atopisk dermatit uden specifikation
L 219 Dermatitis seborrhoica
L 309 Dermatitis uden specifikation
L 409 Psoriasis
I 831
Eczema cruris varicosum
Andre diagnoser:

1
2
3
4
5
6
Nr.
Navn
Hermal
01 002-001 Potassium dichromate
02 002-002 Neomycin sulfate
03 002-003 Thiuram mix
04 002-004 Paraphenylenediamine (PPD)
05 002-005 Cobalt chloride
06 002-006 Benzocaine
07 002-007 Formaldehyde
08 002-008 Colophonium
09 002-009 Clioquinol
10 002-010 Balsam of Peru
11 002-011 IPPD
12 002-012 Lanolin alcohols (Wool alcohols)
13 002-013 Mercapto mix
14 002-014 Epoxy resin
15 002-015 Parabens mix
16 002-016 p-tert. Butyl Phenol form. (PTBFR)
17 002-017 Fragrance mix
18 002-018 Quaternium 15
19 002-019 Nickel sulfate
20 002-020 MCI/MI (Kathon CG)
21 002-021 Mercaptobenzothiazole
22 002-022 Sesquiterpene lactone mix
23 002-026 Lyral
24 002-023 Primin
25 002-024 Methyldibromo Glutaronitrile
26 002-025 Imidazolidinyl urea (Germal 115)
27 002-027 Diazolidinyl urea (Germal II)
28 002-029 Fragrance mix II
29 002-030 Budesonide
30 002-031 Tixocortol 21-pivalate
D2 D3/4 D5/7 Nuvær.
relevans
Nuværende
eksposition
Tidl.
relev.
Arb.bet.
afkryds
Sæt kryds Testning udover standardserien
003 - Frisør
004 - Udspecificeret Fragrance
005 -Gummikemikalier
006 - Konserveringsmidler suppl.
007 - Vehikler
008 - Smagsstof – tandpasta
009 - Dental screening
011 - Plast/lim
014 - Akrylater
018 - Metal
019 - Levnedsmidler
021 - Veterinær
Relevans:
Egne/andre produkter
Latex prik
Latex RAST
0 = Ikke relevant/ukendt relevans
1 = Ja, bestemt ved anamnesen 2 = Ja, bestemt ved lap/usetest med produkt
3 = Ja, bestemt ved deklaration 4 = Ja, bestemt ved allergenpåvisning
Relevant = sikker, sandsynlig eller mulig relevans