Elektronisk henvisning og kvaliteten på henvisningen - KITHs

Spesialist i allmennmedisin, ph.d. kandidat Olav Thorsen,
Stavanger Universitetssjukehus HF
02.10.2012 HelsIT 2012 1

Hva er en henvisning?
• Et ønske fra fastlege/allmennlege om en spesialists
• vurdering (undersøkelse)
• eller behandling som allmennlegen selv ikke kan utføre
02.10.2012 HelsIT 2012 2

Hva er en henvisning?
• Et ønske fra fastlege/allmennlege om en spesialists
• vurdering (undersøkelse)
• eller behandling som allmennlegen selv ikke kan utføre
• Et ønske om delt ansvar for en pasient eller
behandling
02.10.2012 HelsIT 2012 3

Hva er en henvisning?
• Et ønske fra fastlege/allmennlege om en spesialists
• vurdering (undersøkelse)
• eller behandling som allmennlegen selv ikke kan utføre
Så hvordan ser fremtiden ut?
• Et ønske om delt ansvar for en pasient eller behandling
• I begge disse tilfellene kan en gjensidig utveksling av
informasjon være gunstig, og kan noen ganger gjøre at
pasienten ikke trenger videre behandling eller
undersøkelser i spesialisthelsetjenesten
02.10.2012 HelsIT 2012 4

Henvisningsprosessen
• Portvaktfunksjonen = Beslutningen om å henvise
eller ikke:
• Alvorlighetsgrad
• Diagnose
• Pasientens ønske
02.10.2012 HelsIT 2012 5

Henvisningsprosessen
• Portvaktfunksjonen = Beslutningen om å henvise
eller ikke:
• Alvorlighetsgrad
• Diagnose
• Pasientens ønske
Vurderingen av nødvendig prioriteringsgrad/hastegrad:
• Øyeblikkelig hjelp
• Innen 24 timer
• Innen en uke
• Innen en måned
02.10.2012 HelsIT 2012 6

Grunnlaget for prioritering:
• Opplysningene skal være
• relevante i forhold til aktuell problemstilling
• tilstrekkelige for å vurdere nødvendig hastegrad!
02.10.2012 HelsIT 2012 7

02.10.2012 HelsIT 2012 8

Økning i henvisninger fra allmennlege
til spesialisthelsetjenesten?
• I Norge: omtrent 2 millioner per år
• Økende tendens
• I Norge?
• http://www.kith.no/templates/kith_WebPage____1208.
aspx
• I utlandet:
02.10.2012 HelsIT 2012 9

Antall henvisninger 2008-2012
30000
HELSE STAVANGER HF
25000
20000
15000
HELSE STAVANGER HF
10000
5000
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
02.10.2012 HelsIT 2012 10

Henvisninger 2008-2012
30000
Diagramtittel
25000
20000
15000
10000
5000
HELSE STAVANGER HF
KIRURGISK DIVISJON (105384)
KVINNE- og BARNE DIVISJON
MEDISINSK DIVISJON (701317)
MEDISINSK SERVICE DIVISJON (701316)
PSYKIATRISK DIVISJON (31 )
SUS avd. EIGERSUND (230 )
Utan reshID (SVG)
HELSE STAVANGER HF
0
02.10.2012 HelsIT 2012 11

Elektroniske henvisninger
Elektroniske
Antall 2010 2010 % Antall 2011 2011 % Antall 2012 2012 %
Januar 0 0,0 % 2 938 46,6 % 4 084 55,3
Februar 0 0,0 % 2 713 40,6 % 3 723 58,3
Mars o 0,0 % 3 106 42,1 % 4 202 60,5
April 0 0,0 % 2 357 44,2 % 3 071 56,6
Mai 0 0,0 % 3 323 46,5 % 4 283 61,8
Juni 473 7,7 % 2 998 44,2 % 2 986 44,0
Juli 382 10,3 % 1 918 46,0 % 2 621 59,9
August 754 15,0 % 3 106 52,9 % 3 929 63,5
September 1 070 15,3 % 3 754 51,2 %
Oktober 1 178 19,1 % 3 619 54,5 %
November 1 385 20,5 % 4 094 56,9 %
Desember 1 562 25,6 % 3 765 61,0 %
02.10.2012 HelsIT 2012 12

HEALTH CARE REFORM
ORIGINAL INVESTIGATION
Trends in Physician Referrals in the United States 1999-2009
Michael L. Barnett, MD; Zirui Song, BA; Bruce E. Landon, MD, MBA
• Background: Physician referrals play a central role in ambulatory care in the United States; however, little is known about
national trends in physician referrals over time. The objective of this study was to assess changes in the annual rate of referrals
to other physicians from physician office visits in the United States from 1999 to 2009.
• Methods: We analyzed nationally representative crossections of ambulatory patient visits in the United States, using a sample
of 845 243 visits from the National Ambulatory Medical Care Survey and National Hospital Ambulatory Medical Care Survey
from 1993 to 2009, focusing on the decade from 1999 to 2009. The main outcome measures were survey-weighted estimates of
the total number and percentage of visits resulting in a referral to another physician across several patient and physician
characteristics
• Results: From 1999 to 2009, the probability that an ambulatory visit to a physician resulted in a referral to another physician
increased from 4.8% to 9.3% (P.001), a 94% increase. The absolute number of visits resulting in a physician referral increased
159% nationally during this time, from 41 million to 105 million. This trend was consistent across all subgroups examined, except
for slower growth among physicians with ownership stakes in their practice (P=.02) or those with the majority of income from
managed care contracts (P=.007). Changes in referral rates varied according to the principal symptoms accountin g for patients’
visits, with significant increases noted for visits to primary care physicians from patients with cardiovascular, gastrointestinal,
orthopedic, dermatologic, and ear/nose/throat symptoms.
• Conclusions: The percentage and absolute number of ambulatory visits
resulting in a referral in the United States grew substantially from 1999 to 2009.
More research is necessary to understand the contribution of rising referral
rates to costs of care.
• Arch Intern Med. 2012;172(2):163-170
02.10.2012 HelsIT 2012 13

Elektronisk henvisning
• Har gjort det enklere å henvise
02.10.2012 HelsIT 2012 14

Elektronisk henvisning
• Har gjort det enklere å henvise
• Går fortere
• Kan koples til spesifikke krav:
• «Den gode henvisning»
• Spesifikke opplysninger i EPJ:
02.10.2012 HelsIT 2012 15

Kvaliteten på henvisninger
• Før og nå
02.10.2012 HelsIT 2012 16

02.10.2012 HelsIT 2012 17

02.10.2012 HelsIT 2012 18

Den gode henvisning
• «Den gode henvisning» (KITH 2003)
• Den gode henvisning
• http://www.helse-finnmark.no/henvisningsrutiner-artikler/den-gode-henvisning-article95030-29642.html
• En god henvisning skal inneholde en rekke relevant informasjon. Dette sparer tid og forenkler saksgangen.
•
• Navn og fullt fødsels- og personnummer kommer automatisk.
• Adresse følger ikke med automatisk, her overstyres adresser av folkeregisteret. Dette betyr at personer som skal innkalles fra annen adresse
enn folkeregisteradressen må ha sin postadresse lagt inn i fritekst i henvisningen. Dette gjelder for for eksempel utlendinger samt pasienter
med midlertidig adresse og postboksadresse.
• Telefonnumre følger ikke med, dette betyr at i de tilfellene der pas ønskes innkalt via telefon må ha anført sitt telefonnummer innskrevet i
fritekst i henvisningen.
• Diagnose(r) settes i ICPC på fastlegens datajournal, og bør være av relevans for den aktuelle problemstilling.
• Familie og sosialt: Relevant kortfattede opplysninger av relevans rundt pasientens sosiale og familiære situasjon. NB det er viktig at
allmennlegen gjør en kritisk vurdering av hva som skal med under dette feltet; mens en henvisning til psykiatrisk poliklinikk ofte trenger
mye informasjon her, bør allmennlegen kritisk vurdere hvor mye av denne typen informasjon det er nødvendig eller riktig å legge ved andre
henvisninger.
• Tidligere sykdommer: Det skal følge med kort, relevant referat av tidligere sykdommer.
• Faste medisiner: Ajourført liste over faste medisiner skal følge med henvisningen.
• Cave: Allergier skal følge med henvisningen.
• Anestesi: Eventuelle problemer i forbindelse med operasjon/anestesi bør beskrives der dtete er relevant.
• Aktuell problemstilling: Denne bør beskrives i tilstrekkelig grundighet. Kliniske funn beskrives. Funksjonsnivå bør beskrives der dette er
relevant.
Evt utførte undersøkelser i form av lab, rtg osv må klippes inn og vedlegges søknaden.
• Forventet utredning/behandling: Her skal legen komme med en tydelig bestilling om hva som forventes av spesialisthelsetjenesten.
• Hastegrad: Hastegrad angis i nedtrekksmeny. Ved alle direkte øyeblikkelig hjelp innleggelser/henvisninger er det viktig at dette kodes som
hastegrad ”ø.-hjelp”.
• Tolk: Det skal angis tolkebehov.
02.10.2012 HelsIT 2012 19

Fører elektroniske henvisninger til
bedre henvisninger?
• Data som automatisk kommer med:
• Personalia (personnummer, telefon, adresse)
• Tidligere sykdommer
• Faste medisiner
• Cave!
• Aktuell situasjon
• Hastegrad!
02.10.2012 HelsIT 2012 20

Forskning på henvisninger
• Søk i PubMed: referrals + quality - 6614 artikler
• I Norge: 4 aktuelle doktorgradsarbeid på henvisninger:
beslutningsgrunnlag, innhold og struktur, kvalitet og
henvisningsprosessen
02.10.2012 HelsIT 2012 21

Innføring av elektroniske henvisninger, nasjonale og internasjonale utfordringer
Av stipendiat Vigdis Heimly, NTNU
•
Elektroniske henvisninger har lenge vært betraktet som et viktig virkemiddel for å bedre pasientflyten. Det har vært
arbeidet med innføring av elektroniske henvisninger i Norge siden midten av 90-tallet. Til tross for dette, er volumet av
elektroniske henvisninger som utveksles fortsatt lavt i 2009.
•
Kartleggingsarbeid gjennom møter med sykehusene, intervjuer og spørreskjemaundersøkelser har vist at årsakene til
den langsomme utbredelsen er svært sammensatte. De første årene var tekniske utfordringer som mangel på
infrastruktur, manglende standarder og manglende implementasjon av kommunikasjonsløsninger i journalsystemene
fremtredende årsaker. Selv etter at disse elementene i stor grad har kommet på plass, er fremdriften fortsatt forholdsvis
langsom.
•
Spørreundersøkelse og intervju med ansatte på sykehus indikerer at de håper elektroniske henvisninger kan gi
bedre kontroll med hvilken type informasjon fastlegene registrerer og ønsker gjerne også spesialiserte
henvisninger. Dette kan gi dem et bedre grunnlag for å vurdere pasienten når henvisningen kommer, og
forhåpentligvis også mindre behov for å innhente tilleggsopplysninger. Intervju med fastleger har indikert
at de ønsker å bruke en god del fritekst og synes det er uheldig med det de oppfatter som for detaljerte og
spesialiserte henvisninger.
•
Erfaringene har vist at pilotprosjekter kan isolert sett være vellykkede, men utbredelsen i stor skala uteblir. Dette er et
kjent mønster for innføringsprosjekter, men for samhandlingsprosjekter som involverer mange aktører, er dette spesielt
utfordrende. Selv om det er sannsynlig at man samfunnsmessige innsparinger ved at innføring av elektroniske
henvisninger, bla pga kortere ventetid for pasienten, er det ikke gitt at gevinstene for fastleger og sykehus er like
tydelige.
•
Hovedkonklusjonen fra review av de internasjonale prosjektene er at det er utfordrende og tar lang tid å innføre
elektroniske henvisninger. Organisatoriske utfordringer bidrar til at prosessene drar ut i tid.
02.10.2012 HelsIT 2012 22

Fam Pract. 2011 Aug;29(4):441-7. Epub 2012 Jan 5.
Mutual referral: a survey of GPs in Beijing.
Du J, Lu X, Wang Y, Cui S, Guo A, Coid D, Wang W.
• Source
• Department of Family Medicine, School of Public Health and Family Medicine, Capital Medical University, Beijing 100069.
• Abstract
• BACKGROUND:
• China has been engaged in the process of reforming its health care system recently. The government has attempted to rebuild the referral
system to lower cost and enhance equity of the medical services.
• OBJECTIVE:
• This study was undertaken to evaluate the current status of mutual referral pilot programme, perceived factors that affect referral behaviour
and changes that would improve the current referral process in Beijing.
• METHODS:
• Using a cross-sectional study design, we sent a postal questionnaire to 138 urban district community health service (CHS) centres in Beijing.
Questions were chosen from a formal consensus process based on a nominal group technique.
• RESULTS:
• One hundred twenty-five of 138 (90.6%) CHS centres responded to the survey. Seventy-six (61.8%) CHS centres reported that the mutual
referral system was feasible. Twenty-six (21.1%) CHS centres reported that the mutual referral programme was running smoothly.
Uncertainties of diagnosis/management and access to particular medical specialty interest or skills were the two most common factors that
were suggested as affecting referral behaviour. The presence of a dedicated department to accept referrals in hospitals and the use of referral
guidelines were the most preferred choices as likely to improve the current referral process.
• CONCLUSIONS:
• Since a system of gatekeeper role by GPs at CHS organizations has not been established
in Beijing, most CHS doctors agree that to ensure the smooth operation of referrals,
a dedicated department should be assigned by hospitals to receive referred patients.
Official guidelines on referral should be developed, and health authorities
should strengthen their supervision of referrals.
02.10.2012 HelsIT 2012 23

Quality in Primary Care 2012; 20:39.45
Moyez Jiwa, Satvinder Dhaliwal:
Referral writer: preliminary evidence for the value of comprehensive referral letters
• Conclusion
• Standardizing and using electronic communications to
refer appears to facilitate rational scheduling of
specialist appointments
• Comprehensive referral may help to ensure that the
right patients are seen by the specialist sooner
rather than later
02.10.2012 HelsIT 2012 24

RESEARCH Open Access (2011 USA)
Towards successful coordination of electronic health record based-referrals: a qualitative
analysis
Sylvia J Hysong1,2*, Adol Esquivel3, Dean F Sittig4, Lindsey A Paul5, Donna Espadas1,2, Simran Singh6 and
Hardeep Singh1,2
• Conclusions:
• Despite facilitating information transfer between PCPs
and subspecialists, e-referrals remain prone to
coordination breakdowns
• Clear referral policies, well-defined roles and
responsibilities for key personnel, standardized
procedures and communication protocols, and
adequate human resources must be in place before
implementing an EHR to facilitate referrals
02.10.2012 HelsIT 2012 25

Hva fant jeg?
• Kvalitativ studie, 31 fastleger, 9 sykehusleger:
• Fastlegene føler seg ofte som «underdogs»
• Henvisningen er som en eksamensoppgave
• Mulighet for å «stryke» - få henvisningen tilbake
02.10.2012 HelsIT 2012 26

Hva fant jeg?
• Kvalitativ studie, 31 fastleger, 9 sykehusleger:
• Fastlegene føler seg ofte som «underdogs»
• Henvisningen er som en eksamensoppgave
• Mulighet for å «stryke» - få henvisningen tilbake
• Sykehuslegene oppfatter seg som dommere
• De har «fasit» - de riktige svarene
• De kan avvise
• De skal prioritere
02.10.2012 HelsIT 2012 27

Men:
• Fastlegene ønsker strukturerte journaler, hvor de
nødvendige opplysningene hentes ut automatisk til
«Den gode henvisning»
02.10.2012 HelsIT 2012 28

Men:
• Fastlegene ønsker strukturerte journaler, hvor de
nødvendige opplysningene hentes ut automatisk til
«Den gode henvisning»
• Fastlegene er positive til hjelpemenyer
02.10.2012 HelsIT 2012 29

Men:
• Fastlegene ønsker strukturerte journaler, hvor de
nødvendige opplysningene hentes ut automatisk til
«Den gode henvisning»
• Fastlegene er positive til hjelpemenyer
• Fastlegene er kritiske til obligatoriske punkter som
ikke kan bypasses
02.10.2012 HelsIT 2012 30

Og:
• Sykehuslegene opplever at henvisningene er blitt
bedre!
02.10.2012 HelsIT 2012 31

Og:
• Sykehuslegene opplever at henvisningene er blitt
bedre!
• At mange henvisninger tyder på faglig usikkerhet, at
henvisende lege (ofte de yngste) ønsker
• Support (støtte for et behandlingsopplegg)
• second opinion (usikkerhet om pasient/situasjon)
02.10.2012 HelsIT 2012 32

Og:
• Sykehuslegene opplever at henvisningene er blitt
bedre!
• At mange henvisninger tyder på faglig usikkerhet, at
henvisende lege (ofte de yngste) ønsker
• Support (støtte for et behandlingsopplegg)
• second opinion (usikkerhet om pasient/situasjon)
• At mange henvisninger (spesielt fra yngre leger)
kommer fordi pasienten ønsker eller forlanger det!
02.10.2012 HelsIT 2012 33

Så hvordan ser fremtiden ut?
02.10.2012 HelsIT 2012 34

Muligheter nå og i fremtiden
• Mer hjelpemenyer
02.10.2012 HelsIT 2012 35

Muligheter nå og i fremtiden
• Mer hjelpemenyer
• Alternativer til henvisninger:
• Dialogmeldinger
• Gjensidig utveksling av synspunkter osv
02.10.2012 HelsIT 2012 36

Takk for oppmerksomheten!
02.10.2012 HelsIT 2012 37