Affektdysregulering ved alvorlig personlighets forstyrrelse
Affektdysregulering ved alvorlig personlighets forstyrrelse
Affektdysregulering ved alvorlig personlighets forstyrrelse
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Affektdysregulering</strong> <strong>ved</strong> <strong>alvorlig</strong><br />
<strong>personlighets</strong><strong>forstyrrelse</strong><br />
Seksjonsoverlege<br />
Merete Selsbakk Johansen<br />
Avdeling for <strong>personlighets</strong>psykiatri<br />
Ullevål Universitetssykehus<br />
1
Affekter og personlighet<br />
Emosjonell dysregulering er en sentral komponent i de<br />
fleste <strong>personlighets</strong><strong>forstyrrelse</strong>ne, noe som antyder en<br />
relasjon til grunnleggende affekter – ’Basic Emotions’.<br />
En tilnærming til forståelse av <strong>personlighets</strong><strong>forstyrrelse</strong>r<br />
og emosjonell dysregulering er Psykoanalyse og<br />
moderne tilknytningsteori.<br />
2
Affekter og Personlighets<strong>forstyrrelse</strong>r<br />
Vårt perspektiv på vansker med følelsesmessig<br />
regulering <strong>ved</strong> personlighet<strong>forstyrrelse</strong>r er hentet fra<br />
flere kilder og tenkningsmodeller<br />
Nevrovitenskap/nevrobiologi<br />
Psykoanalytisk tenkning, nyere tilknytningsteori (Fonagy<br />
et al, 2002).<br />
Integrative behandlings- og teorimodeller<br />
Mentaliseringsbasert psykoterapi<br />
Jon T. Monsens affektbevissthetsmodell<br />
Leigh McCullough’s (2003) affektfobi-modell<br />
3
Affektene dukket opp tidlig i evolusjonen<br />
4
Nevrovitenskap<br />
• På grunnlag av studier på dyr og mennesker er<br />
det nå en viss enighet mht hvilke medfødte<br />
affekter som er til stede hos alle overordende<br />
arter som har subkortikal nevral organisasjon<br />
• Omfattende arbeide er utført for å kartlegge det<br />
nevrologiske grunnlaget for de basale og<br />
medfødte emosjonene.<br />
5
Emosjonelle endofenotyper, Panksepp, 2004<br />
6
Primære og sosiale affekter – nevrologisk evidens<br />
Panksepp, 2005<br />
Primære affekter;<br />
• Nysgjerrighet SEEK<br />
• Lekenhet PLAY<br />
• Omsorg CARE<br />
• Frykt FEAR<br />
• Sinne ANGER<br />
• Tristhet SADNESS<br />
• Lyst LUST<br />
Sosiale affekter;<br />
• andre affektive systemer<br />
hos mennesket (og noen<br />
andre pattedyr), som;<br />
• forlegenhet, skam, skyld,<br />
grådighet, forakt,<br />
misunnelse/sjalusi og<br />
stolthet/hovmod.<br />
• Den eksisterende<br />
nevrologiske evidens<br />
bedømmes som<br />
utilstrekkelig.<br />
7
Emosjoner er universelle – på tvers av kulturer<br />
Inspirert av Silvan Tomkins, har Ekman (1992a; Ekman<br />
og Davidson 1994) fra 1970 videreført forskning som<br />
demonstrerer at emosjoner er universelle og kan<br />
kjennes igjen på tvers av kulturer via ansiktsuttrykk.<br />
11
Nevrobiologi og psykologi<br />
Forsøk på å se etter sammenhenger mellom<br />
menneskelig personlighet og atskilte<br />
hjerneorganiske affektive systemer befinner seg<br />
imidlertid fortsatt på et rudimentært nivå,<br />
empiriske forbindelser mellom nevrobiologien og<br />
psykologien enda er svake.<br />
Panksepp, 2005<br />
12
Moderne stressforskning<br />
Nevrologiske dysfunksjonelle mekanismer på molekylærnivå,<br />
spesielt utløst av eller knyttet til traumatisk erfaring i ung alder kan dysfunksjon i<br />
det serotonerge (5-HT) system og hypotalamus-hypofyse-binyrebark-aksen<br />
bidra til aggressiv dysregulering, rettet mot selvet eller andre, <strong>ved</strong> borderline<br />
<strong>personlighets</strong><strong>forstyrrelse</strong> (BPF).<br />
Kronisk dysregulering av disse biologiske systemene som skal<br />
regulere stress og emosjoner kan forsterke utviklingen av impulsiv<br />
aggresjon.<br />
Sentrale premisser i denne forskningen er at hjerneorganisk utvikling,<br />
stressregulering og tidligere traumatiske erfaringer interagerer med<br />
hverandre og virker i gjensidig forsterkning <strong>ved</strong> utvikling av impulsiv<br />
aggresjon<br />
Opprettholder disse nevrologiske dysfunksjoner en affektiv<br />
dysregulering hos pasienter med borderline <strong>personlighets</strong><strong>forstyrrelse</strong><br />
I hvilken grad er dette reversibelt<br />
Gollan et al (2005). Developmental psychopathology and<br />
neurobiology of aggression. Development and Psychopathology 17, 1151–1171<br />
13
Affektteori i moderne psykoanalyse<br />
Forskningen på grunnleggende affekter (basic<br />
emotions) i tradisjonen fra Darwin (1872) har<br />
klarlagt at affekter er biologisk fundert og en<br />
selvstendig kilde til kunnskap - uavhengig av<br />
persepsjon, kognisjon og hukommelse<br />
Emosjonell prosessering foregår også utenfor<br />
bevisstheten, vi begynner å reagere på<br />
betydningen av et stimulus før vi oppfatter denne<br />
Gullestad og Killingmo, 2005<br />
14
Overrasket<br />
15
Sint<br />
16
Frykt<br />
17
Tristhet<br />
18
Moderne psykoanalyse<br />
Affekter har alltid hatt sentral plass i klinisk<br />
praktisk psykoanalyse, og en noe mer nedtonet<br />
plass i teorien på Freuds tid<br />
Affektbegrepet har fått en mer fremtredende<br />
plass i moderne psykoanalytisk teori<br />
Gullestad og Killingmo, 2005<br />
19
Affektteori i moderne psykoanalyse 1<br />
Dynamisk sett representerer affekter en<br />
organismisk (somatisk og mental) reaksjon som<br />
uttrykker forholdet mellom motiv og<br />
måloppnåelse hos individet til enhver tid<br />
Gullestad og Killingmo, 2005<br />
20
Affektteori i moderne psykoanalyse 2<br />
Affekter er ikke lenger bare en ren kvantitativ<br />
dimensjon (spenningstrykk)<br />
Affekter er meningsbærende og aldri uten<br />
innhold<br />
Gullestad og Killingmo, 2005<br />
21
Affektteori i moderne psykoanalyse 3<br />
Affekter er kommunikasjon, enten de kommer til<br />
uttrykk som bevisste opplevde følelser, som<br />
tilbakeholdte eller forskjøvet, eller som<br />
somatiske sensasjoner.<br />
Alle affektuttrykk kan sees som tegn i en<br />
utveksling av budskap med ytre objekter eller<br />
indre objektrepresentasjoner<br />
Gullestad og Killingmo, 2005<br />
22
Affektteori i moderne psykoanalyse 4<br />
Affekter ledsager alle former for behov og<br />
representasjoner – driftsbehov, relasjonsbehov,<br />
objektrelasjoner eller selvrepresentasjoner<br />
Menneskers motiver er alltid innrammet i en affektiv<br />
relasjon til et objekt eller en objektrepresentasjon<br />
Det mest nærliggende motiv vil alltid være en<br />
følelse eller en følelsestilstand – bevisst eller<br />
ubevisst<br />
Gullestad og Killingmo, 2005<br />
23
Nyere utviklingspsykologi<br />
Forskningsmiljøer innen moderne utviklingsteori,<br />
tilknytningsteori og psykoanalyse i England (Fonagy et al,<br />
2002) og USA (Levy et al, 2006) fokuserer i økende grad på<br />
betydningen av affektregulering og affektintegrasjon for<br />
utvikling av <strong>personlighets</strong><strong>forstyrrelse</strong> (PF).<br />
Det foreligger forskningsmessig evidens (Shaver &<br />
Mikulincer, 2007) for tilknytningsrelaterte forskjeller i evne til<br />
affektregulering, der tilknytningsstrategier tydelig influerer<br />
f.eks på hvordan ulike individer bevisst opplever, vurderer<br />
og mestrer stressende situasjoner.<br />
24
Adult Attachment Interview<br />
AAI-klassifikasjoner (%) <strong>ved</strong> forskjellige<br />
diagnostiske grupper<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Balansert<br />
Overopptatt<br />
Distanserend<br />
e<br />
Unip Bip Angst Sp Misb Shiz BPF APF<br />
Dozier et al 25 1999
Tilknytningsrelaterte forskjeller i evne<br />
til affektregulering I<br />
Ulike tilknytningsstrategier influerer klart på<br />
hvordan stressende situasjoner oppleves og<br />
mestres<br />
Shaver & Mikulincer, 2007<br />
26
Tilknytningsrelaterte forskjeller i evne<br />
til affektregulering II<br />
Stressende situasjoner er ho<strong>ved</strong>trigger av negative<br />
følelser og er ofte utgangspunktet for emosjonell<br />
dysregulering<br />
Overopptatte tilknytningsmønstre er assosiert med<br />
stressintensiverende vurderinger, der personen<br />
vurderer trusselen som ekstrem og<br />
mestringsevnen som sviktende<br />
Shaver & Mikulincer, 2007<br />
27
Tilknytningsrelaterte forskjeller i evne<br />
til affektregulering III<br />
Overopptatt tilknytningsmønstre er assosiert med<br />
Negative forventninger til andres reaksjon på ens sinne<br />
Tendens til å reagere med sinne og fiendtlighet mot<br />
partner uten sikre holdepunkter for den andres fiendtlige<br />
intensjoner<br />
Tendens til sinnereaksjoner generelt<br />
Opplever egent sinne som ukontrollerbart<br />
Dveler overdrevent lenge <strong>ved</strong> eget sinne<br />
Shaver & Mikulincer, 2007<br />
28
Tilknytningsrelaterte forskjeller i evne til<br />
affektregulering IV<br />
Individer med distanserende tilknytningsmønstre<br />
viser mestring <strong>ved</strong> distansering, der undertrykkelse<br />
av affekt ser ut til å være en forsvarsstrategi.<br />
Deaktiverende strategier kan resultere i<br />
”dissosiativt” sinne. De kan vise økt fiendtlighet og<br />
fysiologisk ’arousal’ og samtidig benekte<br />
opplevelsen av aggresjon.<br />
Kan fremstå som fiendtlighet innstilt til partner uten<br />
å ha sikre holdepunkter for den andres fiendtlige<br />
intensjoner<br />
Shaver & Mikulincer, 2007<br />
29
Tilknytningsrelaterte forskjeller i evne<br />
til affektregulering V<br />
Hos individer med distanserende tilknytningsstrategier<br />
finnes mindre entydige mønstre, det ser ut til at intenst og<br />
langvarig stress får det karakteristiske distanserende<br />
forsvaret til å bryte sammen<br />
Tendens til overveldende emosjonelle reaksjoner, stress<br />
og pessimistiske vurderinger av situasjonen kan vise seg,<br />
på samme måte som hos individer med overopptatte<br />
tilknytningsmønstre<br />
Shaver & Mikulincer, 2007<br />
30
Tilknytningsrelaterte forskjeller i evne til<br />
affektregulering VI<br />
Deaktivering av tilknytningssystemet, er reaksjoner som<br />
sees i forhold til tilknytnings personer, <strong>ved</strong><br />
distanserende tilknytningsmønstre<br />
Nedregulering av opplevde trusler (dvs forsøker å ikke<br />
vurdere situasjoner som truende), undertrykkelse eller<br />
benektning av sårbarhet og negative følelser.<br />
Kan fremstå som mestrende eller nedlatende i forhold til<br />
andre<br />
Shaver & Mikulincer, 2007<br />
31
Personlighets<strong>forstyrrelse</strong>r og<br />
tilknytningsteori<br />
Affektregulering forståes som en balanse i og mellom<br />
positiv og negativ affekt, der affekt som ikke kan<br />
reflekteres over (mentaliseres) virker<br />
disorganiserende på selvet (Fonagy et al, 2002).<br />
Betydningen av affekter knytter seg til<br />
affektreguleringens viktige rolle i tidlig utvikling, fordi<br />
utvikling av evne til affektregulering fremmer<br />
opplevelsen av et sammenhengende selv<br />
Moderne tilknytningsteori vektlegger at evne til<br />
affektregulering utvikles via ko-regulering (barnets<br />
avhengighet av omsorgspersonen) til selvregulering.<br />
32
’Affektiv speilingsteori’<br />
Tilknytningsrelasjonen mellom omsorgsgiver og barn, vil<br />
<strong>ved</strong> gunstige forutsetninger fremme trygg tilknytning<br />
gjennom en sammensatt og følelsesmessig bekreftende<br />
intersubjektiv prosess<br />
Der barnet tilegner seg evne til følelsesmessig regulering i<br />
møte med mors/fars følelsesmessige tilpassede og<br />
mentaliserende holdning til barnets indre liv<br />
Der omsorgsgiver evner å gi en markert og kongruent<br />
speiling av barnets tilstand, og evner speile tilbake en<br />
’bearbeidet’ versjon av barnets følelsesmessige tilstand vil<br />
dette fremme utvikling av en mer sammenhengende<br />
psykologisk selvtilstand hos barnet<br />
33
Speiling av tristhet<br />
Umarkert speiling<br />
Markert speiling<br />
34
Fra ko-regulering til selvregulering -<br />
Symbolisering av følelser<br />
Sekundær<br />
representasjon:<br />
Symbolsk/psykologisk<br />
selvtilstand<br />
Primær<br />
representasjon:<br />
Konkret/fysisk selv<br />
tilstand<br />
Omskriving av<br />
selvtilstanden hos barnet<br />
Det konstitusjonelle<br />
selvet hos barnet i<br />
følelsesaktivert<br />
tilstand<br />
Omsorgsgiverens<br />
følelsesmessige<br />
inntoning<br />
Fonagy, Gergely, Jurist & Target (2002)<br />
35
Tilknytning og affektregulering<br />
At en harmonisk<br />
relasjon mellom mor og<br />
barn, affektspeiling og<br />
affektregulering har<br />
betydning for dannelsen<br />
av indre strukturer og<br />
symboliseringsevne er<br />
ikke kontroversielt<br />
innenfor den<br />
psykodynamiske<br />
tenkingen<br />
Bion: containing function,<br />
beta-elementer, alfafunksjon,<br />
reverie,<br />
Kohut: speiling,<br />
Winnicot: holding<br />
environment,<br />
Kernberg: dannelse av selvog<br />
objektrepresentasjoner<br />
spesielt i situasjoner med<br />
intens affekt ,<br />
Stern: affektinntoning<br />
36
Behandlingstilnærming – fra affektiv ”koregulering”<br />
til selvregulering<br />
Når det gjelder affektregulering vil flere forskere og teoretikere (Allan<br />
Schore 2004, Bradley, 2000; Siegel, 1999, 2003 og Fonagy et al, 2002)<br />
skille mellom ”ko-regulering” og selvregulering.<br />
Tenkningen vår baserer seg på at utvikling og transformering av<br />
regulatoriske mekanismer for affektiv selvregulering i terapi skjer<br />
gjennom relasjonen med andre (terapeuten, gruppen) (Sroufe, 2002).<br />
Men det er også en stor litteratur basert på klinisk erfaring om hvor<br />
vanskelig dette er å få til i psykoterapi med pasienter med <strong>alvorlig</strong> PF<br />
(Bateman et al., 2005).<br />
Litteraturen omhandler spesielt vanskene med å få etablert en god nok<br />
behandlingsallianse som tåler de sterke affektene som aktiveres i<br />
behandlingen. Svært ofte ser man behandlingsforsøk som ender i<br />
brudd (drop-outs) eller som går over i langvarige støtte-terapier der det<br />
skjer liten selvutvikling.<br />
37
Behandlingsteori I –<br />
mentaliseringsbasert terapi (MBT)<br />
Fonagy og medarbeidere (1998) definerer mentalisering<br />
som en mental aktivitet som viser til evnen til å legge merke<br />
til og fortolke menneskelig atferd på bakgrunn av<br />
intensjonale mentale tilstander (f. eks behov, ønsker,<br />
følelser, holdninger).<br />
Økt mentaliseringsevne antas å medføre bedre<br />
affektregulering.<br />
Indirekte holdepunkter for sammenhenger mellom<br />
sviktende mentalisering og emosjonell dysregulering er vist<br />
i undersøkelser om sammenheng mellom<br />
<strong>personlighets</strong><strong>forstyrrelse</strong>, voldsbruk (indikator på affektiv<br />
dysregulering) og lav mentaliseringsevne (Levinson og<br />
Fonagy, 2000).<br />
38
Personlighets<strong>forstyrrelse</strong>r og affekter<br />
Fonagy et al (2002) postulerer at affektregulering<br />
på et høyere nivå oppstår i vår relasjon til andre.<br />
Reguleringen via andre vil hjelpe oss til gripe<br />
affekter og kommunisere dem (i stedet for å<br />
handle på/overveldes av dem).<br />
Affektregulering er nært knyttet til selvregulering<br />
og har implikasjoner for selvopplevelsen siden<br />
det hjelper selvet frem.<br />
39
Behandlingsteori II<br />
I Tomkins’ affektteori fremheves at følelser har en<br />
primær motiverende egenskap, affektiv avflating<br />
impliserer reduksjon av motivasjon og mening, og virker<br />
dødgjørende for vitalitet (Monsen, 1999).<br />
Denne litteraturen og forskning antyder at det er en<br />
sammenheng mellom lav affektbevissthet og utvikling<br />
av psykiske <strong>forstyrrelse</strong>r.<br />
Det er vist at psykoterapi med fokus på affektbevissthet<br />
har hatt god effekt <strong>ved</strong> behandling av pasienter med<br />
<strong>alvorlig</strong> PF (Monsen et al. 1995) (Naturalistisk studie)<br />
40
Behandlingsteori III<br />
McCullough (2003) – ”pasienter med unnvikende<br />
<strong>personlighets</strong><strong>forstyrrelse</strong> lider ikke bare av sosial fobi,<br />
men også fobi mot egne affekter (affektfobi)”.<br />
Hypotesen er at den trinnvise eksponeringen for følelser<br />
og forebygging/forhindring av defensive responser er<br />
fundamentalt virksom i prosessen for terapeutisk endring.<br />
Korttids dynamisk psykoterapi etter McCullough’s<br />
affektfobi modell (2003) og kognitiv terapi har vist gode<br />
resultater <strong>ved</strong> noe bedre fungerende unnvikende<br />
pasienter.<br />
41