Ikterus - Oslo universitetssykehus
Ikterus - Oslo universitetssykehus
Ikterus - Oslo universitetssykehus
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Ikterus</strong><br />
Er et Symptom
Introduksjon produksjon<br />
Ett symptom på svært forskjellige tilstander<br />
I hovedsak fra degradering av hemoglobin.<br />
31. oktober 2013<br />
Hans Lannerstedt Gastromedesinsk avdeling<br />
OUS Ullevål
Intro konjugering<br />
31. oktober 2013<br />
Hans Lannerstedt Gastromedesinsk avdeling<br />
OUS Ullevål
Introduksjon<br />
Konjugeres i hepatocytter<br />
Skilles ut i avføring, urin eller resirkuleres<br />
31. oktober 2013<br />
Hans Lannerstedt Gastromedesinsk avdeling<br />
OUS Ullevål
Introduksjon<br />
Frisk lever har stor reservekapasitet, det<br />
betyr att:<br />
Ved moderat hemolyse eller mild<br />
galleveisobstruktion/hepatocyttskade så øker<br />
ikke bilirubinnivåer i serum<br />
Veldig liten del av serumbilirubin er konjugert<br />
Konjugert bilirubin er derfor tegn på<br />
leverskade eller alvorlig stase<br />
31. oktober 2013<br />
Hans Lannerstedt Gastromedesinsk avdeling<br />
OUS Ullevål
31. oktober 2013<br />
Hans Lannerstedt Gastromedesinsk avdeling<br />
OUS Ullevål
Årsaker: Ukonjugert<br />
Økt produksjon<br />
Hemolyse ekstravaskulært, intravaskulært, eller<br />
ved ekstravasering<br />
Redusert opptak<br />
Portosystemiske shunter, nedsatt perfusjon,<br />
cirrhose<br />
Svekket konjugering av bilirubin<br />
Typeksempel Gilbert, også ved hepatitt,<br />
cirrhose,hyperthyreose, medikamenter<br />
31. oktober 2013<br />
Hans Lannerstedt Gastromedesinsk avdeling<br />
OUS Ullevål
Årsaker konjugert<br />
Galleveisobstruksjon<br />
Stein, tumør, PSC, strikturer etter tidl invasiv<br />
prosedyre,<br />
Mer sjelden Lymfom, AIDS kolangiopati,<br />
pancreatitt, parasitter, tuberkulose<br />
Intrahepatisk stas<br />
Både PSC og PBC<br />
Dubin-Johnson og Rotor – defekt i hepatocytters<br />
utskillelse til gallcanaliculi<br />
31. oktober 2013<br />
Hans Lannerstedt Gastromedesinsk avdeling<br />
OUS Ullevål
Årsaker konjugert<br />
Hepatocyttskade<br />
Fører både til lekkasje, nedsatt konjugering og<br />
dårligere transport til canaliculi og evt betennelse<br />
av små galleveier<br />
Virale hepatitter<br />
ASH/NASH<br />
AIH<br />
Medikamenter/Toksiner/naturpreparater<br />
31. oktober 2013<br />
Hans Lannerstedt Gastromedesinsk avdeling<br />
OUS Ullevål
Årsaker konjugert<br />
Hepatocyttskade<br />
Sepsis og tilstander med lav perfusjon<br />
TPN – bakteriell overvekst<br />
Cirrhose – prognostiskt ugunstig ved kronisk<br />
hyperbilirubinemi<br />
31. oktober 2013<br />
Hans Lannerstedt Gastromedesinsk avdeling<br />
OUS Ullevål
Klinikk<br />
Akutt hepatitt med ikterus uansett årsak<br />
Allmensymptomer, kløe, evt feber evt<br />
leddsmerter.<br />
Smerter hø costalbue, forstørret ømmende lever<br />
Anorexi og oppkast.<br />
Gallestase ved steinsykdom/kolangitt<br />
Liknende symptom<br />
Dog ofte mer takvise smerter<br />
31. oktober 2013<br />
Hans Lannerstedt Gastromedesinsk avdeling<br />
OUS Ullevål
Klinikk<br />
PBC, Hemokromatose, NAFLD<br />
Som regel mer diffust. Asteni, leddsmerter<br />
Sjelden akutt presentasjon med ikterus<br />
Unntak: langtkommen sykdom med cirrhose<br />
Tumørsykdom<br />
B-symptomer, vekttap, anorexi, endret smaksans<br />
Hemolyse<br />
Anemisymptomer, B-symptomer<br />
Kun ved grav hemolyse eller malign blodsykdom<br />
31. oktober 2013<br />
Hans Lannerstedt Gastromedesinsk avdeling<br />
OUS Ullevål
Klinikk<br />
Gilbert<br />
Ingen klinikk. Sjelden kløe<br />
Iblant beskrivelse av kvalme, sykdomsfølelse,<br />
tretthet<br />
Kanskje beror det mer på den bakenforliggende<br />
årsaken til økt hemolyse.<br />
Minsket glukuronidering medfører også minsket<br />
utskillelse av en del medikamenter som for<br />
eksempel Paracetamol<br />
31. oktober 2013<br />
Hans Lannerstedt Gastromedesinsk avdeling<br />
OUS Ullevål
Diagnostikk<br />
Anamnese<br />
Mistanke om immunologisk leversykdom:<br />
Forekomst av andre autoimmune sykdommer?<br />
(RA, Thyroidea, DM1) Hereditet for leversykdom?<br />
Mistanke om NAFLD/NASH: Hypertensjon,<br />
vekthistorie, DM2 hyperkolesterolemi<br />
Mistanke om viral hepatitt: Reiseanamnese,<br />
misbruksanamnese, sexualanamnese, HIV-status,<br />
blodtransfusjoner og tatoveringer.<br />
Familjeanamnese ved HBV og evt HCV<br />
31. oktober 2013<br />
Hans Lannerstedt Gastromedesinsk avdeling<br />
OUS Ullevål
Diagnostikk<br />
Anamnese<br />
Alkoholisk hepatitt: Alkoholanamnese. Både på<br />
kort sikt men også på lang ved mistanke om akutt<br />
på kronisk leversvikt<br />
Toksisk hepatitt: Legemidler, naturpreparater,<br />
”Internett-medisiner”, yrkesanamnese<br />
Steinsykdom: Tidligere steinsykdom?<br />
Operasjoner? Avfarget avføring, mørk urin?<br />
Malign sykdom: Tidl kreftsykdom?<br />
Symptomdurasjon? Naturlige funksjoner? B-<br />
symptomer?<br />
31. oktober 2013<br />
Hans Lannerstedt Gastromedesinsk avdeling<br />
OUS Ullevål
Diagnostikk<br />
Anamnese<br />
Hemolytiske tilstander: Hereditet? Sickelcell,<br />
sfærocytose, Kunstige klaffer? ”Maligne”<br />
symptomer. Traume?<br />
Gilbert: <strong>Ikterus</strong> i familie. Tidl episodisk ikterus?<br />
PSC: Hereditet? Inflammatorisk tarmsykdom?<br />
31. oktober 2013<br />
Hans Lannerstedt Gastromedesinsk avdeling<br />
OUS Ullevål
Diagnostikk<br />
Status<br />
Viktigst i akutt setting: påvirket AT?<br />
Sepsiskriterier?<br />
<strong>Ikterus</strong> først synlig ved verdier over 34 umol/liter,<br />
synlig først i sclera. Ofte tar en feil<br />
Kronisk leversvikt: Ascites, spider nævi,<br />
Palmarerytem (uspesifikt), økt venetegning på<br />
truncus, muskleatrofi, kakexi, encefalopati,<br />
gynekomasti, ødemer?<br />
31. oktober 2013<br />
Hans Lannerstedt Gastromedesinsk avdeling<br />
OUS Ullevål
Diagnostikk<br />
Status<br />
Hepatitt: Hepatomegali, smerter ved palpasjon<br />
Malign sykdom: Kakexi, Glandler, palpasjon av<br />
abdomen, mamma, testikler<br />
Steinsykdom: smerter ved palpasjon, septisk bilde<br />
31. oktober 2013<br />
Hans Lannerstedt Gastromedesinsk avdeling<br />
OUS Ullevål
Diagnostikk akutt<br />
<br />
Biokjemi akutt:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Hb, hvite, CRP (sepsis, infeksjon)<br />
Som ovennevnt + transaminaser ALP Amylase og bilirubin<br />
– evt konjugert/ukonjugert ved tvil om årsak. Evt GT.<br />
(leverskade, gallestas av forskjellige årsaker)<br />
Leverfunksjonsprøver: INR, albumin<br />
Trc. (Reaktivt, konsumsjon)<br />
LD, haptoglobin, utstryk, coombs, retikulocytter – evt<br />
konjugert/ukonjugert bilirubin (hemolyse)<br />
Evt farmakologiske analyser<br />
31. oktober 2013<br />
Hans Lannerstedt Gastromedesinsk avdeling<br />
OUS Ullevål
Diagnostikk utredningsprøver<br />
Biokjemi/immunologi/mikribiologi<br />
Immunoglobuliner (AIH, PBC, alkoholisk<br />
leversykdom<br />
Autoantistoffer (AIH, PBC)<br />
Jern og jernmettning (Hemokromatose)<br />
Hepatittserologi (HAV, HBV, HCV CMV<br />
(monospot) EBV + evt HEV)<br />
HIV serologi,<br />
Sjeldnere tilstander TBC, parasittinfeksjon…<br />
31. oktober 2013<br />
Hans Lannerstedt Gastromedesinsk avdeling<br />
OUS Ullevål
Diagnostikk utredning<br />
Biokjemi<br />
Ceruloplasmin Kobber i serum og d-urin (Wilson).<br />
Alfa 1 antitrypsin<br />
Med mer…Gilbert med isolert ukonjugert<br />
bilirubinemi, normale leverprøver for øvrig,<br />
negative hemolyseprøver, gjentatte episoder ved<br />
faste, feber,stress kan konfirmere diagnosen<br />
31. oktober 2013<br />
Hans Lannerstedt Gastromedesinsk avdeling<br />
OUS Ullevål
Diagnostikk akutt<br />
Radiologi<br />
Ultralyd kan avdekke steinsykdom men<br />
sensitiviteten varierer. Ved negativ us men fortsatt<br />
mistanke følg opp med CT evt MRCP<br />
Ibland behov av akutt ERCP<br />
Ultralyd kan avdekke cirrhose, splenomegali,<br />
portal hypertensjon, maligne lesjoner, steatose<br />
Iblant følger man opp funnene med CT eller UL<br />
med kontrast.<br />
31. oktober 2013<br />
Hans Lannerstedt Gastromedesinsk avdeling<br />
OUS Ullevål
Behandling - Viser til kapitel om de<br />
enkelte tilstandene<br />
Husk dog på å vurdere akuttbehandling ved<br />
mistanke om<br />
Steinsykdom med kolangitt/pankreatitt<br />
sepsis,<br />
nyresvikt,<br />
toxisk leverskade<br />
mistanke om spontan bakteriell peritonitt<br />
(diagnostisk ascitespunksjon)<br />
31. oktober 2013<br />
Hans Lannerstedt Gastromedesinsk avdeling<br />
OUS Ullevål
Oppsummering<br />
Et symptom på vidt forskjellige tilstander<br />
Untatt Gilbert oftest et tegn på alvorlig<br />
sykdom<br />
Vurder om det er en akutt tilstand<br />
Oftest tegn til skade på leverskade eller<br />
gallestase<br />
Andre årsaker mer sjelden pga leverens<br />
reservekapasitet å utskille bilirubin dersom<br />
den er frisk<br />
31. oktober 2013<br />
Hans Lannerstedt Gastromedesinsk avdeling<br />
OUS Ullevål
31. oktober 2013 Ha en nydelig dag!
Change language