Resume af forløbsprogram for hjerte-kar sygdomme - Region ...
Resume af forløbsprogram for hjerte-kar sygdomme - Region ...
Resume af forløbsprogram for hjerte-kar sygdomme - Region ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Resume</strong> <strong>af</strong> <strong>for</strong>løbsprogram<br />
<strong>for</strong> <strong>hjerte</strong>-<strong>kar</strong> <strong>sygdomme</strong><br />
Hospitaler, almen praksis og<br />
kommunerne i <strong>Region</strong> Hovedstaden<br />
Godkendt <strong>af</strong><br />
Sundhedskoordinationsudvalget<br />
juni 2011<br />
<strong>Resume</strong> <strong>af</strong> Forløbsprogram <strong>for</strong> <strong>hjerte</strong>-<strong>kar</strong> <strong>sygdomme</strong> · juni 2011
Indhold<br />
<strong>Resume</strong> <strong>af</strong> <strong>for</strong>løbsprogram<br />
<strong>for</strong> <strong>hjerte</strong>-<strong>kar</strong> <strong>sygdomme</strong><br />
Samarbejde mellem hospitaler, almen praksis<br />
og kommuner i <strong>Region</strong> Hovedstaden. Juni 2011<br />
Denne pjece indeholder en kort<br />
præsentation <strong>af</strong> <strong>for</strong>løbsprogrammet<br />
<strong>for</strong> patienter med <strong>hjerte</strong>-<strong>kar</strong> <strong>sygdomme</strong><br />
på hospitaler, i almen praksis og<br />
i kommuner i <strong>Region</strong> Hovedstaden.<br />
Præsentation <strong>af</strong> <strong>for</strong>løbsprogrammet, 4<br />
Væsentligste områder i dette <strong>for</strong>løbsprogram, 6<br />
Varighed <strong>af</strong> <strong>for</strong>løb og <strong>hjerte</strong>rehabiliteringens faser, 8<br />
Indgang til <strong>hjerte</strong>rehabilitering: Efterbehandlingssamtalen, 12<br />
Hjerterehabiliteringens faser og indhold, 14<br />
Patientin<strong>for</strong>mation, vejledning og undervisning, 15<br />
Fysisk træning, 16<br />
Psykosocial støtte, 17<br />
Kostvejledning, 17<br />
Rygestop, 17<br />
Medicinsk behandling og kontrol, 18<br />
Idealmål <strong>for</strong> kontrol <strong>af</strong> risiko <strong>for</strong> <strong>hjerte</strong>-<strong>kar</strong> <strong>sygdomme</strong>, 19<br />
Organisering <strong>af</strong> <strong>for</strong>løbsprogrammet, 20<br />
Minimumsstandarder og monitorering, 24<br />
Kvalitetsmonitorering, 26<br />
2 3
Præsentation <strong>af</strong><br />
<strong>for</strong>løbsprogrammet<br />
Formål med <strong>hjerte</strong>rehabilitering<br />
Forløbsprogrammet har særlig fokus på<br />
rehabilitering <strong>af</strong> <strong>hjerte</strong>patienter. Formålet<br />
med <strong>hjerte</strong>rehabiliteringen er på kort sigt<br />
at stabilisere <strong>sygdomme</strong>n, begrænse de<br />
fysiske, psykiske og sociale følger <strong>af</strong> <strong>sygdomme</strong>n<br />
samt at <strong>for</strong>bedre patienternes<br />
funktionsniveau og livskvalitet. Langsigtet<br />
er målet at reducere patienternes<br />
samlede risiko <strong>for</strong> yderligere sygdomsudvikling:<br />
bremse progression samt<br />
nedsætte sygelighed og dødelighed <strong>af</strong><br />
<strong>hjerte</strong><strong>sygdomme</strong>n.<br />
Pjecen præsenterer programmets<br />
konkrete anbefalinger <strong>for</strong> organisering<br />
og indhold <strong>af</strong> <strong>for</strong>løbet <strong>for</strong> den sundhedsfaglige<br />
indsats. Pjecen henvender sig til<br />
fagpersoner, beslutningstagere og andre,<br />
som møder og arbejder med mennesker<br />
med <strong>hjerte</strong>-<strong>kar</strong> <strong>sygdomme</strong>.<br />
Målgruppe <strong>for</strong> <strong>for</strong>løbsprogrammet<br />
Forløbsprogrammet beskriver den<br />
samlede tværfaglige, tværsektorielle<br />
og koordinerede indsats ved de to<br />
hyppigste, kroniske <strong>hjerte</strong><strong>sygdomme</strong>:<br />
• Patienter med åre<strong>for</strong>kalkningssygdom<br />
i <strong>hjerte</strong>t = iskæmisk <strong>hjerte</strong>sygdom<br />
(IHS)<br />
• Patienter med nedsat <strong>hjerte</strong>pumpefunktion<br />
= <strong>hjerte</strong>svigt.<br />
Forløbsprogrammet fokuserer på overgangsfaserne<br />
imellem hospitaler, almen<br />
praksis og kommuner i <strong>Region</strong> Hovedstaden.<br />
Diagnosekoder<br />
Målgrupperne <strong>for</strong> <strong>for</strong>løbsprogrammet<br />
er defineret <strong>af</strong> de diagnosekoder, som<br />
anvendes i almen praksis (ICPC-koder)<br />
og i hospitalssektoren (ICD10-koder).<br />
Fælles model<br />
Forløbsprogrammet er udarbejdet på<br />
baggrund <strong>af</strong> en fælles model etableret i<br />
enighed mellem kommuner, almen praksis<br />
og hospitaler. Kernen i modellen er,<br />
at tværfaglige og tværsektorielle arbejdsgrupper<br />
udarbejder <strong>for</strong>løbsprogrammer<br />
<strong>for</strong> specifikke <strong>sygdomme</strong>.<br />
Hele programmet “Forløbsprogram<br />
<strong>for</strong> <strong>hjerte</strong>-<strong>kar</strong> <strong>sygdomme</strong><br />
– fokus på <strong>hjerte</strong>rehabilitering ved<br />
åre<strong>for</strong>kalkningssygdom i <strong>hjerte</strong>t og<br />
<strong>hjerte</strong>svigt” kan læses på<br />
Hvert program bygger på de konkrete<br />
erfaringer, der allerede er gjort i <strong>Region</strong><br />
Hovedstaden, den eksisterende evidens<br />
samt øvrige nationale og internationale<br />
retningslinjer og anbefalinger.<br />
Diagnosekoder<br />
ICPC-koder<br />
ICD10-koder<br />
www.regionh.dk/<br />
Akut myo<strong>kar</strong>dieinfarkt (AMI)<br />
Ustabil angina pectoris (UAP)<br />
K75<br />
K74<br />
I21.0-I21.9<br />
I20.0<br />
<strong>for</strong>lobsprogrammer<br />
Stabil angina pectoris (AP)<br />
K74<br />
I25.1<br />
Hjertesvigt<br />
K77<br />
I50<br />
Årligt <strong>for</strong>ventes 6.000 patienter med<br />
åre<strong>for</strong>kalkningssygdom i <strong>hjerte</strong>t at<br />
indgå i <strong>for</strong>løbsprogrammet <strong>for</strong> <strong>hjerte</strong>-<strong>kar</strong><br />
<strong>sygdomme</strong> i <strong>Region</strong> Hovedstaden.<br />
Antallet <strong>af</strong> patienter med <strong>hjerte</strong>svigt <strong>for</strong>ventes<br />
at omfatte omkring 800 patienter<br />
i regionen. Der vil være et stort antal patienter<br />
med <strong>hjerte</strong>svigt, som alene følges<br />
i almen praksis, <strong>for</strong>di de ikke er omfattet<br />
<strong>af</strong> <strong>hjerte</strong>pakkerne.<br />
4 5
Væsentligste områder i dette<br />
<strong>for</strong>løbsprogram<br />
Dette <strong>for</strong>løbsprogram har hovedfokus på<br />
at beskrive fælles retningslinjer <strong>for</strong> <strong>hjerte</strong>rehabilitering<br />
i hospital, almen praksis<br />
og kommune <strong>af</strong> patienter, der har været<br />
indlagt i et <strong>hjerte</strong>pakke<strong>for</strong>løb på hospital<br />
med iskæmisk <strong>hjerte</strong>sygdom og/eller<br />
<strong>hjerte</strong>svigt. Baggrunden <strong>for</strong> denne <strong>af</strong>grænsning<br />
er, at evidensen <strong>for</strong> effekt <strong>af</strong><br />
<strong>hjerte</strong>rehabilitering primært er baseret<br />
på hospitals<strong>for</strong>løb.<br />
Alle patienter kommer fra et<br />
hospitals<strong>for</strong>løb<br />
Forløbsprogrammet <strong>for</strong> patienter med<br />
<strong>hjerte</strong>-<strong>kar</strong> <strong>sygdomme</strong> adskiller sig fra<br />
andre <strong>for</strong>løbsprogrammer ved, at det omfatter<br />
patienter, som har været gennem<br />
et særligt hospitals<strong>for</strong>løb, et såkaldt<br />
<strong>hjerte</strong>pakke<strong>for</strong>løb.<br />
Tre <strong>hjerte</strong>pakke<strong>for</strong>løb<br />
Patienterne gennemgår et <strong>af</strong> tre pakke<strong>for</strong>løb,<br />
som er defineret <strong>af</strong> Sundhedsstyrelsen<br />
i 2008, og som omfatter<br />
patienter med:<br />
• Akut koronart syndrom (AKS):<br />
Pakke<strong>for</strong>løb <strong>for</strong> ustabil angina pectoris<br />
og akut myo<strong>kar</strong>dieinfarkt uden<br />
ST-segment elevation i EKG<br />
(NSTEMI = “små blodpropper”).<br />
Dog er patienter med STEMI<br />
(ST-elevation i EKG = “store blodpropper”)<br />
omfattet <strong>af</strong> samme ret til <strong>hjerte</strong>rehabilitering,<br />
selvom de ikke er indskrevet<br />
i pakke<strong>for</strong>løbet<br />
• Stabil angina pectoris: Pakke<strong>for</strong>løb <strong>for</strong><br />
Angina pectoris Stabile <strong>hjerte</strong>kramper<br />
• Hjertesvigt: Pakke<strong>for</strong>løb <strong>for</strong> <strong>hjerte</strong>svigt<br />
og <strong>hjerte</strong>klapsygdom.<br />
Akut koronart syndrom<br />
Begrundet mistanke om<br />
stabil angina pectoris<br />
Begrundet mistanke om<br />
<strong>hjerte</strong>svigt<br />
→<br />
→<br />
→<br />
STEMI<br />
(tegn på større blodprop)<br />
NSTEMI<br />
(tegn på mindre blodprop)<br />
Ustabil angina pectoris<br />
→<br />
→<br />
→<br />
→<br />
→<br />
Invasivt center<br />
Rehabilitering som<br />
<strong>hjerte</strong>pakke<strong>for</strong>løb<br />
Hjertepakke<strong>for</strong>løb<br />
Indgang til et <strong>hjerte</strong>pakke<strong>for</strong>løb er oftest<br />
henvisning fra almen praksis. Kriterier <strong>for</strong><br />
henvisning er udførligt beskrevet i bilag 1<br />
i det fulde <strong>for</strong>løbsprogram.<br />
For patienter med <strong>hjerte</strong>svigt, som alene<br />
følges i almen praksis, kan det lokalt<br />
mellem almen praksis og den enkelte<br />
kommune <strong>af</strong>tales, at også disse patienter<br />
kan henvises til kommunale rehabiliteringstilbud.<br />
Et pakke<strong>for</strong>løb omfatter hele patientens<br />
<strong>for</strong>løb fra begrundet mistanke om <strong>hjerte</strong>sygdom,<br />
gennem udredning, diagnose,<br />
behandling og rehabilitering. Hvert trin<br />
i <strong>for</strong>løbet er veldefineret med indhold<br />
og tidsfrister <strong>for</strong>, hvor lang tid de enkelte<br />
dele <strong>af</strong> udredningen og behandlingen må<br />
tage. Pakke<strong>for</strong>løb er skitseret i figuren<br />
på næste side.<br />
Efterbehandlingssamtale<br />
Et <strong>hjerte</strong>rehabiliterings<strong>for</strong>løb starter med<br />
en efterbehandlingssamtale, hvor det skal<br />
vurderes, hvilket behov patienten har,<br />
og hvilket rehabiliterings<strong>for</strong>løb han eller<br />
hun skal have. Det er den udskrivende<br />
læge, der har ansvaret <strong>for</strong>, at der <strong>af</strong>tales<br />
en tid til efterbehandlingssamtale. Denne<br />
samtale skal <strong>for</strong>egå inden <strong>for</strong> 2 uger efter<br />
udskrivelse.<br />
Patienter med iskæmisk <strong>hjerte</strong>sygdom<br />
starter typisk deres <strong>hjerte</strong>rehabilitering<br />
efter undersøgelse og behandling på<br />
hospital.<br />
Patienter med <strong>hjerte</strong>svigt har typisk et<br />
længere ambulant <strong>for</strong>løb, efter at de er<br />
udredt og behandlet under indlæggelse<br />
på hospital eller ambulant i en <strong>hjerte</strong>svigtsklinik.<br />
Individuelt tilrettelagt <strong>hjerte</strong>rehabiliteringsprogram<br />
Elementerne i den enkeltes <strong>hjerte</strong>rehabiliterings<strong>for</strong>løb<br />
tilrettelægges individuelt.<br />
Det vil sige, at programmet sammensættes<br />
<strong>af</strong> de tilbud og i den rækkefølge,<br />
der er relevant <strong>for</strong> den enkelte patient.<br />
Hjertesvigtspatienter, der har h<strong>af</strong>t et<br />
<strong>for</strong>løb i <strong>hjerte</strong>svigtsklinikken, har ofte<br />
kun behov <strong>for</strong> fysisk træning i den efterfølgende<br />
<strong>hjerte</strong>rehabilitering.<br />
Visitering til <strong>hjerte</strong>rehabiliteringens regi<br />
Ved efterbehandlingssamtalen tages<br />
stilling til, i hvilket regi <strong>hjerte</strong>rehabiliteringen<br />
skal <strong>for</strong>egå. Patienter med AKS og<br />
<strong>hjerte</strong>svigt skal altid starte i hospitalsregi.<br />
Patienter med stabil angina pectoris<br />
kan på baggrund <strong>af</strong> en risikovurdering<br />
henvises til hospital eller kommune.<br />
6 7
Varighed <strong>af</strong> <strong>for</strong>løb og <strong>hjerte</strong>rehabiliteringens<br />
faser<br />
Kommunale tilbud / Hjerte<strong>for</strong>eningen<br />
Ansvar og opgaver<br />
Et <strong>hjerte</strong>rehabiliterings<strong>for</strong>løb <strong>for</strong> en<br />
<strong>hjerte</strong>patient varer som regel 12 uger.<br />
På baggrund <strong>af</strong> en risikostratificering og<br />
hvad den enkelte kommune kan tilbyde,<br />
kan de 12 uger <strong>for</strong>egå:<br />
• Kun på hospital<br />
• I delt <strong>for</strong>løb imellem hospital og<br />
kommune<br />
• Kun i kommune.<br />
Når patientens <strong>hjerte</strong>rehabiliterings<strong>for</strong>løb<br />
<strong>af</strong>sluttes på hospital, og der er skrevet<br />
en epikrise til egen læge herom, overgår<br />
det videre ansvar til almen praksis. Både<br />
iskæmisk <strong>hjerte</strong>sygdom og <strong>hjerte</strong>svigt er<br />
kroniske <strong>sygdomme</strong>, der bør følges livslangt<br />
i almen praksis <strong>for</strong> at sikre optimal<br />
medicinering og kontrol <strong>af</strong> risikofaktorer.<br />
Tidlig og sen fase<br />
Patient<strong>for</strong>løbet opdeles i en tidlig fase<br />
og en sen fase.<br />
Den tidlige fase: For patienter med AKS<br />
starter <strong>hjerte</strong>rehabilitering allerede<br />
under den akutte indlæggelse. Denne<br />
fase <strong>for</strong>tsætter <strong>for</strong> alle med en ambulant<br />
efterbehandlingssamtale på hospital.<br />
Patienter, der ønsker/findes egnet til<br />
<strong>hjerte</strong>rehabilitering, starter <strong>hjerte</strong>rehabilitering<br />
i enten kun hospital, delt <strong>for</strong>løb<br />
eller kun kommune <strong>af</strong>hængig <strong>af</strong> en risikostratificering.<br />
Den ambulante del <strong>af</strong><br />
rehabiliteringen varer 12 uger.<br />
Den sene fase: Den efterfølgende sene<br />
opfølgnings- og vedligeholdelsesfase,<br />
der <strong>for</strong>egår i almen praksis og kommunerne.<br />
Fordeling <strong>af</strong> ansvar i <strong>for</strong>løbet<br />
• Det lægefaglige ansvar i den<br />
tidlige fase:<br />
• Henvisning til pakke<strong>for</strong>løb:<br />
Almen praksis<br />
• Udredning/behandling i pakke<strong>for</strong>løb<br />
inkl. efterbehandlingssamtale<br />
og risikostratificering:<br />
Hospital<br />
• Hjerterehabilitering på hospital:<br />
Hospital<br />
• Hjerterehabilitering i kommune<br />
efter henvisning fra hospital:<br />
Almen praksis (når almen praksis<br />
har fået besked fra hospitalet om<br />
at overtage ansvaret).<br />
• Det lægefaglige ansvar er i den sene<br />
fase placeret i almen praksis.<br />
Ansvaret placeres på hospitalet,<br />
hvis rehabiliteringen <strong>for</strong>tsætter på<br />
hospitalet.<br />
• Det organisatoriske ansvar indebærer<br />
ansvaret <strong>for</strong>, at tilbuddet er til stede.<br />
Afhænger <strong>af</strong>, hvor <strong>hjerte</strong>rehabiliteringsopgaven<br />
skal løses.<br />
• Den konkrete arbejdsdeling beror på<br />
lokale <strong>for</strong>hold og <strong>af</strong>tales lokalt.<br />
Faseopdeling og <strong>for</strong>deling <strong>af</strong> ansvar<br />
er illustreret i de efterfølgende figurer.<br />
Ved elektivt <strong>for</strong>løb <strong>for</strong> iskæmisk <strong>hjerte</strong>sygdom<br />
Den tidlige fase (uger) Den sene fase (mdr.-år)<br />
– 12 ugers <strong>hjerte</strong>rehabilitering<br />
– Afsluttende samtale<br />
inkl. tid til konsultation<br />
i almen praksis<br />
+ epikrise<br />
Henvisning til udredning<br />
<strong>for</strong> brystsmerter<br />
↓<br />
eller<br />
↗<br />
↘<br />
Efterbehandlingssamtale:<br />
– Individuel <strong>hjerte</strong>rehabilitering<br />
tilrettelægges<br />
– GOP udføres<br />
– Risikostratificering<br />
Max 2 uger<br />
→<br />
– Udredning<br />
– Behandling startes<br />
– Udskrivning med tid til<br />
efterbehandlingssamtale<br />
– 6 ugers <strong>hjerte</strong>rehabilitering<br />
– Afsluttende samtale<br />
– 6 ugers <strong>hjerte</strong>rehabilitering<br />
– Afsluttende samtale<br />
inkl. tid til konsultation<br />
i almen praksis<br />
+ epikrise<br />
↘<br />
↘<br />
eller<br />
– Konsultation<br />
– Statussamtale<br />
– 12 ugers <strong>hjerte</strong>rehabilitering<br />
– Afsluttende samtale<br />
– Konsultation<br />
– Forebyggelsessamtale efterfølgende<br />
min. årlig statuskontrol<br />
Almen praksis Hospital Kommune<br />
8
Kommunale tilbud / Hjerte<strong>for</strong>eningen<br />
Kommunale tilbud / Hjerte<strong>for</strong>eningen<br />
Ved akut <strong>for</strong>løb <strong>for</strong> iskæmisk <strong>hjerte</strong>sygdom<br />
Den tidlige fase (uger) Den sene fase (mdr.-år)<br />
– 12 ugers <strong>hjerte</strong>rehabilitering<br />
– Afsluttende samtale<br />
inkl. tid til konsultation<br />
i almen praksis<br />
+ epikrise<br />
– Indlæggelse i AKS <strong>for</strong>løb<br />
– Udredning<br />
– Behandling startes<br />
– Udskrivning med tid til<br />
efterbehandlingssamtale<br />
Max 2 uger<br />
→<br />
↘<br />
Efterbehandlingssamtale:<br />
– Individuel <strong>hjerte</strong>rehabilitering ↗<br />
tilrettelægges<br />
– GOP udføres<br />
– Risikostratificering ↘<br />
– Konsultation<br />
– Statussamtale<br />
eller<br />
– 6 ugers <strong>hjerte</strong>rehabilitering<br />
– Afsluttende samtale<br />
inkl. tid til konsultation<br />
i almen praksis<br />
+ epikrise<br />
– 6 ugers <strong>hjerte</strong>rehabilitering<br />
– Afsluttende samtale<br />
Almen praksis Hospital Kommune<br />
– Konsultation<br />
– Forebyggelsessamtale efterfølgende<br />
min. årlig statuskontrol<br />
Ved elektivt <strong>for</strong>løb med <strong>hjerte</strong>svigt<br />
Den tidlige fase (uger) Den sene fase (mdr.-år)<br />
Henvisning til udredning<br />
<strong>for</strong> <strong>hjerte</strong>svigt<br />
↓<br />
– 12 ugers <strong>hjerte</strong>rehabilitering<br />
– Afsluttende samtale<br />
inkl. tid til konsultation<br />
i almen praksis<br />
+ epikrise<br />
– Evt. <strong>for</strong>tsat<br />
Amb./HIK <strong>for</strong>løb<br />
ved svært <strong>hjerte</strong>svigt<br />
– Udredning<br />
– Behandling startes<br />
– Henvisning til HIK<br />
– Patientundervisning<br />
– Medicinsk optimering<br />
– Evt. ICD/BiV (pacemaker)<br />
– Epikrise til AP ved slut HIK<br />
→<br />
↘<br />
Efterbehandlingssamtale:<br />
– Individuel <strong>hjerte</strong>rehabilitering<br />
tilrettelægges<br />
– GOP udføres<br />
– Risikostratificering<br />
– Konsultation<br />
– Statussamtale<br />
– Ved slut HIK<br />
↗<br />
↘<br />
↘<br />
eller<br />
eller<br />
– 6 ugers <strong>hjerte</strong>rehabilitering<br />
– Afsluttende samtale<br />
inkl. tid til konsultation<br />
i almen praksis<br />
+ epikrise<br />
– 12 ugers <strong>hjerte</strong>rehabilitering<br />
– Afsluttende samtale<br />
– 6 ugers <strong>hjerte</strong>rehabilitering<br />
– Afsluttende samtale<br />
Almen praksis Hospital Kommune<br />
– Konsultation<br />
– Forebyggelsessamtale efterfølgende<br />
min. årlig statuskontrol
Indgang til <strong>hjerte</strong>rehabilitering:<br />
Efterbehandlingssamtalen<br />
Hvert <strong>hjerte</strong>rehabiliterings<strong>for</strong>løb indledes<br />
med en efterbehandlingssamtale.<br />
Den skal <strong>for</strong>egå senest to uger, efter at<br />
patienten er udskrevet fra hospitalet,<br />
og det er den udskrivende læge, der har<br />
ansvar <strong>for</strong>, at der <strong>af</strong>tales tid til samtalen.<br />
I samtalen deltager en <strong>kar</strong>diologisk<br />
speciallæge og/eller specialsygeplejerske,<br />
patienten og eventuelt pårørende. En<br />
fysioterapeut eller en anden fagperson<br />
kan også være til stede <strong>for</strong> at gennemføre<br />
en fysisk funktionstest som led i den<br />
samlede vurdering <strong>af</strong> patientens arbejdskapacitet.<br />
Ved efterbehandlingssamtalen vurderes<br />
patientens behov og ønsker <strong>for</strong> at deltage<br />
i nedenstående tilbud, der indgår i<br />
<strong>hjerte</strong>rehabiliteringen:<br />
• Patientundervisning<br />
• Fysisk træning<br />
• Støtte til rygestop og kostomlægning<br />
• Kostvejledning<br />
• Psykosocial støtte, herunder<br />
screening <strong>for</strong> angst og depression<br />
• Medicinsk behandling<br />
• Kontrol, opfølgning og vedligeholdelse.<br />
Der tages ved efterbehandlingssamtalen<br />
stilling til, om patienten har behov <strong>for</strong><br />
fysisk træning og om den skal tilrettelægges<br />
som hhv.<br />
a) specialiseret genoptræning i<br />
hospitalsregi,<br />
b) almen genoptræning i kommunalt<br />
regi eller<br />
c) fælles <strong>for</strong>løb.<br />
På baggrund <strong>af</strong> henvisningen udarbejdes<br />
en genoptræningsplan (GOP). Såfremt<br />
patienten henvises til andre dele <strong>af</strong> <strong>hjerte</strong>rehabiliteringen<br />
i kommunen end fysisk<br />
træning, anvendes desuden den elektroniske<br />
henvisning Ref 01.<br />
Det vurderes, om patienten skal rehabiliteres<br />
på hospitalet eller i kommunalt regi<br />
ud fra en risikostratificering. Patienterne<br />
placeres på et <strong>af</strong> tre niveauer efter de<br />
stratificeringskriterier, der fremgår <strong>af</strong><br />
skemaet på næste side.<br />
Tre niveauer<br />
• Patienter på risikoniveau 1 kan starte<br />
<strong>hjerte</strong>rehabilitering i kommunalt regi,<br />
hvis der er et relevant tilbud.<br />
Alle patienter der har været indlagt<br />
på hospital med AKS eller har <strong>hjerte</strong>svigt<br />
starter <strong>for</strong>løbet i hospitalsregi<br />
• Patienter på risikoniveau 2 starter<br />
i hospitalsregi<br />
• Patienter på risikoniveau 3 <strong>for</strong>bliver<br />
i hospitalsregi.<br />
Patienter med ICD<br />
Patienter med avanceret pacemaker<br />
(ICD = Implantable Cardioverter<br />
Defibrillator = mulighed <strong>for</strong> elektrisk<br />
stød ved <strong>hjerte</strong>stop) skal altid starte<br />
træning i hospitalsregi.<br />
Vurdering <strong>af</strong> arbejdskapacitet<br />
Inden patienterne begynder fysisk<br />
træning, skal deres arbejdskapacitet<br />
vurderes.<br />
Risikostratificering<br />
Kriterier Niveau 1<br />
Patienter med<br />
velbehandlet<br />
IHD/CHF<br />
Stabil CCS klasse<br />
Forværring <strong>af</strong><br />
CCS klasse<br />
Stabil<br />
NYHA klasse<br />
Forværring <strong>af</strong><br />
NYHA klasse<br />
Diabetes<br />
Nefropati<br />
Anden aterosklerotisk<br />
sygdom<br />
Atrieflimmer<br />
Hypertension<br />
Hyperkolesterolæmi<br />
0-I<br />
I-II<br />
Ingen DM<br />
Ingen nefropati<br />
Ingen<br />
Sinusrytme<br />
Ingen<br />
Ingen<br />
Niveau 2<br />
Patienter med<br />
høj risiko <strong>for</strong>/eller<br />
begyndende<br />
komplikationer<br />
I-II<br />
II<br />
Tilstedeværende DM<br />
Mikroalbuminuri<br />
Perifer <strong>kar</strong>sygdom,<br />
apopleksia cerebri,<br />
TCI og fremskreden<br />
retinopati (fundus<br />
hypertoricus III-IV)<br />
Paroxystisk/<br />
persisterende<br />
artrieflimmer<br />
BT > 130/80 trods<br />
<strong>for</strong>søg på optimeret<br />
behandling<br />
Total kolestorol<br />
> 4,5 mmol/l<br />
(hvis også<br />
DM > 4,0 mmol/l)<br />
og LDL > 2,5 mmol/l<br />
(hvis også<br />
DM > 2,0 mmol/l)<br />
trods <strong>for</strong>søg på optimeret<br />
behandling<br />
Niveau 3<br />
Patienter med<br />
kompleks IHD/CHF<br />
eller flere kroniske<br />
<strong>sygdomme</strong><br />
III-IV<br />
III-IV<br />
III-IV<br />
III-IV<br />
Makroalbuminuri/<br />
nefropati<br />
12 13
Hjerterehabiliteringens<br />
faser og indhold<br />
Patientin<strong>for</strong>mation, vejledning og undervisning<br />
Visitation og planlægning<br />
<strong>af</strong> individuelt<br />
rehabiliterings<strong>for</strong>løb<br />
Patientundervisning<br />
Fysisk træning<br />
Rygestopvejledning<br />
Kostvejledning<br />
Tidlig fase<br />
Hospital<br />
Ved udskrivelse:<br />
Dato <strong>for</strong> efterbehandlingssamtale<br />
på hjemsygehus<br />
< 2 uger<br />
Epikrise til hjemsygehus<br />
Individuelt eller<br />
på hold<br />
Vurdering <strong>af</strong> arbejdskapacitet<br />
> 6-12 ugers træning<br />
Forebyggelsessamtale<br />
> Rygestopinstruktion<br />
In<strong>for</strong>mation,<br />
motivation<br />
og vejledning<br />
Tidlig fase<br />
Kommune/<br />
Almen Praksis (AP)<br />
Epikrise til AP<br />
Individuelt eller<br />
på hold v/kommune<br />
Vurdering <strong>af</strong> arbejdskapacitet<br />
v/AP<br />
> 6-12 ugers træning<br />
v/kommune<br />
Forebyggelsessamtale<br />
v/AP<br />
> Rygestopinstruktion<br />
v/kommune<br />
In<strong>for</strong>mation,<br />
motivation v/AP<br />
In<strong>for</strong>mation, motivation<br />
og vejledning<br />
v/kommune<br />
Sen fase<br />
Kommune/<br />
Almen Praksis (AP)<br />
Individuelt eller<br />
på hold v/kommune<br />
“Udslusning” til<br />
lokale tilbud og<br />
fastholdelse i lokale<br />
tilbud/Hjerte<strong>for</strong>eningen<br />
v/kommune<br />
Forebyggelsessamtale<br />
v/AP<br />
> Rygestopinstruktion<br />
v/kommune<br />
Opfølgning v/AP<br />
eller kommune<br />
Formål<br />
Det overordnede <strong>for</strong>mål med in<strong>for</strong>mation,<br />
vejledning og undervisning til patienter<br />
med iskæmisk <strong>hjerte</strong>sygdom eller <strong>hjerte</strong>svigt<br />
samt deres pårørende er, at disse<br />
bibringes viden om:<br />
• Det normale kredsløb og det syge<br />
<strong>hjerte</strong>s funktion som <strong>for</strong>udsætning<br />
<strong>for</strong> at <strong>for</strong>stå egen sygdom<br />
• Betydningen <strong>af</strong> risikofaktorer <strong>for</strong><br />
<strong>hjerte</strong>sygdom og evt. anbefalinger<br />
om livsstilsændringer <strong>for</strong> at opnå et<br />
<strong>hjerte</strong>mæssigt sundere liv<br />
• Hensigtsmæssig adfærd ved <strong>hjerte</strong>symptomer<br />
og <strong>for</strong>ståelse <strong>af</strong> den<br />
medicinske behandling.<br />
Målet er:<br />
• At øge patientens handlekompetence<br />
• At give patienter og pårørende viden<br />
om og <strong>for</strong>ståelse <strong>for</strong> de følelsesmæssige<br />
reaktioner, der kan opstå<br />
i <strong>for</strong>bindelse med indlæggelse og<br />
sygdom<br />
• At øge patientens evne til at leve med<br />
en kronisk sygdom<br />
• At øge patientens livskvalitet.<br />
In<strong>for</strong>mation i den tidlige fase<br />
Mens de er indlagt på hospital, får<br />
patienterne tilbud om in<strong>for</strong>mation,<br />
vejledning og undervisning sammen<br />
med en pårørende.<br />
In<strong>for</strong>mationen skal være kortfattet, klar<br />
og gentaget og omfatte de vigtigste<br />
emner vedrørende sygdom, behandling<br />
og pleje. In<strong>for</strong>mationen skal tilpasses<br />
den enkelte patient.<br />
Når patienten er udskrevet fra hospitalet,<br />
<strong>for</strong>tsætter undervisningen i et <strong>hjerte</strong>rehabiliterings<strong>for</strong>løb<br />
med udgangspunkt<br />
i gruppebaseret undervisning, gerne med<br />
deltagelse <strong>af</strong> pårørende.<br />
In<strong>for</strong>mation i den sene fase<br />
Patienten får tilbudt et individuelt tilpasset<br />
<strong>for</strong>løb i almen praksis bestående<br />
<strong>af</strong> individuelle samtaler, eventuelt kombineret<br />
med undervisning i grupper.<br />
Ved behov anbefales patienten tilbudt<br />
almen undervisning om at leve med en<br />
kronisk sygdom med fokus på øget motivation<br />
og handlekompetence. Det <strong>for</strong>egår<br />
i kommunalt eller Hjerte<strong>for</strong>eningens regi.<br />
Psykosocial støtte<br />
Samtaler med patient<br />
og pårørende<br />
> Screening <strong>for</strong><br />
depression, evt.<br />
psykolog og socialrådgiverbistand<br />
Samtaler med patient<br />
og pårørende<br />
> Opmærksomhed<br />
på evt. depression<br />
v/AP<br />
Opfølgning v/AP<br />
Symptomatisk<br />
og <strong>for</strong>ebyggende<br />
medicinsk<br />
behandling<br />
Optimering<br />
og kontrol <strong>af</strong><br />
den medicinske<br />
behandling<br />
Optimering<br />
og kontrol <strong>af</strong><br />
den medicinske<br />
behandling v/AP<br />
Livslang kontrol<br />
<strong>af</strong> den medicinske<br />
behandling v/AP<br />
Kontrol, opfølgning<br />
og vedligeholdelse<br />
Afsluttende kontrol<br />
efter rehabiliterings<strong>for</strong>løb<br />
samt epikrise<br />
og tid til opfølgning<br />
i AP<br />
Opfølgning v/AP<br />
Opfølgning v/AP<br />
14 15
Fysisk træning<br />
Psykosocial støtte<br />
Kostvejledning<br />
Rygestop<br />
Fokus på tryghed og arbejdskapacitet<br />
Træning i den tidlige fase<br />
Alle patienter får ved efterbehandlingssamtalen<br />
en genoptræningsplan, som<br />
udfyldes og sendes til kommunen.<br />
Træningen har fokus på at øge patientens<br />
arbejdskapacitet og at få patienten til at<br />
føle sig tryg ved træningen.<br />
Patienter med iskæmisk <strong>hjerte</strong>sygdom<br />
Alle patienter med stabil iskæmisk<br />
<strong>hjerte</strong>sygdom (IHS) anbefales træning.<br />
Patienter med AKS kan:<br />
• Starte på at træne en uge efter<br />
revaskulariseret infarkt<br />
• Træne underkroppen to uger efter<br />
by-pass operation<br />
• Gå i fuld træning 4-6 uger efter en<br />
by-pass operation.<br />
Patienter med AKS, som ikke er fuldt<br />
revaskulariserede, bør vurderes <strong>af</strong> en<br />
<strong>kar</strong>diolog, inden de begynder at træne.<br />
Vurdering <strong>af</strong> arbejdskapacitet:<br />
• Symptom limiteret arbejdstest<br />
(kan udføres superviseret <strong>af</strong><br />
ikke-lægeligt personale).<br />
Varighed <strong>af</strong> træning:<br />
• 12 ugers træning, 2-3 gange om ugen<br />
+ egentræning – individuelt eller<br />
i grupper.<br />
Patienter med <strong>hjerte</strong>svigt<br />
Træning anbefales til alle, som er stabile,<br />
vurderet ved:<br />
• Velkompenserede (uden tegn på<br />
væskeophobning)<br />
• Optimal medicinsk behandling<br />
• Stabil grænse <strong>for</strong> åndenød (men ikke<br />
åndenød i hvile).<br />
Alle patienter bør vurderes <strong>af</strong> <strong>kar</strong>diolog,<br />
inden de begynder at træne.<br />
Vurdering <strong>af</strong> arbejdskapacitet:<br />
• Symptomlimiteret arbejdstest<br />
(kan udføres superviseret <strong>af</strong><br />
ikke-lægeligt personale).<br />
Varighed <strong>af</strong> træning:<br />
• 12 ugers træning, 2-3 gange om ugen<br />
plus egentræning.<br />
Træning i den sene fase<br />
Træningen har fokus på at vedligeholde<br />
den arbejdskapacitet, patienten har<br />
opnået.<br />
Egen læge op<strong>for</strong>drer ved den kliniske<br />
kontrol patienten til at fastholde en fysisk<br />
aktiv livsstil.<br />
Kommunen understøtter patientens<br />
aktive livsstil ved at in<strong>for</strong>mere/undervise<br />
om kommunens almene træningstilbud<br />
og eventuelle lokale tilbud fra Hjerte<strong>for</strong>eningen<br />
eller andre aktører.<br />
Støtte i den tidlige fase<br />
Ved efterbehandlingssamtalen screenes<br />
patienterne <strong>for</strong> depression, angst og<br />
social sårbarhed.<br />
Ideelt set bør en patient, der er socialt<br />
sårbar, eller har flere kroniske <strong>sygdomme</strong>,<br />
have en <strong>for</strong>løbskoordinatorfunktion på<br />
hospitalet og i kommunalt regi, som<br />
hjælper med koordinering. Koordinatorfunktionen<br />
bør inddrages tidligt i <strong>for</strong>løbet,<br />
gerne mens patienten stadig er<br />
indlagt.<br />
Patienten bør, mens han eller hun er<br />
indlagt på hospital, have mulighed <strong>for</strong><br />
at drøfte sygemelding og sin fremtidige<br />
erhvervssituation. Opfølgning skal ske<br />
ved efterbehandlingssamtalen.<br />
Støtte i den sene fase<br />
Patientens egen læge skal være opmærksom<br />
på evt. depression, angst og social<br />
sårbarhed, når patienten kommer til<br />
kontrol.<br />
Patientens egen læge skal tilbyde en<br />
opfølgende samtale om erhvervssituation<br />
og eventuelt involvere kommunen.<br />
Alle skal have vejledning om sund mad<br />
I den tidlige fase<br />
Alle patienter tilbydes kostvejledning.<br />
Derudover indgår emnet som en del <strong>af</strong> den<br />
gruppebaserede undervisning. Standard<strong>for</strong>løbet<br />
indeholder en indledende samtale<br />
og en opfølgende samtale efter 3-8 uger.<br />
Her vurderes det, om der er behov <strong>for</strong><br />
yderligere samtaler. Supplerende praktisk<br />
madlavning anbefales, da det øger motivationen<br />
<strong>for</strong> kostændring.<br />
I den sene fase<br />
Patientens egen læge følger op <strong>for</strong> at<br />
støtte patienten i at fastholde kostændringer.<br />
Hvis patienten har behov <strong>for</strong><br />
det, kan egen læge henvise patienten til<br />
patientuddannelse i kommunalt regi.<br />
Alle patienter bør tilbydes opfølgning<br />
efter ca. 1 år.<br />
Alle skal have registreret rygestatus<br />
Patienter med <strong>hjerte</strong>-<strong>kar</strong> sygdom skal<br />
i alle dele <strong>af</strong> <strong>for</strong>løbet have registreret<br />
deres rygestatus. Alle patienter, der ryger,<br />
skal i alle dele <strong>af</strong> <strong>for</strong>løbet have rådgivning<br />
om <strong>for</strong>dele ved rygeophør, og de skal have<br />
vurderet deres motivation <strong>for</strong> rygeophør.<br />
Når patienten ønsker rygestop, tilbydes<br />
han eller hun hjælp til det.<br />
Alle <strong>hjerte</strong><strong>af</strong>delinger, almen praksis og<br />
kommuner skal enten selv kunne tilbyde<br />
eller have mulighed <strong>for</strong> at henvise til<br />
ryge<strong>af</strong>vænning.<br />
16 17
Medicinsk behandling og kontrol<br />
Idealmål <strong>for</strong> kontrol <strong>af</strong> risiko<br />
<strong>for</strong> <strong>hjerte</strong>-<strong>kar</strong> <strong>sygdomme</strong><br />
Ved iskæmisk <strong>hjerte</strong>sygdom<br />
Type<br />
Varighed<br />
Risikofaktor<br />
Mål<br />
Acetylsalicylsyre<br />
Anden trombosehæmmende<br />
behandling<br />
Livslangt<br />
Afhænger <strong>af</strong> flere <strong>for</strong>hold, anføres i epikrise<br />
og følger ellers DCS guidelines<br />
Kost<br />
600 g frugt og grønt dagligt<br />
Et stykke fed fisk dagligt eller tilskud <strong>af</strong><br />
fiskeolie (min. 1 g n-3-fedtsyrer)<br />
Reducere animalsk fedt<br />
Lipidsænker<br />
Livslangt<br />
Rygning<br />
Vedvarende rygestop<br />
Betablokker<br />
ACE-hæmmer<br />
Min. 2 år ved AKS og livslangt ved højrisiko<br />
Livslangt ved AKS + LVEF < 45%<br />
samt hos alle med diabetes mellitus,<br />
hypertension, kronisk nyresygdom,<br />
perifer arteriel sygdom eller i højrisiko<br />
Alkohol<br />
Motion<br />
BMI<br />
< 17 genstande/uge <strong>for</strong> kvinder<br />
< 14 genstande/uge <strong>for</strong> mænd<br />
Min. 30 min. moderat aktivitet daglig<br />
+ 20-30 min. høj intensitet x 2/uge<br />
< 25<br />
Ved <strong>hjerte</strong>svigt<br />
ACE-hæmmer<br />
/Ang II receptor blokker<br />
Betablokker<br />
Spironolakton<br />
Diuretika<br />
Ingen symptomer · symptomer ved anstrengelse ·<br />
i hvile<br />
NYHA<br />
klasse I<br />
NYHA<br />
klasse II<br />
NYHA<br />
klasse III<br />
NYHA<br />
klasse IV<br />
Taljeomfang<br />
(målt med patienten liggende,<br />
midt mellem nederste ribbenskant<br />
og costa illiacae<br />
Psykosocialt<br />
Blodtryk (konsultationsblodtryk)<br />
Total-kolesterol<br />
LDL-kolesterol<br />
Faste-plasma-glucose<br />
< 188 cm <strong>for</strong> kvinder<br />
< 102 cm <strong>for</strong> mænd<br />
Velbefindende. Fravær <strong>af</strong> angst, depression,<br />
seksuelle problemer, søvnbesvær.<br />
Tilfredshed med arbejde, netværk, økonomi<br />
≤ 130/80<br />
< 4,5 mmol/l<br />
< 4,0 mmol/l ved samtidig diabetes mellitus<br />
< 2,5 mmol/l<br />
< 2,0 mmol/l ved samtidig diabetes mellitus<br />
< 6,0 mmol/l<br />
Digoxin<br />
Biventrikulær pacemaker<br />
ICD<br />
Hjertetransplantation<br />
Skal overvejes<br />
Gives hvis tåles<br />
18 19
Organisering <strong>af</strong> <strong>for</strong>løbsprogrammet<br />
For patienter med iskæmisk<br />
<strong>hjerte</strong>sygdom<br />
Den tidlige fase<br />
Patienten henvises til elektiv eller akut<br />
udredning <strong>af</strong> brystsmerter<br />
• Alle regionens hospitaler har implementeret<br />
de tre pakke<strong>for</strong>løb <strong>for</strong><br />
<strong>hjerte</strong>patienter<br />
• Alle i almen praksis skal gøres<br />
bekendt med hospitalets pakke<strong>for</strong>løb<br />
og korrekt henvisning.<br />
Patienten udskrives efter at være<br />
diagnosticeret eller invasivt behandlet<br />
<strong>for</strong> iskæmisk <strong>hjerte</strong>sygdom<br />
• Hospitalet sender epikrise til almen<br />
praksis inklusiv in<strong>for</strong>mation om,<br />
at patienten er henvist til efterbehandlingssamtale<br />
• Den udskrivende læge henviser<br />
patienten til efterbehandlingssamtale.<br />
Registrering <strong>af</strong> sårbare patienter og<br />
henvisning til <strong>for</strong>løbskoordinator<br />
• Patienter med diagnosticeret<br />
iskæmisk <strong>hjerte</strong>sygdom, der under<br />
indlæggelse vurderes sårbare på<br />
grund <strong>af</strong> manglende socialt netværk<br />
eller mange konkurrerende lidelser/<br />
problemer, bør have mulighed <strong>for</strong> at<br />
blive henvist til kommunal <strong>for</strong>løbskoordinatorfunktion.<br />
Gennemførelse <strong>af</strong> efterbehandlingssamtale<br />
• Alle patienter tilbydes en efterbehandlingssamtale<br />
på hjemhospital<br />
max 2 uger efter udskrivelse<br />
• Ved denne samtale tilrettelægges<br />
et individuelt <strong>hjerte</strong>rehabiliterings<strong>for</strong>løb<br />
baseret på patientens sygehistorie,<br />
risikoprofil samt psykiske,<br />
fysiske og sociale funktionsniveau<br />
• Hvis patienten henvises til fysisk<br />
træning, skal der ud<strong>for</strong>mes en genoptræningsplan<br />
(GOP), som sendes<br />
til kommunen. Såfremt patienten<br />
henvises til andre dele <strong>af</strong> <strong>hjerte</strong>rehabiliteringen<br />
i kommunen end<br />
fysisk træning, anvendes desuden<br />
den elektroniske henvisning Ref 01<br />
• Samtidig tages der ud fra risikostratificeringen<br />
stilling til, i hvilket<br />
regi <strong>hjerte</strong>rehabiliteringen skal<br />
<strong>for</strong>egå<br />
• Hvis patienten skal rehabiliteres i<br />
kommunalt regi, henvises patienten<br />
samtidig til egen læge.<br />
Gennemførelse <strong>af</strong> <strong>hjerte</strong>rehabiliterings<strong>for</strong>løb<br />
• Et standard <strong>hjerte</strong>rehabiliterings<strong>for</strong>løb<br />
er på 12 uger<br />
• Det kan <strong>for</strong>egå udelukkende på<br />
hospital, i delt <strong>for</strong>løb eller i rent<br />
kommunalt regi. Det <strong>af</strong>hænger <strong>af</strong><br />
risikostratificeringen og samarbejds<strong>af</strong>taler<br />
mellem hospital og kommune<br />
• En <strong>for</strong>udsætning <strong>for</strong> et delt rehabiliterings<strong>for</strong>løb<br />
er, at sektorovergangen<br />
fra hospital til kommunal rehabilitering<br />
<strong>for</strong>egår med max 2 ugers ventetid,<br />
fra patienten er <strong>af</strong>sluttet på<br />
hospitalet, til det kommunale <strong>for</strong>løb<br />
starter<br />
• Når <strong>hjerte</strong>rehabiliterings<strong>for</strong>løbet<br />
slutter, udarbejdes en statusbeskrivelse,<br />
som sendes til egen<br />
læge og til kommunen, hvis patienten<br />
efterfølgende skal i et kommunalt<br />
<strong>for</strong>løb<br />
• Inden <strong>for</strong>løbet slutter, bestilles tid<br />
til klinisk kontrol hos egen læge<br />
• Almen praksis overtager det lægefaglige<br />
ansvar <strong>for</strong> patienten, når<br />
denne er <strong>af</strong>sluttet fra hospital med<br />
besked til almen praksis om, at<br />
ansvaret er overdraget.<br />
Vedligeholdelse <strong>af</strong> livsstilsændringer<br />
og klinisk kontrol<br />
• Alle patienter skal <strong>for</strong>tsætte hos<br />
egen læge med livslang kontrol <strong>af</strong><br />
risikofaktorer, klinisk kontrol <strong>af</strong><br />
symptomer og medicinsk behandling<br />
• I starten hyppigere kontrol, senere<br />
mindst en gang om året<br />
• Alle kommuner op<strong>for</strong>dres til at in<strong>for</strong>mere<br />
patienterne om generelle<br />
kommunale tilbud, individuelle eller<br />
i hold, om støtte til ændringer <strong>af</strong><br />
livsstil og muligheder <strong>for</strong> vedligeholdende<br />
træning.<br />
Henvisning <strong>af</strong> patienter til statussamtale<br />
hos egen læge<br />
• Patienter indlagt i et akut <strong>for</strong>løb,<br />
skal inden udskrivelse henvises til<br />
statussamtale hos egen læge.<br />
20 21
Organisering <strong>af</strong> <strong>for</strong>løbsprogrammet<br />
For patienter med kronisk<br />
<strong>hjerte</strong>svigt<br />
Den tidlige fase<br />
Patienten henvises til elektiv eller akut<br />
udredning <strong>af</strong> muligt <strong>hjerte</strong>svigt<br />
• Alle regionens hospitaler har implementeret<br />
tre pakke<strong>for</strong>løb <strong>for</strong> <strong>hjerte</strong>patienter<br />
• Almen praksis skal gøres bekendt<br />
med hospitalets tilbud.<br />
Patienten med diagnosticeret <strong>hjerte</strong>svigt<br />
• Hospitalet sender epikrise til almen<br />
praksis inklusive plan <strong>for</strong> efter<strong>for</strong>løbet<br />
• Patienten henvises til Hjertesvigtsklinik<br />
(HIK) mhp. medicinsk behandling,<br />
undervisning og evt. videre<br />
udredning <strong>af</strong> årsag til <strong>hjerte</strong>svigt.<br />
Patienten henvises fra Hjertesvigtsklinik<br />
til efterbehandlingssamtale<br />
• Under samtalen drøftes mulighederne<br />
<strong>for</strong> fysisk træning.<br />
Gennemførelse <strong>af</strong> efterbehandlingssamtale<br />
• Hvis patienten henvises til fysisk<br />
træning, skal der ud<strong>for</strong>mes en genoptræningsplan<br />
(GOP), som sendes<br />
til kommunen. Såfremt patienten<br />
henvises til andre dele <strong>af</strong> <strong>hjerte</strong>rehabiliteringen<br />
i kommunen end<br />
fysisk træning, anvendes desuden<br />
den elektroniske henvisning Ref 01<br />
• Samtidig tages ud fra risikostratificeringen<br />
stilling til, i hvilket regi <strong>hjerte</strong>rehabiliteringen<br />
skal <strong>for</strong>egå<br />
• Hvis patienten skal rehabiliteres i<br />
kommunalt regi, henvises patienten<br />
samtidig til egen læge.<br />
Gennemførelse <strong>af</strong> <strong>hjerte</strong>rehabiliterings<strong>for</strong>løb<br />
• Et standard <strong>hjerte</strong>rehabiliterings<strong>for</strong>løb<br />
er på 12 uger<br />
• Det kan <strong>for</strong>egå udelukkende på<br />
hospital, i delt <strong>for</strong>løb eller i rent<br />
kommunalt regi. Det <strong>af</strong>hænger <strong>af</strong><br />
risikostratificeringen og samarbejds<strong>af</strong>taler<br />
mellem hospital og kommune<br />
• En <strong>for</strong>udsætning <strong>for</strong> et delt rehabiliterings<strong>for</strong>løb<br />
er, at sektorovergangen<br />
fra hospital til kommunal rehabilitering<br />
<strong>for</strong>egår med max 2 ugers ventetid,<br />
fra patienten er <strong>af</strong>sluttet på hospitalet,<br />
til det kommunale <strong>for</strong>løb starter<br />
• Når <strong>hjerte</strong>rehabiliterings<strong>for</strong>løbet<br />
slutter, udarbejdes en statusbeskrivelse,<br />
som sendes til egen læge<br />
og til kommunen, hvis patienten efterfølgende<br />
skal i et kommunalt <strong>for</strong>løb<br />
• Inden <strong>for</strong>løbet slutter, bestilles tid til<br />
klinisk kontrol hos egen læge<br />
• Almen praksis overtager det lægefaglige<br />
ansvar <strong>for</strong> patienten, når denne<br />
er <strong>af</strong>sluttet fra hospital med besked til<br />
almen praksis om, at ansvaret er overdraget.<br />
Vedligeholdelse <strong>af</strong> livsstilsændringer<br />
og klinisk kontrol<br />
• Alle patienter skal <strong>for</strong>tsætte livslangt<br />
med kontrol <strong>af</strong> risikofaktorer, klinisk<br />
kontrol <strong>af</strong> symptomer og medicinsk<br />
behandling<br />
• I starten hyppigere kontrol, senere<br />
mindst en gang om året<br />
• Alle kommuner op<strong>for</strong>dres til at in<strong>for</strong>mere<br />
patienterne om generelle<br />
kommunale tilbud, individuelle eller<br />
på hold, om støtte til ændringer <strong>af</strong><br />
livsstil og muligheder <strong>for</strong> vedligeholdende<br />
træning.<br />
22 23
Minimumsstandarder og monitorering<br />
Prioriteret rækkefølge<br />
A er den fastlagte minimumsstandard <strong>for</strong> sundhedsfaglige indsatser<br />
Forløbsprogrammet <strong>for</strong> patienter med<br />
<strong>hjerte</strong>-<strong>kar</strong> <strong>sygdomme</strong> fastsætter en<br />
standard <strong>for</strong>, hvilke indsatser parterne<br />
som minimum <strong>for</strong>pligter sig til, når de<br />
tilmelder sig <strong>for</strong>løbsprogrammet.<br />
Desuden indeholder <strong>for</strong>løbsprogrammet<br />
en anbefaling <strong>af</strong>, i hvilken rækkefølge<br />
de sundhedsfaglige indsatser bør implementeres.<br />
• A er de indsatser, der som minimum<br />
skal tilbydes, når <strong>for</strong>løbsprogrammet<br />
igangsættes.<br />
• B er indsatser, der kan implementeres<br />
og udvikles på længere sigt, men ikke<br />
er <strong>af</strong>gørende <strong>for</strong>, at programmet kan<br />
sættes i gang.<br />
Henvisning til og gennemførelse <strong>af</strong><br />
Sundhedsstyrelsens pakke<strong>for</strong>løb <strong>for</strong><br />
AKS og Stabil angina pectoris samt<br />
<strong>hjerte</strong>svigt<br />
Ved IHS efterbehandlingssamtale<br />
inkl. risikostratificering<br />
Ved CHF <strong>for</strong>udgåes efterbehandlingssamtale<br />
<strong>af</strong> medicinsk optimering og<br />
patientuddannelse i <strong>hjerte</strong>svigtsklinik<br />
Standardiseret sammenhængende<br />
rehabiliteringsprogram<br />
Indeholder som udgangspunkt alle<br />
elementer i det enkeltstående tilbud<br />
Enkeltstående tilbud:<br />
Kommune<br />
A<br />
Hospital<br />
A<br />
A<br />
A<br />
Almen praksis<br />
A<br />
Programmet <strong>for</strong>udsætter, at de sundhedsfaglige<br />
indsatser følger anbefalingerne<br />
i <strong>for</strong>løbsprogrammet, og at tilbuddene<br />
tilrettelægges i henhold til bedste viden<br />
og evidens inden <strong>for</strong> de enkelte indsatsområder.<br />
Derudover <strong>for</strong>pligter de deltagende parter<br />
sig til at monitorere de standarder og<br />
indikatorer <strong>for</strong> indsatsens kvalitet, som<br />
er fastlagt i <strong>for</strong>løbsprogrammet, og til at<br />
varetage den tilhørende opfølgning.<br />
• Ryge<strong>af</strong>vænning<br />
• Sygdomsspecifik patientuddannelse<br />
• Generel patientuddannelse<br />
• Fysisk træning<br />
– Standardiseret<br />
træningsprogram<br />
• Fysisk træning<br />
– Ikke standardiseret<br />
træningsprogram<br />
• Vejledning i <strong>for</strong>hold til<br />
daglige aktiviteter<br />
A<br />
A<br />
B<br />
A<br />
B<br />
B<br />
A<br />
A<br />
A<br />
A<br />
B<br />
B<br />
• Kostvejledning<br />
A<br />
A<br />
A<br />
• Psykosocial støtte<br />
B<br />
A<br />
A<br />
Medicinsk optimering og opfølgning<br />
A<br />
A<br />
Forløbskoordinator<br />
B<br />
B<br />
For patienter med <strong>hjerte</strong>svigt, der har været igennem et <strong>for</strong>løb i en <strong>hjerte</strong>svigtsklinik,<br />
består rehabiliterings<strong>for</strong>løbet kun <strong>af</strong> fysisk træning.<br />
24 25
Kvalitetsmonitorering<br />
Kvalitetsmonitoreringen vil <strong>for</strong>egå efter<br />
Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) samt<br />
indikatorer fra Dansk Almenmedicinsk<br />
KvalitetsEnhed (DAK-E). Desuden er en<br />
hospitalsbaseret national database <strong>for</strong><br />
<strong>hjerte</strong>rehabilitering under udarbejdelse<br />
i Dansk Cardiologisk Selskabs regi.<br />
Det er ikke obligatorisk <strong>for</strong> kommunerne<br />
at deltage i DDKM.<br />
Det regionale <strong>for</strong>løbsprogram <strong>for</strong> <strong>hjerte</strong>patienter<br />
vil blive evalueret <strong>for</strong> at sikre<br />
kvaliteten, da der i kronikerprogrammet<br />
er <strong>af</strong>sat midler til både at implementere<br />
og evaluere programmet.<br />
Redaktion<br />
<strong>Region</strong> Hovedstaden,<br />
juni 2011<br />
Gr<strong>af</strong>isk design<br />
FinnNygaard.com<br />
Tryk · Nofoprint · 5.000 stk.<br />
26 27
<strong>Resume</strong> <strong>af</strong> <strong>for</strong>løbsprogram <strong>for</strong> <strong>hjerte</strong>-<strong>kar</strong><br />
<strong>sygdomme</strong><br />
Denne pjece indeholder en kort præsentation<br />
<strong>af</strong> et <strong>for</strong>løbsprogram <strong>for</strong> patienter med <strong>hjerte</strong><strong>kar</strong><br />
<strong>sygdomme</strong> på hospitaler, i almen praksis<br />
og kommuner i <strong>Region</strong> Hovedstaden. Pjecen<br />
henvender sig til fagfolk, beslutningstagere<br />
og andre, som møder og arbejder med<br />
mennesker med <strong>hjerte</strong>-<strong>kar</strong> <strong>sygdomme</strong>.<br />
Læs hele <strong>for</strong>løbsprogrammet på<br />
www.regionh.dk/<strong>for</strong>lobsprogrammer<br />
Pjecen er udgivet i et samarbejde mellem<br />
hospitalerne, kommunerne og de praktiserende<br />
læger i <strong>Region</strong> Hovedstaden,<br />
oktober 2011.
Change language