Beskrivelse orale helsetjenester i sykehus sept 2011

Beskrivelse av forsøk med orale helsetjenester organisert i tverrfaglig miljø
i sykehus, 23.08.11
1. Bakgrunn...................................................................................................................... 2
1.1 Oppdraget fra Helse og omsorgsdepartementet .................................................................... 2
1.2. Organisering av arbeidet ...................................................................................................... 3
1.3 Valg av terminologi:.............................................................................................................. 3
1.4 Rettslig grunnlag: .................................................................................................................. 3
1.5 Aktuelle dokumenter:............................................................................................................ 4
1.6 Prosjekter sykehusodontologi ............................................................................................... 6
1.7 Spesifikke problemer / diagnoser.......................................................................................... 7
2. Hvordan er tilbudet om orale helsetjenester ved sykehus i Norge i dag?.................... 8
2.1 Spørreundersøkelse til landets sykehus og fylkestannleger .................................................. 8
2.2 Kjevekirurgi og oral kirurgi/oral medisin ............................................................................. 8
3.3 Narkosebehandling................................................................................................................ 9
3.4 Tilbudet ved Haukeland, St. Olav, UNN/TkNN og Sørlandssykehuset ............................... 9
3.5 TAKO-senteret...................................................................................................................... 9
3.6 LKG-Team i Oslo og Bergen................................................................................................ 9
3.7 Craniofacialt team ved Oslo Universitetssykehus................................................................. 9
3.1 Sverige:.................................................................................................................................. 9
3.2 Situasjonen i Danmark ........................................................................................................ 11
3.3 Situasjonen i Finland........................................................................................................... 11
4. Hva er behovet for ”orale helsetjenester” i norske sykehus?..................................... 12
5. Helsedirektoratets vurdering av orale helsetjenester i sykehus på lengre sikt .......... 13
2.2 Funksjoner og oppgaver................................................................................................. 13
5.2 Orale helsetjenester i sykehus, nivå 4 ................................................................................. 14
5.3 Orale helsetjenester i sykehus, nivå 3 og 2 ......................................................................... 15
5.4 Behov for kompetanse og utstyr: ........................................................................................ 15
6. Forsøksordning med oppstart i 2012: ........................................................................ 16
6.1 Gradvis oppbygging ............................................................................................................ 16
6.2 Informasjon og kartlegging ................................................................................................. 17
6.3 Behandling .......................................................................................................................... 17
6.4 Hvem trenger informasjon og hvordan nå dem?................................................................. 17
6.5 Pasientforløp........................................................................................................................ 18
6.6 Behov for utstyr og personell.............................................................................................. 18
6.7 Kompetansemessige utfordringer (Stikkord foreløpig)....................................................... 19
6.8 Kostnader (stikkord foreløpig):........................................................................................... 19
6.9 Finansiering......................................................................................................................... 19
6.9 Risikoanalyse: ..................................................................................................................... 21
7. Kriterier for valg av forsøkssykehus........................................................................... 21
8. Samhandling med eksterne fagmiljøer/tjenester:....................................................... 21
10. Evaluering:............................................................................................................... 22
11. Referanser: .............................................................................................................. 22
1

1. Bakgrunn
1.1 Oppdraget fra Helse og omsorgsdepartementet
Helse- og omsorgsdepartementet har bedt Helsedirektoratet om å utforme en beskrivelse av
forsøksordning med tannhelsetjenester organisert i tverrfaglig miljø i sykehus.
I oppdragsbrevet presiseres at beskrivelsen må inneholde blant annet følgende:
• Organisatoriske, utstyrsmessige og kompetansemessige forutsetninger som må være til stede
for å kunne tilby et tverrfaglig tilbud om odontologisk behandling på sykehus til pasienter
hvor denne ”behandlingen har sammenheng med medisinsk behandling i sykehus”, uavhengig
av alder. Den odontologiske behandlingen skal omfatte både virksomheter som forutsetter
spesialistkompetanse og andre odontologiske tjenester. Videre skal nødvendigheten av aktuell
samhandling med fagmiljøer/helsetjenester utenfor sykehuset også inngå i beskrivelsen. Det
skal utarbeides standarder for pasientforløp.
• Hvilke sykehusavdelinger som er aktuelle for forsøk.
• Behovet for ulike forsøksordninger avhengig av type sykehus.
• Nødvendig samarbeid mellom forsøkssykehus og kjeve-/oralkirurgiske avdelinger/enheter på
sykehus, med regionale odontologiske kompetansesentre og med medisinsk/odontologisk
fakultet.
• Rekrutteringsmessige forutsetninger for å etablere forsøk.
• Struktur for systematisering av kunnskapsoppbygging i forsøksordning hvor kunnskapene fra
forsøksordning minst må omfatte behov for odontologiske tjenester på sykehus, type og
omfang av behandling i tverrfaglig miljø, og systematisk samarbeid med fagmiljøer utenfor
sykehus, dvs. både tannhelsetjenester og kommunale helse- og omsorgstjenester.
Kunnskapsoppbyggingen må også omfatte kompetansemessige forutsetninger og
økonomisk/administrative konsekvenser av slik karakter at det kan utgjøre grunnlagsmateriale
for å vurdere eventuelle lovendringer når det gjelder rettigheter til spesialiserte
tannhelsetjenester/tannhelsetjenester på sykehus.
• Aktuell evaluering av forsøksordningen.
I oppdragsbrevet bes det også om at erfaringer med odontologiske tjenester på sykehus, inkludert
oralkirurgisk virksomhet, i blant annet Sverige og Danmark, legges til grunn. Og at berørte fagmiljøer
trekkes inn i arbeidet.
Siden Helse- og omsorgdepartementet forutsetter at forsøksordningen skal forankres i
spesialisthelsetjenesten tolker helsedirektoratet det slik at vi er bedt om å beskrive organisering innad i
sykehuset samt hvordan samhandlingen med aktører både internt og eksternt skal organiseres.
I oppdragsbrevet står det at forsøksordningen spesifikt skal omfatte ”tverrfaglig tilbud om
odontologisk behandling på sykehus hvor denne behandlingen har sammenheng med medisinsk
behandling i sykehus”. Imidlertid nevnes også i oppdragsbrevet at ”en rekke barn blir født med
sykdom, syndrom eller lidelse som omfatter store og kompliserte medisinske og odontologiske behov
for diagnostikk, medisinsk og kirurgisk behandling og oppfølging. Mange av disse må følges opp av
sykehus over flere år, også i voksenlivet. Flere av disse er født med få anlegg til blivende tenner, eller
har en vekstutvikling av kjever mv. som innebærer at de i løpet av oppveksten og frem til fullt utvokste
kjever har behov for omfattende kirurgiske og odontologiske behandlinger med kjeveoperasjoner,
tannproteser og tannregulering” Videre at ”de odontologiske problemstillingene kan bli neglisjert
eller mangelfullt ivaretatt som følge av manglende tverrfaglig spesialistmiljø på sykehus med
tannlegespesialister eller med annen odontologisk kompetanse.” Helsedirektoratet tolker dette slik at
ordningen også skal gjelde for pasienter med også isolerte kompliserte odontologiske tilstander hvor
det er behov for tverrfaglig kompetanse som ikke kan tilbys i primær tannhelsetjeneste, men som ikke
nødvendigvis har behov for tjenester fra andre sykehusavdelinger.
2

Når Helse- og omsorgsdepartementet ber oss vurdere hvilke sykehusavdelinger som er aktuelle for
forsøk, tolker helsedirektoratet dette slik at man bes ta stilling til hvilke avdelinger i sykehus som
behandler pasienter med behov for tjenesten, og hvorvidt enkelte av disse skal prioriteres foran andre i
en forsøksordning. Det beskrives også hvor det er mest hensiktsmessig at tjenesten i seg selv
organiseres i sykehuset.
1.2. Organisering av arbeidet
Departementets føringer fremkommer av oppdragsbrevet. Helsedirektoratet har valgt å organisere
arbeidet som et prosjekt med intern arbeidsgruppe, styringsgruppe og prosjektleder. Det er opprettet en
referansegruppe med representanter fra eksterne fagmiljøer og organisasjoner. Dessuten er det
innhentet skriftlige og muntlige innspill fra eksterne ressurspersoner.
1.3 Valg av terminologi:
Som det fremkommer senere i dokumentet vil tilbud om tannhelsetjenester i sykehus inkludere
undersøkelse og behandling av hele munnen, noen ganger også omliggende vev, og tilnærmingen må
være tverrfaglig. Begrepene ”tannhelse” og ”tannhelsetjenester” er innarbeidede begreper, men er ikke
dekkende for hele fagfeltet. Dette vet tannleger, men det er antagelig ikke like godt kjent i andre
fagmiljø i sykehus eller hos brukere. Helsedirektoratet anbefaler derfor å bruke begrepene ”oral helse”
og ”orale helsetjenester” i sykehus. Det har vært ført en lignende diskusjon i Sverige etter et tilsyn
Socialstyrelsen hadde med enheter som jobbet med helse relatert til munn og tenner. Da ble det
diskutert om ordet ”munnhelse” er bedre enn ”tannhelse”, fordi man da markerer at fagfeltet dekker
hele munnen (Socialstyrelsen, 2005).
1.4 Rettslig grunnlag:
Den offentlige tannhelsetjenesten (fylkeskommunen) skal etter tannhelsetjenesteloven §1-3 gi et
regelmessig og oppsøkende tilbud til barn og ungdom, psykisk utviklingshemmede i og utenfor
institusjon samt grupper av eldre, langtidssyke, uføre i institusjon og hjemmesykepleie, uansett
varighet. Dette gjelder også institusjoner i spesialisthelsetjenesten og institusjoner som har avtale med
helseforetak/RHF. Hvis oppholdets varighet er over 3 måneder skal behandlingen være vederlagsfri. I
henhold til forskrift om vederlag for tannhelsetjenester i den offentlige tannhelsetjenesten § 2 tredje
ledd skal tannbehandling som har sammenheng med eller påvirker den sykdom pasienten er innlagt for
eller får pleie for ytes vederlagsfritt selv om institusjonsoppholdet eller pleien ikke har vart i 3
måneder.
Lov om folketrygd av 28. februar 1997 nr. 19 (folketrygdloven) skal bidra til å gi økonomisk
trygghet for hele befolkningen ved blant annet å kompensere for særlige utgifter ved sykdom og
skade. Kapittel 5 i loven omhandler stønad ved helsetjenester, herunder tannbehandling.
Utgangspunktet er at den voksne del av befolkningen selv skal betale for behandling hos
tannlege. Hensikten med folketrygdlovens regler om tannbehandling er å gi hel eller delvis støtte
til grupper i befolkningen med særlige tannbehandlingsbehov. Trygderefusjon er begrenset til
undersøkelse og behandling av sykdommer og skade. Mange av de personene man tenker seg vil
ha nytte av et tilbud om orale helsetjenester i sykehus vil ha rettigheter til slik støtte.
Formålet med LOV 1999-07-02 nr 61: Lov om spesialisthelsetjenesten m.m.
(spesialisthelsetjenesteloven) er å fremme folkehelsen og motvirke sykdom, skade, lidelse og
funksjonshemning, bidra til å sikre tjenestetilbudets kvalitet, til et likeverdig tjenestetilbud, til at
ressursene utnyttes best mulig, til at tjenestetilbudet tilpasses pasientenes behov og at
tjenestetilbudet er tilgjengelig for pasientene. Lovens slår også fast at sykehusene har ansvar for
pasientbehandling, utdanning av helsepersonell, forskning og opplæring av pasienter og
pårørende.
3

Spesialisthelsetjenesten (Helseforetaket) har også ansvar for å utarbeide en individuell plan for
pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud. Helseforetaket skal samarbeide med andre
tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for pasientene.
Pasientrettighetsloven og forskrift til denne ligger også til grunn. Her fastslås at pasienten har rett til
nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten etter § 2-1 når 1) pasienten har et visst prognosetap
med hensyn til livslengde eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes og 2)
pasienten med unntaket som er nevnt i § 3 annet ledd (utprøvende behandling i utlandet), kan ha
forventet nytte av helsehjelpen og 3) de forventede kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt.
Med ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet menes at pasientens livskvalitet uten behandling merkbart
reduseres som følge av smerte eller lidelse, problemer i forbindelse med vitale livsfunksjoner som for
eksempel næringsinntak, eller nedsatt fysisk eller psykisk funksjonsnivå. Med forventet nytte av
helsehjelpen menes at det foreligger god dokumentasjon for at aktiv medisinsk eller tverrfaglig
spesialisert behandling kan bedre pasientens livslengde eller livskvalitet med en viss varighet, at
tilstanden kan forverres uten behandling eller at behandlingsmuligheter forspilles ved utsettelse av
behandlingen.
1.5 Aktuelle dokumenter:
I stortingsmelding nr 35 (2006-2007), Tilgjengelighet, kompetanse og sosial utjevning, Framtidas
tannhelsetjenester, framgår det blant annet at tannhelsetjenester for innlagte pasienter på sykehus er
mangelfull, og at det er et stort behov for kunnskapsoppbygging når det gjelder slike tjenester. Det går
også frem at regjeringen vil igangsette et forsøk med tannhelsetjenester til pasienter innlagt i sykehus.
I Inst. S. nr 155 (2007-2008) sier komiteens flertall seg enig med de ulike høringsinstanser om
tannhelsetjenester på sykehus. Komiteen konstaterer også at tannhelsefeltet har problemer med hensyn
til organisering og samhandling og etterlyser en bedre kommunikasjonslinje mellom fylkeskommune
og spesialisthelsetjeneste.
Stortingsmelding nr 47 (2008-2009), Samhandlingsreformen, peker på tre hovedutfordringer i dagens
og fremtidens helse- og omsorgstjenester:
1. Pasientenes behov for koordinerte tjenester besvares ikke godt nok – fragmenterte tjenester
2. Tjenestene preges av for liten innsats for å begrense og forebygge sykdom
3. Demografisk utvikling og endring i sykdomsbildet gir utfordringer som vil kunne true
samfunnets økonomiske bæreevne
De viktigste tiltakene som skisseres i reformen er:
1. Å skape klarere pasientroller og fokusere på helhetlige tjenester..
2. Kommunene skal sørge for en helhetlig tenkning med forebygging, tidlig intervensjon, tidlig
diagnostikk, behandling og oppfølging slik at helhetlige pasientforløp i størst mulig grad kan
ivaretas innenfor beste effektive omsorgsnivå (BEON-prinsippet)
3. Kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunalt økonomisk ansvar for
utskrivningsklare pasienter
4. Utvikle spesialisthelsetjenesten slik at den i større grad kan bruke sin spesialiserte
kompetanse
5. Framtidige prioriteringsbeslutninger skal rettes inn mot helheten i de pasientforløp som
svarer på de aktuelle behovene.
Tannhelse er ikke nevnt spesielt i stortingsmeldingen, noe helse- og omsorgskomiteen spesielt tok opp
i Innst. 212 S jf St.meld. nr 47 : ”Tannhelse er, slik komiteen ser det, et viktig forebyggende tiltak som
kan hindre innleggelser og plager for den enkelte. Sykdommer i munnhulen påvirker den allmenne
helsetilstanden på samme måte som annen sykdom, og dårlig tannhelse er en risiko for utvikling av
andre sykdommer ved at bakterier spres gjennom blodomløpet. Ved kroniske somatiske sykdommer
kan grunnlidelsen eller medisinbruk på grunn av sykdommen føre til økt risiko for tannskader og
sykdom i munnhulen. Både når det gjelder ernæring, velvære og psykisk helse, er en god tannhelse
4

viktig. Komiteen viser for øvrig til behandlingen av St.meld. nr. 35 (2006–2007), Framtidens
tannhelse, og Innst. S. nr. 155 (2007–2008), der det blant annet ble påpekt av komiteens medlemmer
fra Arbeiderpartiet, Fremskrittspartiet, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og
Venstre «at tannhelsefeltet har problemer med hensyn til organisering og samhandling. Det burde
vært en bedre kommunikasjonslinje mellom forvaltningsnivåene, slik at pasienter som i dag faller
mellom to stoler, hadde fått bedre behandling”. Videre: ”Komiteens medlemmer fra
Fremskrittspartiet, Høyre og Kristelig Folkeparti mener at det må fremmes en egen sak om tannhelse i
lys av samhandlingsreformen med tanke på organisering og oppgavedeling.
Helsedirektoratet ser dette som et klart signal om at oral helse må sees på i lys av reformen, og at
tiltakene som skisseres også må omfatte tannhelsetjenesten.
FNs barnekonvensjon paragraf 23 og 24 sier at
- Psykisk og fysisk funksjonshemmede barn har rett til å leve et fullverdig og anstendig liv under
forhold som sikrer dets verdighet, fremmer selvtillit, og letter barnets aktive deltakelse i samfunnet. Et
funksjonshemmet barn har rett til særskilt omsorg. Barnet skal få undervisning, opplæring,
helsetjenester, rehabiliteringstjenester, forberedelse til arbeidslivet og rekreasjonsmuligheter for å
oppnå best mulig integrering og individuell utvikling
- Barnet har rett til å få den best mulige medisinske behandling og hjelp til å komme seg etter sykdom.
Staten skal arbeide for å redusere spedbarns- og barnedødelighet, sikre at alle barn får nødvendig
legehjelp, gi god helsemessig omsorg til mødre etter fødselen, bekjempe sykdom og gi orientering og
utdanning om helse og riktig ernæring.
Norge har forpliktelser etter denne konvensjonen, og innen feltet oral helse er det stilt spørsmål, blant
annet fra Norsk forening for pedodonti, om forpliktelsene overholdes. Dette med bakgrunn i at Den
offentlige tannhelsetjenesten har ansatt få personer med spesialistkompetanse om barn med
funksjonshemming, barn med store medfødte orale avvik, alvorlig syke barn med mer.
Begrepet habilitering brukes med flere ulike betydninger. Det brukes på en tjeneste, som f.eks.
habiliteringstjenesten for barn og unge eller voksenhabiliteringstjenesten. Det brukes på et
kunnskapsområde som er utpreget tverrvitenskaplig og som befinner seg i grenseområdet mellom
medisin, sosialvitenskap, psykologi og pedagogikk. Sist, men ikke minst, brukes det på den bistandsog
samhandlingsprosessen, hvor en person med en funksjonsnedsettelse mottar bistand fra flere
tjenesteytere ut fra sine forutsetninger, ønsker og behov. Bistanden kan være innrettet mot å beholde,
styrke eller utvikle ferdigheter eller mestring hos den personen som ønsker habiliteringsbistand eller
tilrettelegging av de fysiske eller sosiale omgivelsene slik at disse ikke utgjør hindringer for personens
sosiale deltakelse.
Helsedirektoratet ga i 2009 ut en Handlingsplan for habilitering av barn og unge som også tar opp
temaet tannhelse: ”Tannhelsetjenesten har en utfordring i det å være en organisasjon som samhandler,
utveksler informasjon og utvikler seg slik at tannhelsepersonell regnes som relevante
samarbeidspartnere i habiliteringsarbeid” I dokumentet pekes det spesielt på at det finnes få
spesialister i pedodonti i Norge, og at den type kompetanse er viktig for funksjonshemmede barn og
unge. Et tiltak som foreslås er at det ansettes pedodontist ved de regionale odontologiske
kompetansesentre som er under utvikling. Slik situasjonen er i dag er det bare to av fem planlagte
regionale kompetansesentre som er i drift, og kun ett som har ansatt pedodontist.
Statens folkhälsoinstitut i Sverige påviser i en rapport fra 2008 at i aldersgruppen
16-29 år opplever mer enn ti ganger så mange personer med funksjonsnedsettelse
å ha dårlig tannhelse sammenliknet med den øvrige befolkningen. De går også sjeldnere til
tannlege enn den øvrige befolkningen.
Socialstyrelsen i Sverige gjennomførte i første halvdel av 2000-tallet et ettersyn med instanser som
jobber med barns munnhelse, dvs. habiliteringstjenester, allmenntannhelsetjenesten og
spesialistklinikker i pedodonti. Bakgrunnen var at barn og ungdom med medfødte eller ervervede
funksjonshemminger kan ha øket risiko for utvikling av munnsykdommer og orale
5

funksjonsforstyrrelser som krever et tverrfaglig samarbeid å løse. De konkluderte med at det er helt
nødvendig med et øket og strukturert samarbeid mellom habiliteringen og tannhelsetjenesten omkring
barn og unge med funksjonshemminger. Samarbeid er nødvendig for at man tidlig skal kunne
identifisere behov og vanskeligheter i arbeidet med å holde munnen frisk, motvirke sykdomsutvikling
og forbedre orofacial funksjon. Samarbeid rundt det enkelte barn bør starte tidlig (Socialstyrelsen,
2005). Socialstyrelsen har også beskrevet at tannbehandlingstilbudet til slagpasienter ikke er
tilfredsstillende i Sverige, og anbefaler at alle disse pasientene må tilses av tannlege eller tannpleier
innen et år etter de ble syke. Bakgrunnen er at mange etter et slag får nedsatt evne til egenomsorg
(Socialstyrelsen 2011)
Veileder for habilitering av voksne i spesialisthelsetjenesten, som ble utgitt av Helsedirektoratet i 2009
slår fast at ”kommunen har ansvar for oppfølging av generelle helseproblemer og helsetilstander,
herunder forebyggende tiltak og vedlikeholdstrening av ferdigheter. Dette er oppgaver som ivaretas
av fastlegen, fysioterapitjeneste, den fylkeskommunale tannhelsetjenesten med videre. Ved behov må
disse instansene samarbeide med relevante spesialisthelsetjenester”.
1.6 Prosjekter sykehusodontologi
Høsten 2007 tok Akershus universitetssykehus initiativ til å utvikle et prosjekt i samarbeid med Den
offentlige tannhelsetjenesten (Dot) i Akershus og Oslo og Det odontologiske fakultet, Universitetet i
Oslo. Prosjektet skulle kartlegge behovet for et mer organisert tannhelsetilbud ved sykehuset og ble
kalt Samarbeid Sykehusodontologi. I sin sluttrapport (2011) konkluderte prosjektgruppen med at det
ikke kan rettferdiggjøres ut i fra den informasjon som forelå at odontologisk behandling hos
inneliggende pasienter kan sysselsette et tannhelseteam på fulltid ved Akershus Universitetssykehus.
Allikevel mener de å ha holdepunkter for at behovet for odontologisk rådgivning rettet mot innlagte
pasienter og overfor sykehusets fagmedisinske- og sykepleiermiljøer er betydelig.
Ved Lovisenberg Diakonale sykehus (LDS) ble det i 2006 startet et sykehustannhelseprosjekt
finansiert av daværende Helse Øst. Prosjektet varte i tre år, og rettet mot pasienter tilknyttet LDS med
rusavhengighet og psykiatridiagnose. Totalt 260 pasienter ble undersøkt og behandlet og det fremkom
at det i gjennomsnitt var gått 5 år siden siste behandling. Sekstito prosent oppga problemer med
munntørrhet, de fleste i så uttalt grad at det var vanskelig å spise. Tannhelsen var dårlig og mange
hadde smerter. I prosjektets sluttrapport ble det konkludert med at en sykehusforankret
tannhelsetjeneste kan sikre personer med dobbeltdiagnose et bedre tannhelsetilbud, men at det er
vanskelig å nå de aller svakeste med et slikt tilbud. Samarbeidet mellom sykehustannklinikken og
øvrige enheter tilknyttet LDS førte til at mange pasienter med dobbeltdiagnosen rus/psykiatri ble i
stand til å nyttiggjøre seg tannbehandlingstilbudet. Pasientene ga klart uttrykk for at tannbehandling
var en viktig del av en vellykket totalrehabilitering og gjenintegrering i samfunnet. For å kunne gi et
mer entydig og fullstendig bilde av tannhelsesituasjonen hos denne gruppen pasienter er det nødvendig
med en mer omfattende undersøkelse. Helse Sør-Øst har etter endt prosjektperiode bevilget midler for
en permanent sykehustannklinikk ved LDS for samme målgruppe (Haugbo et al, 2010).
Det er igangsatt et samarbeidsprosjekt mellom Tannhelsetjenesten i Buskerud og Kvinne- og
barnklinikken ved Sykehuset Buskerud, Vestre Viken. Hensikten med prosjektet er å kartlegge
eksisterende rutiner for henvisning og oppfølging mellom Kvinne- og barnklinikken, Sykehuset
Buskerud og kommunehelsetjenesten samt å etablere rutiner for samarbeid og samhandling og
henvisnings- og oppfølgingsrutiner mellom Kvinne- og barnklinikken og tannhelsetjenesten.
Prosjektet er i gjennomføringsfasen og skal sluttføres i 2012. Helsedirektoratet har mottatt foreløpige
resultater fra spørreundersøkelser rettet mot ansatte i barneavdeling og habiliteringen (barn). I
barneavdelingen var det 66 ansatte som svarte på spørreundersøkelsen, 46 sykepleiere, 8 hjelpepleiere
og 12 leger. Åtte hadde videreutdanning i onkologi eller pediatri. Femtiseks rapporterte at de hadde
fått opplæring i tann- og munnestell under utdanningen sin, men kun et fåtall hadde fått slik opplæring
på arbeidsplassen. Litt over halvparten mente de hadde god nok kompetanse til å utføre tann- og
munnstell på pasienter, men dette utføres i størst grad av pasientene selv eller deres foresatte.
Halvparten av respondentene hadde opplevd at pasienter hadde plager i tenner eller munnhule under
6

ehandling eller utredning og litt under halvparten hadde kjennskap til følgetilstander i tenner og
munnhule for ulike pasientgrupper. Femtitre svarte at de hadde behov for å øke sin kompetanse på
dette området. Nitten hadde henvist pasienten til tannlege (offentlig, privat, i sykehus eller til TAKOsenteret).
Tilsvarende spørreskjema ble besvart av 12 personer som jobbet i habiliteringen (barn),
fordelt på syke-, verne- og hjelpepleiere, fysioterapeuter og psykologer. Da disse i stor grad drev
poliklinisk virksomhet var en del spørsmål ikke relevante, men åtte respondenter oppga at de hadde
behov for å øke sin kompetanse på området. Åtte hadde også henvist pasienter til
tannhelsetjenestetilbud på grunn av plager eller følgetilstander i munnhulen. Disse resultatene antyder
at det finnes udekkede behov blant alvorlig syke og funksjonshemmede barn.
1.7 Spesifikke problemer / diagnoser
Det er velkjent at kreftbehandling med cytostatika og/eller stråling mor hode/halsregionen kan gi
akutte og kroniske bivirkninger i munnhulen. Allikevel er det vist i en svensk doktorgradsstudie at
leger og sykepleiere viser mindre interesse for munnhulen enn for andre deler av kroppen til pasienter
som behandles for kreft (Öhrn, 2001). I en norsk oversiktsartikkel konkluderes det med at slike
problemstillinger fordrer et multidisiplinært samarbeid der odontologisk helsepersonell er en naturlig
del av det onkologiske team. Det er nødvendig med økt kunnskap, informasjon og utdanning om orale
problemstillinger ved kreft og kreftbehandling for å oppnå en optimal kreftomsorg (Herlofson og
Løken, 2006).
Socialstyrelsen i Sverige har i en ny rapport konkludert med at tannbehandlingstilbudet til
slagpasienter ikke er tilfredsstillende i Sverige, og anbefaler at alle disse pasientene må tilses av
tannlege eller tannpleier innen et år etter de ble syke. Bakgrunnen er at mange etter et slag får nedsatt
evne til egenomsorg. Det er sannsynlig at dette vil gjelde flere grupper med kronisk og langvarig
sykdom som medfører nedsatt evne til egenomsorg. Helsedirektoratet har fått innspill som tyder på at
munnhelse er et neglisjert område i helse- og omsorgstjenester i kommunene hvor mange av disse
pasientene tas hånd om etter den første akutte fasen i sykehus. Det er utfordrende å finne gode
modeller for samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester
innen dette feltet.
En del av de personene som Den offentlige tannhelsetjenesten har ansvar for klarer ikke å
gjennomføre behandling i munnhulen uten beroligende medikamenter (sedasjon) eller narkose.
Sedasjon på friske pasienter (ASA-gruppe I og II) kan gjøres på et vanlig tannlegekontor (bruk av
lystgass krever egen lisens), mens sedasjon av medisinsk kompromitterte pasienter og all generell
anestesi krever anestesipersonell til stede, og dette gjøres hovedsakelig på sykehus i Norge (se også
nedenfor).
For å vurdere behovet for sedasjon og anestesi i tannlegepraksis, er det nødvendig å basere det på
indikasjoner. Det generelle utgangspunktet er at alle pasienter skal tilbys en form for behandling
som er tilpasset deres mestringsnivå, og at behandlingen skal være minst mulig ubehagelig og mest
mulig smertefri. I dette ligger ikke bare hensikten om å gjøre pasienten i stand til å mestre et aktuelt
behandlingsbehov, men også målsetningen om å forebygge fremtidig angst og vegring for
tannbehandling. De viktigste indikasjonene som angis for bruk av anestesi og sedasjon i
tannlegepraksis kan deles i to kategorier som må sees i sammenheng med hverandre:
1. Pasienter med dårlig mestringsevne:
• Barn som vegrer seg
• Pasienter med angst for tannbehandling/ odontofobi (ungdom og voksne)
• Funksjonshemmede pasienter
• Pasienter med generelle sykdommer, f eks psykiatri
• Eldre, senile pasienter
2. Behandlingsbehovet:
• Stort og komplisert behandlingsbehov
7

• Akuttbehandling
En publikasjon fra 2003 fastslår at behovet for tannbehandling i narkose i Norge antagelig er mye
større enn tilbudet. En del fylkeskommuner har jobbet med å bedre tilbudet de senere år, men tilbudet
er antagelig fortsatt underdimensjonert (Raadal, 2003).
2. Hvordan er tilbudet om orale helsetjenester ved sykehus
i Norge i dag?
Det finnes i dag et tilbud om orale helsetjenester ved flere norske sykehus, men tilbudet er lite
organisert og strukturert.
Det foreligger lite informasjon om hva slags behandling som tilbys ved de forskjellige sykehusene.
Det er sterk indikasjon for at flere grupper ikke får et godt nok tilbud i dag, og at det er et behov for å
bygge ut tilbudet ved sykehusene både med ressurser og kompetanse. Det synes også å være et behov
for å lage en struktur for pasientforløp og samarbeid både med Tannhelsetjenesten og andre deler av
helsetjenesten.
2.1 Spørreundersøkelse til landets sykehus og fylkestannleger
På oppdrag fra Helsedirektoratet gjennomførte Eeva Widstøm i 2007-2008 en spørreundersøkelse
rettet til landets fylkestannleger og landets sykehus for å kartlegge forekomst og behov for
tannhelsetjenester i sykehus. Dette resulterte i to rapporter:
1. Hvordan fungerer spesialisttannhelsetjenesten, sykehustannhelsetjenesten og det akutte
tannhelsetilbudet ut fra fylkestannlegens synspunkt (2008)
2. Behovet for tannhelsetjenester ved sykehus. Rapport fra spørreundersøkelse (2008)
Av 44 sykehus som svarte på henvendelse fra forfatterne hadde 13 ansatt tannlege eller
tannlegespesialist. I tillegg kjøpte fire av sykehusene tjenester fra privatpraktiserende tannleger. Flere
sykehus hadde imidlertid oppdrag for Den offentlige tannhelsetjenesten (Dot), spesielt i forbindelse
med tannbehandling i generell anestesi. I disse tilfellene kommer tannleger ansatt av Dot til aktuelle
sykehus og gjennomfører tannbehandling ved hjelp av anestesipersonell ansatt i sykehuset.
Elleve av 17 fylkestannleger mente tjenestetilbudet på sykehus var underdimensjonert, mens 4 mente
tilbudet var tilfredsstillende. Også mange av sykehusene (57 % av de som responderte) mente tilbudet
var for lite, og 22 sykehus mente det var behov for egne, spesialutdannede sykehustannleger. Tretten
sykehus svarte ikke på spørsmålet om dette eller mente de ikke kunne ta stilling, mens ni sykehus ikke
så behov for egne sykehustannleger. Det er også publisert en artikkel om denne undersøkelsen
(Widström et al, 2009) hvor det fastslås at det er problemer med organisering av de mest krevende
oralmedisinske og odontologiske tilbudet og mange pasienter med alvorlige tilstander sannsynligvis
ikke får det tannhelsetilbudet de trenger. Det fremkom også at det med unntak av et fåtall sykehus var
åpenbart at sykehusene ikke fungerte som en siste henvisningsinstans for pasienter det er vanskelig å
behandle andre steder. Det savnes hensiktsmessig organisasjon, personalressurser og finansiering for å
kunne inkludere orale helsetjenester til sykehusenes helsetilbud. Det finnes lite informasjon om hvor
den mest krevende tannbehandlingen tas hånd om i de ulike regioner.
2.2 Kjevekirurgi og oral kirurgi/oral medisin
Det odontologiske tilbudet som er best utbygget og integrert i norske sykehus i dag er kjevekirurgi og
oral kirurgi /oral medisin. Kjevekirurgi er en medisinsk spesialitet, men man må også ha
tannlegeutdannelse for å bli kjevekirurg. De arbeider med større kirurgi i ansikt og kjever. En
spesialist i oral kirurgi og oral medisin er tannlege med fem års videreutdanning. De arbeider med
dentoalveolær kirurgi, kjeveleddsproblematikk, utredning av slimhinnelidelser, smerter fra
kjeve/ansikt med mer. Det finnes ingen fullstendig oversikt over antall antallet kjevekirurger og oral
8

kirurger som jobber i norske sykehus, men Norsk Forening for Oral kirurgi og Oral Medisin mener det
er kjevekirurger ved tre store sykehus i Norge Oslo Universitetssykehus, St Olavs hospital
(Trondheim) og ved Stavanger Universitessykehus. I overkant av 20 oral kirurger jobber ved 12-13
forskjellige sykehus og utgjør derfor hoveddelen av det tannhelsepersonellet helseforetakene
rapporterte å ha ansatt i Widstrøms undersøkelse som refereres i forrige avsnitt.
3.3 Narkosebehandling
Som nevnt over foregår det tannbehandling i narkose ved flere sykehus i Norge, og alle fylker har
mulighet for å behandle pasienter i narkose, selv om kapasiteten varierer mellom fylkene.
Årsmeldinger fra tannhelsetjenesten / årsmeldinger for alle fylker informasjon om tilbudet som gis i
fylket. Noen fylker har jobbet aktivt for å øke kapasiteten for tannbehandling i narkose, da man har
sett at ventetidene har vært svært lange. Det er, så langt Helsedirektoratet har funnet, ingen
retningslinjer for hvilke pasienter som skal henvises for narkosebehandling. Ut i fra tall innmeldt til
databasen Kostra (Kommune-Stat-Rapportering) og tannhelsetjenestens egne årsmeldinger kan det
regnes ut at den offentlige tannhelsetjenesten behandler fra 0,1 % (Oslo) til 0,5 % (Sogn og Fjordane)
av sitt prioriterte klientell i narkose. Det synes vanskelig å få raskt time for akutt behandling i narkose.
I følge tall fra Kostra varierte andelen henviste pasienter som måtte vente mer enn 3 måneder på
tannbehandling i narkose fra 0 – 100 %. Gjennomsnittlig andel som måtte vente over tre måneder
blant de fylkene som rapporterte tall var 50 %. Det fremkommer ikke av tallene fra Kostra hvor mye
lenger enn 3 måneder disse pasientene måtte vente på behandling. Det er allikevel slik at akutte
behandlinger ofte prioriteres og i Oslo var korteste ventetid for behandling i narkose 10 dager i 2010
(personlig kommunikasjon). Dette er, til tross for at dette er svært kort ventetid sammenlignet med
gjennomsnittet, lang tid for personer med smerter eller behov for tannbehandling på grunn av traume. I
sistnevnte tilfelle vil en så lang ventetid kunne føre til tap av tenner som med adekvat behandling
kunne vært reddet.
3.4 Tilbudet ved Haukeland, St. Olav, UNN/TkNN og Sørlandssykehuset
mangler foreløpig
3.5 TAKO-senteret
TAKO-senteret (TAnnhelseKOmpetansesenteret) ved Lovisenberg Diakonale sykehus (LDS) i Oslo er
et nasjonalt kompetansesenter for oral helse ved sjeldne medisinske tilstander (SMT). Senteret samler
kunnskap og forsker om orale problemstillinger knyttet til SMT, og videreformidler denne kunnskapen
både til personer med sjeldne medisinske tilstander og deres pårørende og fagpersonell / studenter. Det
gjøres også behandling i kompliserte tilfeller. De ansatte ved senteret representerer flere odontologiske
spesialiteter i tillegg til at det er ansatt logopeder og fysioterapeut for en helhetlig tilnærming til
munnhulen. Det foregår også nært samarbeid med leger både ved LDS og andre sykehus som Oslo
Universitetssykehus. Da man ved Oslo Universitetssykehus /Rikshospitalet har spesialkompetanse på
barneanestesi men ikke tannhelsepersonell som kan gjøre vanlig odontologisk behandling å på barn,
reiser TAKO-senterets ansatte noen ganger per år til Rikshospitalet for å gjøre behandling i
munnhulen på barn i narkose. Man forsøker da så lang råd er å koordinere dette med andre
undersøkelser eller inngrep som må gjøres i narkose. Dette samarbeidet er tidkrevende og utfordrene,
og en avdeling for orale helsetjenester inkludert i sykehuset ville enklere kunne samarbeide omkring
slike problemstillinger.
3.6 LKG-Team i Oslo og Bergen
Mangler foreløpig
3.7 Craniofacialt team ved Oslo Universitetssykehus
Mangler foreløpig3. Hvordan er situasjonen i andre Nordiske land?
3.1 Sverige:
I Sverige er landstinget lovpålagt å gi nødvendig tannbehandling til voksne og et tilbud i sykehusene
er en selvsagt del av spesialisttannhelsetjenesten. Alle regionale sykehus har ansatte sykehustannleger
9

og tannpleiere. Siden 1999 har sykehusene hatt et program for ”Tandvård som ledd i
sjukdomsbehandling”. ”Sjukhustandvården” tilbyr nødvendig oralmedisinsk behandling og
tannbehandling til voksne pasienter med svekket immunforsvar, pasienter med kreft i hode/hals,
pasienter som skal gjennomgå hjertekirurgi og organtransplantasjoner og andre alvorlig syke pasienter.
De tilbyr også behandling til pasienter som har vanskeligheter med å få dette andre steder pga
psykiatriske diagnoser eller alvorlig angst for tannbehandling. Sykehustannlegene er en del av det
medisinske teamet. Nesten all behandling er gratis for pasientene, på lik linje med annen somatisk
behandling (Widström et al, 2010). Det finnes ca 175 sykehustannleger som fyller 130 heltidsstillinger
i Sverige. Det tilsvarer ca 1,5 heltidsstillinger per 100.000 innbyggere (Håkansson et al, 2010).
”Sjukhustandvården”, som det heter i Sverige, støtter og kompletterer den øvrige tannhelsetjenesten,
og mottar henvisninger både fra det medisinske miljø og offentlig og privat tannhelsetjeneste. I følge
notat fra Helse- og omsorgsdepartementet får svenske sykehus ca 600 mill. kroner i statlige midler pr
år til tannbehandling for pasienter på sykehus.
Det er ingen formelle krav til kompetanse for svenske sykehustannleger, men det kreves oftest at man
har videreutdannelse for å kunne arbeide med svært syke pasienter i sykehus. For barn og ungdommer
er det pedodontister som har ansvar for tannbehandlingen, og i flere län i Sverige er det organisert
spesialisttannhelse, inkludert pedodonti, i forbindelse med sykehustannhelsetjenesten.
I Västra Götaland har man utmerket seg innen det kombinerte området ”sjukhustandvård/oral
medicin”, og kalt det ”orofacial medicin”. De har fått til et vel utbygget treårig utdanningsprogram
som omfatter både klinisk tjeneste og teoretisk utdanning i form av seminarer, egne kasusbeskrivelser,
multidisiplinært samarbeid, planlegging av tannhelsetjenester, forebyggende arbeid, helseøkonomi,
epidemiologi, etikk, vitenskapelige studier og praktisk undervisningstrening. Utdanningen ligner på
flere måter den som gis i faget pedodonti, da dette også er en breddespesialitet der omsorg for alvorlig
sykes og funksjonshemmede barn har en viktig plass, sammen med behandling av barn som vegrer
seg, tverrfaglig samarbeid, forebyggende arbeid med mer.
I Sverige finnes det en eller flere spesialistklinikker for pedodonti i alle län, mange av disse er
lokalisert på eller i nærheten av sykehus. Denne lokaliseringen fører til et godt samarbeid mellom
pedodontist og det medisinske miljø.
Gjennom endringer i den Svenske tandvårdlagen og i lagen om allmän försäkring ble statlig støtte til
tannbehandling for voksne reformert i 1999. Landstingen fikk økt ansvar, blant annet for personer som
har behov for særlige tannhelsetjenester som ledd i sykdomsbehandling i en begrenset tidsperiode.
Pasientene kan selv bestemme om de vil gå til privat tannlege eller til folktandvården, og skal betale
høyst 900 kroner per år for tjenesten. Oftest er det sykehus som henviser pasienter til
tannhelsetjenesten for undersøkelse, utredning og eventuell behandling. Kun behandling som inngår
som et ledd i sykdomsbehandlingen dekkes og intensjonen med reformen var at medisinsk behandling
ikke skal behøve å utsettes eller avbrytes avhengig av hvilken tannbehandling pasientene har råd til.
Disse særskilte tjenestene kan i noen tilfeller bestå av kun utredning eller behandling av
inflammasjoner i munnslimhinnen. I andre tilfeller kan tannekstraksjoner og rotbehandling inngå for å
fjerne infeksjon og inflammasjon uten at det betales for erstatninger av tenner. Ved behov for bytte av
materialer eller ved misdannelser kan imidlertid også protetisk behandling dekkes. Enkelte
behandlingsforslag skal forhåndsgodkjennes av landstinget.
De pasientgrupper som omfattes av ordningen er:
1. Tannbehandling som følge av alvorlig (av ej ringa omfattning – riktig oversatt?) medfødt
misdannelse i kjeveområdet eller ansiktet
2. Tannbehandling på grunn av defekt som skyldes sykdom i kjeveområdet eller ansiktet
3. Behandling av tannskade som har oppstått under epileptisk anfall
4. Infeksjonssanering av pasienter som skal gjennomgå visse kirurgiske inngrep der fullstendig
infeksjonsfrihet er et medisinsk krav
5. tannbehandling på pasienter som på grunn av sykdom, medisinering, eller nedsatt
immunforsvar har fått forandringer i munnslimhinnen
10

6. Pasienter som gjennomgår utredning der det mistenkes en odontologisk sammenheng med
pasientens grunnsykdom
7. Pasienter som gjennomgår strålebehandling i øre-, nese-, munn- eller halsregionen.
8. Pasienter med langvarige og store smerter i ansikts- eller kjeveregionen (orofaciale
smertesyndrom)
9. Pasienter som utredes og behandles for alvorlig søvnapne
10. Behandling ved ekstrem tannbehandlingsangst
11. Skifting av tannfyllinger på grunn av avvikende reaksjoner på dentale materialer
12. Bytting av tannfyllinger som ledd i medisinsk rehabilitering
13. Paseinter med Sjögrens syndrom
14. Pasienter med nedsatt salivafunksjon som følge av strålebehandling
Ca 33 000 personer fikk tannbehandling som ledd i sykdomsbehandling i 2005. Det tilsvarer
omtrent 48 personer per 10 000 i alderen 20 år og eldre. Sekstifem prosent fikk sin behandling i
Folktandvärden / Sjuktandvården, da mange tilfeller krever særskilte kunnskap og erfaring som i
hovedsak finnes i denne tjenesten. Ca 30 % ble behandlet i privat praksis og ca 5 % ved Sveriges
tannlegehøyskoler (Socialstyrelsen, 2007).
3.2 Situasjonen i Danmark
Ikke ferdig
Også i Danmark er lokale fylker forpliktet til å organisere oralmedisinsk spesialisttjeneste i
sykehusene (Widström et al, 2010). Danmark har fem organisasjonsnivåer innen tannhelse, og
”Specialtandplejen” i hver kommune tar seg av forebygging og behandling av orale sykdommer hos
personer med varig funksjonshemming, autisme, cerebral parese, psykisk utviklingshemming, barn
med odontofobi og andre som krever ekstra kompetanse. Tilbudet er lagt til kommunene slik at det
skal være kort vei for brukere til tilbudet. Man har i tillegg sett behovet for å organisere en regional
”Specialtannpleje” med høyere ekspertise og mulighet for å utføre behandling i generell anestesi. Ved
afdeling for regional specialtandpleje Region Midttjylland (opptaksområde: 1,2 millioner) arbeider det
6 tannleger, 1 spesialtannlege og 3 tannpleiere. I 2010 ble det gjennomført tannbehandling i narkose
på 350 voksne og 280 barn i denne regionen. Det er ofte slik at tannhelseperosnell har delte stillinger i
sykehus og i øvrig tannhelsetjeneste. De mest kompliserte behandlingene og narkose gjøres ved
kjevekirurgiske avdelinger som finnes ved 6 sykehus (Hovgaard, 2010). Utfordringer i Danmark er at
det er geografisk variasjon i tilgjengelighet til faglig innhold i de tjenester som tilbus i sykehusene.
Det er ofte behov for transport mellom det sykehuset pasienten er innlagt på til sykehus som har en
kjeveirurgisk avdeling. Annet personell i sykehuset legger ofte liten vekt på munnhelse. Videre er det
slik at tannhelsepersonell i sykehusene til daglig har andre oppgaver (eks kirurgi) og har lite trening i å
utføre vanlig tannbehandling når det er behov for dette. (Hovgaard, 2010).
- Finanisering?
- Lovregulering og priser?
3.3 Situasjonen i Finland
Ikke ferdig
I Finland er primærhelsetjenesten, inkludert tannhelsetjenester, lokalisert i kommuner. Hver kommune
tilhører et distrikt, og hvert distrikt har et sykehus som organiserer spesialiserte oralmedisinske
tjenester og tannhelsetjenester. Både offentlige og private tannleger, samt spesialister i regionen kan
henvise pasienter til disse sykehusene når de ikke selv kan behandle eller har behov for en
konsultasjon hos spesialist. Distriktene tilhører igjen universitetssykehusregioner som tilbyr de mest
avanserte tannhelsetjenestene. I Finland finner man derfor et spesialisert oralmedisinsk tilbud ved alle
21 distriktssykehus og alle fem universitetssykehus (Widström et al, 2010).
- organisert sammen med øvrig helsetjeneste – skiller seg fra andre nordiske land
- Takster/priser?
11

4. Hva er behovet for ”orale helsetjenester” i norske
sykehus?
I sluttrapporten etter samarbeidsprosjektet ved Akershus Universitetssykehus beskrives et begrenset
behov for tannhelsetjenester til inneliggende pasienter i sykehus. På bakgrunn av rapporter og
referansegruppens innspill mener Helsedirektoratet det også er behov for å tilby orale helsetjenester i
sykehus til pasienter som ikke er innlagte, men som følges poliklinisk eller ikke har et tilbud i sykehus
fra før. Mange med funksjonshemming eller kronisk sykdom tas hånd om i kommunene, og henvises
til spesialisthelsetjenesten når det er behov for dennes tjenester. En del har også isolerte
munnhuleproblemer som krever tverrfaglig behandling i sykehus, selv om de ellers er friske. Antall
liggedøgn i sykehusene blir stadig færre og man prioriterer polikliniske og ambulante tilbud fra
spesialisthelsetjenesten. Det er derfor uhensiktsmessig, slik Helsedirektoratet ser det, å tilby tjenester
til inneliggende pasienter alene.
Det er innhentet innspill fra en rekke fagpersoner og man kan ut i fra dette definere noen grupper som
kan ha behov for et tilbud om orale helsetjenester i sykehus. De fleste innspillene gjelder grupper som
i dag har et mangelfullt eller totalt manglende tilbud i tannhelsetjenesten. De gruppene som nevnes av
aktuelle fagpersoner kan grupperes på følgende måte:
• Personer hvis orale helse påvirkes av eller påvirker en generell alvorlig sykdom. Dette kan
forekomme ved maligne sykdommer, ved behov for eller etter organtransplantasjon, alvorlig
hjertesykdom, uavklarte infeksjonstilstander, oralmedisinske tilstander,
blødningsproblematikk, farmakologiske bivirkninger, akutt besvær fra munnen hos personer i
livets sluttfase med mer.
• Personer med behov for orale helsetjenester der det er behov for andre tjenester i sykehus.
Dette kan gjelde personer som av ulike grunner trenger behandling i narkose (odontobobi,
behandlingsumodenhet, psykisk utviklingshemming, større inngrep etc), eller der det er behov
for annet medisinsk personell til stede på grunn av medisinsk risiko eller fordi det er
hensiktsmessig å gjøre flere behandlinger under samme seanse (i sedasjon / narkose)
• Personer med behov for tverrfaglige orale helsetjenester på grunn av medfødt eller tidlig
ervervet lidelse, alvorlig traume og lignende og behandlingen blir for komplisert for den
primære tannhelsetjenesten
For å vurdere medisinsk risiko kan noen ganger medisinsk diagnose legges til grunn. Men det er oftest
ikke slik at en gitt medisinsk diagnose gir samme grad av risiko eller funksjonspåvikning for alle. Det
er foreslått i Sverige å benytte ASA-klassifikasjonssystemet aktivt i vurderingen av hvem som har
behov for å få hjelp i ”sjukhustandvården”. I Norrbotten har man laget en veiledning i hvordan man
prioriterer, og denne kan være til hjelp også i Norge:
Gruppe 4, 3a og 3b behandles i sykehus, Gruppe 2a vurderes individuelt og gruppe 2b og 1 behandles i
allmenntannhelsetjenesten:
• Gruppe 4 er pasienter som utsettes for medisinsk risiko eller kan få betydelig nedsatt
allmenntilstand dersom behandling i munnhulen ikke gjennomføres.
• Gruppe 3a er pasienter med alvorlig, kronisk sykdom, ofte sammensatt sykdomsbilde og/eller
funksjonshindringer og pasienter med alvorlig redusert autonomi
• Gruppe 3 b er pasienter med omfattende akutt eller kronisk sykdom og/eller
funksjonshindringer og pasienter med begrenset autonomi og omfattende utrednings og
rehabiliteringsbehov
• Gruppe 2a er pasienter med akutt eller kronisk sykdom og pasienter med redusert autonomi
der det er utrednings- og rehabiliteringsbehov
• Gruppe 2b er pasienter med mindre alvorlig akutt eller kronisk sykdom
• Gruppe 1 pasienter med odontologisk behov av andre grunner enn allmenn sykdom og
pasienter med mild allmenn sykdom.
12

Flere fagpersoner har spilt inn at et tilbud om oral helse i sykehus må være kontinuerlig og inkludere
et bredt, tverrfaglig samarbeid. Eksempelvis nevner TAKO-senteret at samarbeid med
ernæringsfysiolog er spesielt nyttig i sykehus. Det nevnes også av fagpersoner med erfaring fra
sykehusmiljø at det er behov for å kunne utføre omfattende (re)habilitering av tannsett, oralmedisinske
utredninger, oralmotorisk utredning og behandling, forebyggende behandling og opplæring av annet
helsepersonell, pasienter og pårørende. Videre nevner flere behovet for tett samarbeid mellom
tannhelsetjenesten lokalt og oral helsetjeneste i sykehus.
Det finnes ikke tallmateriale som kan brukes for å estimere hvor stort behovet er. I en forsøksordning
kan det fremskaffes data som sier noe om behovet. Ved enkelte nyetablerte avdelinger i sykehusene
har man erfart at etterspørsel etter orale helsetjenester øker med tilbudet. Dette er tilfelle ved
sykehustannklinikken ved Lovisenberg sykehus og ved Tannhelsetjenestens kompetansesenter for
Nord-Norge (TkNN). Ved TkNN har man erfart at etterspørsel fra medisinske miljø, spesielt fra
Universitetssykehuset i Nord-Norge, har økt etter at det ble ansatt sykehustannlege og pedodontist.
Imidlertid var det nødvendig for pedodontisten å gjøre seg synlig i det medisinske miljø og opplyse
om sin eksistens.
5. Helsedirektoratets vurdering av orale helsetjenester i
sykehus på lengre sikt
2.2 Funksjoner og oppgaver
Selv om tallmaterialet om behovet for orale helsetjenester i sykehus er begrenset, viser det som er
tilgjengelig av studier samt innspillene fra referansegruppen at det er behov for å tenke bredt i
planleggingen. En forsøksordning vil måtte starte i det små, for senere å bygges ut i henhold til
kunnskap man identifiserer underveis. Før en konkret forsøksordning beskrives skisseres noen tanker
fra Helsedirektoratet om en ordning på lengre sikt ut i fra de innspill som har kommet.
Helsedirektoratet anbefaler at det tas utgangspunkt og bygges på De odontologiske miljøene som i dag
finnes i sykehusene. Disse fyller viktige funksjoner. Det kan være aktuelt å bygge noen av disse
miljøene ut, og det vil være nødvendig å samarbeide tett om ressurser og personell. Dette forutsettes at
dette planlegges i dialog med aktuelle avdelinger.
Orale helsetjenester i Norge kan tenkes utformet på tre nivå over nivå 1 som er primærhelsetjenesten,
avhengig av sykehusenes funksjoner, befolkningsgrunnlag og behov for regionale og/eller nasjonale
støttefunksjoner.
Nivå 2 er lokalsykehus
Nivå 3 er sykehus med regionale funksjoner
Nivå 4 er sykehus med flerregionale funksjoner / landsfunksjoner
Et sykehus kan ha funksjoner på alle tre nivå samtidig.
Lokalsykehusene er de små sykehusene rundt i landet. Funksjonene et lokalsykehus skal ha har vært
debattert de senere år, og det finnes ingen definisjon av hva innholdet i et lokalsykehus skal være. De
fleste har akuttberedskap i indremedisin, men mange har også fødeavdeling og akuttberedskap i
kirurgi. Nødvendige støttefunksjoner innen anestesi-, røntgen- og laboratorietjenester må også være til
stede.
Regionalsykehusene er større sykehus som har ansvar for et helhetlig, tverrfaglig og avansert
spesialisthelsetjeneste til hele befolkningen i et definert område.
13

Noen sykehus har definerte flerregionale funksjoner (tilbud som finnes på maksimalt tre steder i
landet) eller landsfunksjoner i tillegg til å være regional- og lokalsykehus. Eksempler på dette er Oslo
Universitetssykehus som har ansvar for alle landets organtransplantasjoner samt for all avansert
hjertekirurgi på barn. Tilbudet til barn med leppe-kjeve-ganespalter er organisert i to team, et ved
Haukeland Universitetssykehus og ett ved Oslo Universitetssykehus. I følge en rapport fra Helse Vest
RHF (2006) fantes det 10 regionale funksjoner og 31 landsfunksjoner, de fleste lokalisert i det som da
var Helse Sør (Rikshospitalet-Radiumhospitalet).
Sykehusenes oppgaver er nedfelt i Lov om spesialisthelsetjenester:
1. pasientbehandling
2. utdanning av helsepersonell
3. forskning og
4. opplæring av pasienter og pårørende
Ved å inkludere orale helsetjenester i sykehusene følger det at de samme oppgavene må ivaretas her
som i resten av sykehuset. Helsedirektoratet mener det er viktig at oral helse blir integrert i sykehuset
på lik linje med andre avdelinger, og ikke blir sett på som en servicefunksjon kun for inneliggende
pasienter med akutte problemer. Sykehusene fungerer som henvisningsinstans, hvor utredninger og
behandlinger som den primære helsetjenesten ikke har kompetanse og/eller utstyr til utføres. Det er
her naturlig å se på tverrfaglighet og tilgang til støttefunksjoner i sykehus som viktige faktorer når det
skal avgjøres hvilke pasienter som skal få et tilbud om orale helsetjenester i sykehuset. Det kan være
den planlagte behandlingen alene ikke er spesielt krevende, men det kan være bakenforliggende
sykdom krever tverrfaglig tilnærming.
I samhandlingsreformen gis spesialisthelsetjenesten viktige oppgaver i samhandling og
kompetanseoverføring til primærhelsetjenesten. Når tannhelsetjenesten per i dag bare i liten grad
finnes på spesialistnivå begrenser det mulighetene for dette. Opprettelse av avdeling / seksjon for orale
helsetjenester i sykehus vil kunne bidra til bedre samhandling og hevet kompetanse også innen dette
fagområdet (se eget kapittel om samhandling).
Helsedirektoratet mener at ”Avdeling /seksjon for orale helsetjenester”, uansett sykehusnivå, skal
fungere som en henvisningsinstans for både primærhelsetjenesten (inkludert tannhelsetjenesten) og
annen spesialisthelsetjeneste, hvor pasienter med behov for tverrfaglig og komplisert utredning
og/eller behandling tas hånd om. I tillegg til pasientbehandling vil forebyggende virksomhet, og
opplæring og samhandling med andre fagavdelinger være viktige arbeidsoppgaver. Oppgaver vil også
inkludere forskning. Det er nærliggende å sammenligne odontologi med oftalmologi, da begge
disipliner tar hånd om viktige, men relativt små, organer. Øyemedisin er organisert både i primær- og
spesialisthelsetjenesten, og det finnes enkelte avdelinger med høyspesialiserte landsfunksjoner
(alvorlige øyetraumer, craniofaciale misdannelser etc).
Under beskrives hvordan Helsedirektoratet tenker omkring tjenesten på ulike sykehusnivå. Det
anbefales at tilbudet organiseres i tilknytning til eksisterende odontologisk miljø i de sykehus hvor
dette finnes, og i hovedsak vil dette være kjevekirurgiske/oralkirurgiske avdelinger. Der det ikke
finnes et odontologisk miljø fra tidligere er det mest aktuelt å organisere dette sammen med øre-nesehalsavdelinger.
5.2 Orale helsetjenester i sykehus, nivå 4
På dette nivået tenkes orale helsetjenester for pasienter som må behandles på sykehus med
flerregionale eller landsfunksjoner. Enkelte pasientgrupper har allerede et tilbud dette nivået:
pasienter med sjeldne medisinske tilstander (TAKO-senteret), leppe-kjeve-ganespalter (OUS og
Haukeland), og personer med uvanlige tilstander i hode- og ansiktsregionen (Craniofacialt team). Det
er ikke kapasitet til å utføre all nødvendig behandling innen de eksisterende tilbud, og det er ofte
behov for nært og tett samarbeid med andre sykehus og primærhelsetjenesten rundt behandling og
oppfølging av disse pasientene. Eksempler på pasienter som helsedirektoratet mener trenger et tilbud
om orale helsetjenester på dette nivået er de som skal gjennomgå organtransplantasjon og barn som
14

skal gjennomgå avansert hjertekirurgi. For å ivareta oppgavene på dette nivået vil det være nødvendig
med bred tverrfaglighet. Også avansert diagnostikk kan tenkes legges til dette nivået, enten helt eller
delvis. Dette særlig med tanke på behovet for gode ressurser inne kjeve- og ansiktsradiologi der
tilgangen til spesialister er spesielt liten, behovet for avansert utstyr er stort, og det er gode muligheter
for samarbeid med andre sykehus og primærhelsetjenesten via telemedisinske metoder.
5.3 Orale helsetjenester i sykehus, nivå 3 og 2
Sykehus med regionale funksjoner har ansvar for avansert behandling for alvorlig syke pasienter, som
for eksempel de fleste former for kreft. Siden sykehusene også er område- og lokalsykehus foreslås det
at man i denne sammenhengen ser på disse nivåene samlet. På nivå 3 og 2 vil det være behov for å
tilby alle typer tannbehandling. I henhold til oppdragsbrevet fra Helse- og omsorgsdepartementet
nevnes spesielt personer med sykdom, syndrom eller lidelse som omfatter store og kompliserte
medisinske og odontologiske behov for diagnostikk, medisinsk og kirurgisk behandling og oppfølging.
Mange av disse er født med få anlegg til blivende tenner, eller har en vekstutvikling av kjever mv. som
innebærer omfattende tverrfaglige behandlingsbehov. Helsedirektoratet mener det er hensiktsmessig å
legge vekt på å tilby komplisert (re)habilitering av munnhulen både hos personer med medfødte
lidelser (multiple agenesier / ektodermal dysplasi) og ervervede skader (psykiatri/rus, odontofobi,
utviklingshemmede, funksjonshemmede med flere). Dette i tillegg til de med behov for forebyggende
behandling, utredning og behandling på grunn av akutt, alvorlig sykdom (eks kreft). Det vil antagelig
være et større behov for kapasitet på nivå 3 og 2 enn på nivå 4, men behovet vil utredes nærmere i en
forsøksordning. Som nevnt under ”orale helsetjenester i sykehus, nivå 4” skal konkrete oppgaver lagt
til de forskjellige nivå drøftes nærmere. Diskusjonen kan gjerne tas underveis i en forsøksordning, og
de løsninger som velges vil være både personavhengige og dynamiske.
5.4 Behov for kompetanse og utstyr:
For å kunne gi et godt oral helsetilbud til voksne pasienter i sykehus kreves et team med bred
odontologisk kompetanse. Siden tilbudet skal organiseres i spesialisthelsetjenesten er det naturlig at
det ansettes personer med spesialistutdanning og/eller forskerutdanning i tillegg til tannpleiere og
annet støttepersonell, og særlig faget protetikk er nevnt i referansegruppen. Dette i tillegg til
spesialistkompetanse innen oral kirurgi og oral medisin. Det vises også til svenske sykehustannleger
Disse har ingen formelle krav til kompetanse, men de aller fleste har kurs i medisin og psykiatri. Det
finnes som nevnt tidligere i dokumentet et eget 3-årig videreutdanningsløp innen emnet orofacial
medisin (samlingsnavn for ”sjukhustandvård” og oral medisin) i Västra Götalandregionen.
Utdanningen gir kompetanse om komplekse orale tilstander relatert til systemsykdommer og
funksjonshemninger hos voksne på et spesialisert nivå (Hasséus et al, 2010). Helsedirektoratet
anbefaler at lignende kompetanse bygges opp i norske sykehus, selv om dette vil ta tid. I Tromsø har
man startet en spesialistutdanning i ”klinisk odontologi”, som er ment å være en spesialitet som tar
utgangspunkt i behovene hos voksne pasienter som har komplekse, odontologiske problemstillinger,
og studiet tar også for seg fagområdet ”sykehusodontologi”. Kandidater fra denne utdanningen vil
være aktuelle også for ansettelse i sykehus. Klinisk leder av utdanningen som har erfaring som
sykehustannlege i Sverige, mener den kan være godt egnet for utdanning av sykehustannleger.
Alternativt kan en utdanning i klinisk odontologi danne grunnlag for et eget etterutdanningsprogram,
for sykehustannleger i Norge. I oppbyggingen av slik kompetanse vil det være svært viktig å benytte
den kunnskapen som finnes i sykehus i dag. Selv om det er få som jobber med oral helse i sykehus
besitter de mye kunnskap på sine respektive områder
Det er behov for ekstra kompetanse om barn i en avdeling/seksjon for orale helsetjenester i sykehus.
Spesialister i barnetannpleie (pedodontister) har tre års spesialutdanning på barn, og tilsvarer på mange
måter klinisk odontologi hos voksne. Dette er en yrkesgruppe som i dag er fraværende i norske
sykehus (med unntak av TAKO-senteret). Det er få yrkesaktive pedodontister i Norge i dag, og det er
få utdanningsplasser.
Moderne radiologi er komplisert, og bruk av moderne utstyr krever spesialkompetanse på tolkning.
Derfor mener Helsedirektoratet det er behov for kjeve- / ansiktsradiolog i sykehus. Det er mulig en
15

kjeve-/ansiktsradiolog kan dekke flere sykehus, eller bistå øvrig tannhelsetjeneste, ved hjelp av
telemedisinske metoder. Behovet for andre spesialister er mer usikkert og anbefales utredet i
forsøksordningen. Utarbeidelse av gode samhandlingsrutiner med tannhelsetjenesten utenfor sykehus i
tillegg til annet medisinsk personell vil kunne være en viktig faktor for å sikre brukerne et godt nok
tilbud.
Et godt tilbud om orale helsetjenester krever også gode fasiliteter for undersøkelse og behandling.
Klinikken lokaliseres mest hensiktsmessig inne i sykehuset, slik at pasienter enkelt kan fraktes mellom
avdelinger når det er behov for dette. Lokalisering inne i sykehus er også viktig med tanke på
tverrfaglig samarbeid om utredning og behandling av pasienter. Også gjensidig kompetanseutveksling
med andre fagmiljø er lettere når fagmiljøene er samlokalisert. Dette gjelder også med tanke på
forskning, som er en viktig oppgave i sykehus. Tverrfaglig samarbeid i forskningsprosjekter gir god
kvalitet, men kan også være en god måte å bygge gode allianser mellom fagmiljøene. Dette kan igjen
fremme godt tverrfaglig samarbeid rundt de andre oppgavene som skal løses i sykehuset.
Med tanke på at en avdeling/seksjon for orale helsetjenester i sykehus skal nyttegjøre seg annet
medisinsk personell i sykehuset vil det være behov for mer ressurser ved noen av disse. Det vil være
spesielt viktig med gode anestesitjenester, men også andre medisinske spesialister,
ernæringsfysiologer, fysioterapeuter, og sykepleiere i ulike avdelinger med flere vil være aktuelle
samarbeidspartnere.
Av utstyr og lokaler anser Helsedirektoratet, etter innspill fra referansegruppen, at det vil være behov
for:
- klinikk som er utstyrt slik at man kan gjøre alle former for odontologisk behandling på alvorlig syke
og funksjonshemmede pasienter.
- Digitalt odontologisk røntgenutstyr. Det er nyttig med Cone bean CT i moderne odontologisk
diagnostikk (Det er ellers liten kapasitet på CT-maskiner i de fleste sykehus). En slik maskin ville også
være nyttig på en ØNH-avdeling, da den er spesielt designet for bruk på hode og kjever.
- Tilgang til behandling i narkose, helst anestesiutstyr på tannklinikken.
- Mobil dentalunit og røntgenutstyr til bruk på ande operasjonsstuer (tverrfaglig behandling,
komplisert anestesi)
- Økt tilgang til postoperative tjenester.
- Tilgang til sengepost for de alvorligst syke
Noen sykehus har allerede egnede lokaler for å drive denne typen virksomhet, ved andre sykehus vil
det være behov for å bygge nytt. Investeringsbehovet ved det enkelte sykehus vil derfor være avhengig
av hvilke fasiliteter som er til stede fra tidligere.
6. Forsøksordning med oppstart i 2012:
6.1 Gradvis oppbygging
Det anbefales at en ordning med oral helsetjeneste i sykehus bygges gradvis opp. Det er per i dag for
lite kunnskap om behovene og derfor ikke mulig å dimensjonere et fremtidig tilbud. Det viktigste
målet i en forsøksordning må derfor være å fremskaffe mer konkret kunnskap om hvor stort behovet
er. Å fremskaffe riktige tall om behovet for et tilbud som i dag kun finnes i begrenset grad er
utfordrende, da man kan forvente at etterspørsel og behov vil øke etter hvert som tilbudet blir mer
kjent og integrert i forsøkssykehus(ene).
Helse- og omsorgsdepartementet har signalisert at det for 2012 vil bevilges et begrenset beløp til
forsøksordningen, og at midlene gis via tilskuddsmidler og det for 2013 skal vurderes om det er
hensiktsmessig at det bevilges midler i oppdragsdokumentet til det aktuelle regionale helseforetaket.
Helsedirektoratet mener det er hensiktsmessig at tilskuddmidler i 2012 benyttes til å bygge opp nye
eller ut eksisterende fasiliteter i aktuelle sykehus. Slik legges det til rette for en god videre
pasientomsorg og kartlegging av behov. Det ansettes ansvarlig personell for denne utbyggingsfasen og
16

disse skal samtidig starte informasjonsarbeid til andre fagavdelinger i sykehuset og aktuelle
samarbeidspartnere i primærhelsetjenesten / tannhelsetjenesten.
6.2 Informasjon og kartlegging
I neste fase (2013) fortsetter informasjonsarbeidet. I tillegg starter pasientkonsultasjoner,
kartleggingsarbeid og kompetanseheving av andre ansatte i sykehuset. Når det gjelder kartlegging og
behandling ser Helsedirektoratet to strategier som kan løpe parallelt:
1. Kartlegging, undersøkelse og eventuelt behandling av henviste pasienter. Disse pasientene kan
henvises fra andre avdelinger i sykehuset, fra tannhelsetjenesten eller fra
kommunehelsetjenesten. Ved å kartlegge denne gruppen kan man få et bilde av hvilke
pasienter som anses å ha et behov fra tjenesten, og om dette endrer seg etter hvert som tilbudet
blir mer kjent og mer integrert i sykehuset. Det er spesielt viktig å informere aktuelle
fagavdelinger og institusjoner om tilbudet og om hvilke pasienter som kan ha behov for det.
2. Kartlegging, undersøkelse og eventuelt behandling av selekterte kohorter (etter samtykke) i
sykehuset. Dette er altså et oppsøkende tilbud til hele grupper hvor man kan forvente at det er
udekkede og neglisjerte behov for tjenesten. Etter undersøkelse gis de som trenger det
behandling sykehuset, mens de som vurderes ikke å ha behov for å få utført behandling i
sykehus henvises til tannhelsetjenesten utenfor sykehus. Med bakgrunn i tidligere refererte
dokumenter og innspill fra referansegruppen anbefaler Helsedirektoratet av følgende grupper i
prioritert rekkefølge:
a. Barn med langvarig alvorlig sykdom (> 3 mnd) eller funksjonshemming som har
tilbud om behandling eller oppfølging i barneavdeling, inkludert habiliteringstjenesten
b. Voksne med tilbud i habiliteringstjenesten
c. Personer i alle aldre med langvarig psykiatrisk sykdom som behandles i sykehus
d. Personer med kreft (alle former)
e. Andre kronisk syke
Data som anses viktig å registrere inkluderer medisinsk diagnose, eventuell, henvisningsgrunn og
hvem som henviser, utførte undersøkelser, orale diagnoser, tidligere behandlingstilbud,
behandlingsbehov og eventuelle medisinsk risiko ved behandling, eventuelt behov for tverrfaglig
samarbeid, utført behandling, ernæringsstatus og almenntilstand (før og etter behandling) og
pasienttilfredshet. Videre om eventuelt behandlingsbehov dekkes via trygdeytelser eller finansieres på
annen måte. Ut i fra de innsamlede data kan så tilbudet bygges ut og eventuelt nye
kartleggingsområder defineres.
Helsedirektoratet legger til grunn at det utarbeides informert samtykkeskjema før data registreres. Det
må avklares med regional etisk forskningskomite (REK) om det må søkes godkjenning derfra før man
gjennomfører en slik kartlegging. Dersom man tenker seg at data innsamlet i denne forsøksordningen
kan være aktuelle å publisere i tidskrift, følger det at REK må søkes om godkjenning.
6.3 Behandling
Der det identifiseres behandlingsbehov som må tas hånd om i sykehus skal dette tilbys. Det må i hvert
tilfelle avgjøres hva som er nødvendig behandling. Helsedirektoratets veileder ”God klinisk praksis i
tannhelsetjeneste” 1 kan være til hjelp her i en del tilfeller, selv om andre hensyn må tas i behandling av
barn og kronisk syke og funksjonshemmede. Svenska pedodontiföreningen har laget dokumentene
”Prioriteringar och patientsäkerhet för barn och ungdomar” og ”Mun- och tandvård vid
cancerbehandling av barn och ungdomar”. Nordisk forening for funksjonshemmede og oral helse –
Svensk seksjon – har også utarbeidet egne retningslinjer for behandling av funksjonshemnede (Denne
er bestilt og skrives litt mer om dette her)
6.4 Hvem trenger informasjon og hvordan nå dem?
1 IS-1589. God klinisk praksis i tannhelsetjenesten - en veileder i bruk av faglig skjønn ved nødvendig
tannbehandling. Helsedirektoratet 01/2011.
17

Det er viktig at pasienter som omfattes av tilbudet får informasjon om dette. Disse nås via annet
fagpersonell, enten i sykehuset, tannhelsetjenesten eller annen helse- og omsorgstjeneste. For å kunne
identifisere hvem som har behov må også det aktuelle fagpersonellet få økt sin kompetanse om oral
helse. De er derfor disse som er den viktigste målgruppen for informasjonsarbeid. God informasjon til
alle aktuelle fagpersoner vil legge til rette for videre informasjon av pasienter som kan ha behov for
tjenesten, henvisninger, og et godt samhandlingsklima før, under og etter eventuell utredning og
behandling.
Ansatte i sykehuset kan nås via ledermøter, informasjon på avdelingsmøter, i informasjonsskriv og
sykehusets intranett. Det er særlig viktig å informere de sykehusavdelingene som tenkes kartlagt i
denne første fasen.
Tannhelsetjenesten i aktuelle fylker (avhengig av valg av forsøkssykehus) kan informeres via
fylketannlegene, stabsmøter og Tannlegeforeningens medlemsmøter. Det må utarbeides skriftlig
informasjon om hvordan et samarbeid tenkes foregå i praksis. For å få dette samarbeidet til å skje så
friksjonsfritt som mulig mener Helsedirektoratet det bør vurderes at personell som ansettes i
forsøksordningen kan ha bistillinger i Den offentlige tannhelsetjenesten.
Fastleger kan nås med informasjon om tilbudet via praksiskoordinator og samhandlingsutvalg
Kommunal helse- og omsorgstjeneste kan nåes via samhandlingsutvalg.
Informasjonen som gis må følges opp og repeteres jevnlig. Trolig vil det dukke opp behov for
samarbeid med fagpersonell ikke nevnt i dette dokumentet. Helsedirektoratet ber om at dette
registreres og at den informasjon som gis dokumenteres.
6.5 Pasientforløp
Mangler foreløpig
6.6 Behov for utstyr og personell
Behovet for utstyr er som skissert i kapittelet om Helsedirektoratets vurdering av orale
helsetjenester i sykehus på lang sikt. Hvor raskt gode fasiliteter bygges ut vil være avhengig
av det tilskuddet som gis til forsøkssykehus og hvilke fasiliteter som finnes i sykehuset fra før
og som kan benyttes i forsøksordningen. Det forutsettes at det finne et en oral- eller
kjevekirurgisk avdeling ved sykehuset, som kan konsulteres og involveres i nødvendig
kirurgisk behandling og oralmedisinske utredninger.
Helsedirektoratet ser det nødvendig at det i oppstartsfasen i forsøkssykehus(ene) ansettes en
person i full stilling (prosjektleder) med høy kompetanse, gjerne med både spesialist- og
forskerutdanning (Ph.d). Manglende forskerkompetanse kan eventuelt kompenseres ved et
godt samarbeid med regionalt odontologisk kompetansesenter, universitet, eller annet
forskerkompetent personell i sykehuset. Med tanke på de pasientgruppene som
Helsedirektoratet ønsker å prioritere i en kartleggingsfase er det ønskelig om denne personen
er pedodontist. I andre fase av arbeidet skal det også drives kartlegging av voksne i
habiliteringstjenesten og behandling av henviste pasienter, både barn og voksne. Det vil da
også være behov for ytterligere pedodontisk kompetanse i tillegg til personell med
kompetanse om voksne pasienter som trenger behandling i sykehus og samtidig bred klinisk
erfaring. En erfaren sykehustannlege etter svensk modell ville være en god kandidat for en
stilling i forsøksordningen.
18

Med tanke på nødvendig opplæring av annet helsepersonell i sykehuset, opplæring av
pasienter og pårørende og forebyggende arbeid er det behov for tannpleiere i full tid. Det vil
også være behov for tannhelsesekretær(er). Avhengig av hvor mye midler som tilføres
ordningen vil det være nyttig å knytte til seg flere fagdisipliner, gjerne på deltid.
6.7 Kompetansemessige utfordringer (Stikkord foreløpig)
- mangel på rekruttering til odontologiske spesialist- og forskermiljø.
- referere analyser av behovet for dobbeltkompetanse i Norge.
- Hvor mange utdannes hvert år i de ulike spesialiteter? Hvor jobber de? Hva gjøres på
rekrutteringsfronten?
- Bevilget 14 millioner til dobbeltkompetanseutdanning for 2012.
- Det vil ta tid å bygge opp et godt odontologisk miljø i sykehus
- Viktig å bygge på eksisterende gode miljø. Haukeland, TkNN, De odontologiske fakultet,
TAKO-senteret, Oslo Universitetssykehus). Kan noen av disse inkluderes i opplæring og
veiledning av personell i forsøksordningen
- kjøpe utdanningsplasser i Sverige?
6.8 Kostnader (stikkord foreløpig):
Møte med Per Lüdemann neste uke
• Oppbygging av fasiliteter - unit – røntgenutstyr, pasientlifter etc
• Behov for servicetjenester fra sykehuset (postoperativ, anestesi, portør,
operasjonspersonell, rengjøring etc)
• Kostnader for prosjektleder i 2012 (siste halvdel)
• Personell fra 2013 (forutsatt forsøksordning i ett sykehus):
Prosjektleder (100%)
Pedodontist (100%)
Sykehustannlege – voksne (100%)
Tannpleier (100%)
2 tannhelsesekretærer (100%)
Eventuelt andre spesialister på deltid
Utgifter til behandling? Forutsettes at pasienten ikke dekker mer av utgiftene til nødvendig
behandling i sykehus enn det de belastes for øvrig behandling i sykehuset.
6.9 Finansiering
På lengre sikt er det nødvendig at det lages modeller for hvordan denne tjenesten skal finansieres, og
Helsedirektoratet mener det bør utarbeides systemer som harmonerer med finansiering av andre
sykehustjenester.
Når det gjelder finansiering av narkose i sykehus for å gjennomføre tannbehandling på
fylkeskommunens prioriterte klientell er denne i dag antagelig ulik i de forskjellige helseforetak. I et
skriv fra helsedirektoratet til Helse- og omsorgsdepartementet datert 10-11.2009 fremkommer at
direktoratet mener narkoseassistanse ved tannbehandling som er fylkeskommunens ansvar ikke
omfattes av poliklinikkforskriften eller dagens ISF-ordning. Dette betyr at RHF og de respektive
fylkeskommuner i denne sammenheng må bli enige om en omforent finansiering av narkoseassistanse
ved tannbehandling. Ut fra Helsedirektoratets erfaring skjer dette ved en rekke helseinstitusjoner, og
har vært en etablert praksis over flere år. Ved tannbehandling som utføres av tannhelsepersonell ansatt
i spesialisthelsetjenesten mener imidlertid direktoratet poliklinikkforskriften og IFS systemet skal
benyttes for narkosetjenester.
19

I lov om spesialisthelsetjenester fastslås at det regionale helseforetakets behandlings- og
forpleiningsutgifter og reiseutgifter til behandling skal dekkes av det regionale helseforetaket i
pasientens bostedsregion.
Somatisk pasientbehandling i sykehusene finansieres i dag på ulike måter og fra ulike kilder.
Inneliggende pasienter og dagkirurgiske behandlinger finansieres fra regionale helseforetak ved en
kombinasjon av ramme- og stykkprisfinansiering (innsatsstyrt finanisering – ISF). Poliklinisk
behandling finansieres ved en kombinasjon av rammebevilgning fra regionale helseforetak, refusjon
fra Rikstrygdeverket og egenbetaling.
ISF-utbetalingen for et enkelt sykehusopphold bestemmes i all hovedsak av tre faktorer:
DRG plassering
Kostandsvekt i den vedkommende DRG
Refusjonsnivå og prisregler (enhetspris, ISF-andel)
Finansiering av orale helsetjenester i sykehus vil på sikt måtte organiseres som øvrig
helsetjeneste. I en forsøksordning ser Helsedirektoratet fire hovedinntektskilder:
ISF/DRG
Noe odontologisk behandling i sykehus dekkes via ISF/DRG-systemet. Skrives inn mer om
dette.
Trygderefusjon:
Utgifter til undersøkelse og behandling utført av tannlege i helseforetak dekkes etter forskrift 19.
desember 2007 nr. 1761. Dersom behandlingen/undersøkelsen ikke dekkes etter forskrift 19. desember
2007 nr. 1761, kan det ytes stønad etter bestemmelsene i Forskrift om stønad til dekning av utgifter til
undersøkelse og behandling hos tannlege for sykdom (trygderefusjonsordningen for tannbehandling).
Det finnes ikke systematisk innhentet tallmateriale omkring dette. En forsøksordning med orale
helsetjenester i sykehus må også ta sikte på å kartlegge hvor mange de henviste pasientene som har
krav i trygdesystemet.
Fylkeskommunens ansvar:
Den offentlige tannhelsetjenesten skal gi regelmessig og oppsøkende tannhelsetjenester til følgende
grupper (prioritert rekkefølge):
a: Barn og ungdom fra fødsel til og med det året de fyller 18 år
b: Psykisk utviklingshemmede i og utenfor institusjon
c: Grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie
d. Ungdom som fyller 19 eller 20 år i behandlingsåret
e. Andre grupper som fylkeskommunen har valgt å prioritere
I følge Forskrift om vederlag for tannhelsetjenester i Den offentlige tannhelsetjenesten (FOR 1984-05-
24) § 2, skal tannbehandling som har sammenheng med eller påvirker den sykdom pasienten er innlagt
for eller får pleie for ytes vederlagsfritt selv om institusjonsoppholdet eller pleien ikke har vart i tre
måneder. Det er grunn til å anta at denne paragrafen benyttes i liten grad i dag, og at den offentlige
tannhelsetjenesten har brukt få ressurser til behandling av pasienter i sykehus. Etter dagens lovverk har
ikke personer som kommer inn under Lov om tannhelsetjenesten rettigheter etter Lov om Folketrygd.
Det må avklares hvorvidt dette også skal gjelde i forsøksordningen. Direktoratet har forstått det slik at
den offentlige tannhelsetjenesten ikke skal dekke utgifter til tannbehandling av pasienter i sykehus, når
dette blir spesialisthelsetjenestens ansvar, dvs. forankret i sykehuset.
• Egenbetaling:
Når det gjelder egenbetaling slås det fast i forskrift til loven (FOR-2007-12-19-1761) at undersøkelse,
behandling eller kontroll utført av relevant legespesialist, psykologspesialist eller tannlegespesialist,
eller som er utført av leger, psykologer og tannleger uten eller under spesialisering, spesialist i
allmennmedisin, sykepleiere, jordmødre og audiografer at det gis anledning for å krevet nok 307,- i
20

egenandel. Videre spesifiseres egenandeler for behandling av tanntap med kirurgisk innsatte
implantater der årsaken til tanntapet er marginal periodontitt. Ut over dette er ikke tannbehandling
nevnt i lov om spesialisthelsetjenester eller forskrifter til disse.
I følge forskrift 2007-12-19 nr. 1761 kan det kreves egenandel på kr. 307 for undersøkelse, behandling
eller kontroll utført poliklinisk av tannlege eller tannlegespesialist i Helseforetak. Det kan også kreves
noe pasientbetaling, for eksempel utgifter til bandasjemateriell og bedøvelsesmidler.
6.9 Risikoanalyse:
Ikke klart
7. Kriterier for valg av forsøkssykehus
• Ønske om å bygge opp/ut et tilbud om orale helsetjenester ved sykehuset – om sykehuset er
motivert
• Lokaliteter som kan brukes i forsøksprosjektet – minst ett behandlingsrom med tannlegeunit
og annet nødvendig utstyr
• Har en eller flere avdelinger som er nevnt over (habilitering, pediatri, psykiatri)
• Etablert samarbeid med Universitet (Odontologisk fakultet) og aktuelle odontologiske
kompetansesentra – eller muligheter for å etablere samarbeid.
• Muligheter for rekruttering / tilgjengelighet av personell med nødvendig kompetanse
• Mulighet for å rekruttere egnet prosjektleder med nødvendig kompetanse
• Eksisterende odontologisk miljø ved sykehuset / muligheter for rekruttering / tilgjengelighet
av personell med nødvendig kompetanse
• Har et eksisterende oral-/kjevekirurgisk tilbud
• Muligheter for utdanning av sykehustannleger / opplæring av personell innen oral
helsetjeneste ved sykehuset i samarbeid med universitet / kompetansesenter
• Har erfaring med å yte anestesitjenester til tannhelsetjenesten (erfaring og mulighet for denne
type behandling)
• Ikke sykehus som allerede har samhandlingsavtaler med Dot, eksempelvis Vestfold. Å ha to
forskjellige løsninger samtidig vil gi mulighet for sammenligning. Hva fungerer best? Hvilke
typer pasienter blir tatt hånd om? Ressursbruk?
8. Samhandling med eksterne fagmiljøer/tjenester:
NB! Tenke samarbeid mot universitetsmiljø og kompetansesentra. Todelt modell 1. det
er nærhet til universitetet / kompetansesenteret og en modell der universitetet får
oppgaven å fjernveilede et lokalsykehus i distrikt?
Den offentlige tannhelsetjenesten (Dot) vil være en naturlig samarbeidspartner for sykehusene. Mange
av brukerne med behov for tjenester i sykehusene er, som beskrevet over, i dag Dots ansvar.
Samarbeidet mellom spesialisthelsetjenesten både om forebyggende arbeid, behandling og oppfølging
er svært viktig. Det anbefales utarbeidet standard pasientforløp hvor særlig dette samarbeidet
beskrives. Dette vil føre til at samarbeidet formaliseres, og det må anses som fordelaktig om både
tannhelsetjenesten og helseforetaket deltar i konkret planlegging og oppbygging av prosjektet når det
er bestemt ved hvilke(t) sykehus dette skal etableres.
21

Regionale odontologiske kompetansesentra som er under oppbygging / under planlegging vurderes til
å være sentrale samarbeidspartnere. Her er ansatt ulike tannlegespesialister som er nyttige
samarbeidspartnere til orale helsetjenester i sykehus. Der hvor sykehus er lokalisert til samme sted
som et kompetansesenter kan tannlegespesialistene ha deltidsstillinger begge steder. Det er også nyttig
med samarbeid i forhold til undervisning (spesialistutdanning) og forskning. Det samme gjelder i
forhold til universitet som har odontologistudier.
Et eget avsnitt om forskning?
Fastleger, kommunal helse- og omsorgstjeneste, logopeder og psykologer (BUP), rusomsorg utenfor
sykehus og enkelte ganger også pedagogisk personell i skoler og barnehager er andre aktuelle
samarbeidspartnere. Habiliteringstjenesten er meget aktuelle samarbeidspartnere, da de har ansvar for
mange av de svakeste gruppene.
TAKO-SENTERET SOM SAMARBEIDSPARTNER
INN MED ET STANDARD PASIENTFORLØP-SKJEMA HER
10. Evaluering:
Ikke klart
Evaluering underveis og etter tre/fem år. UTDYPES
11. Referanser:
skal oppdateres
Hasséus B, Andersson J, v Bültzingslöwen I, Stegersjö G. Utbildning på specialistnivå inom
ämnesområdet orofacial medicin. Svensk sjuhustandläkartidning 2010;2: 13-16.
Herlofson BH, Løken K (2006). Hvordan påvirkes munnhulen av kreftbehandling? Nor Tannlegeforen
Tid 116:414-8.
Raadal M (2003). Sedasjon og anestesi ved tannbehandling - behov og tilbud. Vedlegg til
Terapianbefalning: Benzodiazepiner for kontroll av angst
og vegring ved tannbehandling Statens legemiddelverk, publikasjon 2003:03
Öhrn K (2001). Oral health and experience of oral care among patients during radio- or chemotherapy.
Doktoravhandling. Universitetet iUppsala, Sverige.
Socialstyrelsen (2011). Nationell utvärdering 2011. Strokevård. Delrapport: Landstingens insatser
Socialstyrelsen (2007). Tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling.
Statens Folkehälsoinstituts, Sverige, (2008)
22