Vedlegg 1 - Nordlandssykehuset

Global Trigger Tool
Årsresultat 2012
Nordlandssykehuset HF
Pasientsikkerhetsgruppen
10.04.2013

Resultater fra Global Trigger Tool 2012
Innledning
Global Trigger Tool (GTT) er en metode for å overvåke og avdekke og forekomsten av
pasientskader i pasientbehandling ved hjelp av strukturert journalanalyse. 1 GTTanalysen
ble første gang gjennomført i Nordlandssykehuset HF høsten 2010.
Analysearbeidet har siden 2011 blitt utført av syv GTT- team, hver bestående av to
sykepleiere og en lege ved lokalisasjonen og enheten analysen utføres. Alle syv teamene
har fått grundig opplæring i metoden og veiledes jevnlig og ved behov av Seksjon for
pasientsikkerhet (PSG). I tillegg kvalitetssikrer PSG deler av tallmaterialet.
Forutsett at metoden utføres likt fra år til år, vil man ikke forvente store utslag i
totalantallet pasientskader. Først etter 2-5 år kan man forvente at igangsatte tiltak vil
kunne påvirke antallet oppdagede hendelser, i form av trender. Resultatet for 2012 må
tolkes i lys av dette. I tillegg er det grunn til å tro at registreringen kan påvirkes av
erfaringsgrunnlagene i teamene. I noen av teamene har det vært en utskiftning av
personell fra 2011 til 2012. På tross av svakhetene mener vi at metoden er tilstrekkelig
robust og gir en god indikasjon av forekomsten av pasientskader i Nordlandssykehuset.
I tillegg vil analysen kunne avdekke områder der det er rom for forbedring i de enkelte
klinikker/enheter. Endring i praksis krever blant annet gode, målrettede tiltaksplaner
og et sterkt lederfokus på tiltaksområdene.
Resultatene for 2010 ble presentert i de enkelte enhetene våren 2011. Etter
presentasjonen ba Medisinsk Direktør enhetene å utarbeide tiltaksplaner for ett eller
flere av områdene som pekte seg negativt ut (høy relativ andel av pasientskader). Disse
tiltakene ble iverksatt i løpet av andre halvdel av 2011. Tiltaksplanene varierer, både i
detaljgrad og hvorvidt implementering er tatt med som eget punkt i planen. Resultatene
for 2011 ble presentert våren 2012. Planlegging av lokale tiltaksplaner ble da utsatt i
påvente av innføringen av pålagte tiltakspakker i regi av den nasjonale
pasientsikkerhetskampanjen(I trygge hender).
Denne rapporten presenterer resultatene av GTT analysen for Nordlandssykehuset HF
for hele 2012. I tillegg presenteres trender, og oversikt over pasientskader fordelt på
kategorier for de enkelte enheter/klinikker.
Presentasjon av GTT som metode
GTT- manualen definerer en pasientskade som: ”utilsiktet fysisk skade som har oppstått
som et resultat av medisinsk behandling eller som behandlingen har bidratt til, som krever
ytterligere overvåking, behandling eller sykehusinnleggelse, eller som har dødelig utgang.”
I vurderingen av om det foreligger en pasientskade skal teamet alltid ta utgangspunktet i
pasientens perspektiv. Det vil si at de skal vektlegge konsekvensen hendelsen har fått
1 Materiell - Pasientsikkerhetskampanjen, I trygge hender
Seksjon for pasientsikkerhet(PSG)
2

Resultater fra Global Trigger Tool 2012
for pasientens liv og helse, sammenliknet med om den hadde vært unngått. Prosedyren
tar ikke stilling til om hendelsene skyldes feil i pasientbehandlingen. Hendelser som må
tilskrives et naturlig forløp til underliggende sykdom, skal derimot ikke regnes som en
pasientskade. GTT- metoden er en svært ressurseffektiv måte å kartlegge pasientskader,
og gir gode data som kan følges over tid for det enkelte helseforetak. 2
Når en pasientskade er avdekket blir denne klassifisert etter alvorlighetsgrad. For å
bestemme alvorlighetsgrad anvendes klassifiseringen i NCC MERP-indeksen (National
Coordinating Council for Medcation Error Reporting and Prevention). 3 GTT metoden
forholder seg bare til hendelser som har medført en pasientskade, og utelater derfor de
fire første kategoriene. De resterende kategoriene er som følger:
Kategori E: Forbigående skade som krevde behandling
Kategori F: Forbigående skade som førte til forlenget sykehusopphold
Kategori G: Langvarig skade – varig mén
Kategori H: Livreddende behandlingstiltak var nødvendig
Kategori I: Pasienten døde
Etter at alvorlighetsgraden er satt, bestemmes også type pasientskade. En pasientskade
kan falle innenfor flere av de 23 kategoriene:
1 Allergisk
2 Blødning
3 Fallskade
4 Fraktur
5 UVI
6 CVK infeksjon
7 Nedre luftveisinfeksjon
8 Postoperativ sårinfeksjon
9 Respiratorassiosiert pneumoni
10 Annen infeksjon
11 Reoperasjon
12 Postoperativ blødning/ hematom
13 Postoperativ respiratorisk komplikasjon
14 Organskade
15 Forveksling ved operasjon
16 Annen kirurgisk komplikasjon
Legemiddelrelatert skade (inkl blod og iv
17 væsketerapi)
18 Medisinsk teknisk skade
19 Postpartum/ obstetrisk skade
20 Trombose/ emboli
21 Trykksår
22 Forverring av kronisk sykdom
23 Øvrige skader (forsinket diagnose)
2 Resar RK, Rozich JD, Classen D. Methodology and rationale for the measurement of harm with trigger tools.
Qual Saf Health Care 2003;12(90002):39ii-45.
3 http://www.nccmerp.org/medErrorCatIndex.html
Seksjon for pasientsikkerhet(PSG)
3

Resultater fra Global Trigger Tool 2012
Tallmaterialet fra analysen presenteres ved hjelp av statistisk prosesskontroll. Gjennom
statistisk prosesskontroll testes gjennomsnitt og kontrollgrenser (3 standardavvik fra
gjennomsnitt) for å finne ikke-tilfeldige mønstre i data for å avdekke statistisk
signifikante endringer i prosessen. Nordlandssykehuset skiller seg metodemessig fra de
fleste av de øvrige 19 helseforetakene, ved at analysen gjøres på et langt høyere antall
journaler enn påkrevd. NLSH analyserer totalt 1680 pasientjournaler/år (mot pålagt
240/år). En grundigere analyse har flere fordeler:
Den sikrer et bedre uttrekk av pasientopphold, og reduserer risikoen for at
pasientoppholdene ikke er et representativt utvalg av pasientpopulasjonen. Et
representativt utvalg gjør tallmaterialet mer robust.
Analyse på klinikk og enhetsnivå gjør at data kan brukes direkte i
forbedringsarbeid i tillegg å være en indikator for foretaksledelsen i forhold til
forekomst av pasientskader
Analyse av flere pasientopphold sikrer også at teamene opparbeider seg mer
erfaring med metoden. Det viser seg at team som kan metoden godt, er i stand til
å avdekke flere pasientskader fra journaluttrekket, spesielt de mindre alvorlige
(alvorlighetsgrad E og F). Dette er blant annet erfart på Hillerød sykehus i
Danmark, der de opplevd en kraftig økning i andelen pasientskader ettersom
GTT- teamene opparbeidet seg erfaring med metoden. 4 Dette til tross for at
Hillerød har et sterkt fokus på kvalitet og pasientsikkerhet, med en nedgang i
antall pasientskader på flere særskilte fokusområder innen klinisk virksomhet.
For å teste om metoden utføres likt på tvers av teamene, kan man gjøre en test av
interreliabiliteten. Dette gjøres ved å la alle GTT teamene analysere det samme utvalget
pasientopphold. Deretter undersøker man om de kommer til samme konklusjon
angående antall pasientskader, alvorlighetsgrad og type. En test av interreliabiliteten og
betydningen av erfaringsgrunnlaget til granskerne for analyseresultatet, vil bli
undersøkt i et nylig oppstartet Phd-prosjekt av stipendiat Kjersti Mevik (PSG), finansiert
av forskningsmidler fra Helse Nord.
4 Christian Von Plessen, prosjektleder for pasientsikkertsarbeidet ved Hillerød sykehus, Danmark
Seksjon for pasientsikkerhet(PSG)
4

Resultater fra Global Trigger Tool 2012
Nasjonale GTT resultater
Resultater fra GTT analysen i 2010 og 2011 nasjonalt viser stabile tall. Fra begge års
analyser inneholder 16 % av alle innleggelser minst en pasientskade(alle
alvorlighetsgrader), og 9 % av alle innleggelser inneholder en pasientskade som førte til
forlenget sykehusopphold eller alvorligere konsekvenser(alvorlighetsgrad F-I). De
hyppigste typene pasientskader har begge årene vært: urinveisinfeksjon,
legemiddelrelaterte skader, postoperative sårinfeksjoner og andre komplikasjoner til
kirurgi.
Selv om resultatene fra journalgjennomgangen ikke er egnet for å sammenlikne kvalitet
eller pasientskader mellom helseforetak, ble det likevel gjort sammenligninger mellom
ulike foretak da de nasjonale tallene for 2010 ble lagt fram. 5 Oversikten viser at
Nordlandssykehuset har en høyere andel av pasientskader enn landsgjennomsnittet.
Sammenligningen ble kritisert for metodiske feil, og ble derfor ikke gjentatt i 2011. 6
I tillegg til denne sammenligningen ble det lagt fram et estimat over antall dødsfall hvor
en pasientskade hadde bidratt til utfallet (4700 dødsfall). Dette skapte en engasjert og
viktig debatt i media. Estimatet var basert på en oppskalering av lokale GTT tall fra alle
sykehus, basert på en vekting av de ulike helseforetak med utgangspunkt i
pasientgrunnlaget. Denne vektingen skapte store ulikheter og ett registrert dødsfall ved
et stort helseforetak (eks OUS) økte estimatet dramatisk, mens et dødsfall ved et lite
foretak (eks HLSH) gav en minimal økning i estimatet. Denne vektingen har i ettertid
blitt kritisert av Norsk regnesentral. 7 Helseminister Gahr Støre annonserte i fjor at antall
dødsfall, etter samme vekting, var halvert fra 2010 til 2011 8 , uten at spesifikke tiltak var
iverksatt. Dette har bidratt til at metoden har fått negativ kritikk fra flere fagmiljøer.
Publiseringen av estimerte tall for dødsfall vil ikke bli gjentatt for 2012.
5 Nasjonal Journalundersøkelse med Global Trigger Tool 2010 (www.pasientsikkerhetskampanjen.no)
6 Nasjonal Journalundersøkelse med Global Trigger Tool 2011
(http://www.pasientsikkerhetskampanjen.no/no/M%C3%A5linger/Artikler/_attachment/1898?_ts=13d8cc27349)
7 http://www.pasientsikkerhetskampanjen.no/no/M%C3%A5linger/Artikler/_attachment/678?_ts=134eadea141
8 http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/aktuelt/taler_artikler/minister/taler-og-artikler-av-helse--ogomsorgsmi/2012/apning-av-pasientsikkerhetskonferansen--.html?id=700162
Seksjon for pasientsikkerhet(PSG)
5

Resultater fra Global Trigger Tool 2012
Utfordringer knyttet til GTT analysen
ved NLSH 2012
Også i 2012 har det vært noen utfordringer knyttet til GTT analysen. Hovedutfordringen
i vårt foretak er fremdeles at det i noen team har vært hyppig utskiftning av medlemmer.
For å sikre reproduserbare og pålitelige resultater fra GTT analysen er stabilitet i GTT
teamene avgjørende. Stor utskiftning av teammedlemmer kan påvirke resultatet. Økt
erfaring med metoden fører til en økning i antall pasientskader teamet finner (man blir
flinkere til å finne de ”minst opplagte” pasientskadene). Denne gevinsten tapes ved
hyppig utskiftning. For å redusere instabiliteten i teamene ble det høsten 2012 vedtatt i
Direktørens ledergruppe at nye leger i teamene skulle være overleger.
Samlet melder teamene om bedring av rammevilkårene for utføring avanalysen(tid,
sted, rom), Men det er fremdeles team som ikke får avsatt tid til å utføre analysen og
derfor må bruke deler av sin fritid på dette arbeidet. Dette er ikke en holdbar situasjon.
Beregnet tidsbruk for analysen er 1 dag/mnd per sykepleier og 2 timer/mnd per lege. Vi
anbefaler at både sykepleierne og legene får avsatt fast tid i sin turnus for å gjennomføre
analysen.
Bruken av analysedata internt i klinikk og enhet beskrives veldig forskjellig fra de ulike
teamene. Mens noen team legger fram detaljerte data fra analysen for klinikkledelsen,
legegruppen og på kursdager for sykepleierne, har andre team ingen kontakt med sin
klinikkledelse vedrørende analyseresultatene. Resultatet fra GTT–analysen er et godt
utgangspunkt for å kartlegge områder for forbedring i klinikkene/enhetene, og
medlemmene i teamene er dyktige og legger mye innsats i arbeidet. Vi oppfordrer derfor
de enkelte klinikker/enheter til å benytte seg av disse resultatene til internt
forbedringsarbeid, og til å bruke GTT- teamene aktivt i denne prosessen.
Seksjon for pasientsikkerhet(PSG)
6

Resultater fra Global Trigger Tool 2012
Resultater for Nordlandssykehuset HF
Figur 1. Antall pasientskader per 1000 liggedøgn for Nordlandssykehuset HF, fra mars
2010 til januar 2013.
Figur 2. Andelen innleggelser som inneholder minst en pasientskade for
Nordlandssykehuset HF fra mars 2010 til januar 2013.
Seksjon for pasientsikkerhet(PSG)
7

Resultater fra Global Trigger Tool 2012
Figur 3. Trend i antall pasientskader per 1000 liggedøgn for Nordlandssykehuset HF
50
40
30
20
NLSH totalt
Trend NLSH
10
0
1. halvår
2010
2. halvår
2010
1. halvår
2011
2. halvår
2011
1. halvår
2012
2. halvår
2012
Figur 4. Trend i andelen innleggelser med minst en pasientskade for
Nordlandssykehuset HF
30
25
20
15
10
NLSH totalt
Trend NLSH
5
0
1. halvår
2010
2. halvår
2010
1. halvår
2011
2. halvår
2011
1. halvår
2012
2. halvår
2012
Seksjon for pasientsikkerhet(PSG)
8

Resultater fra Global Trigger Tool 2012
Figur 5. Trend for antall pasientskader per 1000 liggedøgn fordelt på lokalisasjon
50
40
40 40 40
35
36
33
34
39
43
37
30
24
25
2010
2011
20
2012
10
0
NLSH totalt Bodø Lofoten Vesterålen
Figur 6. Trend for antall pasientskader per 1000 liggedøgn fordelt på klinikker.
54
52
50
43
40
37
30
20
24
19
21
23
29
29
26
25
2010
2011
2012
10
0
HBEV klinikk GYN Bodø KIR/ORT klinikk MED klinikk
Seksjon for pasientsikkerhet(PSG)
9

Resultater fra Global Trigger Tool 2012
Figur 7. Trend i andelen innleggelser med minst en pasientskade fordelt på lokalisasjon
30
25
20
21 21 21
20
19
16 16
15
17
18
19
16 2010
15
2011
2012
10
5
0
NLSH totalt Bodø Lofoten Vesterålen
Figur 8. Trend i andelen innleggelser med minst en pasientskade fordelt på klinikker.
30
25
27
25
22
20
18
18
15
13
15
14
14
2010
2011
10
10 10 10
2012
5
0
HBEV klinikk GYN Bodø KIR/ORT klinikk MED klinikk
Seksjon for pasientsikkerhet(PSG)
10

Resultater fra Global Trigger Tool 2012
Figur 9a. Pasientskader 2012 fordelt etter alvorlighetsgrad E-I
4%
2% 1%
E
F
40 %
52 %
G
H
I
Figur 9b. Trend 2010-12 i alvorlighetsgraden(E-I) av pasientskader
250
249
230
200
178
182
168
2010
150
136
2011
2012
100
50
0
15 16
9
7
1
6 5 6 5
E F G H I
11
Seksjon for pasientsikkerhet(PSG)

Resultater fra Global Trigger Tool 2012
Figur 9c. Ekstrapolerte data beregnet ut fra antallet opphold > 24 timer i hos pasienter
> 17 år i somatisk virksomhet
3500
3000
2500
2000
1500
3187
2944
2330
2278
2150
1741
2010
2011
2012
1000
500
0
192 205
115
13 90 77 64 77 64
E F G H I
Figur 10. Pasientskader fordelt etter kategori for Nordlandssykehuset HF*
Trykksår
5
Legemiddel
9
Annen kir komplik
Blødninger/hematom
12
12
Annen inf.
11
Postop. sårinf.
9
NLI
5
UVI
Fraktur
Fallskade
5
5
12
0
2
4
6
8
10
12
14
*Totalt 341 pasientskader (absolutte tall)
Seksjon for pasientsikkerhet(PSG)
12

Resultater fra Global Trigger Tool 2012
Vurdering av resultatet for NLSH HF
1.1 Vurdering av resultatet for hele foretaket
Resultater fra GTT- analyser presenteres ofte på tre ulike måter
1. Antall pasientskader/ 1000 liggedøgn
2. Antall pasientskader/100 utskrevne pasienter
3. Andel av pasientopphold med pasientskade
Vi fokuserer på måling 1 og 3 da det er disse kampanjen” I Trygge Hender” fokuserer på
og publiserer nasjonalt. Vi gjør oppmerksom på at måling 3 angir andelen innleggelser
med minst en pasientskade. Målingene viser ikke om samme pasient har opplevd flere
pasientskader i løpet av en innleggelse.
Resultatene, presentert ved Statistisk prosesskontroll for et samlet foretak, viser en
signifikant nedgang i antall pasientskader per 1000 liggedøgn fra 39 i 2010 til 32 i 2012.
Mellom 2011 og 2012 er det ingen endring i resultatene. Andelen innleggelser med
minst en pasientskade viser også en signifikant nedgang, fra 21 % i 2010 til 16 % i 2012.
(Figur 1-4). Figur 5-8 viser målingene presentert på lokalisasjon og klinikk. Resultatene
for første halvdel av 2012 viste en lavere andel pasientskader per 1000 liggedøgn enn
2011 og andre halvdel av 2012. Når vi da slår sammen tallene for 2012 viser de ingen
endring fra 2011. Denne naturlige svingingen i resultatene viser viktigheten av å
vurdere dem over tid (24 målepunkter = 1 år).
Når det gjelder antall pasientskader per 1000 liggedøgn har Kirurgisk- ortopedisk
klinikk en signifikant nedgang fra 2011 til 2012, mens Kvinneklinikken viser en økning.
Øvrige klinikker og lokalisasjoner viser ingen signifikant endring fra 2011 til 2012.
Andelen innleggelser med minst en pasientskade viser en nedgang i Bodø og totalt for
Nordlandssykehuset. Reduksjonen i andelen pasientskader for resultatene i Lofoten
mellom 2010 og 2011, er for 2012 stabilisert.
En av årsakene til at antall pasientskader per 1000 liggedøgn og andelen innleggelser
med minst en pasientskade for NLSH viser signifikant reduksjon, er at det er en faktisk
nedgang i antallet pasientskader med bakgrunn i et fortsatt økt fokus på kvalitet og
pasientsikkerhet i helseforetaket. Et av fokusområdene som ser ut til å ha betydning for
resultatene er innføringen Trygg kirurgi sjekklisten. Denne ble innført i Bodø i oktober
2010 og i resten av foretaket ved årsskiftet 2010-11. Sjekklisten er godt implementert
og brukes i dag i rundt 90 % av alle operative inngrep (både elektive og ø-hjelp).
Innføringen av sjekklisten har vært en medvirkende faktor til nedgangen i pasientskader
ved Kirurgisk- ortopedisk klinikk. For den øvrige organisasjonen må en reduksjon i
antallet pasientskader tolkes med forsiktighet da det ikke er iverksatt spesifikke tiltak
som har rukket å ha effekt på analysen. Det må også tillegges vekt at utskiftninger i flere
team gir endringer i erfaringsnivået underveis i 2012 og dermed større variasjon i
analyseresultatene.
Gradering etter alvorligheten av uønskede hendelsene i kategori E – I (figur 9a og b) i
2012, viser en nesten identisk fordeling som i 2011. Også for 2012 er det er infeksjoner,
blødninger og komplikasjoner etter kirurgi og legemiddelrelaterte pasientskader som
Seksjon for pasientsikkerhet(PSG)
13

Resultater fra Global Trigger Tool 2012
dominerer skadebildet (figur 10). Dette bildet er i overensstemmelse med resultatet fra
2011.
De ekstrapolerte tallene (figur 9c) er beregnet ut fra antall innleggelser >24 timer hos
pasienter >17 år i somatisk virksomhet i Nordlandssykehuset, og viser antall
pasientskader fordelt på alvorlighetsgrad. Hvis metoden er robust nok, viser en slik
ekstrapolering et tilnærmet reelt bilde av omfanget av pasientskader ved
Nordlandssykehuset. Figuren viser at mellom 60-80 pasienter vil oppleve en
pasientskade som bidrar til død. Av disse vil ca halvparten (30-40) være mulig å
forebygge (i følge internasjonal forskning). Dette er beregninger som man bør vurdere å
gjøre i de enkelte klinikker og enheter, for å gi et mer realistisk bilde av skadeomfanget.
1.2 Vurdering av de klinikkvise resultatene
Når vi videre vurderer resultatene for den enkelte klinikk/enhet, ser vi at Kirurgiskortopedisk
klinikk har en signifikant nedgang i antall pasientskader per 1000 liggedøgn
og Medisinsk klinikk i andelen innleggelser med en pasientskade. De øvrige klinikkene
og lokalisasjonene viser stabile resultater. Vi ønsker å fokusere på, og angir trenden fra
januar 2010 til januar 2013 for hver klinikk/enhet, da det spesifikke tiltaksarbeidet så
vidt er startet i helseforetaket. I tillegg har vi definert den hyppigst forekommende type
pasientskade for hver enhet, slik at resultatene kan tas med i det lokale
forbedringsarbeidet.
Seksjon for pasientsikkerhet(PSG)
14

Resultater fra Global Trigger Tool 2012
Klinikkvise resultater med trender
Kirurgisk – ortopedisk klinikk
Figur 11. Trend i antall pasientskader per 1000 liggedøgn KIR/ORT klinikk.
80
70
60
50
40
30
20
40
54
35
52
33
43
NLSH totalt
KIR/ORT klinikk
Trend NLSH
Trend KIR/ORT klinikk
10
0
2009 2010 2011 2012 2013
Figur 12. Pasientskader fordelt etter skadekategori 2012, KIR/ORT klinikk*
30
25
21
22
27
25
20
15
10
10
15
10
15
11
14
7
7
5
0
1
0
1
2
4
0
0 0
4
1
3
*Totalt 200 pasientskader (absolutte tall)
Seksjon for pasientsikkerhet(PSG)
15

Resultater fra Global Trigger Tool 2012
Figur 13. Trend i antall pasientskader per 1000 liggedøgn KIR Bodø
80
70
60
50
40
30
20
59
40
65
35
49
32
NLSH totalt
KIR Bodø
Trend NLSH
Trend KIR Bodø
10
0
2009 2010 2011 2012 2013
Figur 14. Pasientskader fordelt etter skadekategori 2012, KIR Bodø*
14
12
12
12
13
10
8
6
5
5
4
2
0
0
1
0
0
3
0
3
2 2 2
0
2
0 0
2 2
0 0
*Totalt 66 pasientskader(absolutte tall)
Seksjon for pasientsikkerhet(PSG)
16

Resultater fra Global Trigger Tool 2012
Figur 15. Trend i antall pasientskader per 1000 liggedøgn ORT Bodø
80
70
60
50
40
30
20
40
53
35
48
42
32
NLSH totalt
ORT Bodø
Trend NLSH
Trend ORT Bodø
10
0
2009 2010 2011 2012 2013
Figur 25. Pasientskader fordelt etter skadekategori 2012, ORT Bodø*
14
13
12
11
10
8
8
8
6
4
2
0
1
2 2
0
4
1
3 3
0 0 0
1
3
0 0
1
4
1
3
*Totalt 69 pasientskader (absolutte tall)
Seksjon for pasientsikkerhet(PSG)
17

Resultater fra Global Trigger Tool 2012
Figur 17. Trend i antall pasientskader per 1000 liggedøgn KIR/ORT Lofoten
80
70
60
50
40
30
20
46
40 35
33
32
36
NLSH totalt
KIR Lofoten
Trend NLSH
Trend KIR Lofoten
10
0
2009 2010 2011 2012 2013
Figur 18. Pasientskader fordelt etter skadekategori 2012, KIR/ORT Lofoten*
7
6
6
6
5
4
4
4
4
3
3 3
2
2
1
1
0
0
0
0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
*Totalt 33 pasientskader (absolutte tall)
Seksjon for pasientsikkerhet(PSG)
18

Resultater fra Global Trigger Tool 2012
Figur 19. Trend i antall pasientskader per 1000 liggedøgn KIR/ORT Vesterålen
80
70
60
62
50
40
30
40
53
35
47
33
NLSH totalt
KIR Vesterålen
Trend NLSH
Trend KIR Vesterålen
20
10
0
2009 2010 2011 2012 2013
Figur 20. Pasientskader fordelt etter skadekategori 2012, KIR/ORT Vesterålen*
8
7
7
6
5
4
4
3
3
3
3
2
2
2
2
2
1
1
1
1 1
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
*Totalt 32 pasientskader (absolutte tall)
Seksjon for pasientsikkerhet(PSG)
19

Resultater fra Global Trigger Tool 2012
Vurdering av Kirurgisk- ortopedisk klinikk
I klinikken er det en signifikant endring i antall pasientskader per 1000 liggedøgn
Hendelsene fordeler seg på kategoriene postoperative sårinfeksjoner, komplikasjoner
etter kirurgi, urinveisinfeksjoner og blødninger, slik det også var tilfellet i 2011.
Kirurgisk enhet Bodø har en signifikant nedgang i registrerte pasientskader per 1000
liggedøgn fra 2011 (65 per 1000 liggedøgn) til 2012 (49 per 1000 liggedøgn). Det er de
samme kategoriene som dominerer; postoperative infeksjoner, blødninger og andre
kirurgiske komplikasjoner.
Tallene for ortopedisk enhet Bodø viser ingen signifikant endring i pasientskader per
1000 liggedøgn når vi sammenligner 2011 (48 per 1000 liggedøgn) med 2012(42 per
1000 liggedøgn). Det har vært en nedgang i antall urinveisinfeksjoner, mens antallet
frakturer har økt. Grunnen til at skadekategorien frakturer er økt, er at hovedtyngden av
fallskader med fraktur blitt klassifisert i denne kategorien.
Kirurgisk enhet i Lofoten har ikke hatt endring i antallet pasientskader fra 2011 (33 per
1000 liggedøgn) til 2012 (36 per 1000 liggedøgn). I 2012 har de hyppigste kategoriene
vært infeksjoner og blødning.
Kirurgisk enhet i Vesterålen har hatt en signifikant reduksjon i antall pasientskader fra
2011 (62 per 1000 liggedøgn til 47 per 1000 liggedøgn). Den dominerende skadetypen
er kirurgiske komplikasjoner.
Seksjon for pasientsikkerhet(PSG)
20

Resultater fra Global Trigger Tool 2012
Medisinsk klinikk
Figur 21. Trend i antall pasientskader per 1000 liggedøgn MED klinikk
80
70
60
50
40
30
20
40
29
35
33
26 25
NLSH totalt
MED klinikk
Trend NLSH
Trend MED klinikk
10
0
2009 2010 2011 2012 2013
Figur 22. Pasientskader fordelt etter skadekategori 2012, MED klinikk*
18
17
16
14
12
13
14
10
8
9
8
6
4
2
0
2
4 4
1
0
4
1
0
0 0
1 1
0
0 0
1
0 0
*Totalt 80 pasientskader (absolutte tall)
Seksjon for pasientsikkerhet(PSG)
21

Resultater fra Global Trigger Tool 2012
Figur 23. Trend i antall pasientskader per 1000 liggedøgn MED Bodø
80
70
60
50
40
30
20
40
35
28 33
32
30
NLSH totalt
MED Bodø
Trend NLSH
Trend MED Bodø
10
0
2009 2010 2011 2012 2013
Figur 24. Pasientskader fordelt etter skadekategori 2012, MED Bodø*
18
16
16
14
12
10
8
6
4
4
6
7
8
8
2
0
0
1
1
0
1
0 0
0 0 0
1
0
0 0
1
0 0
*Totalt 54 pasientskader (absolutte tall)
Seksjon for pasientsikkerhet(PSG)
22

Resultater fra Global Trigger Tool 2012
Figur 25. Trend i antall pasientskader per 1000 liggedøgn MED Lofoten
80
70
60
50
40
30
20
10
40
35
35
32
17 14
NLSH totalt
MED Lofoten
Trend NLSH
Trend MED Lofoten
0
2009 2010 2011 2012 2013
Figur 26. Pasientskader fordelt etter skadekategori 2012, MED Lofoten*
3
3
2,5
2
2
2
1,5
1
1
1
1
1
1
0,5
0
0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0
*Totalt 12 pasientskader (absolutte tall)
Seksjon for pasientsikkerhet(PSG)
23

Resultater fra Global Trigger Tool 2012
Figur 27. Trend i antall pasientskader per 1000 liggedøgn MED Vesterålen
80
70
60
50
40
30
20
40
25
35
33
25 26
NLSH totalt
MED Vesterålen
Trend NLSH
Trend MED Vesterålen
10
0
2009 2010 2011 2012 2013
Figur 28. Pasientskader fordelt etter skadekategori 2012, MED Vesterålen*
5
5
4,5
4
4
3,5
3
2,5
2
2
2
1,5
1
1
0,5
0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
*Totalt 14 pasientskader (absolutt tall)
Seksjon for pasientsikkerhet(PSG)
24

Resultater fra Global Trigger Tool 2012
Vurdering av resultatene for Medisinsk klinikk
Resultatene for Medisinsk klinikk som helhet viser ingen endring i antall pasientskader.
Den hyppigste kategorien for klinikken samlet er infeksjoner etterfulgt av
legemiddelrelaterte skader. Andre infeksjoner dominerer, noe kan gi mistanke om at
noen infeksjonstilfeller ikke er plassert i riktig kategori. I tillegg er det verdt å bemerke
at antall trykksår er økt, noe vi tror skyldes økt erfaring i GTT teamet. Trykksår kan
være en utfordring å få kartlagt, da dokumentasjon av denne type skader i
pasientjournalen varierer mye.
For medisin Bodø er det ingen endring når vi sammenligner 2011 (33 per 1000
liggedøgn) med 2012(30 per 1000 liggedøgn). De hyppigste kategoriene er som tidligere
annen infeksjon og legemiddelrelaterte skader.
For medisin i Lofoten er resultatet stabilt lavt for antall pasientskader. Hyppigste
kategori er infeksjoner som det også var i 2011.
Medisin i Vesterålen har også et stabilt antall pasientskader. Hyppigste kategorier er
komplikasjoner etter kirurgi og legemiddelrelaterte skader.
Seksjon for pasientsikkerhet(PSG)
25

Resultater fra Global Trigger Tool 2012
Hode- og bevegelsesklinikken
Figur 29. Trend i antall pasientskader per 1000 liggedøgn HBEV- klinikken
80
70
60
50
40
NLSH totalt
40
35
32
HBEV klinikk
30
Trend NLSH
20
24
19
21
Trend HBEV klinikk
10
0
2009 2010 2011 2012 2013
Figur 30. Pasientskader fordelt etter skadekategori i 2012, HBEV- klinikken*
12
10
10
8
6
6
4
3
2
2
1 1
2
2
2
1
0
0 0
0
0
0
0 0 0 0
0 0
0 0
*Totalt 30 pasientskader (absolutte tall)
Seksjon for pasientsikkerhet(PSG)
26

Resultater fra Global Trigger Tool 2012
Vurdering av resultatene for HBEV- klinikken
Resultatene for HBEV – klinikken viser stabile resultater i antall pasientskader (19 per
1000 liggedøgn i 2011 mot 21 i 2012). De hyppigste kategoriene er legemiddelrelaterte
skader og infeksjoner (NLI og UVI). Dette til forskjell fra 2011 hvor trombose/emboli
dominerte.
HBEV – klinikken har som mål i sin kvalitetssatsning at ingen pasienter skal påføres
urinveisinfeksjon under innleggelse i klinikken. Resultatet viser en reduksjon i antallet
urinveisinfeksjoner (fra 13-8-6) mellom 2010-12, noe som tyder på at de er på riktig vei
for å oppnå sin målsetting. Det er likevel viktig å være klar over at endring tar tid, og at
fortsatt fokus er særlig viktig for å sikre varige endringer.
Seksjon for pasientsikkerhet(PSG)
27

Resultater fra Global Trigger Tool 2012
Kvinne- barn klinikken
Figur 31. Trend i antall pasientskader per 1000 liggedøgn GYN Bodø
80
70
60
50
40
35
40
37
32
30
20
23
29
10
0
2009 2010 2011 2012 2013
NLSH totalt
GYN Bodø
Trend NLSH
Trend GYN Bodø
Figur 32. Pasientskader fordelt etter skadekategori i 2012, GYN Bodø*
12
12
10
8
6
4
3
4
3
2
1 1
1
2
1
1 1
1
0
0 0
0
0
0 0 0
0
0 0 0
*Totalt 31 pasientskader (absolutte tall)
Seksjon for pasientsikkerhet(PSG)
28

Resultater fra Global Trigger Tool 2012
Vurdering av resultatene for GYN Bodø
Resultatene for Gyn Bodø viser en økning i antall pasientskader per 1000 liggedøgn fra
23 til 29 mellom 2011 og 2012, men økningen er ikke signifikant. Kvinneklinikken
hadde mellom 2010 og 2011 en kraftig nedgang i antallet pasientskader, og vi tror dette
er et uttrykk for den tilfeldige, normale variasjonen som kan forekomme i tallene. Den
klart dominerende kategorien er postpartum/obstetrisk skade, som er en
samlebetegnelse på alle hendelser som oppstår i forbindelse med fødsel.
Blant Kvinneklinikkens tiltaksområder har vært blødninger som krever transfusjon, i
tillegg til et stadig fokus på perianale rupturer. Årets resultater viser at blødningene er
redusert, men at det kan skjule seg perianal rifter innenfor postpartum/obstetrisk
skade. Vi anbefaler derfor at klinikken foretar en gjennomgang av pasientskadene i
denne kategorien for å avklare dette.
Seksjon for pasientsikkerhet(PSG)
29