A-kursus i traumatologi : Femur marvsøm ante/retrograd
A-kursus i traumatologi : Femur marvsøm ante/retrograd
A-kursus i traumatologi : Femur marvsøm ante/retrograd
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
A-<strong>kursus</strong> i <strong>traumatologi</strong> :<br />
<strong>Femur</strong> marvsøm <strong>ante</strong>/<strong>retrograd</strong><br />
John Kloth Petersen<br />
John K. Petersen Køge sygehus
<strong>Femur</strong> anatomi<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Artikulerer mod acetabulum og tibia<br />
Tubulær struktur som kurverer <strong>ante</strong>riort<br />
Glat overflade <strong>ante</strong>rior, lat.og med.<br />
Linea aspera posteriort<br />
3 kompartment <strong>ante</strong>rior, lat. Og med.<br />
To muskel hoved træk retninger<br />
-proksimal fract. dislocerer med abduktion<br />
flektion og udadrotation<br />
-distale fract. Dislocerer i flektion og varus<br />
John K. Petersen Køge sygehus
Marvsøm i historisk perspektiv<br />
Massive og fleksible marvsøm<br />
Kuntcher marvsøm<br />
Ender søm<br />
Kløverblads konfiguration<br />
Låsbare statisk, dynamisk, recon, krydslås<br />
Antegrad-, <strong>retrograd</strong> femur marvsøm<br />
Stål- ,titanium marvsøm<br />
Vinkelstabile marvsøm<br />
Kompressions marvsøm<br />
1.-,2.-og 3.generationsmarvsøm.4.???<br />
Entry point troch<strong>ante</strong>r, pirriformis,intercondylært,corticalt, ????<br />
Special marvsøm forlængbare, inflatable,koblings elastiske ???<br />
John K. Petersen Køge sygehus
<strong>Femur</strong> fractur klassifikation<br />
<br />
<br />
<br />
AO klassifikation<br />
-Where * bone (ex femur : 3)<br />
* segment (ex diafyse : 2)<br />
-what * type (ex simpel : A)<br />
*gruppe (ex spiral : 1)<br />
*.Subgruppe (ex subtrochantær :1)<br />
Uvist om klassifikationen influerer på behandling<br />
eller outcome<br />
Alene femur har 39 klasser<br />
John K. Petersen Køge sygehus
<strong>Femur</strong> fractur klassifikation<br />
Geografisk - proksimal 1/3 del af femur<br />
- midterste 1/3 del af femur<br />
- nederste 1/3 del af femur<br />
Geometrisk * tvær fractur<br />
* skrå fractur<br />
* spiral fractur<br />
* segmental fractur<br />
John K. Petersen Køge sygehus
<strong>Femur</strong> fractur klassifikation<br />
<br />
<br />
Winquist og hansen<br />
Classification of fracture comminution<br />
(orthop clin north am 1980;11 633-647)<br />
Grad inddeler i 4 klasser<br />
-I minimal or no comminution<br />
-II moderate comminution whit at least 50% contact of the<br />
abutting cortices<br />
-III moderately servere comminution with less than 50% cortical<br />
contact of the major fracture fracments and anticipated poor<br />
purchase of the nail on endosteal surface of the bone<br />
-IV complete loss of abutment of the cortices of the major<br />
fracture fragments to prevent shortening of a fractur about<br />
nail.Often referred to as segmental comminution<br />
John K. Petersen Køge sygehus
femur marvsømning : Mål<br />
AO fire basale grundprincipper<br />
- Anatomisk reduktion<br />
* genskabe akse, længde og rotation<br />
- Stabil fiksation<br />
* statisk låsning (mulighed for senere dynamisering)<br />
* undgå stress shielding og cortical osteopeni<br />
* marvsøms bevægelses centrum tæt på femurs.<br />
- Bevarelse af blodcirculation<br />
* lukket op procedurer optimeres<br />
* bevarelse af” fracture envelope”<br />
* minimerer mulig iatrogen vævsbeskadigelse<br />
- Tidlig aktiv mobilisering og rehabilitering<br />
John K. Petersen Køge sygehus
Intramedullær marvsøm:<br />
præoperative overvejelser<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
- Antegrad marvsøm ( troch<strong>ante</strong>r- eller pirriformis<br />
entry point)<br />
- Retrograd marvsøm<br />
- Reamet<br />
- Ureamet<br />
- Statisk låst<br />
- (Dynamisk låst)<br />
- Primær akut procedure<br />
- Sekundær forsinket procedure<br />
John K. Petersen Køge sygehus
femur marvsømning : Op.tidspunkt<br />
Optimale op vindue 0-24 timer post traume<br />
(AOgruppen arbejder med 0-48 timer ved<br />
simple traumer)<br />
Ved multi traumer bør 2- 4 døgn undgås pga<br />
risiko for ”second hit ”<br />
John K. Petersen Køge sygehus
Antegrad femur marvsømning :<br />
indikation<br />
<strong>Femur</strong> mode<br />
-Diafysære fracturer<br />
-Supracondylære fracturer<br />
-Multible fracturer<br />
-Malunion<br />
-Nonunion<br />
-Profylaktisk osteosyntese(ex metastase kir.)<br />
John K. Petersen Køge sygehus
Antegrad femur marvsømning :<br />
indikation<br />
Recon mode<br />
-Subtrochantære fracturer<br />
-Intertrochantære fracturer<br />
-Ipsilateral diafysær/collum fractur med<br />
troch<strong>ante</strong>r minor afsprængning<br />
John K. Petersen Køge sygehus
Antegrad femur marvsømning :<br />
kontraindikation<br />
Åbentstående epifyse linier<br />
Forudgående infektion<br />
Lukket/smal marvkanal<br />
Tilstedeværende osteosyntese materiale<br />
Eksisterende knogledeformitet<br />
Hypovolemia, hypothermia og coagulopathi<br />
John K. Petersen Køge sygehus
Antegrad femur marvsømning :<br />
Lejring og rtg.<br />
Extensions leje<br />
Side leje på rtg gennemskinneligt op leje<br />
Ryg leje på rtg gennemskinneligt op leje<br />
Rtg. gennemlyser C-bue<br />
John K. Petersen Køge sygehus
Antegrad femur marvsømning :<br />
en sumarisk op gennemgang<br />
<br />
Studer op vejledning fra valgt marvsøms leverandør<br />
• Pirriformis entry point<br />
-fossa pirriformis identificeres. Åbnes til marvkanal<br />
med syl eller over guidepin med tilhørende bor.<br />
• Troch<strong>ante</strong>r entry point<br />
-Bagerste 1/3 af troch<strong>ante</strong>r spids identificeres og<br />
åbnes til marvkanal over guidepind med tilhørende<br />
bor<br />
John K. Petersen Køge sygehus
Antegrad femur marvsømning :<br />
en sumarisk op gennemgang<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Guide nedføres og placeres centralt forudgået af<br />
fractur reposition<br />
Ureamet teknik. Længde og diameter bestemmes<br />
endeligt.Marvsøm indføres.<br />
Reamet teknik.Over guide reames 1-1,5mm over<br />
valgt diameter.Marvsøm indføres.<br />
Længde, akser og rotation sikres<br />
Statisk låsning afhængig af metode i femoral-/recon<br />
mode<br />
John K. Petersen Køge sygehus
Antegrad femur marvsømning : Tips<br />
<br />
<br />
<br />
Omhyggeligt valg af entry point<br />
Omhyggelig sikring af central guide position<br />
Vurder rotation ved:<br />
-troch<strong>ante</strong>r minor bilat<br />
-cortical tykkelse<br />
-knoglediameter<br />
-kabelteknik (diatermi kabel holdes over caput fem.<br />
og centralt dorsiflekteret ankelled.Patella som<br />
reference pkt.)<br />
John K. Petersen Køge sygehus
Antegrad femur marvsømning : Tips<br />
<br />
<br />
Irreponibel fractur.<br />
-Anvend schanz skruer med T-håndtag.<br />
Mast t planning reduction techniques in fracture surgery.<br />
New York :Springer-Verlag,1989<br />
-Anvend large ao distractor<br />
j orthop trauma 1992;6:271-278<br />
-Anvend en eller flere Poller skruer (reducerer<br />
bredden af metafysær kanal)<br />
Krettech Cet al Injury;27(suppl 4):233-254<br />
Reducer utilsigtet fractur distraction (forlængning)<br />
-komprimer distalt proksimalt<br />
-lås distalt anvend slidset hammer for retraktion<br />
John K. Petersen Køge sygehus
Retrograd femur marvsømning :<br />
indikation<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Som for femoral mode<br />
Fracturer som kræver åben knæ kirurgi<br />
Supracondylære fractur med eller uden intra articulær fractur<br />
<strong>Femur</strong> fractur og samtidigt TKA<br />
Højt BMI<br />
<strong>Femur</strong> fractur hos gravid<br />
Eksisterende hofte leds bevægeindskrænkning<br />
Floating knee<br />
Poly traumer<br />
Bilateral femur fractur<br />
John K. Petersen Køge sygehus
Retrograd femur marvsømning :<br />
kontraindikation<br />
Som for <strong>ante</strong>grad marvsømning<br />
John K. Petersen Køge sygehus
Retrograd marvsømning:<br />
Lejring og rtg.<br />
Rygleje på rtg. gennemskinneligt op leje<br />
Knæ flekteret 60-90 grader<br />
Flekter knæ og hofte modsatte side<br />
Rtg gennemlyser C-bue<br />
John K. Petersen Køge sygehus
Retrograd femur marvsøm :<br />
En sumarisk op. gennemgang<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Studer op vejledning fra valgt marvsøms leverandør<br />
Midtlinie eller medial para patellar adgang<br />
Entry point <strong>ante</strong>rolateralt for PCL<br />
Guide centralt i 2 plan (husk 7-9 grader valgus af<br />
femur i forhold til led linie)<br />
Marvhule åbnes med bor<br />
Øvrig procedure som anført <strong>ante</strong>grad marvsøm<br />
John K. Petersen Køge sygehus
Retrograd femur marvsøm: Tips<br />
Som for <strong>ante</strong>grad marvsøm<br />
Anvend condyl knoglelus<br />
Reponer og fikser condyl fractur først<br />
Rotation kan sikres med hængende ben<br />
John K. Petersen Køge sygehus
<strong>Femur</strong> marvsøm:<br />
<strong>retrograd</strong> versus <strong>ante</strong>grad marvsøm<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Ricci W M J.orthop Trauma 2001 mar-apr;15(3):161-9<br />
Ingen signifikant forskel i helings eller malunion<br />
(p
<strong>Femur</strong> marvsøm:<br />
Reamet versus ureamet<br />
<br />
Canadien orthopedic trauma society J Orthop Trauma.2006<br />
jul;20(6):384-7.<br />
Reamed versus unreamed intramedullary nailling of the femur:<br />
comparison of the rate of ARDS in multible injured pt.<br />
Konklusion: ARDS incidens fandtes lav ved<br />
stabilisering og ingen incidens forskel mellem<br />
reamet og ureamet gruppe<br />
John K. Petersen Køge sygehus
<strong>Femur</strong> marvsøm :<br />
Reamet versus ureamet<br />
Shepherd L E J orthop Trauma 2001 Aug 15(6):458-60<br />
-prospektiv randomiseret studie på level 1 hosp<br />
Op tid (R 138 min, U 108 min) (P= 0,012)<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Estimeret blodtab (R 278ml, U 186ml) (P=0,034)<br />
Gennem lysningstid (R 4,72min, U 4,29min)<br />
Periop. Komplikationer(R 7, U 18) (P=0,5)<br />
Konklusion: op.tid og estimeret blodtab størst i<br />
reamet gruppe.Insignifikant incidence af<br />
perop.komplikationer i ureamet gruppe<br />
John K. Petersen Køge sygehus
<strong>Femur</strong> Marvsøm:<br />
trykforandring ved reamning<br />
<br />
Wenda et al unfallchirurg;91(9):432-435<br />
Reamet 420-1510 mm hg<br />
Ureamet 40 - 70 mm hg<br />
Meddelelse symposie Flims 2004<br />
Ved distalt aflastnings bore hul fandtes tryk<br />
som ved ureamet teknik<br />
John K. Petersen Køge sygehus
<strong>Femur</strong> marvsøm:<br />
Primær akut procedure<br />
<br />
Op inden for 24 timer<br />
Bone l,Johnson KD et al J. Bone Joint Surg Am 1989;71:336-340<br />
Lukket fractur ( Infektions risiko 1%)<br />
Åben fractur gustilo grad1+2 (infektions risiko 1-2%)<br />
<br />
Brumback RJ et al 1989 J Bone Joint Surg Am;71 (9):1324-31<br />
Kontra indiceret at operere grad 3 åbne fracturer<br />
såfremt de ikke opereres før 8 timer post<br />
traume.Envidere krav færdig debrideret.<br />
samme arbejde som ovenfor<br />
John K. Petersen Køge sygehus
<strong>Femur</strong> marvsøm:<br />
Sekundær procedure<br />
<br />
<br />
<br />
Primært eksternt fikserede fractur pga åben<br />
fract,compartment,kar-, nerveskade.<br />
Multible skadet pt.<br />
Konverter ekstern fix til marvsøm<br />
-1 stadie ved reaktionsløse pinde og ingen infektions<br />
sympt<br />
-2 stadie ved pind reaktion eller infektions<br />
symptomer<br />
NowotararskiPj et al JBone Joint Surg Am, 2000 Jun<br />
;82(6):781-8<br />
John K. Petersen Køge sygehus
<strong>Femur</strong> marvsøm:<br />
Second hit<br />
<br />
Ved multi traumer undgå operation dag 2-4 pga<br />
risiko for second Hit<br />
-S.I.R.S (systemic inflammatory response<br />
syndrome)<br />
-M.O.D.S (multible organ dysfunction syndrome)<br />
-A.R.D.S (adult respiratory distress syndrome)<br />
Pape HC,TscherneH. Et al optimalerzeitpunkt der<br />
sekundäroperationen bei polytrauma. Chirurg 1999;70:1287-93<br />
John K. Petersen Køge sygehus
<strong>Femur</strong> marvsøm:<br />
statisk låsning<br />
Statisk låsning<br />
Ingen holdepunkt for dynamisering behøves<br />
Brumbak RJ et al J Bone Joint Surg Am 1992;74:106-112<br />
Brumbak RJ et al J Bone Joint Surg Am 1988;70: 1453-62<br />
Gør mobilisering med belastning mulig<br />
Brumbak RJ et al J Bone Joint Surg Am 1999; 81 :1538-44<br />
John K. Petersen Køge sygehus
<strong>Femur</strong> marvsøm:<br />
Komplikationer<br />
Malunion<br />
Delayed-/Nonunion<br />
Infektion<br />
Nerveparalyse/parese<br />
Marvsømssvigt<br />
Refracture<br />
John K. Petersen Køge sygehus
Resume femur fracturer<br />
Antegrad og <strong>retrograd</strong> marvsøm kan<br />
anvendes ligeværdigt til midt diafysære<br />
fracturer<br />
Retrogad marvsøm er mest velegnet til<br />
fracturer nederste 1/3 af femur<br />
Recon mode er en mulig osteosyntese til<br />
proksimale fracturer<br />
John K. Petersen Køge sygehus
Resume femur fracturer<br />
Reamning versus ureamet procedurer inden for 24<br />
timer synes ligeværdige<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Ved Gustilo åben grad 1og 2 fractur kan marvsøm<br />
anvendes inden for 24 timer<br />
Grad 3 åben fractur har et kritisk vindue og kræver<br />
nøje timing og kan som udgangspunkt næppe<br />
anbefales til marvsøm<br />
Statisk låsning bør anvendes i hele forløb<br />
Belastning bør anvendes fra post operative døgn<br />
John K. Petersen Køge sygehus
SPØRGSMÅL<br />
kontrolleret færdigheder anvendt med timing<br />
John K. Petersen Køge sygehus
<strong>Femur</strong> fracturer op. vejledninger<br />
http://www.rcsed.ac.uk/fellows/lvanrensburg/<br />
classification/surgtech/overview.htm<br />
DOT hjemmeside<br />
John K. Petersen Køge sygehus
Change language