ÎονήÏÎ·Ï Î Î½ÎµÏ Î¼Î¿Î½Î¹ÎºÏÏ ÎζοÏ
ÎονήÏÎ·Ï Î Î½ÎµÏ Î¼Î¿Î½Î¹ÎºÏÏ ÎζοÏ
ÎονήÏÎ·Ï Î Î½ÎµÏ Î¼Î¿Î½Î¹ÎºÏÏ ÎζοÏ
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Μονήρης Πνευμονικός<br />
Όζος<br />
Γιάννης Καλομενίδης<br />
Πνευμονολόγος<br />
Β Πνευμονολογική Κλινική<br />
Ιατρική Σχολή Αθηνών<br />
Νοσοκομείο «Αττικόν»
ΟΡΙΣΜΟΙ<br />
• Όζος: σφαιρική ή ωοειδής σκίαση με σαφή<br />
όρια, ≤ 3 εκ, περιβαλλόμενη από<br />
φυσιολογικό πνεύμονα<br />
• Υποεκατοστιαίος: όζος < 8-10 χιλιοστά<br />
• Αδιευκρίνιστης αιτιολογίας: χωρίς<br />
καλοήθους τύπου ασβέστωση και χωρίς<br />
ακτινολογική σταθερότητα > 2 έτη
Συχνότητα<br />
0.09 – 0.2% σε α/α θώρακαπου γίνονται για<br />
διάφορους λόγους κλινικής ρουτίνας<br />
7% σε α/α θώρακαανάμεσα σε 1000 άτομα στην<br />
ELCAP<br />
76% ήταν < 1 εκ<br />
> 50% των όζων δεν βρέθηκαν στην low-dose<br />
spiral CT που ακολούθησε<br />
Hensche CI et al. Lancet 1999<br />
CT: σε μελέτες “προσυμπτωματικού ελέγχου”<br />
στην αρχική low-dose spiral CT, 8-51%
Η κλινική κλινική σημασία σημασία<br />
• Μπορεί να παριστά κακοήθη βλάβη<br />
► 46-82% σε μελέτες ελέγχου όζων με PET<br />
► 1-12% σε μελέτες “προσυμπτωματικού ελέγχου” με low-dose<br />
spiral CT<br />
• Συχνή αποτυχία αναγνώρισης της βλάβης<br />
Όταν προηγούμενες α/α θώρακαεξετάστηκαν<br />
αναδρομικά διαπιστώθηκε ότι οι όζοι είχαν διαφύγει<br />
σε 45/50 άτομα της Mayo Clinic Project με θετική α/α<br />
εισόδου στην μελέτη. Οι 44 όζοι ήταν > 1 εκ<br />
• ΗευαισθησίατηςCT για ανακάλυψη όζου είναι<br />
► 74% σε όζους ≤ 5 χιλ<br />
► 65% σε όζους “ground-glass”<br />
► 61% σε όζους με κεντρική εντόπιση<br />
Muhm J et al. Radiology 1983<br />
Ko JP et al. Radiology 2003
Η κλινική σημασία<br />
⇨ΝΑΜΗΝΚΑΘΗΣΤΕΡΟΥΜΕ<br />
• Ανάμεσα στις κακοήθης βλάβες συχνότερα είναι ΜΜΚΠ<br />
σταδίου ΙΑ<br />
• Χειρουργική εξαίρεση του ΜΜΚΠ ΙΑ 5ετής επιβίωση ><br />
60%<br />
• Ωστόσο, 20% των ασθενών με ακτινολογικό στάδιο ΙΑ<br />
έχει ήδη μικροσκοπικές λεμφαδενικές μεταστάσεις στο<br />
μεσοθωράκιο (Ν2) (πότε έγινε η μετάσταση;)<br />
⇨ΝΑΜΗΝΠΡΟΤΡΕΧΟΥΜΕ<br />
• 20-40% τωνόζωνπουεξαιρούνταιμευποψία<br />
κακοήθειας είναι καλοήθεις (πόσοι ασθενείς<br />
κινδύνεψαν άδικα;)
Αιτιολογία<br />
ΚΑΛΟΗΘΗ<br />
Ανενεργά κοκιώματα 25%<br />
Ενεργά κοκκιώματα 15%<br />
Αμαρτώματα 15%<br />
Μη-ειδική φλεγμονή/ίνωση, στρογγύλη πνευμονία, απόστημα,<br />
στρογγύλη ατελεκτασία, έμφρακτο, εστιακή αιμορραγία,<br />
αιμαγγείωμα, αρτηριοφλεβώδης δυσπλασία<br />
ΚΑΚΟΗΘΗ<br />
αδενοκαρκίνωμα 47%<br />
επιδερμοειδές 22%<br />
μεταστατικό 8%<br />
αδιαφοροποίητο ΜΜΚΠ 7%<br />
μικροκυττρικό 4%<br />
βρογχοκυψελυδικό 4%
• Η κλινική εκτίμηση της πιθανότητας<br />
ένας όζος να παριστά κακόηθες<br />
νόσημα καθοδηγεί τον χειρισμό του<br />
ατόμου που φέρει τον όζο
Εκτίμηση πιθανότητας<br />
• Διάφορα μοντέλα<br />
• ACCP: πιθανότητα καρκίνου = e x /(1+e x )<br />
• Το «X» συναξιολογεί ηλικία, κάπνισμα,<br />
ιστορικό κακοήθειας, διάμετρο,<br />
ανώμαλα όρια, εντόπιση στον άνω λοβό<br />
• Η προβλεπτική αξία του μοντέλου είναι<br />
ισοδύναμη με αυτή της κλινικής<br />
εκτίμησης από έμπειρο πνευμονολόγο
Ost D et al. NEJM 2003;348:2535-42
Χαρακτηριστικά της βλάβης<br />
• Μέγεθος<br />
• Ρυθμός αύξησης μεγέθους<br />
• Σύσταση - πρότυπα ασβέστωσης<br />
• Όρια της βλάβης<br />
• Λειτουργικά χαρακτηριστικά: αιμάτωση<br />
(δυναμική CT), μεταβολισμός (PET)
Μέγεθος<br />
Πιθανότητα κακοήθειας<br />
• < 5 χιλιοστά: 0-1%<br />
• 5-10 χιλιοστά: 6-28%<br />
• > 2 εκατοστά: 64-82%
Χρόνος διπλασιασμού<br />
• Όζος = σφαίρα → όγκος = 4Πr 3 /3<br />
• 25-30% αύξηση της διαμέτρου<br />
θεωρείται ότι αντιστοιχεί διπλασιασμό<br />
του όγκου<br />
• Οι κακοήθεις βλάβες έχουν χρόνο<br />
διπλασιασμού 20 – 300 μέρες<br />
• Βλάβη που δεν ήταν ορατή < 2 μήνες ή<br />
που ήταν σταθερή για 2 έτη είναι<br />
μάλλον απίθανο να είναι κακοήθης
Προγράμματα μέτρησης όγκου<br />
Η εξακρίβωση αύξησης σε βλάβες < 1 εκ είναι δύσκολη<br />
Αυτόματος υπολογισμός χρόνου διπλασιασμού<br />
Δεν έχουν εφαρμογή σε μη απόλυτα συμπαγείς όζους<br />
καιεπηρεάζονταιαπόπαρακείμενεςδομέςκαιτον<br />
καρδιακό κύκλο<br />
Όχι επαρκώς καθορισμένη η αξία τους
Το κριτήριο της<br />
ακτινολογικής<br />
σταθερότητας για 2 έτη<br />
Ηεπί 2 έτη σταθερότητα στην α/α θώρακαείχε<br />
ειδικότητα 72% και θετική προβλεπτική αξία<br />
65% για καλοήθη διάγνωση<br />
Yankelevitz DF, Henschke CI.AJR Am J Roentgenol. 1997;168:325-8.<br />
Προσοχή σε ground-glass, μικρές ή κεντρικές βλάβες<br />
BAC και άτυπο καρκινοειδές μπορεί να μεγαλώνει πιο<br />
αργά<br />
Ωστόσο, η HRCT είναι πολύ πιο ακριβής στην διάκριση<br />
μεγέθους (διαφορές μεγέθους 0.3 mm vs 3-5 mm της α/α<br />
θώρακα)
Ασβέστωση<br />
Κεντρική, ολική, ποπ-κορν,<br />
laminated υπέρ καλοήθειας<br />
Άλλα μορφολογικά<br />
χαρακτηριστικά υπέρ<br />
κακοήθειας<br />
Ακτινοειδείς προσεκβολές,<br />
ανώμαλα όρια, επαφή με<br />
αγγείο, διατεταμένος βρόγχο σε<br />
επικοινωνία με την βλάβη,<br />
κοιλότητα με παχιά τοιχώματα
Πυκνότητα του όζου<br />
Πιθανότητα κακοήθειας 59-73%<br />
Πιθανότητα κακοήθειας 63%<br />
Πιθανότητα κακοήθειας 7-9%
Δυναμική CT με σκιαγραφικό<br />
• Αξιολογεί αιμάτωση (δείκτης αγειογένεσης) βλαβών<br />
• Υψηλή ευαισθησία<br />
• Δεν έχει καθοριστεί η ανώτερη “φυσιολογική” τιμή<br />
ενίσχυσης<br />
• Η χρήση της ενθαρύννεται από τo ACCP
Δυναμική CT με σκιαγραφικό<br />
Jeong YJ et al. Am J Radiol 2007;188:57-68
PET<br />
Ευαισθησία για κακοήθεια 79 -100%, μέση 96%<br />
Μικρότερη σε βλάβες < 8-10 εκ, σε βλάβες grοundglass<br />
Προβληματικοί ιστότυποι: BAC, καρκινοειδές,<br />
βλεννώδες αδενοκαρκίνωμα<br />
Ειδικότητα για κακοήθεια 40 -100%, μέση 78%<br />
Η ειδικότητα σημαντικά μικρότερη σε<br />
πληθυσμούς με υψηλή επίπτωση<br />
κοκκιωματωδών νόσων<br />
YC Ung J Natl Cancer Inst 2007; 99:1753-67
PET<br />
Αδενοκαρκίνωμα<br />
(+)<br />
BAC (-)
PET<br />
• Οι υπομεταβολικοί κακρκίνοι έχουν καλή<br />
πρόγνωση ακόμη και όταν αφαιρεθούν<br />
και μετά από 8 μήνες. Άρα:<br />
• (-) εξέταση θα μπορούσε να οδηγήσει<br />
ακτινολογική παρακολούθηση για 2 έτη ή<br />
αν η κλινική πιθανότητα είναι υψίστη σε<br />
βιοψία υπό CT<br />
• (+) εξέταση απαιτεί αφαίρεση του όζου
FNA καθοδηγούμενη από CT<br />
• Ευαισθησία για την αποκάλυψη<br />
της κακοήθειας: 36-84%<br />
• Μη διαγνωστική σε μέχρι και ~<br />
40% των περιπτώσεων συχνότερα<br />
σε καλοήθεις βλάβες<br />
• Πνευμοθώρακας 25%<br />
• Πνευμοθώρακας που απαιτεί θωρακικό σωλήνα<br />
5%
FNA καθοδηγούμενη από CT<br />
όταν η κλινική πιθανότητα κακοήθειας και οι<br />
πεικονιστικές εξετάσεις είναι αλληλουγκρουόμενες,<br />
όταν κανείς υποπτεύεται καλοήθη διάγνωση<br />
ου απαιτεί θεραπεία<br />
όταν το επιθυμεί ο ασθενής<br />
ξιολογώ τον σχετικό κίνδυνο πνευμοθώρακα
Βρογχοσκόπηση<br />
• Χαμηλή απόδοση ακόμη και με<br />
ακτινοσκοπική καθοδήγηση<br />
• Ευαισθησία 1,5 εκ: 10%<br />
2-3 εκ: 40-60%<br />
• Αν παρατηρείται αεροβρογχόγραμμα<br />
τότε η απόδοση είναι καλύτερη<br />
• Να αξιολογούνται παράγοντες κινδύνου<br />
για επιπλοκές<br />
• Άγνωστος ο ρόλος των συστημάτων<br />
πλοήγησης
Δίνουμε αντιβίωση;<br />
Μερικοί όζοι κρύβουν πνευμονία -<br />
μικροαπόστημα<br />
ACCP: δεν δίνουμε αντιβίωση<br />
Άλλοι, αν υπάρχει υποψία λοίμωξης ήαν<br />
εμφανιστεί νέος όζος που δεν υπήρχε σε<br />
προηγούμενη (πριν 1 έτος CT) χορηγούν<br />
αντιβίωση και επαναλαμβάνουν CT 1 μήνα<br />
μετά<br />
• International ELCAP investigators, NEJM 2007
Χειρουργική εξαίρεση<br />
Προτιμάται σε όζους υψηλού κινδύνου, (+) PET ή<br />
(+) δυναμική CT ή σε όσους αυξάνονται σε<br />
μέγεθος<br />
Μπορεί να είναι επιθυμία του ασθενή<br />
Αξιολόγηση μετεγχειρητικής αναπνευστικής<br />
επάρκειας<br />
Προτείνεται VATS και αν η ταχεία βιοψία δείξει<br />
κακοήθεια (ευαισθησία για κακοήθεια 87-94%<br />
ανάλογα με το μέγεθος) τότε να διενεργείται<br />
λοβεκτομή και συστηματική βιοψία των<br />
λεμφαδένων του μεσοθωρακίου
νέος όζος<br />
8-30 χιλ<br />
παλαιά απεικόνιση<br />
σταθερότητα για 2 έτη<br />
΄καλοήθη ασβέστωση<br />
OXI<br />
NAI<br />
παρακολούθησε μόνo<br />
αν είναι ground-glass<br />
δυνητικά<br />
χειρουργήσιμος<br />
NAI<br />
OXI<br />
αν μπορείς βάλε<br />
διάγνωση, ΑΘ(;)<br />
HRCT<br />
3,6,12,24<br />
μήνες<br />
αρνητκός<br />
έλεγχος<br />
60%<br />
VATS -<br />
χειρουργείο<br />
καρκίνος
Fleischner Society όζος μέχρι 4 χιλ σε ασθενή χωρίς κλινικό ρίσκο<br />
καρκίνο πνεύμονα δεν χρειάζεται τίποτα
Πολλαπλοί όζοι<br />
Θεωρούμε ότι όσοι έχουν ίδιο ή<br />
παραπλήσιο μέγεθος έχουν και ίδια<br />
αιτιολογία<br />
Δενισχύειανυπάρχεικάποιοςόζος<br />
κυρίαρχος ως προς το μέγεθος<br />
Σε όσους έχουν δυνητικά χειρουργήσιμο<br />
καρκίνωμα στον πνεύμονα 60-99% των<br />
επιπλέον μικρότερων όζων είναι<br />
καλοήθεις<br />
Κάθε νέος όζος αντιμετωπίζεται σαν<br />
ξεχωριστή οντότητα
Μονήρης Μετάσταση<br />
Ασθενείς με εξωθωρακικό καρκίνο που<br />
χειρουργήθηκαν για αφαίρεση όζου<br />
60-80% τωνόζωνήτανκακοήθεις<br />
20-50% ωφείλονταν σε καρκίνο του πνεύμονα<br />
Ginsberg MS et al. Radiology 1993<br />
Quint LE et al. Radiology 2000<br />
Mery CM et al. Chest 2004<br />
Το 18% μόνο των όζων < 1 εκ είναι κακοήθεις<br />
Πάντα επιδιώκουμε ιστολογική διάγνωση
Πιθανή μονήρης μετάσταση<br />
δεν διστάζω να χειρουργώ<br />
• Η μεταστεκτομή οδηγεί σε 5ετή επιβίωση<br />
80% σε germ-cell, 53% σε γυναικολογικά, 44%<br />
σε κεφαλής και τραχήλου 43% σε νεφρό,<br />
38% σε παχύ έντερο, 34% μαστό<br />
• Επιδιώκεται όταν έχει αφαιρεθεί η<br />
πρωτοπαθής εστία, δεν υπάρχει άλλη<br />
εξωθωρακική εντόπιση και δεν υπάρχει<br />
καλύτερη θεραπεία
Α. Άμεση χειρουργική αφαίρεση<br />
73 ετών, ΧΑΠ (FEV1:70%),<br />
Καπνιστής 25 ΠΕ<br />
Α/α ρουτίνας: όζος που<br />
δεν προϋπήρχε σε άλλη<br />
που έκανε λόγω λοίμωξης<br />
πριν 14 μήνες<br />
Σε CT χαρακτηρίζεται ο<br />
όζος και υπολογίζεται σε<br />
0,8 εκ<br />
Τι κάνουμε;<br />
Β. Βρογχοσκόπηση και αν είναι αρνητική FNA υπό CT<br />
Γ. PET/CT ήνέαCT 3 μήνες<br />
Δ. Νέα CT σε 6 μήνες και πολλές κυτταρολογικές<br />
εξετάσεις πτυέλων
Ο ίδιος ασθενής.<br />
Η PET/CT ήταν (-) και η<br />
παρακολούθηση με CT για<br />
έδειξε σταθερό μέγεθος<br />
τουόζουΑΡ<br />
Νέα α/α θώρακακαιCT<br />
θώρακος στα πλαίσια<br />
μίας λοιμώδους<br />
παρόξυνσης ΧΑΠ <br />
ανακαλύπτεται νέος όζος<br />
1,1 εκ ΑΡ που δεν υπήρχε<br />
σε CT που είχε γίνει πριν 2<br />
μήνες<br />
Τι κάνω;<br />
Α. PET/CT<br />
B. Aντιβίωση και νέα CT μετά από 30-40 μέρες<br />
Γ. Γαστροσκόπηση, κολονοσκόπηση<br />
Δ. Βρογχοσκόπηση
Change language