Retningslinjer for fysioterapi til pasienter i palliativ fase - Helse Bergen

Retningslinjer for fysioterapi
til pasienter i palliativ fase
• Haukelland uniiversiittettssjjukehus,, Fysiiotterapiiavdelliingen
• Haralldspllass Diiakonalle Sykehus,, Avdelliing for ergotterapii
og fysiiotterapii // Sunniiva klliiniikk
• Kompettansesentter ii lliindrende behandlliing Hellseregiion
Vestt
50

RETNINGSLINJER FOR FYSIOTERAPI TIL PASIENTER I
PALLIATIV FASE
Utarbeidet dato:
Juni 2009
Utarbeidet av:
Tone-Lise Frantzen, HDS og
Kompetansesenter i lindrende
behandling Helseregion Vest.
Anicken Smith Huun og Elisabeth
Livden Baklien, Fysioterapiavdelingen,
HUS
Side 2/55
Forevist:
Dagny Faksvåg
Haugen,
Kompetansesenter i
lindrende
behandling
Helseregion Vest.
Revidert av:
Tone-Lise
Frantzen
Revisjonsdato:
Des. 2009
Aug. 2010
1. INNLEDNING..................................................................................................................... 6
1.1. Hva er palliasjon?....................................................................................................... 6
1.2. Palliativ rehabilitering................................................................................................. 6
1.3. Fysioterapi i palliasjon ............................................................................................... 6
1.4. Pasienter i palliativ fase............................................................................................. 7
1.4.1. Den palliative fasen................................................................................................ 7
1.4.2. Symptombildet ....................................................................................................... 7
1.4.3. Ulike diagnoser og avdelinger................................................................................ 7
1.4.4. Ulike utfordringer ved ulike avdelinger ................................................................. 7
2. UNDERSØKELSE OG KARTLEGGING....................................................................... 8
2.1. Generelle prinsipper................................................................................................... 8
2.2. Bakgrunnsinformasjon............................................................................................... 8
2.3. Samtale........................................................................................................................ 8
2.4. Undersøkelse.............................................................................................................. 8
2.5. Aktuelle kartleggingsredskap ................................................................................... 9
3. MÅL FOR FYSIOTERAPI.............................................................................................. 10
3.1. Generelle prinsipper................................................................................................. 10
3.2. Hovedmål og delmål ................................................................................................ 10
4. FYSIOTERAPITILTAK ................................................................................................... 10
4.1. Generelle prinsipper................................................................................................. 10
4.2. Aktuelle tiltak............................................................................................................. 10
5. FYSIOTERAPI VED ULIKE SYMPTOMER OG TILSTANDER............................... 11
5.1. Fysioterapi ved redusert fysisk funksjon............................................................... 11
5.1.1. Grunnlagsinformasjon.......................................................................................... 11
5.1.2. Undersøkelse av fysisk funksjonsnivå ................................................................. 12
5.1.3. Målsetting ved redusert fysisk funksjon............................................................... 12
5.1.4. Aktuelle fysioterapitiltak ved redusert fysisk funksjon........................................ 12
5.1.5. Kontraindikasjoner/forsiktighetsregler................................................................. 13
5.2. Fysioterapi ved smerter........................................................................................... 13
5.2.1. Grunnlagsinformasjon.......................................................................................... 13
5.2.2. Undersøkelse ved smerter .................................................................................... 13
2

5.2.3. Målsetting ved smerter ......................................................................................... 13
5.2.4. Aktuelle fysioterapitiltak ved smerter .................................................................. 13
5.2.5. Kontraindikasjoner/forsiktighetsregler................................................................. 15
5.3. Fysioterapi ved dyspné ........................................................................................... 15
5.3.1. Grunnlagsinformasjon.......................................................................................... 15
5.3.2. Undersøkelse ved dyspné ..................................................................................... 16
5.3.3. Målsetting ved dyspné.......................................................................................... 16
5.3.4. Aktuelle fysioterapitiltak ved dyspné................................................................... 16
5.3.5. Kontraindikasjoner/forsiktighetsregler................................................................. 16
5.4. Fysioterapi ved ødem/lymfødem ........................................................................... 17
5.4.1. Grunnlagsinformasjon.......................................................................................... 17
5.4.2. Undersøkelse ved ødem/lymfødem...................................................................... 17
5.4.3. Målsetting ved ødem/lymfødem........................................................................... 17
5.4.4. Aktuelle fysioterapitiltak ved ødem/lymfødem.................................................... 18
5.4.5. Kontraindikasjoner/forsiktighetsregler................................................................. 19
5.5. Fysioterapi ved skjelettmetastaser ........................................................................ 19
5.5.1. Grunnlagsinformasjon.......................................................................................... 19
5.5.2. Undersøkelse ved skjelettmetastaser.................................................................... 19
5.5.3. Målsetting ved skjelettmetastaser......................................................................... 20
5.5.4. Aktuelle fysioterapitiltak ved skjelettmetastaser.................................................. 20
5.5.5. Kontraindikasjoner / forsiktighetsregler............................................................... 20
5.6. Fysioterapi ved truende tverrsnittslesjon.............................................................. 20
5.6.1. Grunnlagsinformasjon.......................................................................................... 20
5.6.2. Undersøkelse ved truende tverrsnittslesjon.......................................................... 21
5.6.3. Målsetting ved truende tverrsnittslesjon .............................................................. 21
5.6.4. Aktuelle fysioterapitiltak ved truende tverrsnittslesjon ....................................... 21
5.6.5. Kontraindikasjoner / forsiktighetsregler............................................................... 21
5.7. Fysioterapi ved dyp venetrombose (DVT)............................................................ 22
5.7.1. Grunnlagsinformasjon.......................................................................................... 22
5.7.2. Undersøkelse ved DVT ........................................................................................ 22
5.7.3. Målsetting ved DVT............................................................................................. 22
5.7.4. Aktuelle fysioterapitiltak ved DVT...................................................................... 22
5.7.5. Kontraindikasjoner / forsiktighetsregler............................................................... 23
5.8. Fysioterapi ved nevrologiske symptomer............................................................. 23
5.8.1. Grunnlagsinformasjon.......................................................................................... 23
5.8.2. Undersøkelse ved nevrologiske symptomer......................................................... 23
5.8.3. Målsetting ved nevrologiske symptomer ............................................................. 23
5.8.4. Aktuelle fysioterapitiltak ved nevrologiske symptomer ...................................... 23
5.8.5. Kontraindikasjoner / forsiktighetsregler............................................................... 24
5.9. Fysioterapi til barn i palliativ fase........................................................................... 24
5.9.1. Grunnlagsinformasjon.......................................................................................... 24
5.9.2. Undersøkelse av barn ........................................................................................... 24
5.9.3. Målsetting ved behandling av barn ...................................................................... 25
5.9.4. Aktuelle fysioterapitiltak ved behandling av barn ............................................... 25
5.9.5. Kontraindikasjoner/ forsiktighetsregler................................................................ 27
6. ORTOPEDISKE OG TEKNISKE HJELPEMIDLER................................................... 28
3

6.1. Generelt om ortopediske og tekniske hjelpemidler til palliative pasienter ...... 28
6.2. Mål for bruk av ortopediske og tekniske hjelpemidler til palliative pasienter .. 28
6.3. Aktuelle ortopediske og tekniske hjelpemidler..................................................... 28
6.4. Rutiner ved bestilling av ortopediske og tekniske hjelpemidler ........................ 29
7. ANDRE FORHOLD AV BETYDNING FOR FYSIOTERAPI..................................... 30
7.1. Strålebehandling....................................................................................................... 30
7.1.1. Bivirkninger.......................................................................................................... 30
7.1.2. Konsekvenser for fysioterapi................................................................................ 31
7.2. Cellegiftbehandling................................................................................................... 31
7.2.1. Bivirkninger.......................................................................................................... 31
7.2.2. Konsekvenser for fysioterapi................................................................................ 32
7.3. Medikamenter i palliativ fase .................................................................................. 32
7.4. Den døende pasienten ............................................................................................ 33
8. SAMARBEID OG BEHANDLINGSFLYT..................................................................... 33
8.1. Tverrfaglig samarbeid.............................................................................................. 33
8.2. Palliative team og enheter ...................................................................................... 33
8.3. Rutiner ved utskriving og samarbeid med andre etater ..................................... 34
8.3.1. Ved overføring til 1. linjetjenesten....................................................................... 34
8.3.2. Ved overføring til andre institusjoner .................................................................. 35
8.3.3. Individuell plan..................................................................................................... 35
9. GRUNNLEGGENDE HOLDNINGER OG ETISKE ASPEKTER ............................. 35
9.1. Møte pasienten med respekt.................................................................................. 35
9.2. Etiske aspekter ved utøvelse av fysioterapi......................................................... 35
9.3. Se hele mennesket .................................................................................................. 36
10. KOMMUNIKASJON..................................................................................................... 36
10.1. Teamarbeid og ansvarsfordeling........................................................................ 36
10.2. Være tilgjengelig ................................................................................................... 37
10.3. Være ærlig ............................................................................................................. 37
10.4. Bekrefte lidelsen.................................................................................................... 37
10.5. Være et medmenneske........................................................................................ 37
11. IVARETAKELSE AV OSS SELV OG HVERANDRE............................................. 37
11.1. Faktorer som oppleves som belastende ........................................................... 37
11.2. Anbefalinger........................................................................................................... 38
12. AKTUELLE NETTADRESSER.................................................................................. 39
13. REFERANSER............................................................................................................. 40
14. VEDLEGG..................................................................................................................... 44
Vedlegg 1: ESAS skjema og forløpsskjema .................................................................. 45
Vedlegg 2: WHO/ECOG-status........................................................................................ 47
Vedlegg 3: Karnofsky performance status ..................................................................... 48
Vedlegg 4: Barthel ADL-indeks........................................................................................ 49
Vedlegg 5: Edmonton Functional Assessment Tool (EFAT)....................................... 50
Vedlegg 6: EFAT-instruksjon........................................................................................... 51
Vedlegg 7: Breathlessness Assessment Guide ............................................................ 52
Vedlegg 8: Tverrfaglig møte ............................................................................................. 55
4

FORORD
I tråd med økt vektlegging av palliasjon i helsevesenet generelt, har fysioterapeuter blitt mer
involvert i behandling av palliative pasienter de senere år. På sykehus er disse pasientene
plassert på mange ulike avdelinger. Behandlingen er mer symptomrelatert enn
diagnoserelatert, og den vil ofte ha et annet mål enn annen fysioterapi. Fysioterapi til denne
gruppen vil dermed ofte ikke omfattes av de ulike avdelingers retningslinjer. På bakgrunn av
dette ble det høsten 2005 satt ned en gruppe ved Haukeland universitetssjukehus (HUS),
Haraldsplass Diakonale Sykehus (HDS) og Kompetansesenter i lindrende behandling
Helseregion Vest (KLB) for å utarbeide retningslinjer for fysioterapi til pasienter i palliativ
fase. Retningslinjene skal kunne brukes ved alle avdelinger ved våre sykehus, men vil også ha
relevans for pasienter andre steder i helsevesenet.
Retningslinjene er ikke ment å være detaljerte behandlingsregimer, men skal gi veiledning og
større trygghet i møte med pasienter i en palliativ fase. De skal kunne brukes uavhengig av
diagnoser, og omhandler blant annet mål for fysioterapitilnærmingen, aktuelle tiltak,
kommunikasjon med den alvorlig syke pasienten, tverrfaglig og tverretatlig samarbeid,
holdninger/etiske problemstillinger, samt ivaretakelse av fysioterapeutens egne behov. Vi
håper at dette både vil bidra til å synliggjøre fysioterapifagets plass i palliasjon og sette fokus
på det palliative fagfeltet blant fysioterapeuter.
Gruppen har bestått av to fysioterapeuter ved HUS med lang erfaring i behandling av
kreftpasienter, samt en fysioterapeut ansatt både ved HDS og ved Kompetansesenter i
lindrende behandling Helseregion Vest med lang erfaring fra Sunniva klinikk for lindrende
behandling, HDS. Retningslinjene er basert på egne erfaringer med palliative pasienter,
samarbeid med kolleger ved palliative enheter i Norge og på nasjonal og internasjonal
litteratur om fysioterapi i palliasjon. De er i tråd med gjeldende politiske føringer. Kapitlet om
barn er skrevet av fysioterapeut ved Barneklinikken, HUS, Anne Berle Robstad.
Gruppen vil takke leder for Kompetansesenter i lindrende behandling Helseregion Vest
Dagny Faksvåg Haugen for faglige innspill og veiledning underveis, spesielt i forhold til
medisinske problemstillinger. Vi takker også fysioterapeutkolleger som har gitt kommentarer
og innspill.
Bergen, juni 2009.
Tone-Lise Frantzen Anicken Smith Huun Elisabeth Livden Baklien
August 2010: Revisjon med små justeringer og rettinger. Tillegg i kap. 6.1., 6.4. og 8.2.
5

1. INNLEDNING
1.1. Hva er palliasjon?
Palliasjon har sitt utspring i hospicebevegelsen, og hospicefilosofien danner grunnlaget for
WHOs definisjon av palliasjon:
Palliasjon er aktiv behandling, pleie og omsorg for pasienter med inkurabel sykdom og
kort forventet levetid. Lindring av pasientens fysiske smerter og andre plagsomme
symptomer står sentralt, sammen med tiltak rettet mot psykiske, sosiale og
åndelige/eksistensielle problemer. Målet med all behandling, pleie og omsorg er best
mulig livskvalitet for pasienten og de pårørende (WHO 1990).
Palliasjon kjennetegnes av en bred og helhetlig tilnærming og er derfor i sin natur
tverrfaglig.
Viktige politiske dokument er NOU 1999:2 Livshjelp - Behandling, pleie og omsorg for
uhelbredelig syke og døende, rapporten Nasjonal strategi for arbeid innenfor
kreftomsorgen (2004), Regional kreftplan 2005-2010 Helse Vest (2005), Nasjonal strategi
for kreftområdet 2006-2009 og Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for
palliasjon i kreftomsorgen (2007).
Standard for palliasjon (2004) er utarbeidet av Norsk forening for palliativ medisin og
definerer innholdet av palliasjon, gir anbefalinger om organisering av det palliative
tilbudet og sier noe om kompetanse, forskning og fagutvikling. Den omhandler alle
faggruppene i det palliative fagfeltet. Denne har blitt lagt til grunn for senere politiske
dokumenter og legger derfor viktige føringer for utviklingen av det palliative feltet,
inkludert fysioterapiens plass i palliasjon. Kapitlene om organisering og om kompetanse
er redigert og ligger som vedlegg til Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for
palliasjon i kreftomsorgen (2007).
1.2. Palliativ rehabilitering
Begrepet rehabilitering har de senere år fått en videre betydning og omfatter også palliativ
rehabilitering. WHO sier at palliasjon skal tilby et støttesystem for å hjelpe pasienten til å
leve så aktivt som mulig inntil døden (WHO 1990). Dette innebærer en tverrfaglig
tilnærming som fokuserer på å istandsette og hjelpe pasientene til å tilpasse seg sine
endrede omstendigheter slik at de kan leve et mest mulig tilfredsstillende liv. Målet for
palliativ rehabilitering er å begrense konsekvensene av utviklingen av langtkommet
sykdom (Dietz 1981). Symptomkontroll spiller en stadig viktigere rolle for å fremme
størst mulig grad av uavhengighet (Tookman et al. 2004).
1.3. Fysioterapi i palliasjon
Palliativ rehabilitering og symptomlindring innebærer også en aktiv tilnærming fra
fysioterapeut. I Standard for palliasjon (2004) og i Nasjonalt handlingsprogram (2007),
vedlegg 1: ”Organisering", defineres fysioterapeuten som en del av kjerneteamet som skal
være tilgjengelig for palliative pasienter. Tverrfaglig tilbud er også et krav for at man skal
kunne benytte palliativ takst.
6

1.4. Pasienter i palliativ fase
1.4.1. Den palliative fasen
I Standard for palliasjon (2004) defineres den palliative fasen som en prosess som starter
når det erkjennes at sykdommen er uhelbredelig, og avsluttes når pasienten dør. Dette
innebærer at den palliative fasen for noen pasienter kan vare i flere år. I den palliative
fasen endres hovedfokuset i behandlingen fra kurativ behandling til palliasjon, men
overgangen er vanligvis gradvis (Kaasa 2007).
1.4.2. Symptombildet
Følgende trekk vil ofte prege pasienter i en palliativ fase:
• Redusert fysisk funksjon som følge av sykdom, behandling og immobilisering knyttet
til sykdom.
• Ulike symptomer som smerte, dyspné, trøtthet, kvalme, angst og nedstemthet.
• Nedsatt allmenntilstand.
• Muskulære spenninger som følge av angst og spenning knyttet til sykdomssituasjonen
og som følge av et endret bevegelsesmønster.
• Spesielle problemstillinger som skjelettmetastaser, truende tverrsnittslesjon, dyp
venetrombose, ødemer, nevrologiske symptomer med mer.
1.4.3. Ulike diagnoser og avdelinger
Selv om over 95 % av pasientene ved palliative avdelinger er kreftpasienter (NFPM
2004), har alle pasienter i palliativ fase rett på palliativ behandling etter behov.
Man finner palliative pasienter både på ulike sykehusavdelinger og i førstelinjetjenesten.
Pasientene kan ha ulike kreftdiagnoser, alvorlige nevrologiske lidelser, alvorlige lunge- og
hjertesykdommer mm.
1.4.4. Ulike utfordringer ved ulike avdelinger
Det er i dag ulike kulturer og ulikt fokus på palliasjon ved ulike avdelinger og sykehus, og
det er derfor ulik prioritering av palliative pasienter, også i forhold til fysioterapi.
Fysioterapitilbudet til palliative pasienter styres både av totale ressurser, fysioterapeutenes
prioritering av og kunnskap om palliasjon og av andre yrkesgruppers kjennskap til hva
fysioterapeuten kan tilby. Palliative pasienter bør få samme fysioterapitilbud uavhengig
av hvilken avdeling og hvilket sykehus de ligger på. Prioritering av palliative pasienter
bør nedfelles i de ulike avdelingers retningslinjer.
7

2. UNDERSØKELSE OG KARTLEGGING
2.1. Generelle prinsipper
• Den fysioterapeutiske undersøkelsen danner grunnlag for valg av mål og tiltak.
• Undersøkelse og kartlegging innebærer både å skaffe nødvendig
bakgrunnsinformasjon, samtale med pasient og pårørende, samt foreta relevante
undersøkelser og tester (Helbostad et al. 2007).
• Palliative pasienter kan ha svært redusert allmenntilstand, og undersøkelsen bør være
minst mulig belastende for pasienten. Fysioterapeuten må vurdere nøye hvilke
undersøkelser som er nødvendige og hensiktsmessige å gjennomføre (ibid).
2.2. Bakgrunnsinformasjon
Før møtet med pasienten bør det innhentes informasjon om følgende (Helbostad et al.
2007):
• Medisinsk diagnose, sykehistorie og tidligere og pågående behandling
• Medikamentell behandling som kan ha betydning for fysioterapi
• Pasientens allmenntilstand og sykdomsprognose
• Symptomer/forhold ved sykdom som gjør at fysioterapi er kontraindisert eller må
utøves med forsiktighet
• Bolig, jobb, familie / sosialt nettverk
2.3. Samtale
Det er viktig å ha tid til å samtale med pasienten. Sentrale tema er (Helbostad et al. 2007):
• Hva er viktig for deg her og nå?
• Hva opplever du som ditt største problem?
• Forventninger, motivasjon og ønsker
2.4. Undersøkelse
Aktuelle aspekter av en fysioterapeutisk undersøkelse hos palliative pasienter (Helbostad
et al. 2007):
• Generell funksjonsevne:
- ADL
- Evne til forflytning
- Gangfunksjon/gangdistanse
- Registrering av hjelpemidler og hjelpemiddelbehov
• Spesiell funksjonsevne (testes etter behov):
- Muskelstyrke
- Bevegelighet
- Balanse/koordinasjon
- Avspenningsevne
- Nevrologisk funksjon: Perifer sensibilitet og pareser
- Ved dårlige pasienter: Generelt inntrykk av styrke, bevegelighet og balanse
• Smerte:
- Smerteanamnese: Lokalisasjon, utstråling, karakter, intensitet, varighet, variasjon
- Observasjon av smerter under bevegelse/aktivitet
8

• Lungefunksjon:
- Respirasjonsleie og frekvens
- Thorax; form og elastisitet
- Bruk av aksessoriske respirasjonsmuskler
- Hoste- og støtteknikk
- Ev. O 2 -tilførsel
- Sekret: Lokalisasjon, mengde og konsistens, evne til å løsne og fjerne lungesekret
• Sirkulatoriske forhold:
- Hudkvalitet
- Ødem: konsistens, lokalisasjon, utbredelse og ev. omkretsmål av ekstremitet
• Andre symptomer:
- Fatigue
- Kvalme
- Depresjon og angst
- Kognitiv svikt
2.5. Aktuelle kartleggingsredskap
Følgende kartleggingsredskap kan være aktuelle (Helbostad et el. 2007, Nasjonalt
handlingsprogram med retningslinjer i palliasjon i kreftomsorgen 2007):
• Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS) er et redskap for kartlegging av
pasientens subjektive symptomer og anbefales til bruk ved alle avdelinger med
palliative pasienter (Bruera et al. 1991). Dette er et redskap for tverrfaglig bruk og skal
hjelpe behandlingsteamet å sette inn riktige tiltak. ESAS vil også gi nyttig informasjon
til fysioterapeuter. Skjemaet ligger på Skjemasentralen på HUS sine intranettsider.
(Vedlegg 1)
• Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) / WHO performance scale er et redskap
for beskrivelse av funksjonsnivå og bygger på observasjon (Oken 1982). Dette gir en
grov gradering av funksjonsnivå fra 0 (normal aktivitet uten restriksjoner) til 4 (fullt
sengeliggende og pleietrengende). (Vedlegg 2).
• Karnofsky Performance Scale (KPS) er et annet redskap for beskrivelse av
funksjonsnivå som bygger på observasjon, men er inndelt i 11 kategorier mellom 0 %
(død) og 100 % (full funksjon). (Vedlegg 3).
• Barthel ADL-Indeks er et aktuelt kartleggingsredskap for ADL- funksjon (Mahoney
og Barthel 1965). Norsk versjon redigert i 2008 er vedlagt. (Vedlegg 4).
http://www.legeforeningen.no/index.gan?id=18662&subid=0
• Fysioterapispesifikke redskaper/tester:
- Edmonton Functional Assesment Tool (EFAT): kartlegging av fysisk funksjon til
bruk for fysio- og ergoterapeuter (Kaasa et al. 1997). EFAT- skjema og
kortversjon av instruksjon ligger som vedlegg. (Vedlegg 5 og 6). Opplærings-CD
kan kjøpes ved henvendelse til Hanne Paltiel, SLB, St.Olavs Hospital, Trondheim
(hanne.paltiel@stolav.no) .
- Breathlessness Assessment Guide: kartleggingsredskap for palliative pasienter
med dyspné (Corner 1999). (Vedlegg 7)
- Aktuelle funksjonstester: Shuttle Walk Test (Singh et al. 1992), 3- eller 6 minutters
gangtest (American Thoracic Society 2002) og Sit-to-Stand (Frandin et al. 1995).
9

3. MÅL FOR FYSIOTERAPI
3.1. Generelle prinsipper
Følgende generelle prinsipper for målsetting er erfaringsbaserte:
• Målene må settes i samarbeid med pasient og pårørende. Målene må være realistiske
og bygge på en ærlig kommunikasjon.
• Mål for fysioterapi må samsvare med teamets målsetting.
• Konkrete mål knyttet til livsutfoldelse kan være motiverende.
• Det må foretas en kontinuerlig evaluering og endring av mål. Etter hvert som
sykdommen progredierer, vil målene bli mer kortsiktige, og fokus i behandlingen
endres ofte fra opprettholdelse av funksjon til lindring og velvære.
3.2. Hovedmål og delmål
• Hovedmål for all palliasjon er økt livskvalitet. Livskvalitet er subjektivt, og hva som
er viktig for økt livskvalitet, vil variere fra pasient til pasient og kan endres i ulike
faser. Undersøkelser viser likevel at både ivaretakelse av fysisk funksjon og
smertelindring er viktige faktorer for livskvalitet hos de fleste (Cohen og Leis 2002).
• Delmål for fysioterapi kan være (Helbostad et al. 2007, erfaringskunnskap):
- Ivareta størst mulig grad av selvstendighet og funksjon
- Forebygge komplikasjoner som følge av immobilitet
- Forebygge og lindre smerte og andre symptomer
- Bidra til et bedret kroppsbilde og en bedret kroppskontakt
- Fremme fysisk og psykisk velvære
4. FYSIOTERAPITILTAK
4.1. Generelle prinsipper
Generelle, overordnete prinsipper for fysioterapeutens tilnærming til pasientbehandling i
palliasjon (Helbostad et al. 2007, erfaringskunnskap):
• Det brukes vanlige behandlingsprinsipper og metoder, men man må i større grad enn
ellers tilpasse tiltakene til den enkeltes sykdomsfase, tilstand og ønsker.
• Det er viktig å ta utgangspunkt i den enkeltes ressurser og også ha fokus på det friske.
• Behandlingen må oppleves positiv og meningsfull.
• Behandlingen retter seg mot symptomer mer enn sykdommer.
• Fysioterapitiltakene må samordnes med den øvrige behandlingen.
• Tiltakene må justeres fortløpende i forhold til pasientens tilstand og ønsker.
• I sen palliativ fase vil kontraindikasjoner være mer relative og pasientens opplevelse
av lindring være mer styrende.
4.2. Aktuelle tiltak
Følgende tiltak vil være aktuelle for pasienter i palliativ fase (Helbostad et al. 2007,
erfaringskunnskap). Nærmere beskrivelse og referanser står under kap. 5, som omhandler
fysioterapi ved ulike symptomer og tilstander.
• Bevegelse og trening på ulike nivå og i ulike utgangsstillinger
10

• Funksjonstrening
• Smertelindrende tiltak
• Tiltak for å fremme respirasjonen
• Ødem-/lymfødembehandling
• Tilpasning av hjelpemidler/tilrettelegging
• Meningsfulle og positive aktiviteter
• Råd og veiledning, hjelp til mestring
5. FYSIOTERAPI VED ULIKE SYMPTOMER OG TILSTANDER
5.1. Fysioterapi ved redusert fysisk funksjon
5.1.1. Grunnlagsinformasjon
Stor sykdomsbelastning og redusert fysisk funksjon fører til at mange pasienter i palliativ
fase må ha hjelp til å ivareta sitt bevegelsesbehov (Helbostad et al. 2007). Fysisk aktivitet
øker muligheten for å opprettholde selvstendighet i daglige gjøremål. Forskning viser at
livskvalitet er spesielt knyttet til det å beholde funksjoner som er viktige for å klare seg i
dagliglivet. Dette er et ønske hos de fleste, selv ved langtkommet sykdom (Cohen og Leis
2002, Yoshioka 1994). Bevegelse kan også bidra til å forebygge stivhet og smerter hos
immobiliserte pasienter (Helbostad et al. 2007). Hensikten med bevegelse kan også være
bevegelsesglede som en motvekt til smerte, tap av kontroll og andre negative kroppslige
erfaringer, og treningsøkten bør i seg selv være en positiv opplevelse (ibid). Ved å sette
fokus på det friske, kan pasienten hjelpes til å hente frem egne, iboende ressurser (Bøhn
2000).
Alle pasienter i palliativ fase vil oppleve tap av fysisk funksjon. Hos kreftpasienter kan
dette skyldes selve kreftsykdommen, behandlingen av denne og inaktivitet som følge av
sykdom og behandling (Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i
kreftomsorgen 2007). Ernæringssvikt med vekttap og muskelatrofi som følge, dyspné,
pareser og patologiske frakturer er eksempler på sykdomsrelaterte faktorer som fører til
redusert fysisk funksjon. Medikamentbruk kan medføre muskelsvekkelse og svimmelhet,
og ved bruk av sterke steroider kan man få raskt innsettende proximale myopatier.
Symptomer som fatigue, smerter, kvalme, angst og depresjon vil ofte føre til nedsatt
fysisk aktivitet og dermed lede inn i en ond sirkel som gir ytterligere redusert fysisk
funksjon (Helbostad et al. 2007). Inaktivitet kan medføre komplikasjoner som
obstipasjon, lungebetennelse, sår, ødemer, dyp venetrombose, muskelatrofi, kontrakturer
og smerter fra muskler og skjelett. Regelmessig bevegelse i slike perioder vil kunne være
med på å begrense unødige komplikasjoner og bidra til å opprettholde fysisk funksjon
(ibid). Det er ikke dokumentert negative virkninger av fysisk aktivitet i palliativ fase, men
det må tas hensyn til pasientens situasjon og sykdomsforhold (ibid). Forskning viser at
fysisk aktivitet kan ha positiv effekt på kvalme, fatigue, appetitt, søvn, depresjon og
overordnet livskvalitet og kan bidra til å gi pasienten opplevelse av kontroll i den siste
tiden (Oldervoll et al. 2006).
11

5.1.2. Undersøkelse av fysisk funksjonsnivå
For generelt om undersøkelse, se kap. 2: Undersøkelse og kartlegging. Ved kartlegging av
funksjonsnivå kan EFAT være et aktuelt kartleggingsverktøy for fysioterapeuten. Det er
nyttig å kjenne til ECOG/WHO score (se kap.3.5), fordi dette ofte anmerkes i
legejournalen. Ved undersøkelse er det spesielt viktig å ha fokus på årsaker til nedsatt
fysisk funksjon hos pasienten (Helbostad et al. 2007).
5.1.3. Målsetting ved redusert fysisk funksjon
Målsetting for fysioterapi ved funksjonstap og inaktivitet vil være avhengig av funn,
pasientens symptomer, allmenntilstand og motivasjon. Aktuelle mål, basert på allmenn
fysioterapikunnskap og erfaring, er:
• Forebygge/redusere komplikasjoner som følge av inaktivitet
• Øve positiv effekt på viktige kroppsfunksjoner
• Vedlikeholde eller bedre fysisk funksjon
• Forebygge og lindre smerte
• Gi gode kroppsopplevelser og økt velvære
5.1.4. Aktuelle fysioterapitiltak ved redusert fysisk funksjon
Valg av tiltak og dosering vil variere i løpet av sykdomsforløpet og tilpasses kontinuerlig
(Helbostad et al. 2007). Treningen bør være positiv, oppleves meningsfull og foregå helt
på pasientens premisser.
Følgende tiltak er aktuelle (Doyle et al. 2004, Helbostad et al. 2007, erfaringskunnskap):
• Tromboseprofylaktiske øvelser i seng
• Indirekte respirasjonsøvelser
• Passive, ledet aktive og aktive øvelser i seng
• Funksjonstrening
(forflytning i seng, mobilisering opp i sittende stilling på sengekanten med bena godt
mot underlaget, ståtrening, balansetrening, gangtrening med eller uten hjelpemidler,
trappegang, tur utendørs mm.)
• Aktive øvelser i ulike utgangsstillinger
(kan være aktuelt å bruke Terapi Master, strikk eller manualer)
• Utarbeide treningsprogram til egentrening og veilede og oppmuntre pasienten til ulike
former for fysisk aktivitet
• Veilede i bevegelse og forflytning, f eks ved skjelettmetastaser, bruddfare,
bevegelsesrelaterte smerter og ved usikkerhet og frykt for bevegelse
• Tilrettelegge og tilpasse tekniske hjelpemidler for å muliggjøre fysisk aktivitet på
ulike nivå
(skinner, ortoser eller korsetter ved pareser, smerter eller bruddfare, ulike
ganghjelpemidler eller transportrullestol for å øke pasientens aksjonsradius)
• Veilede pasient, personale og pårørende i forflytningsstrategier som stimulerer til bruk
av pasientens egne ressurser
• Stimulere pårørende og personale til å legge til rette for aktivitet og unngå unødig
sengeleie
• Gruppetrening eller bassengtrening
12

5.1.5. Kontraindikasjoner/forsiktighetsregler
• Som hovedregel bør aktiviteten ikke fremprovosere smerter (Helbostad et al. 2007)
• Må utøves spesiell forsiktighet ved lavt hemoglobinnivå, lave blodplateverdier, uttalt
kakeksi, symptomer på infeksjon og ved frakturfare ved skjelettmetastaser (ibid)
(Se også kap.5.5.)
• Aktiviteten bør ikke trøtte ut pasienten og må hele tiden tilpasses den aktuelle
situasjonen
5.2. Fysioterapi ved smerter
5.2.1. Grunnlagsinformasjon
Smerte er et vanlig symptom i palliativ fase. Smerte kan være et direkte resultat av
sykdommen, resultat av kreftbehandling og annen behandling, eller sekundært til sykdom
og behandling (Helbostad et al. 2007). Pasienten kan også ha smerter som er uavhengige
av den aktuelle sykdommen (ibid). Smerteopplevelsen er påvirket av psykiske, sosiale,
kulturelle og åndelig/eksistensielle forhold (Kaasa og Borchgrevink 2007). Smertebildet
og årsaksforholdene er derfor vanligvis komplekse og sammensatte og bør være kartlagt
av legen (ibid). Medisinsk palliativ smertebehandling omfatter først og fremst analgetika
og strålebehandling, men annen tumorrettet behandling som cytostatika,
hormonbehandling og kirurgi kan også ha smertelindrende effekt. Det bør være en
tverrfaglig og helhetlig tilnærming til smerten.
5.2.2. Undersøkelse ved smerter
For generelt om undersøkelse, se kap.2: Undersøkelse og kartlegging. Ved smerte bør en
spesielt kartlegge lokalisasjon og utbredelse, varighet, karakter, intensitet og variasjon. En
bør videre se på hva som forverrer og lindrer smerten, i hvilken grad og på hvilken måte
smerten hemmer funksjon, og pasientens strategier for å unngå eller lindre smerte
(Helbostad et al. 2007). Man bør også være oppmerksom på psykososiale og
åndelige/eksistensielle aspekter som vil påvirke pasientens smerteopplevelse (Kaasa og
Bochgrevink 2007). Aktuelle hjelpemidler ved undersøkelse er smertekart og VAS-skala.
Dersom avdelingen bruker ESAS, vil dette gi et godt bilde av smerteutviklingen over tid.
5.2.3. Målsetting ved smerter
Målsetting for fysioterapi vil være avhengig av funn, pasientens symptomer og ønsker.
Aktuelle mål, basert på erfaring, er:
• Forebygge og lindre smerte
• Fremme avspenning og velvære
• Fremme mestring og fysisk funksjonsevne
5.2.4. Aktuelle fysioterapitiltak ved smerter
Fysioterapeutiske tiltak vil som regel komme i tillegg til den medisinske
smertebehandlingen. Tiltakene er uten bivirkninger og bør alltid vurderes ved
smertetilstander. Noen tiltak påvirker smerte lokalt, mens flere av tiltakene vil gi en
generell avspenning og smertelindring gjennom at kroppens egne smertehemmende
mekanismer aktiveres (Helbostad et al. 2007).
Følgende tiltak er aktuelle (Helbostad et al. 2007):
13

Termoterapi
Termoterapi brukes etter vanlige indikasjoner, men man bør være spesielt
oppmerksom på strålebehandlet hud, områder med nedsatt sensibilitet og områder
hvor det er fjernet lymfeknuter (Helbostad et al. 2007). Huden må inspiseres før og
etter behandling (ibid).
Massasje
Massasje har både en lokal og generell virkning, fremmer sirkulasjon og avspenning,
kan lindre smerte og gi generelt velvære (Gray 2000, Helbostad et al. 2007, Post-
White 2003). Taktil stimulering kan også være viktig for å fremme kroppskontakt og
et positivt selvbilde (Gray 2000). Massasje er direkte kontakt mellom to personer og
kan fremme nærhet og kontakt med pasientens eget følelsesliv (ibid). Dette kan føre
til sorgreaksjoner over tap av både kroppslig, sosial og eksistensiell karakter. Fokuset
på velværet og det friske i personen kan også bidra til å styrke håpet og gi en
opplevelse av kontroll (ibid). Ulike teknikker kan brukes. Ansikts- og fotmassasje,
samt strykninger på ulike kroppsdeler kan være spesielt aktuelt i langtkommet
palliativ fase og når avspenningsaspektet er viktig (Helbostad et al. 2007).
Massasjeteknikker som gir muskulaturen stimuli, kan være et godt supplement til
ledet aktive bevegelser hos immobiliserte, sengeliggende pasienter
(erfaringskunnskap). Man bør være forsiktig med strålebehandlet hud, områder med
skjelettmetastaser og områder med tumorvev (Helbostad et al. 2007). Det er viktig å
være klar over at man kan få følelsesmessige reaksjoner som følge av massasje. Man
må derfor være var for pasientens signaler og være forberedt på å ta imot de
reaksjonene som ev. kommer (ibid). Mange pårørende ønsker å gjøre noe for
pasienten, men er redde for å gjøre noe galt ved massasje og kan derfor ha nytte av
enkel veiledning (ibid).
Lymfødembehandling
Lymfødem kan gi smerter, spreng og ubehag, og lymfødembehandling kan derfor
være et viktig lindrende tiltak. Dette beskrives nærmere i kap. 5.4.
Avspenning
Man kan bruke ulike teknikker eller kombinasjon av teknikker med fokus på pust,
avspenning og kroppsbevissthet (Helbostad et al. 2007). Man kan også bruke ”fantasireiser”,
musikk og andre virkemidler for å fremme avspenning. Mange pasienter kan
oppmuntres til å bruke dette på egen hånd. Dette kan gi pasienten et redskap til å
oppleve en viss grad av kontroll og kan være til hjelp ved smerte,
innsovningsproblemer, ubehagelige undersøkelser, dyspné og i andre situasjoner
(ibid).
Transcutan elektrisk nervestimulering (TENS)
TENS er indisert ved nevropatiske smerter, smerter fra skjelettmetastaser og ved
muskulære smerter (Helbostad et al. 2007, Paulsberg 2002). Det er viktig at pasienten
selv, pårørende eller personalet er i stand til å følge opp behandlingen, og at den ikke
blir for stor belastning for pasienten i forhold til ev. effekt (Helbostad et al. 2007).
Dosering ved utprøving bør ved høyfrekvent behandling være minst 40 min x 3
daglig, og det bør gis tydelig, helst skriftlig instruks med inntegnet
elektrodeplassering for de som skal følge opp behandlingen (ibid). Elektrodene skal
normalt ikke plasseres i områder med nedsatt sensibilitet (ibid). TENS kan også
erfaringsmessig ha effekt ved kvalme. Ved behandling for kvalme plasseres sort
14

elektrode på innsiden av underarmen, 3 cm proksimalt for håndleddet, og rød
elektrode på motsatt side av underarmen. Man bruker eget kvalmeprogram (P6) eller
frekvens 10-13 Hz.
Hvilestillinger
Dersom pasienten ligger eller sitter mye i ro, er det spesielt viktig å finne gode
hvilestillinger, samt tilstrebe varierte stillinger (Helbostad et al. 2007). Veiledning av
personale og pårørende kan være aktuelt. Det er viktig å ha tilgang til nok puter slik at
pasienten får tilstrekkelig støtte, og noen ganger er spesielle støtteputer et godt
hjelpemiddel (ibid). Noen pasienter er svært sårbare for berøring og trenger ekstra
lette dyner. Gode sitteputer og madrasser er viktig, samt god, regulerbar seng og god
løfte-/hvilestol (Helbostad et al. 2007).
Bevegelse
Passive, ledet aktive og aktive bevegelser, samt tøyninger, kan både lindre og
forebygge smerter hos pasienter som er immobiliserte pga sykdom (Doyle et al. 2004,
Helbostad et al. 2007). Dette kan være aktuelt ved nevrologisk sykdom (for eksempel
ved ALS), nevrologisk dysfunksjon, langvarig sengeleie og langtkommet sykdom
hvor pasienten ikke orker å bevege seg på egen hånd (ibid). I sistnevnte tilfelle er det
spesielt viktig å avklare med pasienten hva han/hun ønsker. Bevegelse i basseng kan
være svært smertelindrende.
Avlastende hjelpemidler
Aktuelle hjelpemidler er ulike ganghjelpemidler og ev. rullestol ved smerter i
vektbærende deler av skjelettet, støttebelter/korsetter/krager ved smerter i rygg og
nakke, forflytningshjelpemidler, slynge for arm, trykkavlastende puter og madrasser,
støtteputer og annet (Doyle et al. 2004, Helbostad et al. 2007).
5.2.5. Kontraindikasjoner/forsiktighetsregler
Det har tidligere vært uttrykt frykt for at varme og massasje kan bidra til å spre kreften og
at det derfor er kontraindisert. Dette har man ikke funnet holdepunkter for og er ikke en
gjeldende retningslinje i fagmiljøet (Gray 2000). Noen forsiktighetsregler er imidlertid
nevnt under de ulike tiltak. Generelt kan sies at hos en langtkommet palliativ pasient vil
lindringsaspektet være overordnet, og det vil derfor være få absolutte kontraindikasjoner.
5.3. Fysioterapi ved dyspné
5.3.1. Grunnlagsinformasjon
Referanser til dette avsnittet er Helbostad et al. 2007, Paltiel 2003 og erfaringskunnskap.
Dyspné er en subjektiv følelse av å få for lite luft (Norsk elektronisk Legehåndbok).
Dyspné er et vanlig symptom hos langtkomne kreftpasienter og kan skyldes bla. svulstvev
i lunge og pleura, pleuravæske, pneumoni og andre infeksjoner, anemi, nevrologiske
utfall, muskeltretthet grunnet generelt nedsatt allmenntilstand eller kakeksi, tumormasse i
buken og ascites. Noen har også sekretstagnasjon. Smerte, angst og uro kan gi/øke
opplevelse av dyspné. Strålebehandling kan gi økt lungesekretproduksjon og på sikt
strålefibrose. Dette kan også gi opphav til dyspné. Kreftpasienter kan ofte ha kronisk
obstruktiv lungesykdom (KOLS) som tilleggsdiagnose. Hos andre palliative pasienter,
som pasienter med langtkommet KOLS, emfysem og astma, samt hjertesykdommer, er
ofte dyspné det dominerende symptomet. Også pasienter med nevrologiske sykdommer
15

kan oppleve dyspné. Dyspné kan oppleves som livstruende for pasienten, og skaper ofte
angst hos både pasient og pårørende (Helbostad et al. 2007). I palliativ fase gis ofte et
anticholinergicum for å hemme slimproduksjon og morfin for å lindre dyspné.
5.3.2. Undersøkelse ved dyspné
For generelt om undersøkelse, se kap. 2: Undersøkelse og kartlegging. For kartlegging av
dyspné og lungefunksjon må man kartlegge fysisk funksjonsnivå, ev. smerte og
anspenthet, grad av dyspné, i hvilken grad den hindrer fysisk funksjon, og pasientens egne
strategier for å mestre dyspné (Helbostad et al. 2007). Man må observere respirasjonsleie,
frekvens, bruk av hjelpemuskler i aktivitet og hvile og ev. bruk av O 2 (ibid). Ved ev.
lungesekret må man observere lokalisasjon, mengde, konsistens og hosteteknikk/-kraft
(ibid). Aktuelt undersøkelsesskjema er Breathlessness Assessment Guide. (Se kap.2.5)
5.3.3. Målsetting ved dyspné
Målsetting for fysioterapi vil være avhengig av funn, pasientens symptomer og
allmenntilstand. Aktuelle mål, basert på erfaring, er:
• Fremme en mest mulig basal og avspent respirasjon
• Bidra til bedre mestring og økt trygghet for pasient og pårørende
• Ved sekretstagnasjon: løsne og fjerne sekret
5.3.4. Aktuelle fysioterapitiltak ved dyspné
Det er viktig å samkjøre fysioterapi med ev. andre tiltak, som for eksempel
medikamentell inhalasjon eller saltvannsinhalasjon.
Følgende tiltak er aktuelle (Doyle et al. 2004, Helbostad et al. 2007):
• Sekretmobilisering
(stillingsendringer, aktiv syklus, mini-PEP, thoraxmobiliserende øvelser, direkte og
indirekte respirasjonsøvelser, støt-/hosteteknikker på lavt lungevolum, hostestøtte,
Cough Assist, IMP2)
• Hvilestillinger som fremmer basal pust
• Direkte og indirekte respirasjonsøvelser
• Innlæring av leppepust
• Thoraxmobiliserende øvelser
• Ulike avspenningsteknikker
• Lett massasje/strykninger
• Veiledning i energiøkonomiserende tiltak
• Tilrettelegging og bestilling av hjelpemidler
• Råd og tiltak som frisk luft, håndvifte, mye drikke, varm drikke med mer
• Veiledning av pasient og pårørende for å bedre mestring og trygghet
5.3.5. Kontraindikasjoner/forsiktighetsregler
Man må være forsiktig med kompresjon/vibrasjoner på thorax ved skjelettmetastaser til
costae (Bunting og Shea 2001). I sen palliativ fase må man hele tiden vurdere å avslutte
sekretmobiliserende tiltak dersom pasienten ikke lenger har kraft til å få sekretet opp og
det ikke er aktuelt å suge pasienten (Helbostad et al. 2007). Dette må avklares med lege.
Andre fysioterapitiltak kan fortsatt være aktuelle.
16

5.4. Fysioterapi ved ødem/lymfødem
5.4.1. Grunnlagsinformasjon
Referanser til dette avsnittet er Engeset og Petlund 2000, Twycross et al. 2000 og Pyszora
et al. 2007).
Når lymfesystemets transportkapasitet er redusert i et område, kan det oppstå en
opphopning av lymfe. Denne opphopningen av proteinrik, interstitiell væske kalles
lymfødem. Lymfødem kan føre til ubehag, sprengfølelse, tyngdefornemmelse, nedsatt
leddbevegelighet og dermed redusert fysisk funksjonsevne. Det kan oppstå
hudforandringer som tørrhet, sprekkdannelser og sår, og det er økt fare for infeksjon i
området. Lymfødem deles inn i primære lymfødem (30 %) som skyldes medfødte
misdannelser i lymfeåresystemet, og sekundære lymfødem (70 %) som i all hovedsak
skyldes skade av lymfeårer og lymfeknuter som følge av tumorvekst og kreftbehandling,
særlig kirurgiske glandeltoalett og strålebehandling. De kreftlokalisasjoner som oftest
fører til lymfødem, er brystkreft, underlivskreft og øre-nese-halskreft.
I palliativ fase oppstår ofte blandingsødemer med svært sammensatte årsaksforhold. I
tillegg til fjerning, skade eller kompresjon av lymfeknuter og lymfeårer, kan ødemene ha
sentrale årsaker som ved hjertesvikt, nyresvikt eller leversykdom. Disse ødemene er ofte
generelt utbredte og mest declive. Ødemene kan også ha andre perifere årsaker som for
eksempel inflammasjon, venøs insuffisiens eller dyp venetrombose. I langtkommet
palliativ fase skjer det ofte en forverring av ødemene. Dette kan skyldes økende
tumorvekst med kompresjon av eller innvekst i lymfeknuter og blodkar, anemi, ascites,
hudmetastaser, medikamentpåvirkning, økende lever- og nyresvikt og stråleskader.
Immobilitet pga. sykdom og behandling er også en medvirkende årsak til generelt økt
ødemtendens hos alvorlig syke pasienter.
5.4.2. Undersøkelse ved ødem/lymfødem
For generelt om undersøkelse, se kap. 2: Undersøkelse og behandling. Ved ødem og
lymfødem i palliativ fase er det viktig å innhente opplysninger om diagnose, kirurgisk
behandling og eventuell fjerning av lymfeknuter, strålebehandling, tumor- og
metastaseutbredelse, samt tidligere lymfødem og lymfødembehandling. Andre faktorer
som også kan påvirke ødemet, inkludert sentrale årsaker, bør kartlegges for å få klarhet i
ødemets årsak og karakter. Til undersøkelsen hører også inspeksjon og palpasjon av hud
og underhud, måltaking for å kartlegge ødemets omfang og utbredelse, og kartlegging av
funksjon (Engeset og Petlund 2000, Helbostad et al. 2007).
5.4.3. Målsetting ved ødem/lymfødem
Hva som er realistisk målsetting, vil blant annet være avhengig av årsaksforhold og
sykdomsfase. Erfaring viser at det kan forventes mindre ødemreduksjon når ødemet i all
hovedsak skyldes sentrale årsaker og pasienten er i en sen palliativ fase, enn ved
lymfødem i tidligere fase. Aktuelle mål, basert på erfaring, er:
• Lindre ubehag og smerte
• Redusere og/eller begrense ødemet
• Vedlikeholde eller bedre funksjon
• Forebygge infeksjon
• Avspenning og velvære
17

5.4.4. Aktuelle fysioterapitiltak ved ødem/lymfødem
Referanser til dette avsnittet er Engeset og Petlund 2000, Helbostad et al. 2007, Pyszora et
al. 2007, Twycross et al. 2000 og erfaringskunnskap.
Komplett fysikalsk lymfødembehandling (KFL) regnes i dag som den beste behandling av
lymfødem. Sykdommen blir ikke helbredet, men ødemet kan reduseres og holdes under
kontroll. KFL er en sammensatt behandling bestående av informasjon og veiledning,
manuell lymfedrenasje, hudpleie, bandasjering, øvelser og tilmåling av
kompresjonsstrømper. KFL utøves av fysioterapeuter med spesialkompetanse. Ved
begynnende lymfødem er det viktig å komme raskt i gang med behandling.
I lindrende behandling kan alle deler av KFL benyttes, men behandlingen må ofte
tilpasses, og det kan være riktig å bare bruker deler av KFL. Tiltakene vil være avhengig
av pasientens allmenntilstand, symptomer og sykdomsfase, samt ødemets omfang og
karakter. Lymfødembehandling kan være et viktig lindrende tiltak til palliative pasienter.
Aktuelle tiltak ved ødem hos pasienter i palliativ fase er:
• Hudpleie
• Høyt leie av ekstremiteten
• Unngå klær som strammer og skaper stase eller sårdannelser
• Manuell lymfedrenasje
• Kompresjon
(kortelastiske bind, standard kompresjonsstrømper eller ev. antitrombosestrømper)
• Dynamiske øvelser
(rolig tempo med ekstremiteten elevert og med bandasjer eller strømper på)
• Ev. kontrakturprofylakse
(ta ut bevegelsesutslag innenfor smertegrensen)
• Respirasjonsøvelser
• Funksjonstrening
• Gode stillinger, støtte og plassering av affisert kroppsdel
• Anskaffe hjelpemidler som for eksempel fatle, støtteputer, ganghjelpemidler og løfte-
/hvilestol
• Stimulere pasientens egne ressurser i arbeidet med å holde lymfødemet under kontroll
De fleste av disse tiltakene kan utføres av alle fysioterapeuter. Det anbefales imidlertid at
det gjøres en vurdering av lymfødempasienter, også i palliativ fase, av fysioterapeut med
lymfødemkompetanse. Han/hun kan veilede pasientens faste fysioterapeut i hvilke tiltak
som er aktuelle, samt i modifisert lymfedrenasje/strykninger dersom dette er indisert. Det
vil også ofte være aktuelt å gi opplæring til kommunefysioterapeut og noen ganger til
pårørende.
18

5.4.5. Kontraindikasjoner/forsiktighetsregler
Referanser til dette avsnittet er Engeset og Petlund 2000 og Helbostad et al. 2007.
KFL er kontraindisert ved akutte inflammasjoner, ubehandlet akutt DVT, ubehandlet
hjerte- og nyresvikt og arteriell insuffisiens. Relative kontraindikasjoner for KFL er
thyroideasykdommer (halsbehandling), tumorvekst i buk og tarminflammasjoner
(magebehandling), og hudsykdommer. I sen palliativ fase blir kontraindikasjoner generelt
mindre absolutte og pasientens opplevelse av hva som lindrer, mer styrende. En må være
oppmerksom på om behandlingen gir økt ødemdannelse eller ubehag andre steder, for
eksempel økning av ødem i buk eller genitalia ved bandasjering av underekstremiteter.
Fordi sykdomsbildet og årsakene til ødem er svært sammensatte i denne fasen, er det
viktig med samarbeid og dialog med pasientansvarlig lege.
5.5. Fysioterapi ved skjelettmetastaser
5.5.1. Grunnlagsinformasjon
Referanser til dette avsnittet er Bauer og Walløe 2007, Lund og Kaasa 2007 og Novartisserien
nr.7 2004.
Ulike kreftdiagnoser kan gi spredning til skjelettet. De svulstene som oftest gir
skjelettmetastaser, er ca. mamma, ca. prostata, lunge- og nyrecancer. Skjelettmetastaser er
i hovedsak lokalisert til akseskjelettet, særlig i området med "rød benmarg" i columna,
bekken, ribben og proksimale deler av de lange rørknoklene. Myelomatose affiserer også i
hovedsak akseskjelettet. Lokalisert smerte hos pasienter med tidligere kreftdiagnose bør
alltid lede mistanken mot mulige skjelettmetastaser. Smerter er det viktigste
debutsymptomet. Intensiteten kan være varierende, og smerten beskrives ofte som
gnagende, også til stede i hvile og om natten. Forverring ved belastning kan være tegn på
lokal progresjon og truende fraktur. Skjelettmetastaser er osteolytiske, osteosclerotiske
eller blandet sclerotiske/lytiske. De fleste kreftformer gir osteolytiske metastaser.
Mamma- og prostatacancer gir metastaser av begge typer. Det er ofte en overvekt av
sclerotiske metastaser ved prostatacancer. Det er størst bruddfare ved osteolytiske
skjelettmetastaser. Metastatisk bendestruksjon kan medføre nedsatt bevegelighet,
patologiske frakturer, truende tverrsnittslesjon, kompresjon av større nerver (inklusive
hjernenerver), hypercalsemi og fortrengningsreaksjoner i benmarg som kan gi anemi,
leukopeni og trombocytopeni. Hos de fleste pasienter gir strålebehandling god
smertelindring, og hos mange også tilhelning av lesjonen. Kirurgisk behandling kan ofte
løse et smerteproblem umiddelbart og tillate vektbærende mobilisering.
5.5.2. Undersøkelse ved skjelettmetastaser
For generelt om undersøkelse, se kap.2: Undersøkelse og kartlegging. Ved
skjelettmetastaser må man spesielt kartlegge smerte, funksjonsnivå og behov for
avlastning/hjelpemidler. Innhent aktuell informasjon fra journal og røntgenundersøkelser
og kartlegg restriksjoner i forhold til belastning. Unngå testing av passive
bevegelsesutslag og testing av muskelstyrke med motstand på affiserte ekstremiteter
(Bunting og Shea 2001).
19

5.5.3. Målsetting ved skjelettmetastaser
Målsetting for fysioterapi vil være avhengig av funn, pasientens symptomer,
allmenntilstand, prognose og ev. restriksjoner. Aktuelle mål, basert på erfaring, er:
• Lindre smerte
• Forebygge bruddskader
• Stimulere til aktivitet, forebygge immobilisering og frykt
• Forebygge negative konsekvenser av immobilitet
• Bedre/vedlikeholde/optimalisere funksjon
5.5.4. Aktuelle fysioterapitiltak ved skjelettmetastaser
Følgende tiltak kan være aktuelle (Doyle et al. 2004, Helbostad et al. 2007):
• Veiledning i skånsom forflytning og trygg fysisk aktivitet og bevegelse innenfor
smertegrensen
• Tilpasset trening (tromboseprofylakse, ledet aktive og aktive øvelser,
funksjonstrening)
• Opptrening etter patologiske frakturer
• Smertelindrende tiltak som for eksempel TENS og avspenning
• Vurdere behov for ortoser og avlastende hjelpemidler, samt andre aktuelle
hjelpemidler
5.5.5. Kontraindikasjoner / forsiktighetsregler
Referanser til dette avsnittet er Brooks 1998, Bunting og Shea 2001 og Helbostad et al.
2007.
Følg alltid retningslinjer fra ortoped/onkolog i forhold til belastning. Som oftest er det
belastning til smertegrensen som er retningsgivende, men pasienten bør likevel få
smertestillende i forkant av mobilisering/trening. Det aksepteres noe økning av smerte
under belastning, men smerter skal ikke vedvare over tid etter at belastningen er opphørt.
Vær alltid obs på endringer / økende symptomer og på nevrologiske utfall. Vær forsiktig
med passive øvelser og øvelser med manuell motstand på affisert ekstremitet. Dette
gjelder også ved undersøkelse. Unngå rotasjon av affisert ben under vektbæring. Vær
forsiktig med massasje og manuelle teknikker på strålefelt under behandlingen og 2-3
uker etter avsluttet strålebehandling pga fare for utvikling av hudskader.
5.6. Fysioterapi ved truende tverrsnittslesjon
5.6.1. Grunnlagsinformasjon
Referanser til dette avsnittet er Bauer og Walløe 2007, Kåresen og Wist 2000, Lund og
Kaasa 2007 og Novartis nr.7 2004.
Enhver form for cancer kan metastasere til columna med risiko for ryggmargskompresjon
og truende tverrsnittslesjon. Tilstanden opptrer imidlertid hyppigst ved ca. mammae, ca.
prostata, lunge- og nyrecancer. Ca. 20 % av pasienter med skjelettmetastaser opplever
medullakompresjon i sykdomsforløpet. Truende tverrsnittslesjon kan være debutsymptom
ved metastastisk sykdom. 20-30 % av tverrsnittslesjonene er multifokale, og symptomene
opptrer på forskjellige nivåer. Truende tverrsnittslesjon kan gi symptomer som ryggog/eller
nakkesmerter, gjerne belteformede, hurtig utviklende pareser,
sensibilitetsforstyrrelser, blæreparese og nedsatt sphincterfunksjon/-tonus. Disse
20

symptomene kan opptre hver for seg eller i kombinasjon. Dette er en ØH-situasjon hvor
tidlig diagnostikk og behandling er avgjørende for pasientens prognose. Pareser som har
stått i mer enn ett døgn, blir ofte permanente. Selv om behandlingen ikke i vesentlig grad
påvirker overlevelsen, er det svært viktig å unngå utvikling av paralyser og blære-
/rectumforstyrrelser. Målet er palliasjon, og behandlingen skal lindre smerter og bedre
funksjon. Ved mistanke om medullakompresjon startes umiddelbart høydose
corticosteroidbehandling, og pasienten henvises til Kreftavdelingen. Pasienten skal som
oftest ha stråle- og/eller kirurgisk behandling. Faktorer som tas i betraktning ved valg av
behandling, er grad av nevrologiske utfall, symptomenes progresjonshastighet,
bildediagnostiske funn, kreftsykdommens omfang, kreftformens strålefølsomhet, tidligere
behandling og pasientens allmenntilstand og leveutsikter. Det gjøres sjelden kirurgisk
stabilisering ved forventet levetid under 2-3 mnd. Ved kirurgisk behandling skal alle
pasienter ha postoperativ strålebehandling dersom strålebehandling ikke tidligere er gitt i
samme område. Ved svært kort forventet levetid og svært nedsatt allmenntilstand avstår
man som regel fra både strålebehandling og kirurgi. Strålebehandling kan ev. gis som en
engangsfraksjon kun i smertelindrende hensikt.
5.6.2. Undersøkelse ved truende tverrsnittslesjon
For generelt om undersøkelse, se kap.2: Undersøkelse og kartlegging. Ved truende
tverrsnittslesjon kartlegges spesielt smerte, muskelkraft, sensibilitet, tonus, respirasjon og
fysisk funksjonsnivå. Innhent aktuell informasjon fra journal og sjekk alltid restriksjoner
for mobilisering og bruk av ev. krage/korsett.
5.6.3. Målsetting ved truende tverrsnittslesjon
Målsetting for fysioterapi vil være avhengig av funn, pasientens symptomer,
allmenntilstand, prognose og ev. restriksjoner. Aktuelle mål, basert på erfaring, er:
• Lindre smerte
• Forebygge negative konsekvenser av ev. immobilitet
• Bedre/vedlikeholde/optimalisere funksjon
5.6.4. Aktuelle fysioterapitiltak ved truende tverrsnittslesjon
Følgende tiltak kan være aktuelle (Doyle et al. 2004, Helbostad et al. 2007):
• Ved sengeleie: Lungefysioterapi etter behov, tromboseprofylakse, tilpassete øvelser
• Tilpasset trening ut fra motoriske utfall og funksjonsnivå
• Ev. smertelindrende tiltak
• Veilede pasient og pårørende i forflytning
• Ved stabil columna: Gangtrening med avlastende hjelpemidler
• Vurdere og bestille aktuelle hjelpemidler
5.6.5. Kontraindikasjoner / forsiktighetsregler
Referanser til dette avsnittet er Bunting og Shea 2001 og Helbostad et al 2007.
Generelt under og etter behandling er pasientens smertetilstand og øvrige symptomer
retningsgivende for grad av mobilisering. All mobilisering skal være klarert av lege,
likeledes bruk av ev. nakkekrage eller korsett. Dersom columna er stabil, kan og bør
pasienten mobiliseres. Rotasjoner i de aktuelle områdene skal unngås. Vær alltid obs på
21

endringer/økende symptomer. Nevrologisk funksjon bør sjekkes daglig. Forverret
funksjon bør føre til umiddelbar ny undersøkelse/diagnostikk.
5.7. Fysioterapi ved dyp venetrombose (DVT)
5.7.1. Grunnlagsinformasjon
Referanser til dette avsnittet er Kjeldsen et al. 1997 og Helbostad et al. 2007.
Trombose er dannelse av en blodpropp inne i en blodåre, og dyp venetrombose, DVT, er
dannelse av blodpropp i en eller flere dype vener. Kreftsykdom generelt, og spesielt
pancreascancer, gir økt fare for utvikling av dyp venetrombose, bla pga. økt
koagulabilitet. Denne faren forsterkes ved langtkommet sykdom og faktorer som
immobilisering, dehydrering og kompresjon av vener. Symptomer på DVT er hevelse,
smerte/ømhet, rødhet/lokal varme og ev. feber. Diagnosen må verifiseres med objektive
metoder som blodprøver og bildediagnostikk. DVT behandles med antikoagulerende
medikamenter. Pasienten skal vanligvis mobiliseres når antikoagulasjonsbehandling har
startet, men dette må avklares med lege.
5.7.2. Undersøkelse ved DVT
For generelt om undersøkelse, se kap.2: Undersøkelse og kartlegging. Ved DVT er det
viktig å innhente informasjon om lokalisering, behandling og ev. restriksjoner for
mobilisering. Man må kartlegge fysisk funksjonsnivå før det inntrufne, samt smerte,
hevelse, hudkvalitet i aktuell ekstremitet og innvirkning på funksjon.
5.7.3. Målsetting ved DVT
Målsetting for fysioterapi vil være avhengig av pasientens symptomer, allmenntilstand,
prognose, ev. restriksjoner og motivasjon. Aktuelle mål, basert på erfaring, er:
• Redusere ødem og fremme blodsirkulasjon
• Vedlikeholde/bedre funksjon
5.7.4. Aktuelle fysioterapitiltak ved DVT
Følgende tiltak er aktuelle (Helbostad et al. 2007, Stranden 2007, Prandoni et al. 2004):
• Veiledning i høyt leie av ekstremiteten
• Veiledning i sirkulasjonsfremmende øvelser
(svært viktig at muskel-/venepumpen aktiveres)
• Funksjonstrening/gangtrening
(skal normalt opp fra 1.dag)
• Kompresjonsbehandling
(kompresjonsstrømper klasse 2 dersom pasienten tolererer dette, hos langtkomne
kreftpasienter ev. antitrombosestrømper, i sluttfasen ofte ikke aktuelt med strømper i
det hele tatt; ved DVT i legg brukes strømpe til kne, ved DVT over kne brukes
lårstrømpe og ved DVT i arm brukes armstrømpe og ev. hanske)
• Ved vedvarende ødem ev. pumpemassasje, strykninger eller lymfedrenasje
(bør avklares med lege)
• Vurdering og ev. anskaffelse av hjelpemidler
22

5.7.5. Kontraindikasjoner / forsiktighetsregler
Mobilisering må avklares med lege. Pasienten skal mobiliseres med kompresjonsstrømpe
på, men aktiviteten bør ikke utløse store smerter (Helbostad et al. 2007, Stranden 2007).
5.8. Fysioterapi ved nevrologiske symptomer
5.8.1. Grunnlagsinformasjon
Referanser til dette avsnittet er Cheville 2001, Doyle et al. 2004 og Helbostad et al. 2007.
Mange pasienter i palliativ fase har ulike grader av nevrologisk dysfunksjon. Hos
kreftpasienter kan dette skyldes tumorinnvekst eller kompresjon av det sentrale
nervesystem og/eller perifere nerver. Nevrologiske utfall kan også være resultat av
kreftbehandling som kirurgi, stråling og cellegiftbehandling. I tillegg har noen palliative
pasienter primær nevrologisk sykdom. Man kan se ulike symptomer som
pareser/paralyser, spastisitet, nedsatt sensibilitet / sensibilitetsforstyrrelser, smerter,
nedsatt balanse og koordinasjon, ataksi, svelgvansker, afasi, syns- og hørselsforstyrrelser,
nedsatt respirasjon, kognitiv svikt og epileptiske anfall. Noen ganger vil dette være
symptomer som kan forsvinne eller reduseres, f eks etter avsluttet behandling eller som
følge av tumorreduserende behandling, men ofte vil slike symptomer hos palliative
pasienter være varige eller progredierende.
5.8.2. Undersøkelse ved nevrologiske symptomer
For generelt om undersøkelse, se kap.2: Undersøkelse og kartlegging. Ved nevrologiske
symptomer vil det være viktig å innhente informasjon om årsaken til symptomene, samt å
kartlegge generell funksjonsevne, muskeltonus, styrke, balanse/stabilitet, sensibilitet og
smerte/ubehag.
5.8.3. Målsetting ved nevrologiske symptomer
Målsetting for fysioterapi vil være avhengig av pasientens symptomer, allmenntilstand,
prognose og motivasjon. Aktuelle mål, basert på erfaring, er:
• Bedre/vedlikeholde/optimalisere fysisk funksjon
• Forebygge og lindre smerter og ubehag
• Fremme respirasjon
• Forebygge negative konsekvenser av ev. immobilisering
5.8.4. Aktuelle fysioterapitiltak ved nevrologiske symptomer
Referanser til dette avsnittet er Cheville 2001 og Helbostad et al. 2007.
Fysioterapitiltak etter vanlige prinsipper for nevrologisk fysioterapi er aktuelt, men må
tilpasses pasientens sykdomsfase. Målene blir mer kortsiktige, og optimal funksjon og
lindring må være i fokus. Det vil ofte være nødvendig og viktig å lære pasienten
kompenserende strategier og tilpasse hjelpemidler for å fremme funksjon og
selvstendighet. Følgende tiltak vil være aktuelle:
• Passive, ledet aktive og aktive øvelser for å vedlikeholde/øke bevegelighet og styrke
og forebygge kontrakturer
• Trening av balanse og stabilitet
• Spastisitetshemmende stillinger og tiltak
23

• Smertelindrende tiltak som termoterapi, massasje, tøyninger/bevegelser, avspenning,
TENS og hvilestillinger
• Tiltak for å bedre respirasjon
• Trening av forflytning og gange, ev. med hjelpemidler
• Tilpasning av ortopediske og tekniske hjelpemidler for stabilisering og avlastning
samt tilrettelegging av omgivelsene
• Aktuelle tiltak ved nevropatier (Richardson et al. 2001, Wittink et al. 2002):
- Fallforebygging, inkludert styrke- og balansetrening og tilpasning av ortopediske
og tekniske hjelpemidler
- Sansemotorisk stimulering og sirkulasjonsfremmende tiltak
• For tiltak ved ALS henvises til Metodehåndbok, nevromuskulære sykdommer,
Fysioterapiavdelingen, HUS; 2003 og retningslinjer for ALS ved HDS. ALSkompendiet
utgitt ved Sunniva klinikk (2007) anbefales, samt kap. 38 i Kaasa:
Palliasjon (2007).
5.8.5. Kontraindikasjoner / forsiktighetsregler
Det må tas hensyn til pasientens form og sykdomsfase, og pasientens toleransegrense må
overholdes. For kontraindikasjoner ved truende tverrsnittslesjon, se kap. 5.6: "Fysioterapi
ved truende tverrsnittslesjon". Ved nedsatt sensibilitet er varmebehandling kontraindisert,
og man må være forsiktig med dosering ved TENS- behandling. Ved trening av funksjon
hos pasienter med nedsatt sensibilitet, styrke og/eller balanse, må man ivareta sikkerheten
godt nok ved f eks å bruke tilstrekkelig hjelpemidler, personhjelp eller annet for å unngå
fall. Det er viktig å huske at tilstanden kan endres raskt.
5.9. Fysioterapi til barn i palliativ fase
Dette kapitlet er skrevet ut fra erfaringer, rutiner og praksis ved Barneklinikken (BKB),
Haukeland universitetssjukehus.
5.9.1. Grunnlagsinformasjon
De vanligste aktuelle diagnosene vi møter ved Barneklinikken, HUS:
• Barn med kreft i terminal fase
• Barn på cellegiftkur
• Alvorlig hjertesykdom
• Syndromer med organsvikt
• Nevrologiske sykdommer
5.9.2. Undersøkelse av barn
Vanlig praksis ved BKB: Kartlegging foregår ved gjennomgang av aktuell journal og
samtale med lege/sykepleier før møtet med barnet og foreldrene. Spesiell undersøkelse
utføres ikke utover diskret observasjon av barnet i løpet av første samtale. Barnets
ansiktsuttrykk og eventuelle grimaser observeres, likeledes barnets pust. Gråter barnet?
Gjør barnet greit rede for seg? Er barnet spesielt fredelig, kan dette være tegn på smerte.
Fysioterapeuten er på tilbudssiden i første møte og unngår å stille krav til barnet, men
fokuserer på at fysioterapi skal søke å gi barnet økt velvære. Fysioterapeuten spør hva
barnet liker å gjøre til vanlig og gjør seg litt kjent med familien. Sammen med barn og
24

foreldre drøftes forventninger til ev. behandling/oppfølging. Supplerende samtale med
foreldre alene gjennomføres etterpå.
5.9.3. Målsetting ved behandling av barn
• Forebygge og lindre smerte
• Avlede
• Gi opplevelse av fysisk og psykisk velvære
• Fremme/opprettholde funksjon
Forebygging og lindring av smerte forutsetter at det skapes en trygg, oversiktlig og
forståelig situasjon for barnet. Dette omfatter både de fysiske rammene og
helsepersonellets og foreldrenes atferd. Jo mer barnet gis opplevelse av kontroll over
situasjonen, desto større er sjansen for at smerteopplevelsen blir mindre intens (Lunde et
al. 2005).
5.9.4. Aktuelle fysioterapitiltak ved behandling av barn
Fysioterapeuten møter et barn med en familie i krise, og familiens reaksjoner kan være
spesielle og svært forskjellige. Mange barn og ungdommer regredierer når de blir alvorlig
syke, og tilnærmingen må tilpasses dette (Lunde et al. 2005). Fysioterapeuten er på
tilbudssiden mht tiltak og tilbyr barnet sine tjenester. Det gjennomføres samtaler med
foreldrene og sykepleier/lege i for- og etterkant av behandlingstimene for å gjøre
foreldrene så trygge som mulig, samt sikre nødvendig informasjon i forhold til behandling
(praksis ved BKB). Det er viktig å være til stede i samme ”boble” som barnet. Dette
forutsetter felles fokus og tilstedeværelse i barnets opplevelse, og at man straks gir
respons når barnet reagerer (Lunde et al. 2005).
Følgende tiltak er aktuelle:
Berøring
Referanser til dette avsnittet er Lunde et al. 2005 og Olsson og Jylli 2001.
Gode hender formidler trygghet. Dette forutsetter at hendene er varme. La strykninger
av en arm eller et ben gå helt ut til fingerspissene eller tærne. Unngå å stoppe midt på
armen eller benet, dette for å gi barnet en helhetlig opplevelse av egen kropp. La
strykningene være rolige og faste. En myk sminkepensel/kost eller en liten fjær kan i
noen tilfeller være et greit hjelpemiddel for å kose med barnet og gi gode
kroppsopplevelser. Noen foreldre er usikre på hvordan de skal ta på eller kose med
barnet sitt når det er tilkoblet slanger og ledninger. Foreldre må få informasjon om at
barnet kan beveges og taes opp på fanget likevel.
Bløtvevsbehandling
Referanser til dette avsnittet er Lingsten og Halvorsen 2001, McGrath et al. 1996 og
Olsson og Jylli 2001.
Massasje/ Mensendiecksykegrep benyttes med forventning om følgende effekt:
o Bedre sirkulasjon til hud og muskulatur
o Bedre venøs tilbakestrømning og redusere ødemdannelse
o Øke strekkbarhet i bindevev
o Senke muskeltonus
o Øke muskelens yteevne
o Smertedemping; den mekaniske stimulering hemmer smerteimpulser
25

o Generell avspenning, beroligende effekt og velvære
Massasje og/eller Mensendieck sykegrep kan gi avspenning, smertelindring og gode
kroppsopplevelser. La barnet selv bestemme hvor på kroppen det vil bli behandlet, og
la barnet ha kontroll. Begynn gjerne distalt med hender og føtter. Behandlingen skal
kun være behagelig. Noen barn ønsker behandling på smertefulle steder og sovner
under behandlingen. Fysioterapeuten kan arbeide med barnets føtter og gi positive
sanseopplevelser i form av oljemassasje og varierte stimuli ved hjelp av for eksempel
fjær og børster. Sørg for at ingen kommer inn i rommet og avbryter. I noen tilfeller
trengs mindre smertestillende medisin etter fysioterapien. Noen barn gleder seg til
denne behandlingen hele dagen. Foreldre har gitt tilbakemelding om at cellegiftkuren
har gått lettere med enn uten fysioterapi fordi barnets humør ble merkbart bedre.
Avspenning og fantasireise / Guided Imagery
Fantasireise eller Guided Imagery (Whitaker 2002) kan med fordel prøves for å hjelpe
barnet til mestring og avspenning, gjerne i kombinasjon med bløtvevsbehandling
(praksis ved BKB). Fysioterapeuten kan med tilpasset stemmebruk lede barnet til å
hente fram gode ferieminner eller foreta en drømmereise ut fra barnets egne interesser.
Dette kan for eksempel være en tur på stranden, en ridetur på hesteryggen eller en
seiltur. Barnet velger hvor det vil ri, hvordan hesten ser ut. Fysioterapeuten spør stille
om barnet kjenner om solen varmer, om det ser en flagrende sommerfugl osv. Blått
hav og blå himmel kan være behagelig å tenke på, likeså prøve å kjenne sommerlige
lukter og lyder. Etter hvert kan noen barn bruke fantasireisen også på egen hånd, og
fysioterapeuten trenger ikke komme med så mange innspill under behandlingen
dersom barnet ønsker å konsentrere seg om stillhet og nytelse (praksis ved BKB).
Avspenningsteknikker som Basal Kroppskjennskap, Jakobsens progressive
avspenning eller en kombinasjon av disse kan tilpasses barnets alder (Olsson og Jylli
2001, Skjærven 1999).
Passive bevegelser
Passive bevegelser i ryggleie kan føre til dypere pust hos barnet. Dette kan være rolig
armstrekk oppover og diagonalt, eller bøy og strekk av beina opp mot magen og ned
igjen. Begge deler påvirker pustemusklene, gir dyp pust og avspenning (Bunkan
1996). Utadrotasjon i skulderledd med bevegelse av skulderbuen i sideleie (Lingsten
og Halvorsen 2001) gir samme effekt og kan gjerne kombineres med fantasireise
(erfaring fra BKB).
Musikk
For noen vil massasje sammen med rolig musikk være angstdempende og beroligende.
Musikkverket MusiCure (CD som fåes kjøpt ved Apotek1) er spesielt utviklet til
medisinsk bruk og er velegnet som avspenningsmusikk. For veiledning i valg av
musikk vises til Retningslinjer for smertebehandling av barn ved BKB, HUS, 2005;
Ikke-medikamentell smertebehandling; musikkterapi.
Mobilisering
Referanser til dette avsnittet er hentet fra Olsson og Jylli 2001 og Roxendal 1985.
Aktive øvelser i stående, sittende og liggende kan gjennomføres hvis barnet orker og
må tilpasses barnets dagsform. Bevegelsestrening og sensorisk stimulering er
vesentlige for å få i gang kroppens eget smertelindrende system og vil samtidig øke
barnets kroppsbevissthet. Øvelsene skal i prinsippet ligge under smertegrensen.
Ballonglek kan virke avledende og være en lystbetont aktivitet for barn i ulike
26

aldersgrupper (praksis ved BKB). Ofte handler det om å våge å bevege seg, og
treningen kan gi barnet økt selvtillit.
Fysisk aktivitet og lek i samspill med fysioterapeuten
Referanser til dette avsnittet er Bunkan 1996, Dropsy 1988, Olsèni og Wollmer 2003
og Roxendal 1985.
Hos noen barn som gjennomgår mye vondt, kan sorg, smerte og sinne sette seg fast i
muskulaturen og føre til skjevstillinger og for eksempel vond rygg. Barnet kan vise
sinne og utagerende atferd for eksempel i forbindelse med cellegiftkur, noe som kan
medføre mye negativ tilbakemelding til barnet, som er i en sårbar situasjon. Gjennom
fysioterapi kan barnet få utløp for følelser gjennom fysisk aktivitet og lek i samspill
med fysioterapeuten. På den måten kan pusten frigjøres og muskelspenninger slippe.
Timen bør ha faste tidsrammer, og de samme øvelsene, ev. supplert med nye, gjentas
ved neste møte for å skape forutsigbarhet og trygghet hos barnet. Prinsipper fra
Veronica Sherbornes øvelser med fokus på kraft og flyt kan gjerne benyttes.
Fysioterapeuten bør i etterkant av timen informere ansvarlig sykepleier om hvordan
barnet hadde det i behandlingstimen.
TENS
TENS kan noen ganger gi smertelindring til barn og ungdommer og må utprøves nøye
ved behov (Olsson og Jylli 2001). Utprøving kan skje i samarbeid mellom
behandlende fysioterapeut ved BKB og fysioterapeut ved Smerteklinikken.
Behandling av spedbarn
Referanser til dette avsnittet er Bunkan 1996, Dropsy 1988 og Skjærven 1999.
Følgende passive øvelser kan gi god avspenning og smertelindring til spedbarn: Rolig
tvist av bøyde bein fra side til side. Dette gir barnet en indre massasje av magen som
ofte er behagelig. Barnet ligger i ryggleie med knærne hektet inn i fysioterapeutens
tommelviker. Tilsvarende kan passiv tvist med grep om øverste skulder og hofte gi
indre massasje når barnet ligger i sideleie. Passiv diagonal armføring i sideleie med
bøyde knær kan også benyttes for å gi dyp pust og avspenning til barnet. Øvelsen
utføres noen ganger i rolig tempo i begge sideleier. Avslutt gjerne med skrått mageleie
på pute der barnet får lange strykninger på ryggen og ev. inspireres til ryggstrekk og
hodeløft. Øvelsene kan utføres mens barnet ligger, reiret i et teppe, oppå en pute i
fysioterapeutens fang, gjerne skråstilt for å unngå reflux (praksis ved BKB).
Alternativt kan behandlingen skje på stellebordet med teppe/dyne under. Foreldrene
kan lære øvelsene. De rådes til å benytte teppe til reiring av barnet slik at det oppnår
best mulig avspenning og trygghet. Noen foreldre setter pris på å bli minnet om at det
er deres eget barn og ikke sykehuset sitt.
Henvisning til 1. linjetjenesten
Disse barna henvises i første rekke til fysioterapeuter med kompetanse på
psykomotorisk fysioterapi eller Basal Kroppskjennskap, eller som har spesiell
interesse for å arbeide med denne type pasienter.
5.9.5. Kontraindikasjoner/ forsiktighetsregler
Det bør utvises spesiell forsiktighet ved:
• Skjelettmetastaser
• Blødningsfare
Snakk alltid med behandlende lege ved mottatt henvisning.
27

6. ORTOPEDISKE OG TEKNISKE HJELPEMIDLER
6.1. Generelt om ortopediske og tekniske hjelpemidler til palliative pasienter
Referanser til dette avsnittet er Helbostad et al. 2007, NOU 2005:3 og erfaringskunnskap.
Palliative pasienter som bor hjemme, har ofte behov for hjelpemidler. Det trengs grundig
kartlegging og fortløpende oppfølging av hjelpemiddelbehovet, og derfor er det viktig
med både tverrfaglig samarbeid og samarbeid mellom nivåene. I palliasjon er det viktig å
være raskt ute med hjelpemidler. Hjelpemidler pasifiserer ikke, men kan gi mulighet for
livsutfoldelse som ellers ikke ville vært mulig. Når pasientens funksjonsnivå reduseres
raskt og den forventede levetiden er kort, er det viktig å få hjelpemidler raskt på plass.
Ofte kan dette være avgjørende for at pasienten skal kunne reise hjem. Det er da
nødvendig at søknadsprosessen settes i gang mens pasienten er på sykehuset.
6.2. Mål for bruk av ortopediske og tekniske hjelpemidler til palliative
pasienter
Aktuelle mål, basert på erfaring, er:
• Opprettholde et optimalt funksjonsnivå
• Redusere smerte i hvile og under bevegelse
• Forebygge frakturer
• Tilrettelegge for fysisk aktivitet på ulike nivå
• Tilrettelegge hvile-, stelle- og forflytningssituasjoner
• Redusere fysiske belastninger på pårørende og pleiepersonell
• Legge til rette for mest mulig tid hjemme
6.3. Aktuelle ortopediske og tekniske hjelpemidler
Følgende hjelpemidler kan være aktuelle (Helbostad et al. 2007):
• Ortopediske hjelpemidler (skinner, belter/ortoser, nakkekrage, korsetter, dropfotskinne)
• Forflytningshjelpemidler (dreieskive, sklibrett/forflytningsbrett, silkelaken, ståheis,
løfteheis)
• Ganghjelpemidler (krykker, rullator, prekestol)
• Rullestol, ev. med trykkavlastende pute
• Hjelpemidler til hjemmet (løfte-/hvilestol, seng eller sengebunn, trykkavlastende pute
og madrass, toalettforhøyer, dusjstol med mer)
• Kompresjonsstrømper, strømpepåtrekker
• Støtteputer
• Hjelpemidler ved dyspné (mini-PEP, Cough Assist, IMP2, vifte, luftfukter, hjertebrett
med mer)
• TENS-apparat
28

6.4. Rutiner ved bestilling av ortopediske og tekniske hjelpemidler
Følgende anbefalinger er basert på erfaring, gjeldende lover og regler og på rutiner og
retningslinjer ved HUS og HDS.
Kartlegg hvilke hjelpemidler pasienten har, hva pasient og pårørende ønsker og hvilke
behov helsepersonell ser.
• Samarbeid med teamet og med kontaktsykepleier/pasientansvarlig sykepleier for å
sikre god koordinering og ansvarsfordeling.
• Det bør gjøres en vurdering av hvilke hjelpemidler som bør bestilles fra sykehuset, og
hvilke hjelpemidler som bør overlates til ergo-/fysioterapeut i bydelen. Det vil ofte
være viktig med en vurdering av forholdene hjemme (f eks plassforhold), og behovene
vil også endre seg etter hvert. Fysioterapeut eller ergoterapeut i bydelen/kommunen
bør da kontaktes for videre oppfølging.
• Hjelpemidler som er bestilt, og avtaler som er gjort om videre oppfølging, bør
dokumenteres i tverrfaglig notat i pasientjournal og i brev/epikrise til
kommunehelsetjenesten.
• Ved søknad om hjelpemidler fra NAV Hjelpemiddelsentralen finner man
søknadsskjema på www.nav.no/Hjelpemidler/Skjema. Nytt fra 2010 er at man klikker
på aktuelt søknadsskjema, får deretter opp liste over vedlegg/ hjelpeskjema. Når man
har krysset av for aktuelle vedlegg/hjelpeskjema, må man fylle ut pasientens
postnummer nederst på siden, og man får så opp de aktuelle skjemaene.
• For rask saksgang kan man merke diagnosen med gul tusj og skrive godt synlig i
tekstfeltet at det er hastesak.
• For å forenkle søknadsprosessen på enkelte områder, er det innført en
rekvirentordning. Godkjente rekvirenter kan rekvirere en del hjelpemidler direkte fra
hjelpemiddelsentralen uten søknad dersom pasienten har hjelpemidler fra før. Hvilke
hjelpemidler dette gjelder, står til enhver tid på en liste på www.nav.no under
"Bestillingsordningen".
• Kommunehelsetjenesten disponerer noen hjelpemidler på korttidslager. I Bergen kan
disse nå bestilles direkte fra sykehusene ved midlertidig behov for hjelpemidler eller
for å få hjelpemidler raskt på plass ved hjemreise.
• For fysioterapeuter ved HUS vises det til ”Prosedyre for tilpasning og bestilling av
manuelle rullestoler for fysioterapiavdelingen Haukeland universitetssjukehus”.
• Ved behov for behandlingshjelpemidler, skal det søkes til helseforetaket på skjemaet
Utlån av behandlingshjelpemidler. Dette finner man på
www.behandlingshjelpemidler.no. TENS-apparat og PEP-maske kan søkes av
fysioterapeut, men Cough Assist, IMP2 og andre behandlingshjelpemidler må søkes
av lege. Fysioterapeut ved Nasjonalt kompetansesenter for
hjemmerespiratorbehandling kan kontaktes ved spørsmål om Cough Assist og IMP2,
og i Bergen kan de kontaktes for utprøving. I Bergen skal søknad om TENS-apparat
sendes til fysioterapeut ved Smerteklinikken.
• Ved varig behov for ortopediske hjelpemidler, må det sendes søknad til
Hjelpemiddelsentralen, og man finner skjema på www.nav.no/Hjelpemidler/Skjema.
Dette må fylles ut av lege. Ved ikke varig behov dekkes hjelpemidlet ofte av
sykehuset og må da klareres av lege. Ved HUS fyller lege ut en intern rekvisisjon. Ved
HUS kontaktes Drevelin eller Atterås Ortopedi ved behov for ortopediske
hjelpemidler.
29

7. ANDRE FORHOLD AV BETYDNING FOR FYSIOTERAPI
7.1. Strålebehandling
Palliativ strålebehandling gis hovedsakelig for å forebygge og/eller lindre plagsomme
symptomer og sterke smerter, men kan også gis for å bremse sykdomsutviklingen (Lund
og Kaasa 2007). De vanligste indikasjonene er smertefulle skjelettmetastaser,
hjernemetastaser, truende tverrsnittslesjon og metastaser til hulorganer og bløtdeler som
gir plagsomme symptomer (ibid). Palliativ strålebehandling mot smerter gir i de aller
fleste tilfeller god og rask smertelindring. Behandlingen gis vanligvis som enkeltfraksjon
eller fordelt på få fraksjoner, og med en lavere totaldose enn ved kurativ strålebehandling,
og har dermed mindre bivirkninger (ibid). En del palliative pasienter har tidligere
gjennomgått strålebehandling og kan ha senbivirkninger etter denne.
For fysioterapeuten er det viktig å være klar over følgende (Brooks 1998):
• Alt vev i strålefeltet påvirkes. Noe er permanente og noe er forbigående forandringer.
• Full virkning av strålebehandlingen sees først etter noen uker.
• Ved stråling mot hjerne og rygg kan man se en midlertidig forverring av symptomene
pga ødemdannelse i strålefeltet.
• Ved høye doser kan skjelettet ha økt frakturfare opp til et par måneder etter
strålebehandling.
7.1.1. Bivirkninger
Bivirkningene deles inn i akutte (fra under behandling til 2 mnd etter), subakutte (fra 2-6
mnd etter behandling) og sene (fra 6 mnd og oppover) (Brooks 1998).
Følgende bivirkninger kan oppstå (Brooks 1998, Kreftforeningen 2005):
Akutte / subakutte bivirkninger:
• Rødme og sårhet i strålefeltet
• Trøtthet og slapphet, økende utover i strålingsperioden, ev. redusert Hb
• Ved stråling mot mageregionen: kvalme, oppkast og diaré
• Ved stråling mot hodet: håravfall og trykksymptomer som kvalme og oppkast
• Ved stråling av benmarg: endring av blodverdier (benmargsdepresjon)
• Fatigue (i strålebehandlingsperioden og opp til et par måneder etterpå)
Sene bivirkninger:
• Ved stråling mot thorax: hjerte- og lungeforandringer og stivhet i thorax (kan medføre
bla dyspné og redusert treningskapasitet)
• Redusert hudkvalitet (mer sensitiv hud og redusert sårtilhelingsevne)
• Fibrotisering av bløtvev (kan gi dysfunksjon, smerter og stivhet i muskulatur og ledd,
samt påvirkning av nerver, som f eks ved brachial plexopati)
• Ved stråling av columna og nervevev: sensibilitetsforstyrrelser og/eller pareser
• Ved stråling av genitalia: fibrotisering og sterilitet.
• Ved stråling mot øre/nese/halscancer: svelgplager, munntørrhet, nedsatt smakssans,
tannplager, lymfødem og stivhet og smerter i nakke/hals (mest uttalt etter
kombinasjon av stråling og kirurgi)
30

• Ved stråling av lymfeårer og lymfeknuter: lymfødem (mest uttalt etter kombinasjon
av stråling og kirurgi)
7.1.2. Konsekvenser for fysioterapi
Følgende retningslinjer anbefales (Brooks 1998):
• Frisk luft og aktivitet anbefales (både i og etter strålebehandlingsperioden)
• Unngå direkte sol på bestrålt område
• Unngå overanstrengelse i strålebehandlingsperioden
• Start mobilisering forsiktig etter truende tverrsnittslesjon og ved stråling av
skjelettmetastaser (se også Kap. 5.5 om skjelettmetastaser og Kap. 5.6 om truende
tverrsnittslesjon)
• Vær forsiktig med hud og bløtvev i strålefeltet
(varme, massasje og elektroterapi er som hovedregel kontraindisert i stråleperioden,
bruk bare nøytrale kremer, oljer og såper, i tidligere bestrålte områder må man bruke
massasje og elektroterapi med forsiktighet, varme bør som hovedregel unngås pga
nedsatt sensibilitet)
• Vær obs på og ta hensyn til ev. fatigue, kvalme, uvelhet og annet
• Vær obs på lave blodverdier som kan medføre økt infeksjonsrisiko, økt blødningsfare
og slapphet (ikke absolutte grenser i palliasjon)
• Ev. tøyning av muskulatur og ledd som blir eller har blitt bestrålt, men unngå kraftige
tøyninger
• Ev. forebygge eller behandle lymfødem
• Vær obs på nedsatt treningskapasitet pga redusert hjerte-/lungefunksjon og dyspné,
ev. igangsette tiltak for å lindre og mestre dyspné
7.2. Cellegiftbehandling
Cytostatika blir brukt i palliativ fase for å lindre eller forebygge symptomer og for å
bremse sykdomsutvikling. Effekten/nytten av cytostatika blir evaluert opp mot
plagsomme bivirkninger og forringet livskvalitet. Kreftpasienter i palliativ fase kan ha
gjennomgått ulike cytostatikakurer tidligere i forløpet og kan også slite med bivirkninger
etter dette. Det er viktig for fysioterapeuter å ha kjennskap til aktuelle bivirkninger og
hvilke forhåndsregler man bør ta.
7.2.1. Bivirkninger
Følgende bivirkninger kan oppstå (Hirsch et al. 1998, Kreftforeningen 2006):
Tidlige (innen få timer):
• Kvalme, oppkast og diaré (kan oppstå fra noen timer etter at kuren har startet, til 1-2
uker etter kuren)
• Feber
Intermediære (innen få dager/uker):
• Benmargsdepresjon (forbigående fall i antall leukocytter, trombocytter og erytrocytter
med medfølgende økning av infeksjonsfare, blødningsfare og utvikling av anemi og
dermed slapphet)
• Slimhinneaffeksjoner (kan blant annet gi munnsår, svelgproblemer, problemer fra
mage/tarm, blæreirritasjon og tørr skjede)
31

• Håravfall i ulik grad
• Polynevropatier (kan gi sensibilitetsforstyrrelser, smerter og pareser, vanligvis
forbigående)
Senbivirkninger (måneder/år):
• Varige nevropatier (kan medføre både ubehag, smerter og nedsatt funksjon, spesielt
balanse)
• Hyperpigmentering av hud
• Skade på hjerte, lunger, lever og nyrer
• Svekket syn og hørsel
• Fatigue
• Økt kreftrisiko
7.2.2. Konsekvenser for fysioterapi
Følgende retningslinjer anbefales:
• Fra retningslinjer om cytostatika håndtering ved HUS: En skal bruke stellefrakk og
hansker ved direkte hudkontakt med pasient under kur og to dager etter kur. Gravide
skal ikke behandle pasienter som får cytostatika.
• Vær obs på slapphet, feber og lave blodverdier (Helbostad et al. 2007).
• Ved fatigue både under og etter kur kan lett fysisk aktivitet virke positivt (Oldervoll et
al. 2004).
• Ved kvalme er avspenning, lett fysisk aktivitet og TENS aktuelt (Oldervoll et al.
2006). Se kap.5.2.4. om TENS ved kvalme.
• For tiltak ved nevropati, se kap. 5.8 om aktuelle tiltak ved nevrologiske symptomer.
7.3. Medikamenter i palliativ fase
Referanser til dette kapitlet er i tillegg til referanser anført i teksten, Norsk
legemiddelhåndbok, ekspertuttalelse (Haugen 2007) og erfaringskunnskap.
Pasienter i palliativ fase bruker vanligvis mange ulike medikamenter. Følgende
medikamenter har virkninger og bivirkninger som har spesiell relevans for fysioterapi og
er viktige for fysioterapeuter å kjenne til:
• Høydose cortikosteroider som Decadron eller Fortecortin brukes ofte i palliativ fase.
Dette kan føre til proksimale myopatier som blant annet medfører problemer med å
reise seg og med trappegang (Bachelor et al. 1997). Disse symptomene oppstår
vanligvis innen 15 dager etter oppstart og er viktige å oppdage for å unngå irreversible
forandringer (ibid). Dersom fysioterapeuten oppdager disse endringene, bør det
formidles videre til behandlende lege som da kan vurdere å seponere behandlingen
eller redusere dosen. Andre bivirkninger av cortikosteroider er osteoporose,
vektøkning, ødemer, atrofi av hud, søvnløshet, rastløshet og aktivering av infeksjoner
(Bell og Sjøgren 2007). Generell trening og aktivitet kan trolig bidra til å motvirke
steroidbaserte myopatier (Bachelor et al. 1997).
• Opioider (morfin og lignende stoffer) gis som smertelindring til svært mange
kreftpasienter (Klepstad og Kaasa 2007). Opioider har gunstig innvirkning på dyspné
ved å økonomisere respirasjonsarbeidet. I høye doser kan opioider ha en
respirasjonshemmende effekt, særlig om dosen trappes for raskt opp. Både opioider og
andre medikamenter som brukes til palliative pasienter, har en generell sedativ
32

virkning og kan gi trøtthet, svimmelhet og dermed falltendens. Opioider gir også
kvalme hos en del pasienter. De fleste får en tilvenning til disse bivirkningene, som
derfor vanligvis er mest uttalte ved starten av behandlingen. Opioider gir også en
kraftig obstipasjon, som er vedvarende.
• Overdosering av opioider kan gi forvirring, hallusinasjoner, uro og vonde drømmer
(delir). Dette kan også oppstå ved rask doseøkning, redusert væskeinntak og
dehydrering. Av og til kan symptomene mistolkes som smerter, og pasientene gis mer
opioider, og symptomene forverres. Det er viktig å aktivt spørre pasientene om
hallusinasjoner og vonde drømmer som tegn på overdosering.
• Nevroleptika kan gi generell motorisk uro og ulike grader av dystoni.
7.4. Den døende pasienten
Det er viktig at fysioterapeuten er klar over når døden nærmer seg. Fysioterapeuten må
derfor ha dialog med resten av teamet og må kunne gjenkjenne tegnene som inntrer i
denne fasen. I noen tilfeller vil det være naturlig å trekke seg ut på slutten, mens andre
ganger kan fysioterapeuten bidra med lindring til siste dag (erfaringskunnskap). Her er
samspillet med både pasienten selv, pårørende og resten av teamet viktig.
Tegn på at døden nærmer seg er (Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon 2007):
• Økt søvnbehov
• Tiltakende fysisk svekkelse, økende behov for sengeleie
• Avtagende interesse for omgivelsene
• Svekket orienteringsevne, ofte periodevis forvirring
• Tiltagende redusert interesse for å ta til seg mat og drikke
• Problemer med å ta tabletter
8. SAMARBEID OG BEHANDLINGSFLYT
8.1. Tverrfaglig samarbeid
Palliativ behandling skal være tverrfaglig (Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer
i palliasjon i kreftomsorgen 2007). Det bør derfor tilstrebes at hele behandlingsteamet
deltar på tverrfaglige møter hvor palliative pasienter diskuteres. Fysioterapeuten bør
prioritere å delta på disse møtene. Her bør pasientenes totale situasjon tas opp, og det bør
legges opp en plan for aktuelle tiltak og hvem som skal være ansvarlig for oppfølging av
de enkelte tiltak. Eksempel på tiltaksskjema som kan benyttes ved tverrfaglige møter, er
vedlagt. (Vedlegg 8)
8.2. Palliative team og enheter
Ut fra nasjonale føringer og i henhold til Regional kreftplan for Helse Vest 2005-2010 ble
det i 2007 etablert palliativt team ved Smerteklinikken, HUS. Palliativt team ved HUS har
som hovedoppgave å gi konsulentbistand internt i avdelingene på HUS gjennom direkte
pasientrettet arbeid i tett samarbeid med postpersonalet og andre fagpersoner som arbeider
med pasienten. Teamet har en rådgivende funksjon og en regelmessig tilsynsfunksjon.
Teamet kan tilby råd og veiledning til fagpersoner via samarbeidsmøter, tilsyn og telefon.
Palliativt team skal også videreutvikle samhandlingen mellom 1. og 2. linjetjenesten. Det
33

ør henvises til Palliativt team i tilfeller der det er behov for spesialisert kompetanse, dvs.
der avdelingen har behov for hjelp til å takle kompleksiteten og utfordringene i pasientens
situasjon. Fysioterapeuten i Palliativt team vil kunne gi råd og veiledning til
fysioterapeuter ved alle avdelinger på HUS og ved overføring til 1. linjetjenesten.
Hjemmeboende pasienter i Helse Bergen foretaksområde kan henvises til uteteamet ved
Sunniva klinikk (ved HDS) som kan gi tverrfaglig råd og oppfølging til pasienter,
pårørende og helsepersonell. Sunniva klinikk har også en dagavdeling som kan være et
godt tilbud til hjemmeboende pasienter. Ved vanskelige, palliative problemstillinger kan
det søkes plass ved sengeposten, Sunniva klinikk, eller ved Palliativ enhet, Bergen Røde
Kors Sykehjem. Det søkes da til vurderingsutvalget for palliative plasser i Bergen på
skjema som ligger på www.helse-bergen.no/lindrendebehandling. Sengeposten ved
Sunniva klinikk har regional funksjon for hele Helseregion Vest.
Det er kompetansesenter for lindrende behandling i alle helseregioner, og det er opprettet
palliative team og ev. enheter ved både region- og lokalsykehus i alle helseregionene.
Disse skal være tverrfaglig bemannet og skal kunne bistå med råd, hjelp og oppfølging til
pasienter, pårørende og helsepersonell ved vanskelige, palliative problemstillinger.
8.3. Rutiner ved utskriving og samarbeid med andre etater
8.3.1. Ved overføring til 1. linjetjenesten
Når pasienter utskrives til hjemmet eller til sykehjem, bør man alltid vurdere om det er
aktuelt med videre fysioterapi-/ergoterapioppfølging. Mange vil trenge hjelp til
vedlikehold av funksjon/bevegelse, smertelindrende tiltak, lungefysioterapi,
lymfødembehandling og vurdering/tilpasning av hjelpemidler. Det kan være aktuelt å be
om et vurderingsbesøk av ergo-/ fysioterapitjenesten i kommunen/bydelen for å vurdere
det aktuelle behovet og for å etablere kontakt. Dersom det er viktig med rask oppfølging,
eller det er spesielle problemstillinger, bør man ta telefonisk kontakt med
fysioterapitjenesten, gjerne i god tid før utskrivning. Det skal sendes epikrise, og denne
må inneholde tilstrekkelig medisinsk informasjon til at fysioterapeut/ergoterapeut kan gi
en forsvarlig behandling og sette i gang adekvate tiltak. Dersom det er behov for
kompetanseoverføring/opplæring, kan man invitere fysioterapeut inn til sykehuset for å
delta i behandling. Dette vil være spesielt aktuelt ved lymfødembehandling.
Hjemmebesøk kan være aktuelt dersom ressursene tillater det. Dersom fysioterapi har
vært en sentral del av pasientens behandling, bør man også sende epikrise til pasientens
fastlege. Dette vil bidra til en bedre dialog mellom fastlege fysioterapeut.
Man bør alltid sende kopi av hjelpemiddelsøknad til bydelens eller kommunens ergo-
/fysioterapienhet, også om pasienten ikke skal ha fysioterapioppfølging. Hjelpemidler
skal alltid tilpasses og følges opp, og det er derfor viktig at 1. linjetjenesten er orientert
om hjelpemidler som er bestilt.
34

8.3.2. Ved overføring til andre institusjoner
Dersom det er aktuelt med videre fysioterapioppfølging ved overføring til annet sykehus,
til rehabiliteringssenter eller til sykehjem, bør det tas telefonisk kontakt, helst i god tid før
utskriving for å sikre kontinuitet i behandlingen. Det skal også sendes epikrise.
8.3.3. Individuell plan
Dersom en pasient i palliativ fase utskrives til hjemmet, kan det være aktuelt å lage en
individuell plan for pasienten, siden disse pasientene ofte vil ha behov for sammensatte
tjenester. Dette kan gjøres i forbindelse med samarbeidsmøte før utskriving og bør
administreres av sykepleier, men det er viktig at kontaktpersoner for andre faggrupper tas
med i den individuelle planen. For pasienter innlagt i Helse Bergen skal Helse Bergens
mal for individuell plan brukes. Kompetansesenter i lindrende behandling Helseregion
Vest (KLB) har laget en forenklet individuell plan for palliative pasienter. Denne kan
hentes på www.helse-bergen.no/lindrendebehandling.
9. GRUNNLEGGENDE HOLDNINGER OG ETISKE ASPEKTER
Referanser til dette kapitlet er Helbostad et al. 2007 og erfaringskunnskap.
Mennesker i en palliativ fase er i en vanskelig og sårbar situasjon. Fysioterapeutens møte
med pasienten er av stor betydning og kan være avgjørende for pasientens opplevelse av
sin situasjon. Det er derfor nødvendig med empati og varhet, bevissthet i forhold til egne
holdninger og evne og vilje til refleksjon over egen praksis.
Følgende punkter er sentrale:
9.1. Møte pasienten med respekt
• Anerkjenne ethvert menneskes unike verdi
• Anerkjenne pasientens rett til selv å velge hvilken behandling han/hun vil ta imot
• Ha forståelse og varhet for pasientens spesielle situasjon
9.2. Etiske aspekter ved utøvelse av fysioterapi
I møte med pasienter i palliativ fase vil man møte ulike problemstillinger og etiske
dilemma, og det er derfor viktig å ha en bevisst etisk refleksjon rundt vår fagutøvelse.
Følgende forhold vil være aktuelle i møte med de fleste pasienter i palliativ fase, og
anbefalingene er hovedsakelig erfaringsbaserte:
Realistiske mål
Som tidligere nevnt, må man sette mål for behandlingen sammen med pasienten
(Helbostad et al. 2007). Denne prosessen må bygge på en ærlig kommunikasjon, slik
at en hjelper pasienten til å finne frem til en meningsfull målsetting. (Se også
kap.10.3.) Noen ganger knytter pasienten urealistiske forventninger til fysioterapien
(ibid). Det er viktig å ikke støtte opp under dette, men hjelpe pasienten til å finne
realistiske mål uten å ødelegge motivasjon og håp.
På pasientens premisser
Det er viktig å være oppmerksom på den "makt" man har som helsepersonell. Noen
pasienter vil alltid gjøre det de blir bedt om, og noen vil gjerne glede behandleren.
Man må derfor være nøye med å kartlegge pasientens behov og ønsker og være var for
tilbakemeldinger. Dersom man merker at undersøkelse og behandling blir en
35

elastning for pasienten, må behandlingen vurderes i forhold til nytteverdien, sammen
med pasienten. Pårørende er en viktig ressurs, både for pasienten og for
behandlingsteamet, og i palliasjon skal også den pårørende ivaretas. Likevel er det
viktig å skille mellom pasientens ønsker og pårørendes ønsker. Noen ganger har
pårørende et sterkt ønske om at pasienten skal trene, mens pasienten selv ikke orker.
Fysioterapeuten må av og til hjelpe pårørende til å forstå at pasientens krefter og
potensiale er begrenset pga. sykdomsutviklingen og ikke pga. mangel på trening. Det
er viktig at både fysioterapeut og pårørende erkjenner at pasienten selv må styre hva
han/hun orker.
Fleksibilitet og varhet. Avslutte i rett tid
Tiden som er igjen, er verdifull for pasienten, og det kan være nødvendig å begrense
bruk av krefter i sluttfasen. Fysioterapeuten må derfor være fleksibel og var for
endringer, og hele tiden tilpasse tiltakene til den aktuelle situasjonen og pasientens
form og ønsker. Samtidig er det også et viktig aspekt at noen pasienter ønsker og har
glede av fysioterapi helt til siste dag. Noen ganger er det aktuelt å gi tilpassede,
lindrende tiltak helt til slutt; mens andre ganger er det riktig å avslutte behandlingen i
samråd med pasient og/eller pårørende.
9.3. Se hele mennesket
Det er viktig å være åpen for andre aspekter enn de kroppslige. Mennesker i denne fasen
vil ofte ha behov for psykososial og åndelig/eksistensiell støtte og omsorg.
Fysioterapeuter har ofte kontinuitet i kontakten med pasientene og vil derfor kunne fange
opp mange signaler. Det er viktig å være åpen for disse aspektene og ev. formidle kontakt
videre til andre fagpersoner når det er ønskelig.
10. KOMMUNIKASJON
Referanser til dette kapitlet er hentet fra Faulkner og Maguire 1998, Moe 2006 og
erfaringskunnskap.
Det kan være utfordrende å kommunisere med alvorlig syke mennesker. Fysioterapeuter
møter til dels andre utfordringer enn andre faggrupper, og det kan være nyttig å se på noen
enkle prinsipper for kommunikasjon og samhandling for å øke tryggheten i møte med
pasientene.
10.1. Teamarbeid og ansvarsfordeling
Det er viktig å være klar over at det ikke er fysioterapeutens oppgave å formidle nyheter
om diagnostiske funn og sykdomsutvikling. Dette skal normalt gjøres av legen.
Fysioterapeuten trenger imidlertid å vite noe om hvilken informasjon pasienten har fått,
for å kunne møte pasienten med trygghet. Dersom pasienten "fisker" og man ikke vet hva
som er sagt, kan det være greit å spørre pasienten "Hva har legen sagt om dette?" Da får
man også en avklaring av hva pasienten har oppfattet av den informasjonen som er gitt.
Dersom pasienten fornekter sin situasjon og ikke ønsker å snakke om den, er det viktig å
ikke "tvinge" sannheten på vedkommende. I slike situasjoner er samarbeidet i teamet
viktig, slik at man har en felles holdning og ev. klargjør hvem som tar opp hva med
pasienten. Pasienten må forholde seg til mange mennesker, og det er viktig at han/hun
36

ikke føler press til å åpne seg for alle. For mange kan det oppleves godt at tiden med
fysioterapi er et pusterom fra tanker og samtaler om sykdom og død.
10.2. Være tilgjengelig
Dersom pasienten tar initiativ til samtale om vanskelige tema, bør fysioterapeuten være
tilgjengelig for dette. Noen ganger kan den kroppslige kontakten røre ved pasientens
forsvar og dermed få frem en følelsesmessig reaksjon, og man bør da være forberedt på å
ta imot de reaksjonene som kommer. Dersom man har begrenset tid, må man prøve å sette
tydelige rammer på forhånd, eller prøve å avslutte på en god måte, f eks ved å love å følge
opp eller kontakte andre som kan følge opp. Noen ganger kan fysioterapeuten være en
"katalysator" for å få i gang en positiv prosess hos pasienten. Erfaring av kroppslige
endringer kan gi pasienten ny erkjennelse av sykdomsutvikling. Et nyttig spørsmål i møte
med pasienter kan av og til være "Hva er din største bekymring nå?"
10.3. Være ærlig
Det er viktig at det man sier er sant, og at det ikke bygges opp under urealistiske
forventninger. Dette kan av og til avklares når man snakker med pasienten om
målsettingen for behandlingen. Det er viktig å uttrykke seg med varhet og samtidig hjelpe
pasienten å finne nye meningsfulle mål. (Se kap.9.2.1.) Vi må også svare ærlig på
spørsmål som blir stilt, men det er ikke alltid vi skal si alt vi vet, og vi må ikke tvinge på
pasienten informasjon han ikke har bedt om og ikke ønsker. Dersom pasienten spør hva vi
tror om ting som angår fremtiden, kan det være nyttig å først stille spørsmålet tilbake:
”Hva tror du selv om det?”
10.4. Bekrefte lidelsen
Det kan være utfordrende å se og høre andres lidelse uten å kunne hjelpe eller trøste. Man
må likevel ikke la seg friste til å komme med lettvinte svar og oppmuntringer og falsk
trøst, men tåle å ikke ha svar. Pasientene forventer vanligvis ikke svar og forklaringer,
men trenger at noen orker å ta del i deres sorg og smerte. Det er vanligvis bedre å si "Dette
er trist" enn å si "Dette skal nok gå bra".
10.5. Være et medmenneske
Vær deg selv og vær et medmenneske. Pasienter i livets siste fase har ofte behov for å
summere opp livet sitt. Spør gjerne pasienten hva han/hun har gjort tidligere i livet. La
pasienten få fremstå som et menneske med en bakgrunn og et liv, ikke bare som pasient.
11. IVARETAKELSE AV OSS SELV OG HVERANDRE
Det å jobbe med alvorlig syke mennesker kan oppleves meningsfullt og givende. Samtidig
utfordrer det oss og kan oppleves belastende. Det er viktig å være bevisste på hva det gjør
med oss, og være ærlige med egne reaksjoner. Ved å være klar over faktorer som øker
eller reduserer belastningen, kan man ivareta seg selv og andre best mulig.
11.1. Faktorer som oppleves som belastende
Følgende faktorer vil kunne oppleves som belastende (Straume 2003):
37

• Opplevelsen av å ikke strekke til / ikke kunne hjelpe
• Være vitne til lidelse og smerte
(Belastningen øker når det er mennesker vi identifiserer oss med, gjerne mennesker i
samme alder og livssituasjon som oss selv. Vi kan også oppleve egne sorgreaksjoner.)
• Endret virkelighetsoppfatning/utrygghet
(Dette kan medføre at vi møter egen dødsangst. Må vi "stenge av" fordi tanken på
egen død blir for truende?)
• Følelse av å komme til kort i kommunikasjon med pasienten
• Faglig utrygghet
• Stadig nye dødsfall, ubearbeidete opplevelser
• Manglende kollegial støtte, ulike prioriteringer
• Stadig tidspress
• Ulike oppfatninger, konflikter og dårlig kommunikasjon i behandlingsteamet
• Problemer med grensesetting, uklare roller, manglende kontroll og høye forventninger
11.2. Anbefalinger
Følgende anbefalinger vil kunne bidra til å motvirke belastning (Straume 2003, Lang
1999, Senstad 2002):
• Ha realistiske krav og forventninger til deg selv, både i forhold til de aktuelle rammer,
i forhold til pasientens sykdom (pasienten blir dårligere) og i forhold til forventninger
om kommunikasjon. (Husk at du først og fremst er fysioterapeut og ikke psykolog.)
• Skaff deg nødvendig kunnskap og kompetanse til å føle deg trygg som fagperson.
• Vær bevisst ditt eget forhold til død og smerte. Det er viktig å orke å forholde seg til
tanken på egen død, slik at man kan forholde seg til pasientene uten "panser". Man bør
unngå å stenge av følelsene sine.
• Finn rett balanse mellom nærhet og avstand. Sett grenser for egen involvering. Man
må ha evne til empati, men ikke overta den andres smerte. Pasientenes smerte er ikke
din smerte, og du har lov til å glede deg over livet. Unngå å ta pasienter "med hjem" i
særlig grad.
• Ta tid til egen bearbeiding. Det er nødvendig å:
• Stoppe opp, minnes, reflektere over egne erfaringer, bearbeide opplevelser
• Være ærlig med følelser, søke hjelp, ikke fortrenge
• Ta pauser ved behov
• Finne positiv mening i det man gjør
• Finne avledning, gjøre positive ting, ha sosialt nettverk
• Kollegial støtte, viktige faktorer er:
- Raushet og ros, lav terskel for å snakke og "lesse av"
- Gjennomføre debriefing i teamet ved behov, be avdelingen om å melde fra
når de skal ha debriefing
- På avdelinger hvor en har mange palliative pasienter, bør det være mulighet for
fast veiledning
38

12. AKTUELLE NETTADRESSER
Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen. Sosial- og
helsedirektoratet, 2007
www.helsebiblioteket.no/Retningslinjer/Kreft
Regional kreftplan
www.helse-vest.no/aktuelt/rapporter/Documents/Regionale rapportar/Regional rapport -
2004-04 Regional kreftplan 2005-2010.pdf
Kompetansesenter i lindrende behandling Helseregion Vest (KLB)
www.helse-bergen.no/lindrendebehandling
Fysio- og ergoterapinettverk i kreftomsorg og lindrende behandling i Helse Bergen
foretaksområde.
www.helsebergen.no/lindrendebehandling/nettverk_av_fysio_ergoterapeuter/nettverk_fysio_ergo.htm
Norsk Palliativ Forening
www.palliativ.org
Kreftforeningen
www.kreftforeningen.no
39

13. REFERANSER
American Thoracic Society. ATS statement: Guidelines for the Six-Minute Walk Test. Am J
Respir Crit Care Med 2002; 166: 111-17
Batchelor TT, Taylor LP, Thaler PD, Posner JB, DeAngelis LM. Steroid myopathy in cancer
patients. Neurology 1997; 48: 1234-1238
Bauer H, Walløe A. Kirurgisk behandling ved skjelettmetastasering, I: Kaasa S. red.
Palliasjon. Nordisk lærebok. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2007: 443-455
Bell RF, Sjøgren P. Non-opioide og adjuvante analgetika. I: Kaasa S. red. Palliasjon. Nordisk
lærebok. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2007: 631-49
Brooks C. Radiation Therapy Guidelines for physiotherapists. Physiother 1998; 84; 8: 387-95
Bruera E, Kuehn N, Miller MJ, Selmser P, Macmillan K. The Edmonton Symptom
Assessment System (ESAS): a simple method for the assessment of palliative care patients. J
Palliat Care 1991; 7: 6-9
Bunkan BH. Kropp, respirasjon og kroppsbilde: ressursorientert kroppsundersøkelse og
behandling. Oslo: Universitetsforlaget; 1996
Bunting RW, Shea B. Bone metastases and rehabilitation. Cancer 2001; 92: 1020-8
Bøhn M. Rehabiliteringsomsorg for kreftpasienter: motivasjon og livsmot på veien videre.
Oslo: Kommuneforlaget AS; 2000
Cancer pain relief and palliative care. Report of a WHO Expert Committee. Geneva: World
health Organization, 1990 (WHO Technical Report Series, No. 804)
Cheville A. Rehabilitation of patients with advanced cancer. Cancer 2001; 92: 1039-48
Cohen SR, Leis A. What determines the quality of life of terminally ill cancer patients from
their own perspective? J Palliat Care 2002; 18: 48-58
Corner J. Development of a breathlessness assessment guide for use in palliative care. Palliat
Med 1999; 13: 375-84
Dietz JH. Rehabilitation Oncology: New York; John Wiley; 1981
Doyle L, McClure J, Fisher S. The contribution of physiotherapy to palliative medicine. I:
Doyle D, Hanks G, Cherny N, Calman K, red. Oxford Textbook of Palliative Medicine, 3.
utgave. Oxford: Oxford University Press; 2004: 1050-6
40

Dropsy. Den harmoniska Kroppen. Stockholm: Natur och kultur; 1988
Engeset A, Petlund CF. Lymfødem. Klinikk og behandling. Oslo: Gyldendal Akademisk;
2000
Faulkner A, Maguire P. Å samtale med kreftpasienter og deres familier. Oslo: Tano
Aschehaug; 1998
Frandin K, Sonn U, Svantesson U, Grimby G. Functional balance tests in 76-year olds in
relation to performance, activities of daily living and platform tests. Scand J Rehab Med
1995; 27: 231-41
Gray RA, The use of massage therapy in palliative care. Compl Ther Nursing&Midwifery
2000; 6: 77-82
Hately J, Laurence V, Scott A, Baker R, Thomas P. Breathlessness clinics within specialist
palliative care settings can improve the quality of life and functional capacity of patients with
lung cancer. Palliat Med 2003; 17: 410-7
Helbostad JL, Paltiel H, Frantzen TL. Fysioterapi. I: Kaasa S. red. Palliasjon. Nordisk
lærebok. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2007: 631-49
Hirsch FR, Hansen HH, Carlstedt E. Onkologi: basisbog. København: Munksgaard; 1998
Kjeldsen SE, Jacobsen C, Lund K, Solheim K. Indremedisin og kirurgi. Universitetsforlaget
AS; 1997: 77-82
Klepstad P, Kaasa S. Opioider. I: Kaasa S. red. Palliasjon. Nordisk lærebok. Oslo: Gyldendal
Akademisk; 2007: 631-49
Kreftforeningen. Cellegift. 2006 (brosjyre)
Kreftforeningen. Strålebehandling. 2005 (brosjyre)
Kåresen R, Wist E. Kreftsykdommer: en basisbok for helsepersonell. Oslo: Gyldendal
akademisk; 2000
Kaasa S. Palliativ medisin – en introduksjon. I: Kaasa S. red. Palliasjon. Nordisk lærebok.
Oslo: Gyldendal Akademisk; 2007: 31-47
Kaasa S, Borchgrevink PC. Hva er smerte? Et klinisk perspektiv. I: Kaasa S. red. Palliasjon.
Nordisk lærebok. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2007: 271-83
Kaasa T, Loomis J, Gillis K, Bruera E, Hanson J. The Edmonton Functional Assessment
Tool: preliminary development and evaluation for use in Palliative Care. J Pain Symptom
Manage 1997; 13: 10-19
41

Lang TK. Hva skjer med hjelperen i møte med lidelse og sorg? Omsorg 1999; 1: 22-26
Lingsten KS, Halvorsen.G. Sykegrep: behandlingsgrep innenfor Mensendieck-tradisjonen.
Nesbru: Vett & Viten; 2001
Lofthus AS, Allen SM. Kan transkutan elektrisk nervestimulering lindre nevropatisk smerte.
Fysioterapeuten 2006; 5: 16-25
Lund JÅ, Kaasa S. Palliativ strålebehandling. I: Kaasa S. red. Palliasjon. Nordisk lærebok.
Oslo: Gyldendal Akademisk; 2007: 423-33
Lunde LH, Robstad AB et al: Retningslinjer for smertebehandling av barn. BKB ved HUS;
2005
Mahoney FI, Barthel DW. BARTHEL ADL-INDEKS. Maryland State Med J 1965;14:61-65
McGrath.PJ, Finley GA, Turner CJ. Må det gjøre vondt?: håndbok om smertebehandling for
foreldre til kreftsyke barn. Oslo: Universitetsforlaget; 1996
Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen. Sosial- og
helsedirektoratet; 2007
NOU 2005: 3. Fra stykkevis til helt - en sammenhengende helsetjeneste.
Novartis-serien, faghefte nr 7, 2004. "Skjelettmetastaser. Diagnostikk og behandling"
Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE, McFadden ET, Carbone PP.
Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol
1982; 5: 649-55
Oldervoll LM, Loge JH, Paltiel H, Asp MB, Vidvei U, Wiken AN, Hjermstad MJ, Kaasa S.
The effect of a physical exercise program in palliative care; A phase II study. J Pain Symptom
Manage 2006; 31: 421-30
Oldervoll LM, Kaasa S, Hjermstad MJ, Lund JA, Loge JH. Physical exercise results in the
improved subjective well-being of a few or is effective rehabilitation for all cancer patients?
Eur J Cancer 2004; 40: 951-62
Olsèni L,Wollmer P. Sjukgymnastik vid nedsatt lungfunksjon. Lund: Studentlitteratur; 2003
Olsson GL, Jylli L. Smärta hos barn och ungdomar. Lund: Studentlitteratur, 2001
Paulsberg AG. TENS - transcutan elektrisk nervestimulering. Haukeland Sykehus, 2002
Post-White J, Kinney ME, Savik K, Gau JB, Wilcox C, Lerner I. Therapeutic massage and
healing touch improve symptoms in cancer. Integr Cancer Ther 2003; 2: 332-44
42

Prandoni P, Lensing AW, Prins MH, Frulla M, Marchiori A, Bernardi E, Tormene D, Mosena
L, Pagnan A, Girolami A. Below-knee elastic compression stockings to prevent the postthrombotic
syndrome: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004; 141: 249-56
Pyszora A, Graczyk M, Krajnik M, Dos J. Implementation of modified manual lymphoedema
treatment - complex physical therapy (MLT-CPT) in terminally ill patient. Adv Pall Med
2007; 6: 93-96
Revill SM, Morgan MD, Singh SJ, Williams J, Hardman AE. The endurance shuttle walk: a
new field test for the assessment of endurance capacity in chronic obstructive pulmonary
disease. Thorax 1999; 54: 213-22
Richardson JK, Sandman D, Vela S. A focused excercise regimen improves clinical measures
of balance in patients with peripheral neuropathy. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82 (2): 205-9
Roxendal G. Levande människa: kropp och rörelse I terapi: om kroppskännedomsträning och
koncentrativ rörelsesterapi. Solna: LIC förlag; 1985
Santiago-Palma J, Payne R. Palliative care and rehabilitation. Cancer 2001; 15: 1049-52
Senstad SS. Smertens verdi. Omsorg 2002; 1: 40-44
Singh SJ, Morgan MD, Scott S, Walters D, Hardman AE. Development of a shuttle walking
test of disability in patients with chronic airways obstruction. Thorax 1992; 47(12): 1019-24
Skjærven LH. ”Å være seg selv - mer fullt og helt” en tilnærming til bevegelseskvalitet: en
feltstudie av en bevegelsespraksis ved bevegelsespedagog og psykoterapeut Jacques Dropsy,
Paris. Bergen: UiB; 1999
Standard for palliasjon. Oslo: Norsk forening for palliativ medisin, Den norske lægeforening,
2004 http://www.legeforeningen.no/index.gan?id=53750&subid=0 (11.12.08)
Straume MV. Hvor lenge kan jeg være i dette arbeidet? Kreftsykepleie 2003; 4: 11-14.
Tookman AJ, Hopkins K, Scharpen-von-Heussen K. Rehabilitation in palliative medicine. I:
Doyle D, Hanks G, Cherny N, Calman K, red. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3.
utgave. Oxford: Oxford University Press; 2004: 1019-32
Twycross R, Jenns K, Todd J. Lymphoedema. Oxon: Radcliffe Medical Press; 2000
Vilberg, A. red. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Oslo: Foreningen for utgivelse
av Norsk legemiddelhåndbok, 2007
Whitaker, Bernie. The effects of distraction, relaxation and guided imagery on procedural fear
and pain. PhD Thesis 2002, University of Ballarat, Australia
43

WHO Technical Report Series, No. 804. Cancer pain relief and palliative care. Report of a
WHO Expert Committee. Geneva: World Health Organization 1990.
Wittink H, Hoskins MT, Carr DB. Chronic pain management for physical therapists. 2 nd
edition. Boston: Butterworth-Heinemann; 2002
Yoshioka H. Rehabilitation for the terminal cancer patient. Am J Phys Med Rehabil 1994; 73:
199-206
Andre kilder:
Haugen DF, leder/overlege dr. med., Kompetansesenter i lindrende behandling Helseregion
Vest. Personlig meddelelse 2007 og 2008.
Moe TJ, avdelingsoverlege, NKS Olaviken sykehus, Askøy. Kommunikasjon - om å våge å
berøre det viktige. Forelesning ved Fagseminar ved Sunniva klinikk HDS, 2006
Paltiel H, spesialist i onkologisk fysioterapi, Kreftavdelingen, St. Olavs Hospital, Trondheim.
Forelesning 2003
Stranden E, professor ved Sirkulasjonsfysiologisk avd., Oslo Vaskulære Senter ved Aker
Universitetssykehus. Personlig meddelelse, 2007
14. VEDLEGG
1. ESAS skjema og forløpsskjema
2. WHO/ECOG-status
3. Karnofsky status
4. Barthel ADL-indeks
5. EFAT-skjema
6. EFAT-instruksjon
7. Breathlessness Assessment Guide
8. Tverrfaglig møte - eks. på aktuelt skjema
44

Vedlegg 1: ESAS skjema og forløpsskjema
1
45

Vedlegg 2: WHO/ECOG-status
WHO/ECOG-status
0 = Normal aktivitet.
1 = Begrensning ved fysisk aktivitet. Oppegående, kan gjøre lett arbeid.
2 = Oppe >50% av dagtid. Selvhjulpen, kan ikke arbeide.
3 = I seng eller stol >50% av dagtid. Noe hjelpetrengende.
4 = Helt sengeliggende. Helt hjelpetrengende.
47

Vedlegg 3: Karnofsky performance status
Karnofsky performance status
Utfører normal aktivitet,
trenger ikke spesielt stell
Ute av stand til å arbeide.
Klarer seg hjemme, greier
personlig stell. Trenger
varierende grad av hjelp
Ute av stand til å greie seg
selv. Avhengig av pleie.
Sykdommen i progresjon
100 %
90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0 %
Normal. Ingen plager eller
subjektive tegn på sykdom
Klarer normal aktivitet,
sykdommen gir lite
symptomer
Klarer med nød normal
aktivitet. Sykdommen gir en
del symptomer
Klarer seg selv, ute av stand
til normal aktivitet eller
aktivt arbeid
Trenger noe hjelp, men
klarer stort sett å
tilfredsstille egne behov
Trenger betydelig hjelp og
stadig medisinsk omsorg
Ufør, trenger spesiell hjelp
og omsorg
Helt ufør, hospitalisering
nødvendig, men fare for død
er ikke overhengende
Svært syk, hospitalisering
og understøttende
behandling nødvendig
Moribund, dødsprosessen er
i rask frammasj
Død
48

Vedlegg 4: Barthel ADL-indeks
49

Vedlegg 5: Edmonton Functional Assessment Tool (EFAT)
Navn
Fylt ut av (initialer)
Dato
Kommunikasjon 3
2
1
0
Smerte 3
2
1
0
Fatigue 3
2
1
0
Mental tilstand 3
2
1
0
Dyspnoe 3
2
1
0
Balanse: sitt/stå 3
Sett ring rundt!! 2
1
0
Mobilitet/ 3
Forflyttingsevnen 2
1
0
Gange/
rullestolkjøring 3
Sett ring rundt!! 2
1
0
ADL 3
2
1
0
Motivasjon 3
2
1
0
TOTALSKÅR EFAT
Edmonton Functional Assessment Tool (EFAT)
EFAT registrerer bl.a. hvordan enkelte symptomer påvirker aktivitetsnivå.
EFAT registrerer hva pasienten kan gjøre på oppfordring.
Merknader:
WHO
50

Vedlegg 6: EFAT-instruksjon
0
Funksjonellt
1
Minimal redusert funksjon
2
Moderat redusert funksjon
3
Alvorlig redusert
funksjon
Kommunikasjon
Smerte
Fatigue
Mental tilstand
Dyspnoe
Balanse:
sittende eller
stående
Mobilitet/
Forflyttingsevn
en
Gange eller
Rullestolkjøring
ADL
Motivasjon
Aktivitets-/
Funksj.niv:
globalskår
Selvhjulpen i alt, inkl.
lesing, skriving, tale.
Ingen eller kun forbig.
smerter som ikke
påvirker funksjon
Sjelden trett el. sliten
ELLER periodevis trett
ELLER sjelden behov
for hvile
Orientert x3(pers., sted,
tid); hukommelse x3(her
og nå, nylige- og fjerne
hendelser) og har evnen
til å følge instruks.
nøyaktig.
Ingen innvirkning på
daglige aktiviteter OG
kan telle til 15 uten å
trekke pusten OG trenger
ikke O2.
Normal balanse
Kontrollerer/beveger alle
ekstremiteter med egen
vilje OG kan snu seg fra
side til side, sette seg opp
fra sideleie og reise seg
etter eget ønske og kan
bruke hj.midler. OG
utfører oppgaver trygt og
selvstendig
Går trygt uten ass.m/u
hj.middel og reiser seg
fra seng el. stol på
egenhånd ELLER i stand
til å bruke rullestolens
deler og kjører trygt og
selvstendig på
avdelingen.
Selvstendig uten bruk av
hjelpemidler.
Viser initiativ mht
daglige aktiviteter OG er
aktivt involvert i
avgjørelser mm
OG ønsker å delta tross
begrensninger
Selvstendig i rommet
eller avdelingen
Kommuniserer effektivt mer
enn 50% av tida, men mindre
enn 100%
”Dårlige dager” - smerte
begrenser akt. noe og hemmer
funk.i liten grad
Periodevis trett el. sliten
ELLER behov for hvile
mindre enn 50% av dagen
Svarer feil på 2 av 6
orienterings- og
hukommelsestester OG i
stand til å følge enkle
instrukser.
Har et umiddelbart behov for
å trekke pusten etter å ha telt
sammenhengende til 15
ELLER økt bruk av
støttemuskulatur ved
respirasjon OG blir kortpust
ved anstrengelse ELLER
periodevis O2
Red. balanse OG er avhengig
av støtte for å bevare eller
gjenopprette stilling ved bruk
av hj.middel el. assis. fra en
pers. OG har liten risiko for å
falle
Kontrollerer/beveger alle
ekstrem. men begrensning i
bevegelse eller styrke OG kan
forflytte seg med assis. fra en
pers. for å utføre oppgaver
trygt
Går trygt med ass. av en pers.
m/u ganghjelpemiddel fra
seng el. stol på egenhånd OG
kan reise seg fra seng el. stol
på egenhånd ELLER trenger
tilsyn for å bruke rullestolens
deler men kjører den
selvstendig og trygt på avd.
Selvstendig med bruk av
hjelpemidler ELLER trenger
verbale stikkord av og til for å
fullføre gjørem.
Min. oppmuntring for å delta i
akt. OG min. hjelp
m/avgjørelser OG deltar
aktivt/passivt mer enn 50% av
tida
Selvstendig med min. ass. fra
en pers.
Kommuniserer effektivt
mindre enn 50% av tida.
Smerte tilstede meste parten
av tida, funksjon hemmes
moderat
Vanligvis trett og sliten
ELLER behov for hvile mer
enn 50% av dagen
Svarer feil på 3- 4 av 6
orienterings- og
hukommelses-tester OG gir
inkonsekvent respons på
instruks. ELLER er rastløs,
nervøs, aggressiv eller
engstelig.
Trenger å trekke pusten en
ekstra gang for å telle til 15
ELLER bruker kontinuerlig
O2 på 1-3l/min
Red. balanse OG trenger noe
ass. fra en el. to pers. for å
bevare og gjenopprette stilling
OG har risiko for å falle
Kan delta hvis en pers. setter i
gang bevegelsene OG trenger
assistanse av to til trygg
forflytting
Går korte avstander trygt med
ass. av 2 pers. el. går bare til
stol ved senga ELLER trenger
ass. for både å bruke
rullestolens deler og å kjøre
den.
Delvis bruk for person ass.
OG/ELLER konstant verbal
assistanse for å fullføre
gjøremål
Mod. oppmuntring for å delta
i akt. OG mod. hjelp
m/avgjørelser etc. OG deltar
aktivt/passivt mindre enn 50%
av tida
Mod. ass. fra 1 pers. på
rommet/ avd.
Ikke i stand til å
kommunisere
Ikke i stand til å utføre
noen aktivitet eller
gjøremål grunnet smerte
Føler seg utslitt
mesteparten av tida ELLER
ikke i stand til å komme seg
ut av senga pga fatigue
Svarer feil på 5-6 av 6
orienterings- og
hukommelsestester ELLER
svarer ikke på verbale
instruks.
Trenger å trekke pusten 2
eller flere ganger for å telle
til 15 ELLER kan ikke
snakke i det hele tatt pga
dyspnoe ELLER
kontinuerlig O2 behov på
mer enn 4l/min
Avhengig av full ass. Fra
en el. to pers. for å bevare
el. gjenopprette stilling
ELLER balansen kan ikke
vurderes
Deltar ikke i å endre stilling
OG er total avhengig av
andre for å utføre bevegelse
OG trenger en personheis
til forflytting
Ikke i stand til å gå ELLER
ikke i stand til noen form
for manøvrering av
rullestol
ELLER sengeliggende.
Trenger total assistanse i
forhold til ADL
Trenger maks. hjelp m/
avgjørelser OG utrykker
ikke ønske om å delta i
aktiviteter
Ass. fra 1-2 pers. i rommet
51

Vedlegg 7: Breathlessness Assessment Guide
52

Vedlegg 8: Tverrfaglig møte
TVERRFAGLIG MØTE
Pasient Ansvarlig Sykepleier (PAS) fyller ut pasientens navn, ønske hos pasient og pårørende og målsetting med
oppholdet før møtet.
Pasienten er informert om møtet
Pasientens navn:
Ønske fra pasient og pårørende:
Målsetting med oppholdet:
PROBLEM TILTAK ANSVARLIG
Utarbeidet ved Sunniva sengepost HDS, 2003.
55