Nr 3 - 2006.pdf - Norsk Fysioterapeutforbund

OVERBELASTNINGSSKADER
Figur 6. Fire ugers træning medfører en stigning i såvel markøren for kollagen syntese (PICP) som kollagen
nedbrydning (ICTP). Dette kunne betyde at vævet tilpasser den nye belastning. Fortsættes træningen i
yderligere 7 uger (11 uger ialt) falder nedbrydningen af senevæv tilbage på udgangsniveau mens syntesen
fortsat er forhøjet. Dette kunne tyde på en netto syntese af væv.
hvilket giver mulighed for en tilvækst af
senevæv og dermed styrkelse af senen 40 .
Dette stemmer godt overens med de
tidligere omtalte tværrsnitsstudier 29, 30 .
Det er således lykkedes under anvendelse
af mikrodialyse metoden at vise, at
den humane sene reagerer på såvel akut
arbejde som langvarig træning med en
forøget kollagen syntese 31, 32, 41 , og at
denne kollagen syntese ikke ledsages af
en forøget degradation 32 . Det er ligeledes
vist, at flere potentielle faktorer er involveret
i senens adaptive respons. Således
stiger koncentrationen af såvel prostaglandin
E2, TGF-‚ som interleukin-6 umiddelbart
efter arbejde 34, 39, 42 , og disse stoffer
kunne have en mulig rolle i senens
adaptive respons. Det er imidlertid fortsat
uvist, hvilken relation der er imellem
belastning og adaptation, hvorvidt adaptationen
er styret af frisætning af vækstfaktorer,
og hvorfor sener i nogle tilfælde
ikke evner at tilpasse sig og derfor overbelastes.
Mekaniske tests af patellasenen
I et forsøg på yderligere at forstå senevævet
tilpasning til belastning, er vævsprøver
fra patellasenen undersøgt med
hensyn til stivhed og styrke. I forbindelse
med rekonstruktion af forreste korsbånd
anvendes den midterste tredje del af
patellasenen ofte som graft. Inden graften
anvendes, som ”nyt korsbånd”, trimmes
denne rutinemæssigt, og dette giver
mulighed for at tage små biopsier af forskellige
dele af patellasenen og teste
disse i en mini materiale testningsmaskine.
I et sådant forsøg fandt man, at den
forreste del af den humane patella sene,
som må forventes at belastes forholdsvis
mest, er relativt stærkere end den bageste
del af senen 43 . Disse fund tyder således
også på at senevæv evner at tilpasse sig det
miljø og den belastning, det udsættes for.
Excentrisk træning styrker
Achillessenen
Siden slutningen af sidste århundrede har
anvendelsen af excentriske øvelser til
behandling af kroniske senerelaterede
overbelastningsskader været særdeles
anvendt 44-46 . Rationalet bag behandlingen
og den gode kliniske effekt har imidlertid
kun været sparsomt belyst med påvisning
af normalisering af de strukturelle
ændringerne i senevævet bedømt med
ultralyd som det eneste konkrete fund 47 .
Imidlertid viser data fra et nyligt studie, at
12 ugers excentrisk genoptræning resulterer
i en forøget kollagen nydannelsen i
syge sener hos fodboldspillere med kronisk
overbelastede Achillessener, og
denne stigning sker uden at markøren for
senevævs nedbrydning stiger 48 (Figur 7).
Figur 7. Tolv ugers excentrisk træning stimulerer
syge Achillessener til at øge kollagen syntesen signifikant.
Dette kunne resultere i en forstærkning af
vævet og dermed tilpasning til de ydre krav.
Forøgelsen i kollagensyntese følges af et
fald i symptomer, hvilket tyder på en causal
sammenhæng, hvor en forøget kollagen
syntese resulterer i en forstærkning
af senevævet og et relativt fald i belastning,
hvorved senen ikke længere overbelastes.
Den excentriske træning stimulerer
ikke kollagen metabolismen i den
friske sene 48 . Om den påviste effekt af
den excentriske træning alene er ansvarlig
for reduktionen i symptomerne fra
senen er imidlertid uvist.
Samlet kan det siges at udviklingen af
nye forskningsmetoder i form af mikrodialyse
katetre med store porestørrelser
har muliggjort lokal bestemmelse af kollagen
vævsomsætning i relation til belastning
og rehabilitering. Senevævet er fundet
at være metabolisk aktivt og at besidde
evnen til at tilpasse sig ændringer i
belastning gennem lokal vævstilpasning. I
fremtiden vil dette bidrage til en dybere
forståelse af det humane senevævs tilpasning
til belastning, og på sigt forbedre
mulighederne for en optimering af
behandlingen af senerelaterede belastningsskader.
Anvendelsen af excentrisk
træning er også vist at have særdeles god
effekt på kronisk overbelastede patellasener.
Her har ny forskning påvist, at den
excentriske træning skal forgå på skråbræt
for at have optimal effekt 45, 49, 50 , og at
årsagen til den bedre effekt på skråbræt
er en større belastning under excentriske
øvelser af såvel senevæv som muskulatur
i denne udgangsstilling 51 .
Nye behandlingsmetoder
Ved kroniske overbelastningsgener i både
Achillessenen og patellasenen er der
påvist øget flow på Ultralyd Doppler 52-54 .
Hvorvidt der er en causal sammenhæng
mellem hypervaskularisationen og patients
symptomer er ikke afklaret. Nye
behandlingsmetoder i form af ultralydsguided
sclerosering 53-59 eller el-koagulation
60 af de ”nye” kar i senen har vist sig at
have god klinisk effekt om end det ikke
tyder på at den gode effekt er afhængig
af lukning af de hypervaskulariserede kar.
Hvorvidt disse behandlingsmetoder der
stadig har karakter af eksperimentel
behandling vinder indpas i fremtidens
behandling af senerelaterede overbelastningsskader
er uvist, men det er stimulerende
at være vidende til den energi der
lægges for dagen i et forsøg på at optimere
behandlingen af disse særdeles
behandlingsresistente problemer.
Vi er kommet langt, men der er
fortsat et stykke vej
Til trods for de beskrevne studier, der
tyder på lokal og generel tilpasning af de
kollagene væv i humane sene, er vi fortsat
begrænset i vores viden om koblingen
mellem fysisk belastning og kollagen
omsætningen i humant senevæv. Yderlig -
IDRETTSMEDISIN 3•2006 7