Innholdsfortegnelse - Svenskt Vatten

i de verdiene som er oppgitt i Tabell 2.5 for registrerte sykdomsutbrudd i Norge, så ble 326
personer syke pga vannbåren smitte i 2002, av en befolkning på 4.54 millioner. Det tilsvarer
ca 1 infeksjon per 14 000 personer per år, som er en noe lavere sykdomsforekomst enn det
som forslått som mål f.eks i Nederland. Antall personer som er blitt syke pga vannbårne
utbrudd i Norge kan være for lavt, det er ikke sikkert at alle som blir syke er registrert.
4.4 Identifikasjon av uønskede hendelser
Identifikasjon av uønskede hendelser som kan føre til vannforurensing starter med å lage en
beskrivelse av det aktuelle vannforsyningssystemet (nedbørsfelt, kilde, vannbehandlingsanlegg
og distribusjonssystem), eventuelt deler av det som ansees for spesielt kritiske, f.eks
desinfeksjonsprosessen. Deretter foretas en gjennomgang for å identifisere alle punkt/
hendelser hvor risikofaktorer (pkt. 4.2.1) kan tilføres vannet. Arbeidet med å få satt opp en
liste over aktuelle punkt/hendelser er som regel basert på mangeårige erfaringsgrunnlag hos
ansatte ved de enkelte vannverk, og kan gjennomføres som et gruppearbeid hvor deltakerne er
ansatte ved vannverket og eventuelt eksterne eksperter. For å vurdere effekten av ulike
hendelser kan en også benytte ulike typer ”verktøy”, og noen av disse blir omtalt nedenfor.
4.4.1 Verktøy for å oppdage og vurdere effekten av feil og uønskede hendelser
4.4.1.1 Failure Modes and Effect Analysis (FMEA) - et verktøy for å bestemme hvordan feil
kan skje og effekten av feil
FMEA er en analytisk teknikk som utforsker effekten av feil og funksjonsfeil knyttet til de
enkelte komponentene i et system. Første trinn i prosessen er å definere det aktuelle
vannforsyningsanlegget, for å avgrense det en skal vurdere. Deretter stilles følgende
spørsmål:
1. Hvordan kan hver komponent/prosess feile?
2. Hva kan forårsake at hver av disse komponentene/prosessene feiler på denne
måten?
3. Hva kan effekten bli hvis disse feilene skjer?
4. Hvor alvorlig er disse feilene?
5. Hvordan kan hver feil oppdages?
Praktisk gjennomføring av FMEA teknikken innebærer å fylle ut et regneark hvor de ulike
feilene som kan oppstå i tilknytning til hver enkelt komponent/hendelse identifiseres,
evalueres og gis prioritet (høy, midlere eller lav risiko). I regnearket kan en også rangere
feilene etter avtagende risikokode/prioritet. Det bør også inngå en liste over tiltak som kan
redusere hyppigheten eller motvirke konsekvensen. Tiltakene kan omfatte endringer i design,
prosedyrer eller organisasjonsmessige endringer, for eksempel metoder for påvisning eller
endring i vedlikeholdspraksis.
En prosess av denne typen kan være dyr og tidskrevende, men når den først er gjennomført er
den verdifull for fremtidige (prosess-)gjennomganger og kan være et grunnlag for bruken av
andre risikovurderingsteknikker som f. eks Feil-tre (4.4.1.2)- og Hendelses-tre (4.4.1.3)-
analyser
4.4.1.2 Feil-tre (Fault tree) analyse (FTA)
Dette er en grafisk teknikk som gir en systematisk beskrivelse av kombinasjoner av mulige
hendelser i et system som kan resultere i det mest uønskede resultat, en såkalt ”Top Event”,
f.eks at vannet til konsumentene er sterkt forurenset.
Tilleggsrapport til NORVAR-rapport 147/2006 103