NIM 3 2005.pdf
NIM 3 2005.pdf
NIM 3 2005.pdf
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
AKUTTE BLØTVEVSSKADER<br />
Metode<br />
Det ble foretatt en systematisk litteraturoversikt<br />
av 1) Kontrollerte studier av<br />
fysiologiske effekter på ledd og muskulatur/sene<br />
hos dyr og mennesker, og 2)<br />
endringer i smerte og funksjon på mennesker<br />
som følge av behandling av akutte<br />
bløtvevsskader (1-14 dager) med fysiske<br />
virkemidler i randomiserte kontrollerte<br />
studier.<br />
For sistnevnte RCT-studier har vi lagt til<br />
grunn en vurdering av studiedesign og<br />
gjennomføringen av studien ihht til de 10<br />
kvalitetskriteriene ved PEDro-databasen<br />
for fysioterapistudier ved Universitetet i<br />
Sydney, Australia. Egen vurdering av<br />
metodisk kvalitet ble bare foretatt der<br />
hvor dette ikke tidligere var gjort av<br />
PEDro. Hver enkelt RCT-studie ble også<br />
vurdert i forhold til valid dosering og<br />
behandlingsprosedyre, med bakgrunn i<br />
de kontrollerte studier av fysiologiske<br />
effekter. Databasene PEDro, PubMed og<br />
Cochrane Library samt forfatternes eget<br />
bibliotek for studier av fysiske virkemidler<br />
ved Høyskolen i Bergen ble gjennomsøkt.<br />
Detaljert søkeliste kan fåes ved<br />
henvendelse til forfatterne.<br />
Resultat litteratursøk<br />
Det ble funnet 147 studier av fysiologiske<br />
effekter på dyr og friske mennesker.<br />
630 klinisk kontrollerte studier ble identifisert<br />
hvorav 165 var randomiserte<br />
kontrollerte studier. Av sistnevnte inkluderte<br />
70 studier på behandling av akutte<br />
bløtvevsskader, men 41 av disse studiene<br />
var gjort etter operasjoner.<br />
Anbefalte behandlingsformer<br />
(PRICE 1 )<br />
Kulde<br />
Det er antatt at kuldebehandling gir:<br />
1) Nedsatt temperatur i ledd og muskulatur<br />
2) Konstriksjon av arterioler og reduksjon<br />
av blodstrøm<br />
3) Redusert dannelse av hematom og<br />
ødem<br />
4) Impulsledningen i perifere nerver nedsettes<br />
og derved bidrar til smertelindring<br />
Det er vist i flere studier at både intraarticulær<br />
og hudtemperatur lar seg senke med<br />
applikasjon av is eller kuldepakning (1).<br />
Intra-articulær temperatur etter knearthroskopi<br />
kan senkes med opptil to grader<br />
i forhold til preoperativ temperatur<br />
og opptil syv grader etter to timer i forhold<br />
til operert kne (hvor temperaturen<br />
altså økte med fem grader) som ikke får<br />
kuldebehandling (2). Kuldebehandling<br />
medfører en spontan vasokonstriksjon<br />
og nedsatt blodstrøm til det nedkjølte<br />
området allerede etter et minutt (1).Ved<br />
samtidig tilstedeværelse av inflammasjon<br />
vil vasokonstriksjonen være noe mindre<br />
(1,3). Det er viktig å være klar over at<br />
kuldebehandling også kan føre til en<br />
påfølgende reaksjon med øket blodstrøm<br />
ved for kort nedkjølingstid. Ti minutters<br />
nedkjøling av kneleddet på friske personer<br />
gav en øket blodstrøm i bløtvevet,<br />
mens 25 minutters nedkjøling gav<br />
omkring 30% reduksjon av blodstrøm i<br />
bløtvev.<br />
En vanlig anbefaling har vært at kuldebehandling<br />
skal foregå i 20-30 minutter,<br />
som et kompromiss mellom ønsket<br />
effekt og fare for frostskade av huden, og<br />
at kuldebehandling kan gjentas hver 3-4<br />
time (4).<br />
Aggressiv kuldebehandling har medført<br />
frostskade og nerveskade selv etter<br />
20-30 minutter behandlingstid (5). Kuldebehandling<br />
med is kan også øke smerten<br />
hvis vevstemperaturen senkes kraftig (6).<br />
På den annen side har kuldebehandling<br />
utover 20-30 minutter gitt en ytterligere<br />
nedgang i intra-articulær temperatur<br />
med applikasjonstid på 1-2 timer (2,6).<br />
Øvrige vedrørende de fysiologiske<br />
effekter som kuldebehandling medfører<br />
er imidlertid mangelfulle og til dels motstridende.<br />
De fleste studier er gjennomført<br />
på friske mennesker eller i forbindelse<br />
med operasjoner. Vi fant ingen<br />
gode kontrollerte studier av mulige fysiologiske<br />
effekter av kuldebehandling ved<br />
akutte kontusjoner eller muskelskader.<br />
Studier foretatt på muskelstølhet (delayed<br />
onset muscle soreness) viser i hovedsak<br />
fravær av betydningsfulle fysiologiske<br />
effekter ved kuldebehandling (7-9).<br />
1<br />
PRICE-behandling: P for beskyttelse (Protection), R for avlastning eller hvile (Rest), I for nedkjøling (Ice), C for<br />
kompresjon med trykkbandasje (Compression), og E for elevasjon av den skadede kroppsdelen (Elevation).<br />
Kliniske studier av kuldebehandling<br />
ved akutte skader<br />
Kun seks randomiserte kontrollerte studier<br />
på ankeldistorsjoner og ingen studier<br />
på andre ledd, kontusjoner eller muskelskader<br />
ble funnet. I tillegg ble det funnet<br />
18 kuldebehandlingssstudier på postoperative<br />
tilstander i kne, ankel og hofteledd.<br />
Ingen av disse 24 studiene angav overflatetemperatur<br />
på kulde-mediet, og fem<br />
av studiene angav ikke behandlingstid. Syv<br />
av studiene benyttet intermitterende kuldebehandling<br />
og 13 kontinuerlig behandling<br />
som varierte fra 20 minutter til 336<br />
timer. Den metodiske kvaliteten på studiene<br />
var lavere (34% oppfylt av PEDrokriteriene)<br />
enn det som man vanligvis<br />
finner ved fysioterapi og farmakologiske<br />
intervensjoner (10).<br />
På bakgrunn av manglene ved de publiserte<br />
studier er det vanskelig å angi sikre<br />
kriterier for optimal kuldebehandling ved<br />
akutte bløtvevsskader. En ”best evidence<br />
synthesis” tilsier at:<br />
• Kuldebehandling synes å gi noe redusert<br />
smerte, ødem og bedret funksjon<br />
ved ankel-distorsjoner i forhold til<br />
varme eller ingen behandling.<br />
• Dokumentasjonen er av svak metodisk<br />
kvalitet og begrenset til data fra 1-3<br />
kontrollerte studier for hvert outcome.<br />
• Behandlingstid bør være minimum 20-<br />
30 minutter.<br />
• Det er lite som tyder på at behandlingsvarighet<br />
utover minimumstiden<br />
øker risikoen for frostskader, siden en<br />
rekke studier med kontinuerlig kuldebehandling<br />
i opptil flere døgn bare rapporterte<br />
unntaksvise tilfeller av frostskader<br />
(