Antebrach præsentation

Antebrachium frakturer
Thomas Sandholdt Andreasen, afd.læge, afd. O, OUH
Hoveduddannelse, traumatologi, OUH 2011

AO/OTA-klassifikation
Simple
2 2
Wedge
Complex

A
B
C

Type A
• Simpel fraktur
– A-1 ulna #
– A-2 radius #
– A-3 radius og ulna #
• Eksempel: Transvers
radius fraktur, type A-2

Type B
• Fraktur med
butterfly fragment
– B-1 ulna #
– B-2 radius #
– B-3 radius og ulna #,
én eller begge med
butterfly-fragment
• Eksempel: Radius og
ulna # med butterfly
fragmenter, type B-3

Type C
• Kompleks fraktur
– C-1 ulna # kompleks
radius # simpel
– C-2 ulna # simpel
radius # kompleks
– C-3 radius og ulna #
begge komplekse
• Eksempel: Radius og
ulna #, type C-2

Frakturluksationer
• Antebrachium med fraktur på kun én knogle
?????????????
• Altid albue/håndled med på rtg.
• Monteggia: Bør mistænkes ved isoleret ulna-fraktur.
• Galeazzi: Bør mistænkes ved isoleret radius # på
overgangen mellem distale og midterste 1/3-del.
• Essex-Lopresti/radioulnar dissociation: Caput radii
fraktur, ruptur af membrana interossea samt TFCClæsion

Monteggia fraktur
• Ulna fraktur med samtidig luksation af
caput radii (PRUJ)

Galeazzi fraktur
• Isoleret radius # på overgangen mellem
distale og midterste 1/3-del.
• Samtidig subluxation / dislokation af DRUJ.

Konservativ behandling
• Indikationer
– isoleret ulna-skaft fraktur (parerings-#).
– (udisloceret frakturer, hvor den anatomiske
kurvering af radius kan bevares).
– De fleste børne frakturer.

Operativ behandling
• Indikationer
- dislocerede frakturer af både radius og
ulna
- dislocerede, roterede (> 10º) eller
vinklede (> 10º) isolerede frakturer af én af
knoglerne
- Monteggia, Galeazzi og Essex-Lopresti
frakturluksationer
- åbne frakturer

Underarmen = led
• Intraartikulære frakturer skal
osteosynteres med absolut
stabile metoder.
• Skinne osteosyntese er
derfor ”Golden standard” til
voksne.
• Gode funktionelle resultater.
• Marvsøm?
– Kurverede
– Statisk låste

Flade overflader til skinnner

Skinne placering
Volar
Radius
Ulna
Skinne
ECU
Dorsal

Anterior approach til radius
(Henry’s volare adgang)

Henry’s volare adgang
• Anvendelig til de fleste radius frakturer,
• Kan forlænges proximalt.
– Caput radii.
– Anteriore albue led.
• Ulna via separat posterior approach.

Proximale 1/3 af
radius

Forlænges til
midterste &
distale 1/3

Posterior approach til radius
• Anteriort for laterale epicondyl, distalt mod
ulnar-siden af Lister's tuberkel.
• Dissektion mellem Ext. Carpi Rad. Br. og Ext.
Dig. Comm.

Posterior approach til radius
• Supination flytter posteriore interossøse
nerve.
• Distale ende af skinnen ikke nedenfor
abductor pollicis longus pga tendens til
lokal irritation.

Posterior approach til midterste &
distale 1/3 af radius

Dorsal adgang til ulna

Dorsal adgang til ulna

Postoperative behandling
• ORIF muliggør tidlig træning.
– Dag 1 post-op
• Fingre bevæges.
– Dag 3-5 post-op
• Evt. gipsskinne fjernes.
• Aktive, ubelastede, øvelser.
• Særlige træningsbehov har pt’er med:
– Multitraume
– Bilaterale OE skader
– Forsinket ORIF

Tidlige komplikationer 1
• Nerver
– Træk eller hævelse ?
– Superficielle sensoriske gren af n.radialis
• Compartment syndrom
– Gips, bandage
– Klinisk diagnose, smerter ud over det
forventede

Compartment syndrom
• Banal fraktur
• Dårlig outcome
• 3 compartments, 2 incisioner
– Volar superficiel + profund
– Dorsalt
• Carpaltunnel
• Håndryg (2 incisioner)

Tidlige komplikationer 2
• Infektion.
– Dyb infektion efter ORIF af lukkede frakturer
er sjældent
– Ved akut dyb infektion
• Væv + væske til D+R
• Skyl & debridement
• Skinner forbliver in situ
• IV-antibiotika vejledt af D+R

Sene komplikationer 1
• Nonunion/pseudarthrose
– < 5% ORIF med kompressions-skinner.
– Re-osteosyntese & bone graft.
• Re-fraktur efter amotio
– Prominerende skinne på ulna kan
nødvendiggøre amotio.
– Men:
– De fleste patienter har ikke behov for amotio.
– Dissektion til amotio er risikofyldt.
– Risiko overstiger ofte muligt benefit.

Sene komplikationer 2
• Synostose
– Vanskeligt problem.
– Resultater efter sen behandling er
ofte skuffende.
– Faktorer der påvirker outcome:
• Omfang af primære læsion.
• Tid mellem tilskadekomst og
rekonstruktion.
• Lokalisation af synostosen.
– Resektion af synostose sv.t. midterste
1/3-del har bedre prognose end
distale / proximale resektioner

Take Home Message
• Skinne fiksation er ”the golden standard”.
• Radiale kurvering.
• Anatomi.
• Beskyt bløddele.
• Nerver.
• Kompressionsskinne teknik.
• Obs. for compartment syndrom.
• Aktiv rehabilitering.

Monteggia fraktur
• Ulna fraktur med samtidig luksation af
caput radii (PRUJ)

Forekomst
• 1-2% af
antebrachium
frakturer.
Årsag
• Fald på extenderet
håndled i pronation.

Anatomi
• Ulna er akse for radius’ rotation.
• Capitellum humeri og PRUJ.
• Annulære og radiale collaterale
ligamenter stabiliserer caput.
• Interossøs membran.
• DRUJ.

Fiberretningen
i den
interossøse
membran
Ant
Post

Patofysiologi
• Brud på én knogle påvirker den
anden.
• Energien transmiteres langs
membranen og dislocerer proximale
radius.
– rumperet membraneus interossea
proximalt for ulna-#
– disloceret PRUJ
– disloceret radio-capitellært led

Monteggia
Fraktur-type afhængig
af fleksionsgrad i
albuen.
Ved isoleret ulna-fraktur
bør Monteggia
mistænkes.

Radiologi
• Ved fraktur af én
knogle, så skal både
albue og håndled rtg.-
undersøges i to plan.
• Linie parallel med
radius aksen.
• Skal pege mod
capitellum humeri i alle
projektioner.

Monteggia typer
• N – Normal
• 1 – Posterior lux. af
caput radii
• 2 – Anterior lux. af
caput radii
• 3 – Lateral lux. af
caput radii

Monteggia-lignende typer
• 4 – Olecranon fraktur
med anterior lux. af
caput radii
(Hume fraktur)
• 5 – Greenstick fraktur
med ant. eller lateral
lux. af caput radii

Monteggia

Kirurgisk behandling (ORIF)
• Ulna ORIF 3.5-mm DCP/LCP.
• (Lukket) reponering af caput radii.
• Stabilitet af caput radii testes i
gennemlysning.
• Dokumentationsbilleder.
• Høj vinklet bagre gipsskinne i supination.
• Efter posterior luksation, skal der max.
flekteres 70° i albuen.

Postoperativt
• Stabile radio-capitelære led
– ROM-splint 6-8 uger.
• Instabile radio-capitelære led
– Høj vinklet gips i 4-6 uger, herefter ROMsplint.
• Rtg. 2, 4 og 6 uger pga. risiko for
reluksation.
• Amotio atellae kun ved gener og > 1år
post-op.

Galeazzi fraktur
• Isoleret radius # på overgangen mellem
distale og midterste 1/3-del.
• Samtidig subluxation / dislokation af DRUJ.

Forekomst
• 7% af antebrachium
frakturer hos voksne
• Hyppigst hos mænd.
Årsag
• Fald m. axial belastning
på hyperproneret
underarm.

Patofysiologi
• Deformerende kræfter:
– Brachioradialis.
– Pronator quadriceps.
– Tommel extensorer.
– Håndens vægt.
• De deformerende
kræfter kan ikke
neutraliseres i bandage.

Behandling
• Volar (Henry’s)
approach.
• ORIF af radius
• DRUJ kan reponeres
lukket.

DRUJ
• Evaluering af DRUJ (reponering og stabilitet).
– Stabilt: 4 uger i gips i supination.
– Instabilt: 2 K-tråde fra ulna→radius.
– Instabilt og non-reponibelt, da åben reponering via
dorsal approach og stabilisering m K-tråde.

Take home message
• Antebrachium med fraktur på kun én
knogle ?????????????
• Galeazzi- & Monteggia skal udelukkes.
• Altid albue/håndled med på rtg.
• ORIF med kompressionsskinne.
• Check DRUJ og PRUJ.
• Korrekt bandagering (supination).

Hvis mere tid?
• Marvsøm?
• Extern fix.
• Åbne skader!

Marvsøm ?

Marvsøm ?
• Minimal invasiv, men …….

Marvsøm ?
• Statisk låste søm kan være en
mulighed.
• Krav:
– Kurverede
– Neutralisation og kontrol af
deformerende kræfter.
• Indikationerne er endnu uklare.
?

Marvsøm ?
• Patologiske frakturer
• Segmentære IIIB &
IIIC åbne frakturer ?

Marvsøm = relativ stabilitet
• Heling med callus.
• Kompromiterer suppination/pronation.

Grade Description
Åbne frakturer
Gustilo klassifikation
1 Low energy, wound < 1 cm
2 Wound > 1 cm, moderate soft tissue
damage
3 High energy, wound > 1 cm, extensive soft
tissue damage
3A - Adequate soft tissue cover
3B - Inadequate soft tissue cover
3C - Associated with arterial injury

Åbne frakturer

Ekstern fiksation
• Åbne frakturer med store
bløddels læsioner
• Segmentære frakturer
• Svært kontaminerede
frakturer

Ekstern fiksation

Take home message
• Skinneosteosyntese ”golden standard”
– også type I, II og IIIA
• Ex.fix.
– type IIIB og IIIC
– segmentære frakturer
– kontaminerede frakturer
• Marvsøm
– patologisk frakturer
– segmentære IIIB & IIIC åbne frakturer
– frakturer med kontaminerede bløddele

Slut
Tak for opmærksomheden!

Hej Frede !
Tak fordi vi måtte besøge
www.a-kursus.dk
Lidt
kongelig
har man da
lov til at
være !