(kvalitetssystemet) Ledelsens gjennomgang - Vestre Viken HF

Saksfremlegg
Dato: 21. mai 2013
Saksbehandler:
Direkte telefon:
Vår referanse:
Deres referanse:
Klinikk/avdeling:
Hilde Skredtveit
Moen
Internkontroll (kvalitetssystemet). Ledelsens gjennomgang.
Møte Saksnr. Møtedato
Styret i Vestre Viken HF 30 /2013 27.05.13
Vedlegg:
Ingen
Ingress
Ledelsens gjennomgang på overordnet nivå skal undersøke og bedømme om internkontrollen
(kvalitetssystemet) er tilstrekkelig, hensiktsmessig og virkningsfullt.
Forslag til vedtak
Saken tas til etterretning.
Drammen, 21. mai 2013
Nils F. Wisløff
Adm. direktør
1

Bakgrunn
Ledelsens gjennomgang (LGG)på overordnet nivå skal undersøke og bedømme om
internkontrollen (kvalitetssystemet) er tilstrekkelig, hensiktsmessig og virkningsfullt samt følge
opp mål som er fastsatt.
Dersom det avdekkes mangler, skal foretaksledelsen iverksette tiltak for å bedre virkningen av
internkontrollen. Fokus skal blant annet rettes mot forskrifter og lovverk, kvalitetskriterier og
krav til kontinuerlig forbedringsarbeid. LGG innebærer en strukturert gjennomgang og
oppsummering av hendelser og aktiviteter gjennomført i foregående år.
Gjennomgangen skal, dersom det er behov for tiltak, resultere i en handlingsplan.
Vurdering
Formen på rapportering av LGG er endret fra i fjor. I år gjøres det en overordnet vurdering av
elementene i systemet basert på klinikkenes LGG, og det gjort en vurdering av
kvalitetssystemet/internkontrollen i et ”fugleperspektiv”.
1.0 Mål
Administrerende direktør har fastsatt mål gjennom virksomhetsplaner/avtaler med klinikker og
staber. Avtalene følges jevnlig opp. Styret har vedtatt en kvalitets- og pasientsikkerhetsstrategi
som skal revideres høst 2013.
2.0 Risikovurderinger
Det er utarbeidet felles mal og prosedyre for risikovurdering i VV.
Tertialvis gjennomføres det risikovurderinger på måloppnåelse av Oppdrag og bestilling fra HSØ
på avdelings-, klinikk- og foretaksnivå. Det er vanlig å gjøre risikovurdering ved
omorganiseringer og andre større endringer. I tillegg gjøres det risikovurderinger når det
avdekkes områder med fare for svikt.
Det er gjennomført flere kurs i risikovurdering.
Planer 2013:
Øke kompetanse på risikovurdering og risikostyring i virksomheten ved blant annet å
gjennomføre kurs.
Samstemme prosedyrer HMS og kvalitetsprosedyrer. Utvikle nye prosedyrer og øke
kompetanse.
Risiko:
Områder med fare for svikt avdekkes ikke. Manglende felles forståelse av risikotenkning.
3.0 Lover og forskrifter
Det er mer en 40 lover og med tilhørende forskrifter som regulerer helsetjenesten.
I 2012 ble det etablert en intranettside - ”regelverknapp” - som gir enkel tilgang på lover og
forskrifter for alle ansatte. Ansatte kan sende spørsmål til jurist via nettsiden.
Alle som ønsker kan melde seg på abonnementsordning for informasjon om endringer i lovverk.
Hver måned har jurist en temasak på intranettet som er relevant i forhold til aktuelle lover og
forskrifter. Jurist gjennomfører også undervisning for ansatte.
I henhold til Helsepersonelloven har ledere og ansattes en plikt til selv å holde seg oppdatert på
regelverk.
Risiko:
Det er krevende å sikre at alle ansatte er orientert om relevante lover og forskrifter til enhver
tid.
2

4.0 Dokumentstyring
4.1 eHåndbok
Det er et krav om at styrende dokumenter er underlagt kontroll i kvalitetssystemet. Til hvert
dokument knyttes data om dokumentet som gir versjon, gyldighet, forfatter, godkjenner og
utgiver. Systemet skal sikre at VV har oppdaterte dokumenter som er i tråd med rutiner og
prosedyrer som til enhver tid gjelder. Systemet inneholder åpne dokumenter for alle ansatte.
Etter at VV har fått et felles dokumentstyringssystem har det vært et mål om at man i løpet av
2012 skulle overføre alle dokumenter til eHåndbok. Dette har vært et betydelig arbeid. Noen
avdelinger har fått utsatt frist, men følger en fastsatt plan for overføring i løpet av 2013 (en
avdeling i Klinikk for medisinsk diagnostikk i løpet av 2014).
Planer 2013:
Det arbeides med å forbedre søkeverktøy og funksjonalitet for statistikk over lesekvitteringer.
Prosedyrer skal gjøres tilgjengelig på internett.
Gradvis erstatte lokale prosedyrer med foretaksomfattende der det er hensiktsmessig.
Risiko:
For mange dokumenter på grunn av kompleks organisasjonsstruktur og overgang fra 4 foretak
til ett. Krevende å sikre at ansatte har oversikt over nødvendige prosedyrer. Mangelfull
kompetanse på riktig bruk av systemet.
4.2 Saksarkivet Public 360
Virksomheten skal sikre at alle arkivverdige dokumenter lagres elektronisk, samt sikre at
sensitive data oppbevares i henhold til krav.
Ny versjon tatt i bruk i 2012.
Planer 2013:
Styrke opplæring og øke bruk av systemet.
Risiko:
Dokumenter blir ikke lagret, kan bli feillagret og/eller blir liggende ubehandlet. Systemet krever
at man har ferdigheter for å utnytte funksjonaliteten på en god nok måte.
4.3 Pasientadministrativt system DIPS
Det er innført elektronisk dokumentasjon sykepleie (EDS) i 2012 med overføring fra prosjekt til
drift.
Det er utført pilot med elektronisk utveksling av pleie- og omsorgsmeldinger mellom to
avdelinger ved Drammen sykehus mot Drammen kommune, og mellom en avdeling ved Bærum
sykehus og Asker kommune. Piloten er vellykket, og meldingsutveksling vil bli videre breddet ut
i løpet av høsten 2013.
Det generelle forbedringsarbeidet i de pasientadministrative systemer er fortsatt gjennom 2012
og 2013, hvor foretaket også har deltatt i det regionale forebedringsarbeidet etter
konsernrevisjonen gjennomgang ved foretakene i HSØ. Arbeidet har både bestått i rydding i de
registrerte data, etablering av DIPS-kontakter i klinikkene, forbedring av rutiner og opplæring.
Planer 2013:
Forbedringsarbeidet har fortsatt i 2013. Det er avsatt økte ressurser til opplæring. Ny teknisk
plattform som skal gi mer stabil drift etableres i løpet av høsten 2013.
3

Risiko:
Det er fortsatt behov for opplæring i et system som er komplekst. Det må også sikres at
kontrollrapporter følges opp på alle nivåer.
3.4 Y: området
Det er etablert et nytt fellesområde hvor alle klinikker skal lagre sin felles dokumentasjon som
ikke lagres i arkiveringssystemet Public 360. Det har vært noen problemer med
tilgangsstyringen i mappestrukturen og Sykehuspartners forvaltning av denne, på grunn av
manglende kompetanse.
Planer 2013: Forbedrede avtaler om oppfølging med Sykehuspartner.
Risiko: PAGA (System for henting av persondata fra Personalportalen) gjenspeiler ikke
organisasjonsstrukturen fullt ut og bidrar til feilhenting av data. Dette medfører mye manuelt
arbeid.
4.0 Interne revisjoner
Det utarbeides en årlig overordnet revisjonsplan på bakgrunn av tilsyn, hendelser,
risikovurderinger og bestillinger fra foretaksledelse og klinikker. Revisjonsplanene vedtas i
Sentralt kvalitetsutvalg. Det utarbeides en samlet revisjonsplan for klinikkenes egne revisjoner,
HMS-revisjoner og revisjoner av legemiddelhåndtering.
Klinikkene har i stor grad gjennomført sine planer for interne revisjoner 2012.
Kvalitetsavdelingen har gjennomført to overordnede revisjoner: Revisjon av bruk og opplæring
av medisinsk-teknisk utstyr og medisinsk koding.
Det er gjennomført to revisjonskurs for totalt 32 revisorer. VV har til sammen over 200 ansatte
som har gjennomgått revisjonskurs. Det er gjennomført to erfaringsdager for revisorer.
Planer 2013:
Det etableres en intern revisjonsenhet med tre stillinger i kvalitetsavdelingen.
Det skal utarbeides en 3-årig revisjonsplan som skal sikre gjennomgang av hele
kvalitetssystemet.
Det skal gjennomføres kurs og erfaringsdager som tidligere. Det planlegges avholdt et
revisjonsforedrag for foretaksledelsen og klinikkledelsene samt utvikle revisjonskurs for
fagrevisorer.
Overordnede kvalitetsrevisjoner 2013:
Forskning i VV, etterlevelse av prosedyrer og lagring av forskningsdata
Avviksbehandling i VV, inkludert etterlevelse av lovkrav §3-3 meldinger og funksjonalitet/system og
saksbehandling i Synergi
Medisinsk koding, oppfølgingsrevisjon
Internkontroll i Vestre Viken
Barn som pårørende. Etterlevelse av lovkrav
Transfusjon av blod til pasienter i VV
eHelse VV IKT/datasikkerhet og tilgangsstyring
Organisering av bestillerorganisasjon og oppfølging Sykehuspartner
EDS – kvalitet sykepleiedokumentasjon
System for håndtering av kjemikalier og stråling i VV
4

Oppdatering av stoffkartotek og etterlevelsen av substitusjonsplikt og andre relevante krav
Etablering og implementering av miljøstyringssystem
Risiko:
Ikke mulighet for gode nok forberedelser, tilgjengelige ressurser og modenhet i organisasjonen.
Manglende samkjøring på sentrale og lokale revisjoner i foretaket i forhold til ressurser og tema.
5.0 Eksterne tilsyn
I 2012 ble det utarbeidet en prosedyre hvor kvalitetssjef og HMS-sjef skal sikre god
koordinering av eksterne tilsynsmyndigheter. Revidert enhet har ansvar for gjennomføring av
tilsynet. Klinikkene følger opp tilsynsrapportene og korrigerer for avvik. Det utarbeides
oversikt over status for lukking av avvik for alle tilsyn, som rapportertes tertialvis til styret.
Risiko:
Klargjøre eier av funn og sikre forbedring etter tiltak i hele organisasjonen.
6.0 Pasient- og brukererfaringer
Helseforetaket skal gjøre bruk av erfaringer fra pasienter og pårørende som et ledd i sitt
forbedringsarbeid.
I 2012 ble det etablert system for elektronisk brukerundersøkelser (Confirmit) for alle pasienter
på VVs hjemmeside/internett. Svarprosenten har vært lav, men i all hovedsak er pasientene
tilfredse. Pasientene gir mest negative tilbakemeldinger innen områdene informasjon og
kommunikasjon.
Planer 2013:
Tilstrebe å øke svarprosentene ved at ansatte informerer pasienter om undersøkelsen.
I tillegg skal det ved Bærum sykehus testes ut om svarprosentene øker dersom det informeres
om brukerundersøkelsen i innkallelsesbrevene.
System for elektroniske klager via internettsiden til VV vil bli etablert fra juni 2013 i Synergi.
Risiko:
Rapportene kan pga av lav svarprosent bli for generelle og vanskelig å benytte til lokalt
forbedringsarbeid. Klinikkene anvender kun denne undersøkelsen som tilbakemelding fra
brukerne.
7.0 Avvikssystem - Synergi
I 2012 ble det implementert felles avvikssystem i VV - Synergi.
Det har vært gitt opplæring av meldere og saksbehandlere i klinikkene
Ny Meldeordning ble implementert i tråd med myndighetskrav fra 01.07.12.
Oversikt over registrerte uønskede hendelser i 2012 (Synergi):
Antall hendelser registrert:
Totalt 7638 (5550 i 2011)
3178 pasienthendelser (1650 i 2011)
Antatt årsak til økning:
Innført nytt felles avvikssystem fra 01.01.12 for alle sykehusene. Arbeidet forankret i
toppledelse. Gjennomført betydelig opplæring i bruk av systemet, samt pågående opplæring i
pasientsikkerhet og meldekultur. Resultater blir etterspurt i Sentralt kvalitetsutvalg
Antall § 3-3 meldinger sendt til Kunnskapssenteret 01.07-31.12.12
Totalt 365.
5

Antall § 3-3a varsler til Statens Helsetilsyn i 2012:
Totalt 15.
Planer 2013:
Kontinuerlig opplæring av meldere og superbrukere med hensyn til meldekultur,
saksbehandling og rapporter. Forbedring i meldingsoverføring til Kunnskapssenteret våren
2013.
Implementere klagemodul for pasienter/pårørende og eksterne samarbeidspartnere via
internett våren 2013.
Implementere revisjonsmodul i Synergi høst 2013.
8.0 HMS
Obligatorisk opplæring og kurs
Det er gjennomført obligatorisk brannvernopplæring i alle sykehus og evakueringsøvelser (e-
Læringkurs).
Obligatorisk HMS – opplæring for ledere nivå 3 og 4, samt vernetjenesten.
Kurs gjennomført i risikoanalyser, strålevernområdet, opplæring i kjemisk helsefare /
kjemikaliehåndtering. Det er utarbeidet e-Læringkurs for flere av områdene.
Planer 2013:
Brannvernopplæring fortsetter fortløpende, praktisk og teoretisk.
Obligatorisk HMS – opplæring av ledere og verneombud, gjennomføres vår og høst.
Gjennomføre kurs innen infeksjonsforebyggende arbeid rettet mot ansatte.
Temakurs: i HMS – avvik - avviksbehandling, forflytningsteknikker, ergonomi /
arbeidsteknikker.
Opplæring innen kjemikaliehåndtering for ansatte
Administrator / systemopplæring for ledere / stoffkartotekansvarlige
Strålevernkurs kjøres fortløpende.
Månedlig rapportering til Sentralt kvalitetsutvalg på yrkesskader. HMS-avd. overvåker
meldinger i avvikssystemet og tilbakemelder til saksbehandler ved behov.
Intern revisjon på etterlevelse av krav til oppfølging av medarbeidersamtaler og undersøkelser
vil bli gjennomført i samarbeid med Kvalitet/HMS
Risiko:
HMS – avdelingen og kvalitetsavdelingen samarbeider om fokusering av risikoområder på
overordnet nivå. Flg. områder vil bli gjenstand for revisjoner i den hensikt å synliggjøre
foretakets risikoområder:
Cytostatika, tilberedning og håndtering
Kjemisk helsefare – håndtering av kjemikalier, avfall og radioaktive stoffer.
9.0 Kompetanseutvikling
VV har ansvar for å ha medarbeidere med riktig kompetanse.
Ansatte skal ha kompetanseplaner og dette skal dokumenteres.
Klinikkene ønsker et helhetlig elektronisk system for å dokumentere kompetanseplaner og
gjennomførte opplæring og kurs for ansatte. Det er mulig å dokumentere kompetanse og
6

opplæring hos ansatte i Læringsportalen, men systemet oppleves ikke som tilfredsstillende for
klinikkene. Klinikkene som dokumenterer dette gjør det i hovedsak på excelark som lagres på
Y:området.
Det pågår omfattende lederopplæring for nivå 3 og 4 ledere i hele VV.
Planer 2013:
Sykehuset Østfold er HSØ sin pilot og tester ut tilleggsmodul for kompetansedokumentasjon i
GAT (arbeidsplanleggingssystem). VV avventer resultat av piloten.
Risiko:
Klinikkene dokumenterer ikke i tilstrekkelig ansattes kompetanse og mange ledere har ikke
kompetanseplaner for sine ansatte.
Sikre vedlikehold av etablerte systemer.
10.0 Arbeidsmiljø
Medarbeiderundersøkelsen
Medarbeiderundersøkelse ble gjennomført i VV i september 2012. VV skal sikre og legge til rette
for god deltagelse i medarbeiderundersøkelsen, følge opp resultatene ved å lage lokale
handlingsplaner med tiltak. Alle ansatte har rett til medarbeidersamtale og individuell
kompetanseutviklingsplan. Ledere skal følge opp resultatene fra medarbeidersamtalene og lage
lokal handlingsplaner med forbedrings- og bevaringstiltak.
Samarbeid og medbestemmelse
Samarbeid og medbestemmelse er gjennomført i samsvar med samarbeidsavtalen som er
inngått mellom partene i VV. I desember 2012 ble arbeidet med reforhandling av
samarbeidsavtalen og frikjøpsordning for tillitsvalgte avsluttet.
I 2012 ble det også inngått en samarbeidsavtale med Vernetjenesten i VV, dette for å presisere
innholdet i samarbeidet. Vernetjenesten er en samarbeidspartner for medarbeidere, tillitsvalgte
og ledere og har reell medvirkning på de respektive nivåene i helseforetaket.
Arbeidet med lederopplæring knyttet til samarbeid og medbestemmelse, både i forhold til
fagforeningene og vernetjenesten i VV videreføres i 2013.
Bedre ressursstyring
GAT er i løpet av 2012 innført som et felles system for ressursstyring og arbeidsplaner i VV. Det
er etablert systemoppfølging, med faste supportdager for brukere ved store lokasjoner og
opplæring for nye ledere og andre grupper som bruker GAT til arbeidstidsplanlegging og
ajourhold i systemet.
Arbeid med ressursstyring har høyt fokus. BRASSE (Bedre Ressursstyring,
Arbeidstidsplanlegging, Styring, System og Endringsledelse) er tenkt som en metodikk og et
verktøy som kan brukes i dette arbeidet. Det pågår et pilotprosjekt i BRASSE ved medisinsk
avdeling på Kongsberg sykehus, ferdig i september 2013 og etter evaluering er planen å
implementere metodikken i hele VV.
For ledere har innføringen av GAT også muliggjort en bedre oppfølging av brudd på
arbeidstidsbestemmelsene. Arbeidet med utarbeidelse av rapporterings og oppfølgingssystemer
er påbegynt og videreføres i 2013.
Omstilling
Det pågår et kontinuerlig omstillingsarbeid i klinikkene. I 2013 er det spesielt klinikk for Psykisk
Helse og Rus som er inne i en stor omstillingsprosess.
Det viktigste omstillingsarbeidet har skjedd ute i klinikkene, med grundige prosesser mellom
lederne, tillitsvalgte, vernetjenesten og de ansatte. Retningslinjer for omstilling i VV er lagt til
7

grunn for omstillingsarbeidet. Erfaringene har vist at grundigheten og systematikken i våre
retningslinjer tidvis har vært en utfordring for ledere som har ønsket hurtige prosesser og
snarlig effektuering av beslutningene. Opplæring og god felles planlegging av
omstillingstiltakene har likevel bidratt til gode prosesser og riktig bemanningstilpasninger
tilpasset klinikkenes og avdelingenes skjerpede budsjettsituasjon.
Se også Styrets årsberetning 2012
Planer 2013:
Arbeidet med god ressursplanlegging vil fortsette og med det redusere antall brudd på
arbeidstidsbestemmelsene. Klinikkene skal lage lokale handlingsplaner for inkluderende
arbeidsliv. I handlingsplanene skal det framgå hvordan man arbeider med å redusere
sykefravær, med å øke den gjennomsnittlige pensjoneringsalderen for seniorer, og samtidig
fortsetter arbeidet med å tilsette flere arbeidstagere med redusert funksjonsevne ref.
regjeringens jobbstrategi.
VV er i ferd med å implementere et rapporteringssystem som gjør det enklere for ledere å følge
opp brudd på bestemmelsene i arbeidsmiljøloven.
Risiko:
Prosessene med ressursstyring og overholdelse av arbeidstidsbestemmelsene er krevende og vil
følges opp med ekstra tiltak dersom det er behov for det.
11.0 Samarbeid
Viser til egen styresak januar 006/2013 Status for samhandlingsreformen.
Risiko: Flere kommuner starter opp med ø-hjelp plasser, og det må tilpasses VV drift.
Kommunenes planer vil få betydning for hvordan VV organiserer sine tjenester. De kommunale
ø-hjelpsplassene må medføre reell avlastning for sykehusene.
Konklusjon
Et kvalitetssystem skal sikre god styring og kontroll og må være et levende system som er i
kontinuerlig utvikling. Elementene i kvalitetssystemet skal påvirkes av innspill og behov fra
klinikkene og andre interessenter som eier, brukere og pårørende og krav fra
tilsynsmyndigheter og akkrediterings/sertifiseringsorgan. Hensikten med å ha et godt
kvalitetssystem er at det skal bidra til at det er enklere for klinikkene å sørge for kontinuerlig
forbedring av virksomhetene. LGG viser at overordnede systemer i stor grad er på plass. De
påpekte risiko-områdene vil bli fulgt opp i daglig drift.
Administrerende direktør anbefaler på den bakgrunn styret å ta ledelsens gjennomgang til
etterretning.
8