Præsentation - Dansk Ortopædisk Selskab
Præsentation - Dansk Ortopædisk Selskab
Præsentation - Dansk Ortopædisk Selskab
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Osteosynteseprincipper<br />
www.traumeselskab.dk<br />
Workshop<br />
<strong>Dansk</strong> Ortopædisk <strong>Selskab</strong>s<br />
årsmøde oktober 2009
Dagens emner<br />
• Behandlingsmål<br />
• Bløddele<br />
• Knogleheling<br />
• Stabilitet<br />
• Fraktur reponering<br />
• Osteosyntesemetoder<br />
• Implantater<br />
• Præoperativ planlægning
Behandlingsmål<br />
• Tidlig smertefri bevægelse + fuld funktion<br />
• Skånsom håndtering af bløddele<br />
• Re-etablering af leddets anatomi<br />
• Re-etablering af længde, akse og rotation
Bløddele<br />
• En fraktur er en bløddelsskade, hvor der<br />
også er en brækket knogle !
Absolut<br />
Direkte<br />
Direkte<br />
Kompression<br />
Mekanisk stabilitet<br />
Knogleheling<br />
Reponering<br />
Osteosyntese metode<br />
Relativ<br />
Indirekte<br />
Indirekte<br />
Støtte<br />
Implantat<br />
????? ?????
Mekanisk<br />
stabilitet<br />
Metode<br />
Teknik &<br />
implantater<br />
Forskellige principper for fraktur fiksation<br />
Høj = Absolut stabilitet <br />
stabilitet<br />
Kompression<br />
Lav = Relativ<br />
Støtte<br />
Statisk Dynamisk Låst Ulåst<br />
Lag skrue<br />
(almindelig<br />
skrue)<br />
Lag skrue &<br />
neutralisations<br />
skinne<br />
Kompressions<br />
skinne<br />
Tension band<br />
(cerclage)<br />
Tension band<br />
skinne<br />
Støtteskinne<br />
Ekstern støtte<br />
(Ekstern fiksation)<br />
Intramedullær støtte<br />
(marvsøm)<br />
Intern ekstramedullær<br />
støtte:<br />
Bridging med<br />
standard skinne &<br />
konventionelle skruer<br />
Bridging med låst<br />
intern fixator<br />
Ekstern støtte =<br />
konservativ<br />
behandling<br />
(gips, stræk)<br />
Intramedullær<br />
støtte<br />
(elastisk søm,<br />
K-tråd)<br />
Reponering Direkte Indirekte<br />
Knogleheling Direkte Indirekte
Helings processen skal styres
Heling med callus
Direkte heling (uden callus)
Absolut stabilitet<br />
Heling uden callus<br />
• Skinne-osteosynteret tibia fra kanin
Relativ stabilitet<br />
Heling med callus<br />
• Osteotomi<br />
• Eksternt fikseret<br />
0 uger 2 uger 10 uger
Mekanisk<br />
stabilitet<br />
Metode<br />
Teknik &<br />
implantater<br />
Forskellige principper for fraktur fiksation<br />
Høj = Absolut stabilitet <br />
stabilitet<br />
Kompression<br />
Lav = Relativ<br />
Støtte<br />
Statisk Dynamisk Låst Ulåst<br />
Lag skrue<br />
(almindelig<br />
skrue)<br />
Lag skrue &<br />
neutralisations<br />
skinne<br />
Kompressions<br />
skinne<br />
Tension band<br />
(cerclage)<br />
Tension band<br />
skinne<br />
Støtteskinne<br />
Ekstern støtte<br />
(Ekstern fiksation)<br />
Intramedullær støtte<br />
(marvsøm)<br />
Intern ekstramedullær<br />
støtte:<br />
Bridging med<br />
standard skinne &<br />
konventionelle skruer<br />
Bridging med låst<br />
intern fixator<br />
Ekstern støtte =<br />
konservativ<br />
behandling<br />
(gips, stræk)<br />
Intramedullær<br />
støtte<br />
(elastisk søm,<br />
K-tråd)<br />
Reponering Direkte Indirekte<br />
Knogleheling Direkte Indirekte
Ulåst relativ stabilitet<br />
med ekstern støtte
Mekanisk<br />
stabilitet<br />
Metode<br />
Teknik &<br />
implantater<br />
Forskellige principper for fraktur fiksation<br />
Høj = Absolut stabilitet <br />
stabilitet<br />
Kompression<br />
Lav = Relativ<br />
Støtte<br />
Statisk Dynamisk Låst Ulåst<br />
Lag skrue<br />
(almindelig<br />
skrue)<br />
Lag skrue &<br />
neutralisations<br />
skinne<br />
Kompressions<br />
skinne<br />
Tension band<br />
(cerclage)<br />
Tension band<br />
skinne<br />
Støtteskinne<br />
Ekstern støtte<br />
(Ekstern fiksation)<br />
Intramedullær støtte<br />
(marvsøm)<br />
Intern ekstramedullær<br />
støtte:<br />
Bridging med<br />
standard skinne &<br />
konventionelle skruer<br />
Bridging med låst<br />
intern fixator<br />
Ekstern støtte =<br />
konservativ<br />
behandling<br />
(gips, stræk)<br />
Intramedullær<br />
støtte<br />
(elastisk søm,<br />
K-tråd)<br />
Reponering Direkte Indirekte<br />
Knogleheling Direkte Indirekte
Ulåst relativ stabilitet<br />
med intramedullær støtte
Mekanisk<br />
stabilitet<br />
Metode<br />
Teknik &<br />
implantater<br />
Forskellige principper for fraktur fiksation<br />
Høj = Absolut stabilitet <br />
stabilitet<br />
Kompression<br />
Lav = Relativ<br />
Støtte<br />
Statisk Dynamisk Låst Ulåst<br />
Lag skrue<br />
(almindelig<br />
skrue)<br />
Lag skrue &<br />
neutralisations<br />
skinne<br />
Kompressions<br />
skinne<br />
Tension band<br />
(cerclage)<br />
Tension band<br />
skinne<br />
Støtteskinne<br />
Ekstern støtte<br />
(Ekstern fiksation)<br />
Intramedullær støtte<br />
(marvsøm)<br />
Intern ekstramedullær<br />
støtte:<br />
Bridging med<br />
standard skinne &<br />
konventionelle skruer<br />
Bridging med låst<br />
intern fixator<br />
Ekstern støtte =<br />
konservativ<br />
behandling<br />
(gips, stræk)<br />
Intramedullær<br />
støtte<br />
(elastisk søm,<br />
K-tråd)<br />
Reponering Direkte Indirekte<br />
Knogleheling Direkte Indirekte
Låst relativ stabilitet<br />
med ekstern fiksation
Generelle<br />
regler:<br />
• 4 pins med maksimal<br />
fordeling i hele knoglens<br />
længde<br />
• 1 pin på hver side af<br />
frakturen så langt fra<br />
frakturlinien som muligt<br />
• 2 pins så tæt på hver<br />
side af frakturlinien som<br />
muligt
• Stor pin<br />
diameter<br />
• Stor pin afstand<br />
– på samme side<br />
af frakturen<br />
• Pins i flere plan<br />
Pin faktorer
Barre faktorer<br />
• Barre/konstruktion i samme plan som belastning<br />
• Lille afstand fra barre til knogle<br />
• Dobbelt barre
Sikre zoner i<br />
crus og fod
Sikre zoner i underarm
Mekanisk<br />
stabilitet<br />
Metode<br />
Teknik &<br />
implantater<br />
Forskellige principper for fraktur fiksation<br />
Høj = Absolut stabilitet <br />
stabilitet<br />
Kompression<br />
Lav = Relativ<br />
Støtte<br />
Statisk Dynamisk Låst Ulåst<br />
Lag skrue<br />
(almindelig<br />
skrue)<br />
Lag skrue &<br />
neutralisations<br />
skinne<br />
Kompressions<br />
skinne<br />
Tension band<br />
(cerclage)<br />
Tension band<br />
skinne<br />
Støtteskinne<br />
Ekstern støtte<br />
(Ekstern fiksation)<br />
Intramedullær støtte<br />
(marvsøm)<br />
Intern ekstramedullær<br />
støtte:<br />
Bridging med<br />
standard skinne &<br />
konventionelle skruer<br />
Bridging med låst<br />
intern fixator<br />
Ekstern støtte =<br />
konservativ<br />
behandling<br />
(gips, stræk)<br />
Intramedullær<br />
støtte<br />
(elastisk søm,<br />
K-tråd)<br />
Reponering Direkte Indirekte<br />
Knogleheling Direkte Indirekte
Låst relativ stabilitet med marvsøm<br />
Låseskruer sikrer:<br />
• Længde<br />
• Rotation<br />
Stabiliteten afhænger af:<br />
• Sømdiameter<br />
• Kompression af søm<br />
mod knoglens indre<br />
overflade<br />
• Antal, retning og afstand<br />
mellem låseskruer
Mekanisk<br />
stabilitet<br />
Metode<br />
Teknik &<br />
implantater<br />
Forskellige principper for fraktur fiksation<br />
Høj = Absolut stabilitet <br />
stabilitet<br />
Kompression<br />
Lav = Relativ<br />
Støtte<br />
Statisk Dynamisk Låst Ulåst<br />
Lag skrue<br />
(almindelig<br />
skrue)<br />
Lag skrue &<br />
neutralisations<br />
skinne<br />
Kompressions<br />
skinne<br />
Tension band<br />
(cerclage)<br />
Tension band<br />
skinne<br />
Støtteskinne<br />
Ekstern støtte<br />
(Ekstern fiksation)<br />
Intramedullær støtte<br />
(marvsøm)<br />
Intern ekstramedullær<br />
støtte:<br />
Bridging med<br />
standard skinne &<br />
konventionelle skruer<br />
Bridging med låst<br />
intern fixator<br />
Ekstern støtte =<br />
konservativ<br />
behandling<br />
(gips, stræk)<br />
Intramedullær<br />
støtte<br />
(elastisk søm,<br />
K-tråd)<br />
Reponering Direkte Indirekte<br />
Knogleheling Direkte Indirekte
Låst relativ stabilitet med<br />
bridge plate eller intern fiksator<br />
Bridge plate =<br />
bro-byggende<br />
skinne<br />
Intern fiksator = Skruehoved & skinnehul med gevind
Mekanisk<br />
stabilitet<br />
Metode<br />
Teknik &<br />
implantater<br />
Forskellige principper for fraktur fiksation<br />
Høj = Absolut stabilitet <br />
stabilitet<br />
Kompression<br />
Lav = Relativ<br />
Støtte<br />
Statisk Dynamisk Låst Ulåst<br />
Lag skrue<br />
(almindelig<br />
skrue)<br />
Lag skrue &<br />
neutralisations<br />
skinne<br />
Kompressions<br />
skinne<br />
Tension band<br />
(cerclage)<br />
Tension band<br />
skinne<br />
Støtteskinne<br />
Ekstern støtte<br />
(Ekstern fiksation)<br />
Intramedullær støtte<br />
(marvsøm)<br />
Intern ekstramedullær<br />
støtte:<br />
Bridging med<br />
standard skinne &<br />
konventionelle skruer<br />
Bridging med låst<br />
intern fixator<br />
Ekstern støtte =<br />
konservativ<br />
behandling<br />
(gips, stræk)<br />
Intramedullær<br />
støtte<br />
(elastisk søm,<br />
K-tråd)<br />
Reponering Direkte Indirekte<br />
Knogleheling Direkte Indirekte
Statisk absolut stabilitet<br />
med lag-skrue<br />
”Lag”-skrue = knogle-kompressionsskrue
Mekanisk<br />
stabilitet<br />
Metode<br />
Teknik &<br />
implantater<br />
Forskellige principper for fraktur fiksation<br />
Høj = Absolut stabilitet <br />
stabilitet<br />
Kompression<br />
Lav = Relativ<br />
Støtte<br />
Statisk Dynamisk Låst Ulåst<br />
Lag skrue<br />
(almindelig<br />
skrue)<br />
Lag skrue &<br />
neutralisations<br />
skinne<br />
Kompressions<br />
skinne<br />
Tension band<br />
(cerclage)<br />
Tension band<br />
skinne<br />
Støtteskinne<br />
Ekstern støtte<br />
(Ekstern fiksation)<br />
Intramedullær støtte<br />
(marvsøm)<br />
Intern ekstramedullær<br />
støtte:<br />
Bridging med<br />
standard skinne &<br />
konventionelle skruer<br />
Bridging med låst<br />
intern fixator<br />
Ekstern støtte =<br />
konservativ<br />
behandling<br />
(gips, stræk)<br />
Intramedullær<br />
støtte<br />
(elastisk søm,<br />
K-tråd)<br />
Reponering Direkte Indirekte<br />
Knogleheling Direkte Indirekte
Statisk absolut stabilitet med lag-skrue<br />
og neutralisationsskinne<br />
Skinne neutraliserer deformerende<br />
kræfterations og beskytter lag<br />
skruens kompression<br />
Neutralisationsskinne<br />
og lag skrue i skinnen
Mekanisk<br />
stabilitet<br />
Metode<br />
Teknik &<br />
implantater<br />
Forskellige principper for fraktur fiksation<br />
Høj = Absolut stabilitet <br />
stabilitet<br />
Kompression<br />
Lav = Relativ<br />
Støtte<br />
Statisk Dynamisk Låst Ulåst<br />
Lag skrue<br />
(almindelig<br />
skrue)<br />
Lag skrue &<br />
neutralisations<br />
skinne<br />
Kompressions<br />
skinne<br />
Tension band<br />
(cerclage)<br />
Tension band<br />
skinne<br />
Støtteskinne<br />
Ekstern støtte<br />
(Ekstern fiksation)<br />
Intramedullær støtte<br />
(marvsøm)<br />
Intern ekstramedullær<br />
støtte:<br />
Bridging med<br />
standard skinne &<br />
konventionelle skruer<br />
Bridging med låst<br />
intern fixator<br />
Ekstern støtte =<br />
konservativ<br />
behandling<br />
(gips, stræk)<br />
Intramedullær<br />
støtte<br />
(elastisk søm,<br />
K-tråd)<br />
Reponering Direkte Indirekte<br />
Knogleheling Direkte Indirekte
"The Spherical Gliding Principle"<br />
• Kugle (skruehovedet) glider skråt ned gennem cylinderrør<br />
(skinnehullet), fortsætter gennem vandret cylinderrør<br />
• Skruens vertikale bevægelse konverteres til en horisontal<br />
bevægelse af skinne og det ene knogle fragment
Statisk absolut stabilitet<br />
med kompressionsskinne<br />
(3) 2 1<br />
1.skrue fikserer skinne til knogle<br />
2.skrue placeres excentrisk og rammer den skrå kant i<br />
skinnehullet<br />
Skruen (og underliggende knogle) forskydes derfor<br />
horisontalt = kompression i frakturen
"Reponering på skinnen"<br />
Forkert !<br />
Rigtigt !<br />
Rigtigt !
Mekanisk<br />
stabilitet<br />
Metode<br />
Teknik &<br />
implantater<br />
Forskellige principper for fraktur fiksation<br />
Høj = Absolut stabilitet <br />
stabilitet<br />
Kompression<br />
Lav = Relativ<br />
Støtte<br />
Statisk Dynamisk Låst Ulåst<br />
Lag skrue<br />
(almindelig<br />
skrue)<br />
Lag skrue &<br />
neutralisations<br />
skinne<br />
Kompressions<br />
skinne<br />
Tension band<br />
skinne<br />
Tension band<br />
skinne<br />
Støtteskinne<br />
Ekstern støtte<br />
(Ekstern fiksation)<br />
Intramedullær støtte<br />
(marvsøm)<br />
Intern ekstramedullær<br />
støtte:<br />
Bridging med<br />
standard skinne &<br />
konventionelle skruer<br />
Bridging med låst<br />
intern fixator<br />
Ekstern støtte =<br />
konservativ<br />
behandling<br />
(gips, stræk)<br />
Intramedullær<br />
støtte<br />
(elastisk søm,<br />
K-tråd)<br />
Reponering Direkte Indirekte<br />
Knogleheling Direkte Indirekte
Dynamisk absolut stabilitet med<br />
tension band skinne<br />
Tension band = bardun
Mekanisk<br />
stabilitet<br />
Metode<br />
Teknik &<br />
implantater<br />
Forskellige principper for fraktur fiksation<br />
Høj = Absolut stabilitet <br />
stabilitet<br />
Kompression<br />
Lav = Relativ<br />
Støtte<br />
Statisk Dynamisk Låst Ulåst<br />
Lag skrue<br />
(almindelig<br />
skrue)<br />
Lag skrue &<br />
neutralisations<br />
skinne<br />
Kompressions<br />
skinne<br />
Tension band<br />
skinne<br />
Tension band<br />
cerclage<br />
Støtteskinne<br />
Ekstern støtte<br />
(Ekstern fiksation)<br />
Intramedullær støtte<br />
(marvsøm)<br />
Intern ekstramedullær<br />
støtte:<br />
Bridging med<br />
standard skinne &<br />
konventionelle skruer<br />
Bridging med låst<br />
intern fixator<br />
Ekstern støtte =<br />
konservativ<br />
behandling<br />
(gips, stræk)<br />
Intramedullær<br />
støtte<br />
(elastisk søm,<br />
K-tråd)<br />
Reponering Direkte Indirekte<br />
Knogleheling Direkte Indirekte
Dynamisk absolut stabilitet med tension<br />
band K-tråde & cerclage<br />
Patella<br />
tension<br />
band<br />
Tension band = bardun<br />
Olecranon<br />
tension<br />
band
Mekanisk<br />
stabilitet<br />
Metode<br />
Teknik &<br />
implantater<br />
Forskellige principper for fraktur fiksation<br />
Høj = Absolut stabilitet <br />
stabilitet<br />
Kompression<br />
Lav = Relativ<br />
Støtte<br />
Statisk Dynamisk Låst Ulåst<br />
Lag skrue<br />
(almindelig<br />
skrue)<br />
Lag skrue &<br />
neutralisations<br />
skinne<br />
Kompressions<br />
skinne<br />
Tension band<br />
skinne<br />
Tension band<br />
cerclage<br />
Støtteskinne<br />
Ekstern støtte<br />
(Ekstern fiksation)<br />
Intramedullær støtte<br />
(marvsøm)<br />
Intern ekstramedullær<br />
støtte:<br />
Bridging med<br />
standard skinne &<br />
konventionelle skruer<br />
Bridging med låst<br />
intern fixator<br />
Ekstern støtte =<br />
konservativ<br />
behandling<br />
(gips, stræk)<br />
Intramedullær<br />
støtte<br />
(elastisk søm,<br />
K-tråd)<br />
Reponering Direkte Indirekte<br />
Knogleheling Direkte Indirekte
Dynamisk absolut stabilitet<br />
med buttress plate<br />
• Buttress plate = støtte skinne
Primært repositionstab med<br />
almindelig kompressionsskinne<br />
Primært repositions-tab kan forekomme ved manglende<br />
tilpasning af skinnen når de corticale skruer strammes
Sekundært repositionstab med<br />
almindelig kompressionsskinne<br />
Aksial belastning<br />
Sekundært repositions-tab kan opstå ved aksial belastning og<br />
ledbevægelser.<br />
Frakturskred / repositionstab medfører løsning af skruer og<br />
yderligere repositionstab.
Almindelig kompressionsskinne<br />
Stabiliteten er afhængig af skinnens kompression mod knoglen.<br />
Skinnen skal derfor ”passe til” knoglen.
Skinne med låste skruer<br />
(vinkelstabil skinne)<br />
Stabiliteten er ikke afhængig af skinnens kompression mod<br />
knoglen. Skinnen behøver derfor ikke at ”passe til” knoglen.
Låst intern fiksator<br />
• Lang skinne<br />
• Indirekte lukket reponering<br />
• Akse, længde, rotation<br />
• Passende afstand mellem låste skruer<br />
• Relativ stabilitet - heling med callus
Operative principper for<br />
brudbehandling<br />
• Absolut stabilitet<br />
– Lag skrue (kompressionsskrue)<br />
– Skinneosteosyntese (kompressionsskinne)<br />
– Tension band (bardun osteosyntese)<br />
• Relativ stabilitet<br />
– Ekstern fiksation<br />
– Intern fiksator<br />
– Marvsøm<br />
– Bridge plate (bro-byggende skinne)<br />
– Buttress plate (støtte skinne)
Kend helings principper !<br />
Kend osteosyntese-metoder !<br />
hans crusfraktur !
Reponering
Træk!<br />
Kom nu !<br />
eponér den !<br />
Skub!<br />
Rotér !
Reponerings principper<br />
1. Muskler → forkortning:<br />
– neutraliseres ved (oftest) længdegående træk<br />
2. Fragmenter låst/impacteret:<br />
– ”lås op” ved genskabning af deformeringen eller ved rotation<br />
3. Frakturen disloceret:<br />
– korrigér forskydning og akse<br />
4. Malrotation:<br />
– Korrigér rotation<br />
• Reponeringen gøres ved<br />
– Direkte og/eller indirekte teknikker
Bløddele<br />
• Bløddelene omkring frakturen er vigtige:<br />
– Heling (blod forsyning)<br />
– Forebyggelse af infektion (bløddelsdække)<br />
– Funktion (muskler, nerver, kar)<br />
• Reponeringsmetoden<br />
skal skåne bløddelene
Direkte reponering<br />
☺ Direkte reponering af knogle fragmenterne<br />
☺ Under direkte vision<br />
☺ Med instrumenter anbragt direkte på knogle fragmenterne<br />
Ofte nødvendigt at løsne bløddele fra knoglen<br />
• Reponering ved træk, oplåsning, translation og rotation<br />
– Manuelt, knogletænger, distractor<br />
• Midlertidig fiksation<br />
– Clamp, K-tråd<br />
• Endelig fiksation<br />
– Skrue, skinne (interfragmentær kompression)
Indirekte reponering<br />
Reponering af knogle fragmenter under gennemlysning<br />
Kirurgisk adgang til reponerings-instrumenter kan være<br />
nødvendig<br />
☺ Ingen kirurgisk frilægning af frakturen og ingen<br />
yderligere bløddelsskade ved frakturen<br />
• Reponering ved træk, oplåsning, translation og rotation<br />
– Distraction med instrumenter og/eller implantat<br />
• Midlertidig fiksation<br />
– Ofte en del af selve reponeringsteknikken<br />
• Endelig fiksation<br />
– Ekstern fiksation, intern fiksator, marvsøm eller bridge plate
Hjælpemidler til indirekte reponering<br />
• Implantatet<br />
• Distractorer<br />
• Tænger<br />
• Push/pull teknik med skinner<br />
• Ekstensionsleje<br />
• ….. og kombinationer af ovenstående
Overvejelser ved indirekte reponering<br />
-bløddele-<br />
• Bløddelene kan evt. være en hjælp.<br />
L-energi #<br />
• intakt periost & muskel kan vanskeliggøre<br />
reponeringen<br />
☺M-energi #<br />
• overrevet periost & intakt muskel/interossøs<br />
membran kan lette reponeringen<br />
H-energi #<br />
• Ingen fastsiddende bløddele på fragmenter til at<br />
guide og fastholde reponeringen
Overvejelser ved indirekte reponering<br />
-fraktur mønstret-<br />
• Hvis store defekter og fragmenter ikke reponeres<br />
ved træk, er indirekte reponering næppe mulig<br />
• Komplekse multi-fragmentære frakturer er ofte<br />
velegnet til indirekte reponering<br />
• Simple frakturer er ofte<br />
velegnet til direkte reponering
Svær reponibel fraktur:<br />
– Montér kort barre på<br />
hver side af<br />
frakturen.<br />
– Reponeringshåndtag.
Reponering med 2 håndtag
Overvejelser ved indirekte reponering<br />
-fraktur lokalisation-<br />
Diafysært:<br />
• Axial alignment i frontal & sagittal plan<br />
• Rotation in horisontal plan<br />
• Translation & længde<br />
• Anatomisk reponering ikke nødvendig, men<br />
anatomisk alignment af er obligatorisk<br />
Metafysært:<br />
• Axial alignment af fragmenter mere vigtig, men<br />
ikke nødvendigvis ved direkte reponering
Kirurgisk adgang i relation til valg af<br />
reponeringsmetode<br />
Principper:<br />
1. ”Lange” incissioner<br />
– Undgå bløddelskade under retraktion<br />
2. Ingen incisioner over subcutan knogle<br />
3. Ingen subcutane lapper<br />
– Kun tykke fasciocutane lapper<br />
4. Undgå yderligere skade<br />
– ved frakturstedet og af bløddele
Principper for behandling af<br />
intra-artikulære frakturer<br />
Den sværeste<br />
fraktur ?<br />
Diaphysær<br />
Intra-artikulær
Frakturbehandling for begyndere ?<br />
• Patella #<br />
• Olecranon #<br />
• Ankel #
Anatomi / histologi<br />
• Artikulære brusk overflade<br />
• Subchondrale knogle<br />
• Spongiøse metafysære knogle<br />
• Brusk<br />
– aneuralt uden blod forsyning<br />
– afhængig af ernæring via diffusion
Brusk tykkelse<br />
Patella<br />
Ankel 1.0 - 1.62mm<br />
Knæ 1.69 - 2.55mm<br />
Patella 1.76 - 2.59mm<br />
Ann Rheum Dis 1999;58:27–<br />
34
Vigtigheden af bevægelse<br />
• Immobilisering af led medfører<br />
– øget intraartikulært tryk<br />
– underernæring af brusken<br />
– chondrocyt død<br />
– frigørelse af protease → degeneration af<br />
ledflade<br />
• Bevægelse fremmer<br />
– heling af gennemgående skader på ledbrusken<br />
med hyalint, ”brusk-lignende” væv
Reponering & stabilitet<br />
• Inkomplet reponering og ustabil fiksation<br />
– heling med ”fibrøs brusk”<br />
• Anatomisk reponering og stabil intern fiksation<br />
– heling med hyalint ”brusk lignende” væv<br />
• Re-modelering af inkongruent ledbrusk<br />
– kun hvis ”step-off” er < tykkelsen af ledbrusken<br />
– ved større ”step-off”, vil inkongruent ledbrusk ikke remodellere<br />
→ arthrose
0.5-mm step-off i kanin femur brusk
Rtg & CT<br />
Intraartikulære frakturer skal oftest CT scannes
Reponering<br />
• Direkte reponering af ledfladen<br />
– Indirekte reponering kun mulig for fragmenter med<br />
ligament tilhæftninger<br />
• F.eks. nogle kløvningsfrakturer af tibia plateau<br />
• Metafysen kan reponeres indirekte<br />
– Genskabning af mekaniske akse<br />
• Absolut stabil fiksation sv.t. ledfladen<br />
– Kompression af subchondrale knogle med lag skruer<br />
– Forebyg sekundært repositionstab (vinkelstabile skinner)
Osteosyntese<br />
• Osteosyntese afhænger af bløddele<br />
• Endelig osteosyntese når bløddele tillader<br />
– Sparsomme bløddele omkring knæ & ankel<br />
– Ekstremitet & led kan reponeres indirekte og midlertidigt<br />
stabiliseres med bro-byggende ekstern fiksation<br />
• Post-op bevægelse<br />
– Aktiv assisteret foretrækkes: muskler & led rehabilitateres<br />
– CPM forebygger ikke muskel atrofi<br />
– Yderligere stabilitet kan opnås med bandage<br />
– Aflastning indtil ledfrakturen er helet
Resume<br />
• Akut osteosyntese er sjældent indiceret<br />
• Sufficiente rtg-biller og CT er nødvendige<br />
• Anatomisk reponering af ledflade er obligatorisk<br />
• Absolut stabilitet af intraartikulære frakturer<br />
• Stabil metafyse nødvendig for at undgå<br />
sekundært tab af reposition<br />
• Axial alignment<br />
• Tidlig bevægelse
Principper for behandling af<br />
diafysære frakturer
Generelle overvejelser<br />
• For at re-etabere funktion, kræves<br />
genskabelse af<br />
– længde<br />
– rotation<br />
– akse<br />
• Anatomisk reponering af diafysær<br />
fraktur er oftest ikke nødvendig i<br />
modsætning til artikulære frakturer
Optioner<br />
• Behandling afhænger af:<br />
A. Knoglen<br />
B. Fraktur mønstret<br />
C. Bløddele<br />
• Tre behandlings modaliteter:<br />
1. Skinne og skruer<br />
2. Marvsøm<br />
3. Ekstern fiksation
Graden af nødvendig frakturstabilitet<br />
• Den nødvendige stabilitet for at opnå<br />
heling og funktion afgøres af:<br />
1.lokalisation<br />
2.frakturtype<br />
3.osteosyntese metode
Fraktur type<br />
• Klassifikation af frakturen<br />
–OTA<br />
– Orthopedic Trauma Association<br />
• Simple frakturer<br />
– Lettest at opnå anatomisk reponering<br />
og absolut stabilitet<br />
• Komplekse frakturer<br />
– Anatomisk reponering mere vanskelig<br />
– Relativ stabilitet nødvendig for at<br />
undgå yderligere bløddelsskade
Mål: Bevaring af funktion<br />
• Radius og ulna<br />
– vigtig for håndens positionering, pronation og supination<br />
– voluminøse bløddele, høj helingsrate<br />
– malunion medfører dårlig funktion<br />
• Humerus<br />
– positionerer hånden<br />
– voluminøse bløddele, høj helingsrate<br />
– malunion tolereres i vidt omfang, kirurgi ofte unødvendig<br />
• Femur<br />
– supporterer truncus<br />
– voluminøse bløddele, heler hurtigt ved marvsømning<br />
– Tidlig bevægelse nødvendig for at bevare knæfunktionen<br />
• Tibia<br />
– supporterer truncus og positionerer foden<br />
– sparsomme bløddele anteriort<br />
– enhver bløddels skader kan være kritiske for heling og funktion
Valg af behandling<br />
Under hensyntagen til:<br />
A. fraktur<br />
B. bløddelsskade<br />
C. funktion af den specifikke diafyse<br />
1. Radius & ulna<br />
• Antebrachium er et ”led”<br />
• Anatomisk reponering af rotatoriske og angulære deformiteter er obligatorisk<br />
2. Humerus<br />
• Korrektion af rotatoriske, angulære, eller axielle deformiteter er ikke absolut<br />
nødvendig<br />
• Skulderleddets bevægelighed kompenserer for deformitet uden funktionstab<br />
3. Femur & tibia<br />
• Rotation, længde og akse er vigtig<br />
• Præcis reponering er ikke nødvendig<br />
• Relativt stabile fiksationsmetoder kan anvendes
Absolut vs. Relativ stabilitet<br />
1. Radius & ulna<br />
A. fuld supination og pronation skal sikres<br />
B. direkte reponering, absolut stabilitet med skinner og skruer<br />
2. Humerus<br />
A. stor muskel masse og mindre behov for anatomisk reponering<br />
B. kan behandles konservativt og heler hurtigt<br />
3. Femur<br />
A. supporterer truncus, tidlig vægtbæring & knæ fleksion er vigtig<br />
B. indirekte reponering, relativ stabilitet med marvsøm<br />
4. Tibia<br />
A. supporterer truncus og kontrolerer fodens position<br />
B. indirekt reponering, relativ stabilitet med marvsøm, ekstern<br />
fiksation (eller intern fiksator/låst skinne)
Valg af metode / implantat<br />
• Når anatomisk reponering er nødvendig, tilstræbes absolut stabilitet<br />
– intraartikulære frakturer<br />
– radius & ulna<br />
• Til andre diafysære frakturer er relativ stabilitet ofte tilstrækkelig<br />
• Forskellige metoder/implantater vil skabe forskellig stabilitet:<br />
– Skinner & skruer & anatomisk reponering kan give absolut stabilitet<br />
– Stabilitet ved ekstern fiksation afhænger af rammens design<br />
– Stabilitet ved marvsøm afhænger af frakturtype, sømtykkelse og låseskruer
Resume<br />
• Indiktioner for operativ behandling af diafysære<br />
frakturer er:<br />
1. utilfredsstillende reponering<br />
2. manglende fastholdelse af reposition<br />
3. bedste metode til at opnå et bedre funktionelt resultat<br />
• Forskellige implantater og metoder bliver<br />
knoglespecifikke og er afhængige af:<br />
1. fraktur mønster<br />
2. ønsket stabilitet<br />
3. behov for at skåne bløddele<br />
4. ønskede funktionelle resultat
Præoperativ planlægning
Pre-flight check
Pre-op check<br />
traumeselskab.dk<br />
osteosyntese.dk<br />
fraktur.dk
Frakturens<br />
”personlighed”<br />
• Diafysær – Metafysær<br />
• Intraartikulær<br />
• Simpel / komminut<br />
• Osteoporose?<br />
• Malignitet<br />
• Infektion
Liv eller førlighed på spil?<br />
• Operation af komminutte intraartikulære<br />
frakturer sjældent livsredende.<br />
• Skal pt opereres nu ?<br />
• ……. og af den aktuelt vagthavende?<br />
• Tid på døgnet.<br />
• Tilgængelige ressourcer.<br />
– Implantater / personale.<br />
• Andre forpligtigelser / afd. / traumekald.
Valg af metode<br />
?<br />
• Konservativ<br />
• Ekstern fiksation<br />
• Intern fiksation<br />
– Intern fiksator<br />
– Bridge plate<br />
– Buttress plate<br />
–Marvsøm<br />
– Kompressionsskinne<br />
– Lag skruer<br />
– Tension band<br />
• Absolut stabilitet<br />
• Relativ stabilitet<br />
• Direkte reponering<br />
• Indirekte reponering<br />
• Direkte heling<br />
• Indirekte heling<br />
• Statisk kompression<br />
• Dynamisk kompression<br />
• Låst støtte<br />
• Ulåst støtte
•Type<br />
• Længde<br />
• Diameter<br />
• Skruer<br />
•Søm<br />
• Skinner<br />
•Sterilt?<br />
• Restordre?<br />
• Plan B !<br />
Implantater
…. og hva’ med<br />
• Gennemlysning<br />
• Blodtomhed<br />
• Knogletransplantation<br />
• Indgrebets varighed<br />
– Kirurgen er aldrig så hurtig,<br />
som han/hun tror !<br />
• Damage control<br />
– Temporær fiksation
Co-morbiditet<br />
• Rygning<br />
• Diabetes<br />
• Immunsupprimering<br />
• Osteoporose<br />
•NSAID<br />
• Thyroidea/parathyroidea<br />
• Corticosteroider<br />
• etc. ……………………………………..
Hvornår så ?<br />
• Neurovasculære deficits<br />
– Undtaget formodet neuropraksi<br />
• Compartment syndrom<br />
• Åben fraktur<br />
• Multitraume<br />
• Disloceret artikulær fraktur<br />
• Udvalgte meta- og diafysære frakturer<br />
• Når det letter pt’s øvrige behandling
Sikke nogle<br />
grimme<br />
bløddele !<br />
Træk vejret<br />
dyyyybt !<br />
Skruer, skinner,<br />
søm eller ex-fix ?<br />
Hvordan er det nu<br />
adgangen er ?
Sikke nogle<br />
grimme<br />
bløddele !<br />
If You cannot plan it !<br />
You cannot do it !<br />
Træk vejret<br />
dyyyybt !<br />
Skruer, skinner,<br />
søm eller ex-fix ?<br />
Hvordan er det nu<br />
adgangen er ?
www.traumeselskab.dk
Change language