Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no

MINIMALT INVASIV KIRURGI
Tabell 2. Pasienttilfredshet ved etterkontroll ca. 2 måneder etter laparoskopisk
operasjon for ventralhernie (n=165)
Fornøyd
Litt smerter, men Smerte
fornøyd
Antall 134 17 14
% 81,2 10,3 8,5
Kontitusjonelle faktorer kan innvirke,
høyere alder, mannlig kjønn og røyking
angis. Sørensen og medarbeidere fant en
firedoblet risiko for røykere (Sørensen).
Overvekt er også tradisjonelt forbundet
med økt risiko, også imidlertid vist uten
betydning ved adekvat sårlukning 7 .
Indikasjon for operasjon av ventralhernie
En sikker indikasjon for operasjon er
strangulerte brokk, etter vår erfaring
forekommer dette imidlertid sjelden,
sannsynligvis beroende på relativt stor
brokkdefekt. I operasjonsmaterialer
varierer forekomst fra 0-30 % 8 . Forøvrig
er indikasjon for operasjon tradisjonelt
omdiskutert, dels beroende på høy
komplikasjonsrisiko og høye residivrater.
Det er mange årsaker til at pasienter
ønsker operasjon for ventralhernie,
oftest en blanding av smerter,
tyngdefornemmelse, problemer med
ønsket aktivitetsnivå, kosmetiske
årsaker og dårlig kroppsfølelse.
Mange er redd brokket vil vokse og
dermed øke besværet de har. Redusert
respirasjonsfunksjon beskrives også
som følge av betydelig eviscerasjon 9 . I
en internasjonal spørreundersøkelse til
erfarne brokkirurger fant Nieuwenhuizen
et al. at 23 % av pasienter henvist for
vurdering av operasjon for ventralhernie
var asymptomatiske, og at 78% av de
henviste ble operert. De to viktigste
grunner for kirurgi var smerter og
begrensning av daglig aktivitet. En
mulig incarcerasjonsepisode, økende
størrelse, respirasjonspåvirkning,
ubehag uten smerte og dysfunksjon,
ung alder og kosmetisk besvær var
faktorer med avtagende betydning 8 .
Det er nærmest ingen litteratur som
omhandler det naturlige forløpet av en
ventralhernietilstand og dermed risiko
ved ekspektans 9 .
Morbiditet og mortalitet ved kirurgi for
ventralhernie må ikke undervurderes, det
bør derfor foreligge en god indikasjon,
og en omfattende informasjon om
risiko og forventet forløp forutsettes
før indikasjon stilles. Prosedyrene må
karakteriseres som ”tunge” inngrep, da
selv små brokk kan kreve omfattende
og vanskelig adheranseløsning for
å preparere peritoneum for nettet.
Respirasjonsfunksjonen kan påvirkes
betydelig ved reponering av større
eviscerasjon. Komorbiditet må vurderes
med lav terskel for formell preoperativ
medisinsk vurdering.
Tekniske aspekter
Metode ved operasjon av ventralhernie
innebærer flere valg. Man kan velge å
oppheve bukveggsdefekten eller ikke.
I motsetning til de fleste rapporter,
tilstreber vi alltid komplett lukning, i
sjeldne tilfeller blir det for stramt, og vi
adapterer da partielt så mye vevet tillater.
Reetablering av normal abdominal
muskelanatomi anses positivt for
kroppsholdning og respirasjonsfunksjon,
gir et godt kosmetisk resultat og
reduserer forekomst av serom
betydelig 10 .
Nettet kan festes med transmuskulære
fiksasjonssuturer 10 , eller tackere 11 . Vi
benytter oftest en kombinasjon: suturer
for feste av nettet og dels for å sikre
optimal plassering av nettet i forhold til
den lukkede brokkdefekten og dernest
supplerende tackere. Suturer kan
appliseres i nettet uten å skade den
adheransebeskyttende egenskapen ved
nettene. Når suturfesting benyttes alene,
kan de ha lenger avstand (4 cm) da de gir
større styrke enn tackere, som appliseres
i 1,5 cm avstand. I begge tilfeller bør
nettet ikke bare festes langs kantene,
men også sentralt, dels for å øke styrke,
dels for å motvirke hematom og serom
mellom nettet og bukveggen.
Ulike nett er kommersielt tilgjengelige.
De har alle egenskaper som initierer
fibrose mot bukvegg. De er inerte
mot viscera og tillater overvekst av
normalt mesotel. Størrelse velges for å
få minimum 5 cm overlapp på normal
bukvegg. Innvekst i bukvegg er en
prosess som tar to måneder. Vår rutine
har vært å bruke abdominal støtte i form
av brokkbind under denne perioden, dels
for å motvirke nettløsning og dels for å
hindre seromdannelse.
Kirurgiske resultater
Vår operasjonstid er lenger enn i
mange andre serier 12 . Dette kan bero på
rutinen med å lukke bukveggsdefekten.
Lang operasjonstid gjenspeiler
imidlertid først og fremst tid benyttet
til adheranseløsning. Postoperativ
hospitalisering er også noe lengre enn
i andre materialer, dette skyldes først
og fremst smerter, sannsynligvis i stor
grad forbundet med stramningen ved
bukveggslukningen.
Komplikasjonsfrekvensen i vårt materiale
kan synes høy, men er i nivå med andre
rapporter 13 og er uttrykk for at dette kan
være store og kompliserte prosedyrer.
Sju prosent av pasientene hadde
alvorlige komplikasjoner. Betegnende for
alle disse er imidlertid at de er tekniske
og kunne alle vært unngått. Økende
erfaring med metoden samt stor grad av
årvåkenhet under prosedyren og ved den
umiddelbare postoperative oppfølgingen
er nøkkelord.
Ved den minste tvil om intraabdominal
skade, bør pasienten
relaparoskoperes umiddelbart.
Den fatale komplikasjonen var
forårsaket av terminsk skade ved
adheranseløsningen. Etter denne
hendelsen benytter vi kun kald saks
til denne disseksjonen, ev blødning
kontrolleres med bipolar diatermi.
Neuralgiske smerter av transfiksasjonssuturene
har i vårt materiale vært et
større problem enn i andre materialer 10
til tross for lik teknikk. Problemet byr
seg vanligvis umiddelbart postoperativt,
men kan også debutere etter noen dager
eller uker. Behandlingen er å klippe det
eller de aktuelle stingene, enten ved små
incisjoner i lokalbedøvelse, eller ved å
klippe dem innenfra laparoskopisk. Den
smertestillende effekten er som regel
umiddelbar.
Det var lav forekomst av seromer,
beskrevet i andre materialer opp til
16,6% 14 . De viktigste årsakene til dette
er lukning av bukveggsdefekten med
invertering av brokksekken og bruk av
brokkbind i to måneder.
Det finnes mange studier som
sammenligner åpne og laparoskopisk
operasjoner for ventralhernie. En
stor meta-analyse av randomiserte
kontrollerte studier fra 2009 konkluderer
med at laparoskopisk metode er
minst like bra som åpen, med tanke
på komplikasjoner som blødning,
seromdannelse, infeksjoner og skader 12 .
En høy andel av pasientene var fornøyd
med resultatet, ikke minst kosmetisk
da bukveggen hadde fått tilbake sin
opprinnelige form. Av de pasientene
som fortsatt hadde smerter, syntes disse
i mange tilfeller relatert til andre årsaker
enn de postoperative.
254 Kirurgen nr. 4, 2010