Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no

More documents

Recommendations

Info

MINIMALT INVASIV KIRURGI Tabell 2. Pasienttilfredshet ved etterkontroll ca. 2 måneder etter laparoskopisk operasjon for ventralhernie (n=165) Fornøyd Litt smerter, men Smerte fornøyd Antall 134 17 14 % 81,2 10,3 8,5 Kontitusjonelle faktorer kan innvirke, høyere alder, mannlig kjønn og røyking angis. Sørensen og medarbeidere fant en firedoblet risiko for røykere (Sørensen). Overvekt er også tradisjonelt forbundet med økt risiko, også imidlertid vist uten betydning ved adekvat sårlukning 7 . Indikasjon for operasjon av ventralhernie En sikker indikasjon for operasjon er strangulerte brokk, etter vår erfaring forekommer dette imidlertid sjelden, sannsynligvis beroende på relativt stor brokkdefekt. I operasjonsmaterialer varierer forekomst fra 0-30 % 8 . Forøvrig er indikasjon for operasjon tradisjonelt omdiskutert, dels beroende på høy komplikasjonsrisiko og høye residivrater. Det er mange årsaker til at pasienter ønsker operasjon for ventralhernie, oftest en blanding av smerter, tyngdefornemmelse, problemer med ønsket aktivitetsnivå, kosmetiske årsaker og dårlig kroppsfølelse. Mange er redd brokket vil vokse og dermed øke besværet de har. Redusert respirasjonsfunksjon beskrives også som følge av betydelig eviscerasjon 9 . I en internasjonal spørreundersøkelse til erfarne brokkirurger fant Nieuwenhuizen et al. at 23 % av pasienter henvist for vurdering av operasjon for ventralhernie var asymptomatiske, og at 78% av de henviste ble operert. De to viktigste grunner for kirurgi var smerter og begrensning av daglig aktivitet. En mulig incarcerasjonsepisode, økende størrelse, respirasjonspåvirkning, ubehag uten smerte og dysfunksjon, ung alder og kosmetisk besvær var faktorer med avtagende betydning 8 . Det er nærmest ingen litteratur som omhandler det naturlige forløpet av en ventralhernietilstand og dermed risiko ved ekspektans 9 . Morbiditet og mortalitet ved kirurgi for ventralhernie må ikke undervurderes, det bør derfor foreligge en god indikasjon, og en omfattende informasjon om risiko og forventet forløp forutsettes før indikasjon stilles. Prosedyrene må karakteriseres som ”tunge” inngrep, da selv små brokk kan kreve omfattende og vanskelig adheranseløsning for å preparere peritoneum for nettet. Respirasjonsfunksjonen kan påvirkes betydelig ved reponering av større eviscerasjon. Komorbiditet må vurderes med lav terskel for formell preoperativ medisinsk vurdering. Tekniske aspekter Metode ved operasjon av ventralhernie innebærer flere valg. Man kan velge å oppheve bukveggsdefekten eller ikke. I motsetning til de fleste rapporter, tilstreber vi alltid komplett lukning, i sjeldne tilfeller blir det for stramt, og vi adapterer da partielt så mye vevet tillater. Reetablering av normal abdominal muskelanatomi anses positivt for kroppsholdning og respirasjonsfunksjon, gir et godt kosmetisk resultat og reduserer forekomst av serom betydelig 10 . Nettet kan festes med transmuskulære fiksasjonssuturer 10 , eller tackere 11 . Vi benytter oftest en kombinasjon: suturer for feste av nettet og dels for å sikre optimal plassering av nettet i forhold til den lukkede brokkdefekten og dernest supplerende tackere. Suturer kan appliseres i nettet uten å skade den adheransebeskyttende egenskapen ved nettene. Når suturfesting benyttes alene, kan de ha lenger avstand (4 cm) da de gir større styrke enn tackere, som appliseres i 1,5 cm avstand. I begge tilfeller bør nettet ikke bare festes langs kantene, men også sentralt, dels for å øke styrke, dels for å motvirke hematom og serom mellom nettet og bukveggen. Ulike nett er kommersielt tilgjengelige. De har alle egenskaper som initierer fibrose mot bukvegg. De er inerte mot viscera og tillater overvekst av normalt mesotel. Størrelse velges for å få minimum 5 cm overlapp på normal bukvegg. Innvekst i bukvegg er en prosess som tar to måneder. Vår rutine har vært å bruke abdominal støtte i form av brokkbind under denne perioden, dels for å motvirke nettløsning og dels for å hindre seromdannelse. Kirurgiske resultater Vår operasjonstid er lenger enn i mange andre serier 12 . Dette kan bero på rutinen med å lukke bukveggsdefekten. Lang operasjonstid gjenspeiler imidlertid først og fremst tid benyttet til adheranseløsning. Postoperativ hospitalisering er også noe lengre enn i andre materialer, dette skyldes først og fremst smerter, sannsynligvis i stor grad forbundet med stramningen ved bukveggslukningen. Komplikasjonsfrekvensen i vårt materiale kan synes høy, men er i nivå med andre rapporter 13 og er uttrykk for at dette kan være store og kompliserte prosedyrer. Sju prosent av pasientene hadde alvorlige komplikasjoner. Betegnende for alle disse er imidlertid at de er tekniske og kunne alle vært unngått. Økende erfaring med metoden samt stor grad av årvåkenhet under prosedyren og ved den umiddelbare postoperative oppfølgingen er nøkkelord. Ved den minste tvil om intraabdominal skade, bør pasienten relaparoskoperes umiddelbart. Den fatale komplikasjonen var forårsaket av terminsk skade ved adheranseløsningen. Etter denne hendelsen benytter vi kun kald saks til denne disseksjonen, ev blødning kontrolleres med bipolar diatermi. Neuralgiske smerter av transfiksasjonssuturene har i vårt materiale vært et større problem enn i andre materialer 10 til tross for lik teknikk. Problemet byr seg vanligvis umiddelbart postoperativt, men kan også debutere etter noen dager eller uker. Behandlingen er å klippe det eller de aktuelle stingene, enten ved små incisjoner i lokalbedøvelse, eller ved å klippe dem innenfra laparoskopisk. Den smertestillende effekten er som regel umiddelbar. Det var lav forekomst av seromer, beskrevet i andre materialer opp til 16,6% 14 . De viktigste årsakene til dette er lukning av bukveggsdefekten med invertering av brokksekken og bruk av brokkbind i to måneder. Det finnes mange studier som sammenligner åpne og laparoskopisk operasjoner for ventralhernie. En stor meta-analyse av randomiserte kontrollerte studier fra 2009 konkluderer med at laparoskopisk metode er minst like bra som åpen, med tanke på komplikasjoner som blødning, seromdannelse, infeksjoner og skader 12 . En høy andel av pasientene var fornøyd med resultatet, ikke minst kosmetisk da bukveggen hadde fått tilbake sin opprinnelige form. Av de pasientene som fortsatt hadde smerter, syntes disse i mange tilfeller relatert til andre årsaker enn de postoperative. 254 Kirurgen nr. 4, 2010
Forekomst av residiv var lav. Residiv kan oppstå flere år etter operasjonen, kun halvparten i løpet av de to første årene etter operasjonen 13 . Vi har fulgt pasientene opp etter ca 2 måneder, og deretter registrert evt. residiv hos de pasientene som henvises tilbake eller kontakter oss. Residiver er så å si utenkelig svarende til det opprinnelige brokkområdet, da nettene ikke ryker, og de heller ikke glir etter innhelingen. Den viktigste årsaken til residiv i vårt materiale som i andre materialer 15 , er at nettet ikke dekker hele det utsatte området, hos opererte svarende til hele det gamle snittet, ved generell bukveggssvakhet, hele det svake området. Vi tilstreber derfor slik dekning så fremt adheranseproblematikk ikke gjør dette vanskelig eller risikabelt, eller nettene blir uforholdsmessig store. Også i litteraturen kommer laparoskopisk metode gunstig ut med hensyn til residiv av brokk. I en stor meta-analyse av operasjonsmetoder for ventralhernier fant Rudmik et al. 13 at plassering av nett intraperitonealt så vel ved åpen operasjon som ved laparoskopisk metode med tackere eller transfiksasjonssutur, ga færrest residiver, henholdsvis 4,3 %, 4,4 % og 4,5 %. Preperitoneal plassering, prefasciell plassering eller plassering av nett mellom fasciekantene ga residivrater på henholdsvis 8 %, 14 % og 48 %, mens lukning uten nettforstekning ga 39 % residiv. I de laparoskopisk seriene varierte residivrater fra 0,8-20 %, sannsynligvis som et uttrykk for lærekurveeffekt • Referanser 1. Seiler CM. Bruckner T, Diener MK et al. Interrupted or continous slowly absorbable sutures for closure of primary elective abdominal incisions: a multicenter randomized trial. Ann Surg 2009;249(4):576-82. 2. Sørensen LT, Hemmingsen UB, Kirkeby LT et al. Smoking is a risk factor for incisional hernia. Arch Surg 2005;140(2):199-23. 3. Millbourn D, Cengiz Y, Israelsson LA. Effect of stitch length on wound complications after closure of midline incisions. A randomized controlled trial. Arch Surg 2009;144:1056-9. 4. van’t Reit M, De Vos Steenwijk PJ, Bonjer HJ et al. Incisional hernia after repair of wound dehiscence: incidence and risk factors. Am Surg 2004;70:281-6. 5. Halm JA, Lip H, Schmits PI et al. Incisional hernia after upper abominal surgery: a randomised controlled tral of midline versus transverse incision. Hernia 2009;13:275-80. 6. Israelsson LA. Incisional hernias In patients with aortic aneurismal disease: the importance of suture technique. Eur J Endovasc Surg 1999;17:133-5. 7. Israelsson LA, Jonsson T. Overweight and healing of midline incisions: the importance of suture technique. Eur J Surg 1997;163:175-80. 8. Nieuwenhuizen J, Halm JA, Jeekel J et al. Natural course of incisional hernia and indication for repair. Scand J Surg 2007;96:293-6. 9. Nieuwenhuizen J, Kleinrensink GJ, Hop WCJ. Indications for incisional hernia repair: an international questionnaire among hernia surgeons. HERNIA 2008;12:223-5 10. Chelala E, Thoma M, Tatete B et al. The suturing concept for laparoscopic mesh fixation in ventral and incisional hernia repair: Mid-term analysis of 400 cases. Surg Endosc 2007;21:391-5 11. Moarales_Conde S, Cadet H, Cano A et al. Laparoscopic ventral hernia repair without sutures – double crown technique: our experienceafter 140 cases with a mean follow-up of 40 months. Int Surg 2005;90(3 suppl):S56-62. 12. Forbes SS, Eskicioglu C, McLeod Rset al. Meta-analysis of randomized controlled trials comparing open and laparoscopic ventral and incisional hernia repair with mesh. Br J Surg 2009;96:851-8. 13. Rudmik LR, Schieman C, Dixon E et al. Lapaoscopic incisional hernia repair a review of the literature. Hernia 2006;10:110-9 14. Kaafarani HM, Hur K, Hirter A et al. Seroma in ventral incisional herniorrhaphy: incidence, predictors and outcome. Am J Surg 2009:198:639-44. 15. Wassenar EB, Schoenmaeckers EJP, Raymakers JTFJ et al. Recurrence after laparoscopic repair of ventral and incisional hernia: lessons learned from 505 repairs. Surg Endosc 2009;23:825-32. MINIMALT INVASIV KIRURGI Kirurgen nr. 4, 2010 255
Page 1 and 2:
TIL MEDLEMMER AV NORSK KIRURGISK FO
Page 3 and 4:
Afinitor - internasjonalt anbefalt
Page 5 and 6:
innhold UTGIVER Norsk Kirurgisk For
Page 7 and 8:
Ny nasjonal helse- og omsorgsplan O
Page 9 and 10:
TEMA TEMA Gastrokirurgi ved benigne
Page 11 and 12:
Ubehandlet vil imidlertid smertene
Page 13 and 14:
Kirurgisk behandling av analinkonti
Page 15 and 16: Figur 4: System for kunstig sfinkte
Page 17 and 18: TEMA Fig. 2. Patogenetiske faktorer
Page 19 and 20: Meget fornøyd Ikke fornøyd Fornø
Page 21 and 22: TEMA funksjon er kartlagt og dette
Page 23 and 24: Referanser 1 Kugathasan S, Judd RH,
Page 25 and 26: forskjell i behandlingsresultatet.
Page 27 and 28: øsofagitt. Dersom symptomkontroll
Page 29 and 30: Dette fordi de kommer i konflikt me
Page 31 and 32: Bukskader Christine Gaarder chga@uu
Page 33 and 34: Bilde 3. Åpenbar laparotomiindikas
Page 35 and 36: diafragmaruptur, fri luft intraabdo
Page 37 and 38: intraabdominalt på rtg eller CT. D
Page 39 and 40: 2, 3 # N= 228. Multippel event anal
Page 41 and 42: Kirurgens 1. og 2. pris for beste a
Page 43 and 44: Prisvinnere NFGK Rolv-Ole Lindsetmo
Page 45 and 46: Prisvinnere NFBE Ellen Schlichting
Page 47 and 48: SADE Scandinavian Association for D
Page 49 and 50: Rethinking net tReatment I dag dør
Page 51 and 52: Navn: Tonje Berglund Spesialforenin
Page 53 and 54: Brystkreftsykdommen i dag og fremov
Page 55 and 56: Håndtering av gallegangsskader og
Page 57 and 58: Laparoskopisk kolecystektomi Hvorda
Page 59 and 60: Figur 2. De ulike trinn ved fridiss
Page 61 and 62: mediert inflammasjon 4 . Typiske kl
Page 63 and 64: Egen erfaring tilsier at total kole
Page 65: Figur 1. Laparoskopisk bilde 6 mån
Page 69 and 70: Kjære Kollegaer! Vinteren står fo
Page 71 and 72: Norsk thoraco-laparoskopi forenings
Page 73 and 74: Figur 2. Jon Kristinsson og Gunn Si
Page 75 and 76: G & od jul Godt nyttår T1 C1 Femar
show all

Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?