Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Figur 1. Laparoskopisk bilde 6 måneder etter operasjon for ventralhernie med Parietex Composite nett. Nettet er festet med<br />
transmuskulære suturer. Det er ingen adheranser mot nettet (Foto: Anton Langebrekke).<br />
Postoperativt får pasienten en abdominal<br />
kompresjonsbandasje som anlegges på<br />
operasjonsbordet. Denne erstattes av<br />
eget anskaffet brokkbind for bruk natt og<br />
dag i to måneder. Pasientene får etter det<br />
avtale for kontroll på poliklinikken.<br />
Resultater<br />
Brokkene var lokalisert i midtlinjen<br />
i 121 tilfeller, i 11 av disse helt nede<br />
<strong>ved</strong> symfysen. I 20 tilfeller var<br />
defekten lateralt, etter galleoperasjon,<br />
appendicittoperasjon eller sted for lukket<br />
tarmstomi. Tre pasienter hadde kombinert<br />
midtlinjebrokk og lateralt brokk,<br />
mens seks hadde lumbalt brokk etter<br />
nefrektomi, benhøsting på crista iliaca<br />
eller posttraumatisk. Fjorten pasienter ble<br />
operert for symptomatisk rectusdiastase,<br />
de fleste i øvre del av abdomen.<br />
Største diameter av brokkdefekten<br />
varierte fra 1,5 til 30 cm, median 7 cm.<br />
Brokk-areal beregnet <strong>ved</strong> produkt av<br />
lengste og korteste diameter, varierte<br />
fra 2 til 250 cm 2 , median 35 cm 2 . Det<br />
minste nettet ble brukt hos 63 pasienter,<br />
neste størrelse hos 57 pasienter, det nest<br />
største hos 37 pasienter og det største<br />
hos 20 pasienter.<br />
Peroperativ blæreperforasjon oppsto<br />
hos to pasienter, denne ble lukket<br />
laparoskopisk. Seks pasienter fikk<br />
tynntarmsperforasjon, i 3 tilfeller lukket<br />
laparoskopisk, i 3 andre tilfelle førte dette<br />
til konvertering. I ytterligere 3 tilfeller<br />
ble operasjonene konvertert på grunn av<br />
uttalte adheranser.<br />
Operasjonstid var median 130 minutter<br />
(53-355 minutter). Postoperativt forløp<br />
var ofte preget av mye smerter, og<br />
postoperativ liggetid var median 5<br />
dager (0-270 dager). I den senere tid har<br />
pasientene fått epiduralbedøvelse <strong>ved</strong><br />
operasjonsstart.<br />
Tjueåtte postoperative komplikasjoner<br />
forekom hos 26 pasienter (14,7 %) (Tabell<br />
1). Det var sju alvorlige komplikasjoner<br />
(4,0 %). En pasient fikk en termisk skade<br />
av ventrikkel og sekundær perforasjon<br />
som ble erkjent for sent, slik at han døde<br />
av intraktabel sepsis. Tre pasienter fikk<br />
tynntarmsskade. De ble reoperert med<br />
tarmsutur og nettfjerning, hvorav en<br />
pasient fikk sepsis og langt opphold på<br />
intensivavdeling og i sykehus på grunn<br />
av en persisterende tynntarmsfistel. En<br />
pasient fikk trykkpneumothorax etter<br />
pleuraskade av en tacker i diafragma, en<br />
annen pericardblødning og tamponade<br />
(pga. en tacker i diafragma). Hun utviklet<br />
en reaktiv pericarditt og tackerne måtte<br />
fjernes før denne tilhelet. En pasient fikk<br />
ileus på grunn av herniering av tynntarm<br />
under en fold i nettet. Åtte pasienter<br />
hadde neuralgiske smerter som krevde<br />
løsning av festesuturer.<br />
Ved oppfølgingskontroll på poliklinikken<br />
var et overveiende flertall (81%) fornøyd<br />
med resultatet (Tabell 2). Av 173 pasienter<br />
med nettet i behold, har 6 (3,5%) fått<br />
recidiv.<br />
Diskusjon<br />
Årsaker til ventralhernie<br />
Den viktigste disponerende faktor for<br />
arrbrokk er suboptimal lukketeknikk <strong>ved</strong><br />
den primære operasjonen. Flere studier<br />
har dokumentert at fortløpende sutur<br />
med langsomt resorberbar tråd, 5-8 mm<br />
tak i fascie, lengde tråd forbrukt i forhold<br />
til sårlengde ≥ 4 og låseknuter <strong>ved</strong> start<br />
og avslutning er det som gir minst risiko<br />
for sårruptur og brokk 1,3 . I et materiale<br />
Tabell 1. Postoperative komplikasjoner<br />
blant 177 pasienter operert laparoskopisk<br />
for ventralhernie på OUS-Ullevål.<br />
Type komplikasjon<br />
Antall<br />
Ventrikkelperforasjon 1<br />
Tynntarmsskade 3<br />
Hjertetamponade 1<br />
Trykkpneumothorax 1<br />
Ileus 1<br />
Blødning 2<br />
Løsning av nett 1<br />
Respirasjonssvikt 1<br />
Infeksjon 3<br />
Pneumoni 3<br />
Serom 3<br />
Neuralgisk smerter 8<br />
Totalt 26<br />
(14,7%)<br />
kunne man vise reduksjon fra 18,0 % til<br />
5,6 % i frekvens av arrbrokk når disse<br />
prinsippene ble benyttet 3 . Pasienter som<br />
må reopereres for sårruptur og pasienter<br />
der operasjon gjøres gjen<strong>no</strong>m gammelt<br />
arr, er mer disponert, opptil 44 % etter<br />
37 måneder er rapportert 4 . Sårinfeksjon<br />
er en kjent disponerende faktor. Flere<br />
studier viser at transversale incisjoner<br />
er mindre utsatt enn midtlinjeincisjoner.<br />
Halm et al. viste i en randomisert studie<br />
forekomst på henholdsvis 2 % og 14 %<br />
etter åpen kolecystektomi 5 .<br />
Risiko for brokk er etter manges mening<br />
økt etter operasjon for aortaaneurysme,<br />
men Israelsson har imidlertid vist at<br />
dette ikke er tilfelle forutsatt optimal<br />
lukketeknikk 6 .<br />
MINIMALT INVASIV KIRURGI<br />
<strong>Kirurgen</strong> nr. 4, 2010<br />
253