HAVARIKOMMISSIONEN FOR CIVIL LUFTFART OG JERNBANE
HAVARIKOMMISSIONEN FOR CIVIL LUFTFART OG JERNBANE
HAVARIKOMMISSIONEN FOR CIVIL LUFTFART OG JERNBANE
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>HAVARIKOMMISSIONEN</strong><br />
<strong>FOR</strong> <strong>CIVIL</strong> <strong>LUFTFART</strong><br />
<strong>OG</strong> <strong>JERNBANE</strong><br />
Langebjergvænget 21<br />
4000 Roskilde<br />
Telefon 38 71 10 66<br />
Telefax 38 71 92 31<br />
E-mail aaib@hcl.dk<br />
web site www.hcl.dk<br />
ISSN 1902-3006<br />
IN<strong>FOR</strong>MATION 06 / 2008<br />
FLYVEHAVARIER/FLYVEHÆNDELSER<br />
Meddelelser fra Havarikommissionen:<br />
Ingen<br />
Rapporter/Redegørelser:<br />
HCLJ510-000349 Piper PA-32R OY-JAD 10. marts 2007<br />
HCLJ510-000358 Ukendt Ingen (OY-HHM) 4. april 2007<br />
Foreløbige Rapporter/Redegørelser:<br />
HCLJ300-000041 ATR42-300 OY-JRY 9. november 2007<br />
HCLJ510-000475 Piaggio P-180 Avanti OY-TLP 30. januar 2008<br />
HCLJ300-000050 DeHavilland D.H. 82A Tiger Moth OY-FEY 17. maj 2008<br />
Svævefly, ultralette luftfartøjer og balloner:<br />
Ingen<br />
§138 sager:<br />
HCLJ510-000484 CESSNA - 172 (T-41) OY-TAF 28. februar 2008<br />
HCLJ510-000488 Lufttrafikhændelse Ukendt / Ukendt 5. marts 2008<br />
HCLJ510-000530 CESSNA – 150 OY-AZD 30. maj 2008<br />
HCLJ510-000529 DIAMOND - DA 40 DIAMOND SE-LYR 30. maj 2008<br />
STAR<br />
HCLJ530-000063 WOLF HOFFMANN OY-TMX 1. juni 2008<br />
FLUGZEUGBAU KG - H-36<br />
DIMONA<br />
HCLJ520-000034 Jora 9-228 6. juni 2008<br />
HCLJ520-000035 Eurostar OY-9356 7. juni 2008<br />
Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane (HCLJ) har bl.a. til formål at undersøge flyvehavarier og flyvehændelser med henblik på<br />
at forebygge sådanne. Undersøgelserne omfatter flyvehavarier og flyvehændelser, hvor civile luftfartøjer er indblandet, over eller på dansk<br />
territorium samt uden for dansk territorium, hvor dansk registrerede civile luftfartøjer er indblandet, med mindre det med fremmed stat er<br />
aftalt, at denne foretager undersøgelsen. Når et flyvehavari eller en flyvehændelse er indtruffet, skal HCLJ snarest underrettes herom. Når<br />
HCLJ har afsluttet sin undersøgelse udarbejdes en rapport eller redegørelse, der kan indeholde rekommandationer om eventuelle<br />
forebyggende forholdsregler. Undersøgelserne har alene et flyvesikkerhedsmæssigt sigte og tager ikke sigte på at placere skyld eller ansvar.<br />
Eftertryk med kildeangivelse må offentliggøres uden særskilt tilladelse.
HCLJ Information 06 / 2008<br />
ACC Area Control Centre mag Magnetisk<br />
ADF Automatic Direction-Finding equipment METAR Aviation routine weather report<br />
AFIS Aerodrome Flight Information Service MHz Megahertz<br />
Agl Above ground level Mph Statute miles per hour<br />
AIC Aeronautical Information Circular MSL Mean Sea Level<br />
AIP Aeronautical Information Publication MTOM Maximum Take-off Mass<br />
AIS Aeronautical Information Services Nm Nautical miles<br />
Amsl Above menn sea level OM Operations Manual<br />
ATIR Air Traffic Incident Report PFT Periodisk flyvetræning<br />
ATIS Automatic Terminal Information Service PHPL Private Helicopter Pilot’s Licence<br />
ATPL Airline Transport Pilot’s Licence PPH Pounds per hour<br />
ATS Air Traffic Service PPL Private Pilot’s Licence<br />
BL Bestemmelser for Civil Luftfart Psi Pounds per square inch<br />
C Celcius<br />
QFE Atmospheric pressure at aerodrome<br />
CAS Calibrated Airspeed<br />
elevation<br />
CAVOK Ceiling and Visibility OK<br />
QNH Altimeter sub-scale setting to obtain<br />
CPL Commercial Pilot’s Licence<br />
elevation on the ground<br />
CTA Control Area RCC Rescue Co-ordination Centre<br />
DME Distance Measuring Equipment REK Rekommandation<br />
DMI Danmarks Meteorologiske Institut RPM Revolutions per minute<br />
ETOPS Extended range operations by turbineengined<br />
SID Standard Instrument Departure<br />
aeroplanes SSCVR Solid State Cockpit Voice Recorder<br />
FL Flight Level SSFDR Solid State Flight Data Recorder<br />
<strong>FOR</strong> Flight Occurrence Report SPL Supplementary Flight Plan Message<br />
Ft Fod SSR Secondary Surveillance Radar<br />
G Tyngdeacceleration TAF Terminal Aerodrome Forecast<br />
GS Ground speed TAS True airspeed<br />
HCL Havarikommissionen for Civil Luftfart TIA Traffic Information Area<br />
HCLJ Havarikommissionen for Civil Luftfart og TIZ Traffic Information Zone<br />
Jernbane TMA Terminal Control Area<br />
HPa Hektopascal TOM Take-off Mass<br />
ICAO International Civil Aviation Organization TWR Tower<br />
IFR Instrument Flight Rules UL Ultralet<br />
ILS Instrument Landing System USG US gallons<br />
IMC Instrument Meteorological Conditions UTC Coordinated Universal Time<br />
KIAS Knots indicated airspeed VHF Very high frequency (30-300 MHz)<br />
km/t Kilometer i timen VFR Visual Flight Rules<br />
Kt Knob VMC Visual Meteorological Conditions<br />
Lb Pounds VOR VHF Omnidirectional Radio Range<br />
LDA Landing Distance Available ZFM Zero Fuel Mass<br />
2<br />
Offentliggjort juli 2008
HCLJ Information 06 / 2008<br />
Rapporter over flyvehavarier og flyvehændelser har følgende indhold:<br />
Oversigt<br />
Synopsis<br />
1. Faktuelle oplysninger<br />
1.1 Flyvningens historie<br />
1.2 Tilskadekomst af personer<br />
1.3 Skade på luftfartøjet<br />
1.4 Andre skader<br />
1.5 Oplysninger om personel<br />
1.6 Oplysninger om luftfartøjet<br />
1.7 Meteorologiske oplysninger<br />
1.8 Navigationshjælpemidler<br />
1.9 Kommunikation<br />
1.10 Oplysninger om flyvepladsen<br />
1.11 Flight recorders<br />
1.12 Vrag og havaristed<br />
1.13 Medicinske og patologiske oplysninger<br />
1.14 Brand<br />
1.15 Overlevelsesaspekter<br />
1.16 Test og forskning<br />
1.17 Oplysninger om organisation og ledelse<br />
1.18 Supplerende oplysninger<br />
1.19 Specielle undersøgelsesmetoder<br />
2. Analyse<br />
3. Konklusion<br />
4. Rekommandationer<br />
5. Bilag<br />
Redegørelser over flyvehavarier og flyvehændelser vil i relevant omfang være tilpasset<br />
rapportformatet.<br />
3<br />
Offentliggjort juli 2008
HCLJ Information 06 / 2008<br />
REDEGØRELSE<br />
HCLJ510-000349 Havari<br />
Luftfartøj: Piper PA-32R Registrering: OY-JAD<br />
Motor: Ukendt Flyvning: Privatflyvning, VFR<br />
Besætning: 1 – ingen tilskadekomst Passagerer: 5 – ingen tilskadekomne<br />
Sted: Års flyveplads (EKVH) Dato og tidspunkt: 10.3.2007 kl. 0950 UTC<br />
Havarikommissionen blev bekendt med havariet 28.3.2007 og kontaktede efterfølgende ejeren af<br />
luftfartøjet.<br />
Havarikommissionen aftalte at mødes med fartøjschefen 29.3.2007 med henblik på at gennemføre et<br />
interview samt at besigtige det havarerede luftfartøj.<br />
Efter mødet blev fartøjschefen bedt om at fremsende en HCL <strong>FOR</strong>M 1 rapportformular inden for otte<br />
dage efter mødet, jf. BL 5-40 og bekendtgørelse nr. 301 af 30. april 1997 om meddelelsespligt med<br />
hensyn til flyvehavarier og flyvehændelser kapitel 4 § 6 stk. 5.<br />
Idet Havarikommissionen ikke modtog rapportformularen efter otte dage, kontaktede kommissionen<br />
fartøjschefen med opfordring om at fremsende den.<br />
Da fartøjschefen ikke har reageret på Havarikommissionens efterfølgende henvendelser, har<br />
Havarikommissionen videregivet sagen til den rette myndighed med anmodning om, at fartøjschefen<br />
tiltales for manglende efterlevelse af meddelelsespligten til Havarikommissionen.<br />
Flyvningens historie:<br />
Under anflyvningen og landingen blev understelshåndtaget aktiveret for sent, således at luftfartøjets<br />
understel ikke kunne nå at folde sig fuldt ud inden sætningen. Luftfartøjet landede med understellet<br />
delvist udfældet.<br />
4<br />
Offentliggjort juli 2008
HCLJ Information 06 / 2008<br />
REDEGØRELSE<br />
HCLJ510-000358 Havari<br />
Luftfartøj: Ukendt Registrering: Ingen (OY-HHM)<br />
Motor: Ukendt Flyvning: Privatflyvning, VFR<br />
Besætning: 1 – ingen tilskadekomst Passagerer: Ingen<br />
Sted: Privat ejendom ved Glumsø Dato og tidspunkt: 4.4.2007 tidspunkt ukendt<br />
Havarikommissionen blev bekendt med havariet 19.4.2007 og kontaktede efterfølgende ejeren af<br />
luftfartøjet.<br />
Ejeren oplyste, at ejeren selv havde været fører af luftfartøjet, da et køretøj på ejendommen ved et<br />
uheld ramte luftfartøjet under flyvning i lav højde (hover).<br />
Ejeren/fartøjschefen oplyste samtidig, at han ikke anså det indtrufne for et havari, idet flyvningen var<br />
foretaget over privat ejendom med det formål at foretage tekniske justeringer af og på luftfartøjet.<br />
Havarikommissionen har gentagende gange telefonisk og skriftligt informeret fartøjschefen om, at<br />
kommissionen anser det indtrufne som et havari, idet luftfartøjet var luftbåret ved egen kraft.<br />
Idet fartøjschefen har tilkendegivet hverken at ville følge Havarikommissionens henstilling om at<br />
følge meddelelsespligten eller klage over kommissionens afgørelse om, at der er tale om et havari<br />
omfattet af meddelelsespligten, er sagen videregivet til den rette myndighed med anmodning om, at<br />
fartøjschefen tiltales for manglende efterlevelse af meddelelsespligten til Havarikommissionen<br />
Flyvningens historie:<br />
Flyvningen, hvorunder havariet indtraf, blev udført med henblik på at foretage tekniske justeringer af<br />
og på luftfartøjet. Under denne flyvning i lav højde (hover) kolliderede et køretøj, som kørte rundt på<br />
ejendommen, med luftfartøjet.<br />
Der opstod ingen personskade, og luftfartøjet blev ødelagt ved havariet.<br />
5<br />
Offentliggjort juli 2008
HCLJ Information 06 / 2008<br />
<strong>FOR</strong>ELØBIG REDEGØRELSE<br />
HCLJ300-000041 Hændelse<br />
Luftfartøj: ATR42-300 Registrering: OY-JRY<br />
Motorer: Ukendt Flyvning: Ruteflyvning, IFR<br />
Besætning: Antal ukendt – ingen<br />
tilskadekomst<br />
Passagerer: Antal ukendt – ingen<br />
tilskadekomst<br />
Sted:<br />
Bergen lufthavn (ENBR), Dato og tidspunkt: 9.11.2007 kl. 1508 UTC<br />
Norge<br />
Hændelsen indtraf i norsk luftrum og udredes af den norske havarikommission.<br />
Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane er tilknyttet undersøgelsen som akkrediteret<br />
repræsentant og bistår den norske havarikommission med sin assistance.<br />
Den norske havarikommission vil offentliggøre resultatet af deres undersøgelse på deres hjemmeside,<br />
når undersøgelsen er afsluttet.<br />
Yderligere information eller spørgsmål skal rettes til den norske havarikommission.<br />
Statens Havarikommisjon for Transport<br />
Sophie Radichs vei 17<br />
2001 Lillestrøm<br />
Norge<br />
Telefon: +47 63 89 63 00<br />
Fax: +47 63 89 63 01<br />
E-mail: post@aibn.no<br />
Webside: www.aibn.no<br />
6<br />
Offentliggjort juli 2008
HCLJ Information 06 / 2008<br />
<strong>FOR</strong>ELØBIG REDEGØRELSE<br />
HCLJ510-000475 Hændelse<br />
Luftfartøj: Piaggio P-180 Avanti Registrering: OY-TLP<br />
Motorer: Ukendt Flyvning: Privatflyvning, VFR<br />
Besætning: Ukendt Passagerer: Ukendt<br />
Sted: Engelsk luftrum Dato og tidspunkt: 30.1.2008 kl. 1600 UTC<br />
Havariet indtraf i engelsk luftrum og udredes af den engelske havarikommission.<br />
Den engelske havarikommission vil offentliggøre resultatet af deres undersøgelse på deres<br />
hjemmeside, når undersøgelsen er afsluttet.<br />
Indhentning af yderligere information eller spørgsmål skal rettes til den engelske havarikommission.<br />
Air Accidents Investigation Branch<br />
Berkshire Copse Road<br />
Aldershot<br />
Hampshire<br />
GU11 2HH<br />
United Kingdom<br />
Telefon: +44 01252 510300<br />
Fax: +44 01252 376999<br />
E-mail: enquiries@aaib.gov.uk<br />
Webside: www.aaib.dft.gov.uk<br />
7<br />
Offentliggjort juli 2008
HCLJ Information 06 / 2008<br />
<strong>FOR</strong>ELØBIG REDEGØRELSE<br />
HCLJ300-000050 Havari<br />
Luftfartøj: DeHavilland D.H. 82A Tiger Moth Registrering: OY-FEY<br />
Motorer: Ukendt Flyvning: Privatflyvning, VFR<br />
Besætning: 1 – alvorlig tilskadekommet Passagerer: Ingen<br />
Sted:<br />
5 km sydvest for Staffanstorp,<br />
Sverige<br />
Dato og tidspunkt: 17.5.2008 kl. 2110 UTC<br />
Havariet indtraf i svensk luftrum og udredes af den svenske havarikommission.<br />
Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane er tilknyttet undersøgelsen som akkrediteret<br />
repræsentant og bistår den svenske havarikommission med sin assistance.<br />
Den svenske havarikommission vil offentliggøre resultatet af deres undersøgelse på deres hjemmeside,<br />
når undersøgelsen er afsluttet.<br />
Indhentning af yderligere information eller spørgsmål skal rettes til den svenske havarikommission.<br />
Statens Haverikommission<br />
P. O. Box 12538<br />
SE – 102 29 Stockholm<br />
Sverige<br />
Telefon: +46 8 508 862 00<br />
Fax: +46 8 508 862 90<br />
E-mail: info@havkom.se<br />
Webside: www.havkom.se<br />
8<br />
Offentliggjort juli 2008
HCLJ Information 06 / 2008<br />
§ 138 sager<br />
Efter gennemførsel af indledende undersøgelser og evaluering af de tilgængelige data vedrørende<br />
nedenstående flyvehavarier og flyvehændelser er Havarikommissionen nået til den konklusion, at<br />
yderligere undersøgelser ikke vil lede til rekommandationer af forebyggende karakter, eller vil<br />
afdække forhold af væsentlig betydning for flyvesikkerheden. Med henvisning til lov om luftfart § 138<br />
har Havarikommissionen fravalgt at foretage yderligere undersøgelser af følgende sager.<br />
HCLJ510-000484 Accident<br />
Dato: 28-02-2008 Tidspunkt: Kl. 13:55:00 UTC<br />
Skader på luftfartøj: Minor Sted: EKRK på taxivej i<br />
hangarområde<br />
Luftfartøjet.<br />
Registrering: OY-TAF Fase: Taxi<br />
Luftfartøjstype: CESSNA - 172 (T-41) Formål: General Aviation - Pleasure<br />
Flyveregler: VFR<br />
Personskade. Fatal Serious Minor None Unknown<br />
Flyvebesætning: 1<br />
Passagerer:<br />
Flyvningens historie.<br />
Under taxi efter endt flyvning, kolliderede luftfartøjet med en lysmast på kørevej i hangarområdet.<br />
9<br />
Offentliggjort juli 2008
HCLJ Information 06 / 2008<br />
HCLJ510-000488<br />
Sted:<br />
Lufttrafikhændelse<br />
DK FIR<br />
Dato/Tidspunkt (UTC): 05-03-2008 / Kl. 20:25:00<br />
Klassifikation:<br />
Luftfartøjet:<br />
Registrering:<br />
Luftfartøjstype:<br />
Flyvningens formål:<br />
Flyveregler:<br />
Flyvningens fase:<br />
Sidste afgangssted:<br />
Planlagt landingssted:<br />
B) Safety not assured<br />
UKENDT<br />
MD-80 - (not coded)<br />
IFR<br />
Denmark - EKCH : Kobenhavn/Kastrup<br />
Denmark - EKAH : Aarhus/Tirstrup (Civ/Mil)<br />
Luftfartøjet:<br />
Registrering:<br />
Luftfartøjstype:<br />
Flyvningens formål:<br />
Flyveregler:<br />
Flyvningens fase:<br />
Sidste afgangssted:<br />
Planlagt landingssted:<br />
B737 - (not coded)<br />
IFR<br />
Denmark - EKCH : Kobenhavn/Kastrup<br />
Beskrivelse af hændelsesforløbet:<br />
Under udøvelse af lufttrafiktjeneste blev minima underskredet. Da de to luftfartøjer var 5 nm fra<br />
hinanden var den vertikale separation 400 fod. Kort efter blev den vertikale separation på 1000 fod<br />
genetableret og luftfartøjerne var på det tidspunkt 3 nm fra hinanden.<br />
10<br />
Offentliggjort juli 2008
HCLJ Information 06 / 2008<br />
HCLJ510-000530 Incident<br />
Dato: 30-05-2008 Tidspunkt: Kl. 13:35:00 UTC<br />
Skader på luftfartøj: Minor Sted: EKMB<br />
Luftfartøjet.<br />
Registrering: OY-AZD Fase: Taxi<br />
Luftfartøjstype: CESSNA - 150 Formål: General Aviation - Pleasure<br />
Flyveregler: VFR<br />
Personskade. Fatal Serious Minor None Unknown<br />
Flyvebesætning: 1<br />
Passagerer:<br />
Flyvningens historie.<br />
Efter tanking og under taxi ud til start, kolliderede luftfartøjets venstre vinge med en kompressor<br />
som stod på forpladsområdet.<br />
HCLJ510-000529 Incident<br />
Dato: 30-05-2008 Tidspunkt: Kl. 07:16:00 UTC<br />
Skader på luftfartøj: Minor Sted: EKRK RWY 21<br />
Luftfartøjet.<br />
Registrering: SE-LYR Fase: Landing<br />
Luftfartøjstype: DIAMOND - DA 40<br />
DIAMOND STAR<br />
Formål: General Aviation - Flight<br />
Training/Instructional - Solo<br />
Flyveregler: VFR<br />
Personskade. Fatal Serious Minor None Unknown<br />
Flyvebesætning: 1<br />
Passagerer:<br />
Flyvningens historie.<br />
Under landing, hvor der blev øvet sidevindslandinger, kom luftfartøjet ud over banens<br />
sidebegrænsning, hvorunder luftfartøjet ramte et banekantslys. Luftfartøjet blev efterfølgende<br />
bugseret ind på banen og taxiede for egen motorkraft til hanagarområdet.<br />
11<br />
Offentliggjort juli 2008
HCLJ Information 06 / 2008<br />
HCLJ530-000063 Accident<br />
Dato: 01-06-2008 Tidspunkt: Kl. 10:15:00 UTC<br />
Skader på luftfartøj: Minor Sted: EKRD<br />
Luftfartøjet.<br />
Registrering: OY-TMX Fase: Landing<br />
Luftfartøjstype: WOLF HOFFMANN Formål: General Aviation - Pleasure<br />
FLUGZEUGBAU KG - H-<br />
36 DIMONA<br />
Flyveregler: VFR<br />
Personskade. Fatal Serious Minor None Unknown<br />
Flyvebesætning: 1<br />
Passagerer:<br />
Flyvningens historie.<br />
I sætningen under landingen blev luftfartøjet sat hårdt, hvorved der opstod skader på<br />
landingsunderstellet.<br />
HCLJ520-000034 Incident - Significant<br />
incident<br />
Dato: 06-06-2008 Tidspunkt: Kl. 19:00:00 UTC<br />
Skader på luftfartøj: Substantial Sted: EKVH<br />
Luftfartøjet.<br />
Registrering: 9-228 Fase: Landing<br />
Luftfartøjstype: Jora - (not coded) Formål: General Aviation - Pleasure<br />
Flyveregler: VFR<br />
Personskade. Fatal Serious Minor None Unknown<br />
Flyvebesætning: 1<br />
Passagerer: 1<br />
Flyvningens historie.<br />
Under landing på bane 10, hvor flyvefarten er for lav, sættes luftfartøj hårdt. Næsehjul deformerespropel<br />
rammer banen og bliver beskadiget.<br />
12<br />
Offentliggjort juli 2008
HCLJ Information 06 / 2008<br />
HCLJ520-000035 Accident<br />
Dato: 07-06-2008 Tidspunkt: Kl. 14:00:00 UTC<br />
Skader på luftfartøj: Minor Sted: Mellerup ved Randers<br />
Luftfartøjet.<br />
Registrering: OY-9356 Fase: Landing<br />
Luftfartøjstype: Eurostar - (not coded) Formål: Skole<br />
Flyveregler:<br />
Personskade. Fatal Serious Minor None Unknown<br />
Flyvebesætning: 2<br />
Passagerer:<br />
Flyvningens historie.<br />
Efter landing lavede luftfartøj et ground loop og endte i en græsmark med halen i flyveretningen.<br />
13<br />
Offentliggjort juli 2008
Change language