Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no

More documents

Recommendations

Info

Laparoskopisk operasjon for ventralhernier MINIMALT INVASIV KIRURGI Erik Trondsen ertr@uus.no Tom Nordby Gastrokirurgisk avdeling OUS-Ullevål Sammendrag Ventralhernier er vanlig. Ulike kirurgiske metoder har vært benyttet med vekslende resultater. Formålet med denne artikkelen er å presentere våre erfaringer med laparoskopisk operasjon (adaptasjon av brokkdefekten og forsterkning med intraperitonealt nett) for ventralhernier. Alle pasienter (n=177) operert laparoskopisk for ventralhernie i perioden 2002-2009 er evaluert prospektivt. Det var 61 kvinner og 116 menn, median alder 54 år (28-85 år). 164 hadde arrbokk, de fleste av de primære blokkene var rectusdiastase. Median operasjonstid var 130 min. I 6 tilfeller ble operasjonen konvertert til åpen operasjon. Liggetid postoperativt var median 5 dager. 28 komplikasjoner oppsto hos 26 pasienter (14,7 %), sju av dem hadde alvorlige komplikasjoner (4,0 %) og det var et dødsfall. Ved etterkontroll var 81,2 % fornøyde, 10,3 % hadde litt smerter, likevel fornøyde og 8,5 % hadde smerter. Det er registrert seks pasienter med residiv (3,5 %). • Laparoskopi er egnet ventralhernier, men prosedyrene kan være teknisk vanskelige • Et overveiende flertall av pasientene er fornøyde med resultatet • Residivforekomst er lav • Risiko for alvorlige komplikasjoner finnes, kan forebygges ved laparoskopisk erfaring og kirurgisk årvåkenhet. Adherenseløsning bør gjøres med kald saks og bipolar diatermi. • Omfattende preoperativ informasjon til pasientene er nødvendig Forekomst av arrbrokk etter abdominalkirurgi angis i litteraturen ofte mellom 5 og 20 %. I en randomisert kontrollert studie av 625 pasienter der bukveggen ble lukket med ulike suturmaterialer og suturteknikker, fantes senere brokk hos 8,4 -15,9 % av pasientene 1 , og i et dansk kohortstudie var frekvensen 26 % etter bukveggslukning ved gastrokirurgiske inngrep 2 . Arrbrokk synes derfor å være et betydelig problem både for pasientgruppen så vel som helseøkonomisk. Det forekommer også primære ventralhernier som kan være symptomatiske. Operasjon for ventralhernier har vært forbundet med komplikasjoner, høy residivrate og kosmetisk mindre tilfredsstillende resultater. Vi innførte laparoskopisk metode for operasjon av ventralhernier i 2002. Teknikk og erfaringer fra Ullevål universitetssykehus presenteres. Materiale Alle 177 pasienter der operasjon er påbegynt laparoskopisk inkluderes. I tilfelle av konvertering kan operasjonen fullføres åpent, i de fleste tilfeller går vi imidlertid tilbake til laparoskopi for avsluttende nettfiksering. I perioden 2002 til desember 2009 ble 177 pasienter operert, 61 kvinner og 116 menn, median alder 54 år (28-85 år). Pasientene fikk rutinemessig oppfølging etter 2 måneder. Ytterligere oppfølging avtales etter behov. Kirurgisk teknikk Vi benytter tre porter, en 12 millimeter port for kamera og innføring av nett og to 5 millimeter arbeidsporter. I sjeldne tilfeller ved store brokk og store nett benyttes en fjerde port. Alle adheranser i det området nettet skal ligge mot peritoneum, dissekeres bort. Ved brokk i øvre del av abdomen deles ligamentum rotundum og ligamentum falsiforme. Brokkantene adapteres med resorberbar sutur nr 1, med sting satt perkutant, enten i madrassform eller som enkle med minimum 1 cm tak i fasciekantene og avstand 2 cm. Suturene innbefatter også tak i peritoneum for å invertere brokksekken. Vi velger nettstørrelse slik at frisk bukvegg overlappes minimum 5 cm. I tilfeller av arrbrokk tilstreber vi også at nettet skal dekke den delen av arret som er uten brokkdefekt. Vi benytter Parietex Composite® (Covidien), et polyesternett dekket av en resorberbar kollagenfilm på den flaten som skal ligge mot viscera for å motvirke adheransedannelse. Filmen desintegrerer i løpet av 2 uker, under tiden for peritonealisering av nettet (Figur 1). Nettstørrelser tilgjengelig er 15x10 cm, 20x15 cm, 25x20 cm og 30x20 cm. Nettets lokalisasjon tegnes inn på huden med stor nøyaktighet, i en ramme som er 1,5 cm større enn nettet i alle fire retninger for å kompensere for utspilingen ved pneumoperitoneum. Det anlegges suturpar i nettet før introduksjon i abdomen. Der vi kun skal bruke transmuskulære suturer for feste av nettet, anlegges disse med 4 cm avstand, langs kantene, langs midten av nettet ved de minste nettene, i to rader ved de større. I tilfeller der vi vil feste nettet med såkalte tackere (Protac®, Covidien), anlegges også et antall suturer for å kunne henge nettet opp eksakt intraabdominalt før festing med tackerne. Steder for disse suturene merkes av på huden med stor nøyaktighet. Nettet merkes med tusj for å lette orientering intraabdominalt. Trådparene hentes ut og knytes prefascielt via 3 millimeter hudsnitt. Når tackere benyttes, settes disse langs kantene av nettet med 1,5 cm avstand og i en ring rundt den adapterte brokkdefekten. Dersom brokkdefekten når helt ned til symfysen, deles peritoneum nede ved symfysen i nettets bredde, peritoneum skrelles ned for å avdekke Coopers ligamenter, slik at nettet kan festes i disse med tackere. Etter festing brettes peritoneum opp igjen og festes mot nettet. 252 Kirurgen nr. 4, 2010
Figur 1. Laparoskopisk bilde 6 måneder etter operasjon for ventralhernie med Parietex Composite nett. Nettet er festet med transmuskulære suturer. Det er ingen adheranser mot nettet (Foto: Anton Langebrekke). Postoperativt får pasienten en abdominal kompresjonsbandasje som anlegges på operasjonsbordet. Denne erstattes av eget anskaffet brokkbind for bruk natt og dag i to måneder. Pasientene får etter det avtale for kontroll på poliklinikken. Resultater Brokkene var lokalisert i midtlinjen i 121 tilfeller, i 11 av disse helt nede ved symfysen. I 20 tilfeller var defekten lateralt, etter galleoperasjon, appendicittoperasjon eller sted for lukket tarmstomi. Tre pasienter hadde kombinert midtlinjebrokk og lateralt brokk, mens seks hadde lumbalt brokk etter nefrektomi, benhøsting på crista iliaca eller posttraumatisk. Fjorten pasienter ble operert for symptomatisk rectusdiastase, de fleste i øvre del av abdomen. Største diameter av brokkdefekten varierte fra 1,5 til 30 cm, median 7 cm. Brokk-areal beregnet ved produkt av lengste og korteste diameter, varierte fra 2 til 250 cm 2 , median 35 cm 2 . Det minste nettet ble brukt hos 63 pasienter, neste størrelse hos 57 pasienter, det nest største hos 37 pasienter og det største hos 20 pasienter. Peroperativ blæreperforasjon oppsto hos to pasienter, denne ble lukket laparoskopisk. Seks pasienter fikk tynntarmsperforasjon, i 3 tilfeller lukket laparoskopisk, i 3 andre tilfelle førte dette til konvertering. I ytterligere 3 tilfeller ble operasjonene konvertert på grunn av uttalte adheranser. Operasjonstid var median 130 minutter (53-355 minutter). Postoperativt forløp var ofte preget av mye smerter, og postoperativ liggetid var median 5 dager (0-270 dager). I den senere tid har pasientene fått epiduralbedøvelse ved operasjonsstart. Tjueåtte postoperative komplikasjoner forekom hos 26 pasienter (14,7 %) (Tabell 1). Det var sju alvorlige komplikasjoner (4,0 %). En pasient fikk en termisk skade av ventrikkel og sekundær perforasjon som ble erkjent for sent, slik at han døde av intraktabel sepsis. Tre pasienter fikk tynntarmsskade. De ble reoperert med tarmsutur og nettfjerning, hvorav en pasient fikk sepsis og langt opphold på intensivavdeling og i sykehus på grunn av en persisterende tynntarmsfistel. En pasient fikk trykkpneumothorax etter pleuraskade av en tacker i diafragma, en annen pericardblødning og tamponade (pga. en tacker i diafragma). Hun utviklet en reaktiv pericarditt og tackerne måtte fjernes før denne tilhelet. En pasient fikk ileus på grunn av herniering av tynntarm under en fold i nettet. Åtte pasienter hadde neuralgiske smerter som krevde løsning av festesuturer. Ved oppfølgingskontroll på poliklinikken var et overveiende flertall (81%) fornøyd med resultatet (Tabell 2). Av 173 pasienter med nettet i behold, har 6 (3,5%) fått recidiv. Diskusjon Årsaker til ventralhernie Den viktigste disponerende faktor for arrbrokk er suboptimal lukketeknikk ved den primære operasjonen. Flere studier har dokumentert at fortløpende sutur med langsomt resorberbar tråd, 5-8 mm tak i fascie, lengde tråd forbrukt i forhold til sårlengde ≥ 4 og låseknuter ved start og avslutning er det som gir minst risiko for sårruptur og brokk 1,3 . I et materiale Tabell 1. Postoperative komplikasjoner blant 177 pasienter operert laparoskopisk for ventralhernie på OUS-Ullevål. Type komplikasjon Antall Ventrikkelperforasjon 1 Tynntarmsskade 3 Hjertetamponade 1 Trykkpneumothorax 1 Ileus 1 Blødning 2 Løsning av nett 1 Respirasjonssvikt 1 Infeksjon 3 Pneumoni 3 Serom 3 Neuralgisk smerter 8 Totalt 26 (14,7%) kunne man vise reduksjon fra 18,0 % til 5,6 % i frekvens av arrbrokk når disse prinsippene ble benyttet 3 . Pasienter som må reopereres for sårruptur og pasienter der operasjon gjøres gjennom gammelt arr, er mer disponert, opptil 44 % etter 37 måneder er rapportert 4 . Sårinfeksjon er en kjent disponerende faktor. Flere studier viser at transversale incisjoner er mindre utsatt enn midtlinjeincisjoner. Halm et al. viste i en randomisert studie forekomst på henholdsvis 2 % og 14 % etter åpen kolecystektomi 5 . Risiko for brokk er etter manges mening økt etter operasjon for aortaaneurysme, men Israelsson har imidlertid vist at dette ikke er tilfelle forutsatt optimal lukketeknikk 6 . MINIMALT INVASIV KIRURGI Kirurgen nr. 4, 2010 253
Page 1 and 2:
TIL MEDLEMMER AV NORSK KIRURGISK FO
Page 3 and 4:
Afinitor - internasjonalt anbefalt
Page 5 and 6:
innhold UTGIVER Norsk Kirurgisk For
Page 7 and 8:
Ny nasjonal helse- og omsorgsplan O
Page 9 and 10:
TEMA TEMA Gastrokirurgi ved benigne
Page 11 and 12:
Ubehandlet vil imidlertid smertene
Page 13 and 14: Kirurgisk behandling av analinkonti
Page 15 and 16: Figur 4: System for kunstig sfinkte
Page 17 and 18: TEMA Fig. 2. Patogenetiske faktorer
Page 19 and 20: Meget fornøyd Ikke fornøyd Fornø
Page 21 and 22: TEMA funksjon er kartlagt og dette
Page 23 and 24: Referanser 1 Kugathasan S, Judd RH,
Page 25 and 26: forskjell i behandlingsresultatet.
Page 27 and 28: øsofagitt. Dersom symptomkontroll
Page 29 and 30: Dette fordi de kommer i konflikt me
Page 31 and 32: Bukskader Christine Gaarder chga@uu
Page 33 and 34: Bilde 3. Åpenbar laparotomiindikas
Page 35 and 36: diafragmaruptur, fri luft intraabdo
Page 37 and 38: intraabdominalt på rtg eller CT. D
Page 39 and 40: 2, 3 # N= 228. Multippel event anal
Page 41 and 42: Kirurgens 1. og 2. pris for beste a
Page 43 and 44: Prisvinnere NFGK Rolv-Ole Lindsetmo
Page 45 and 46: Prisvinnere NFBE Ellen Schlichting
Page 47 and 48: SADE Scandinavian Association for D
Page 49 and 50: Rethinking net tReatment I dag dør
Page 51 and 52: Navn: Tonje Berglund Spesialforenin
Page 53 and 54: Brystkreftsykdommen i dag og fremov
Page 55 and 56: Håndtering av gallegangsskader og
Page 57 and 58: Laparoskopisk kolecystektomi Hvorda
Page 59 and 60: Figur 2. De ulike trinn ved fridiss
Page 61 and 62: mediert inflammasjon 4 . Typiske kl
Page 63: Egen erfaring tilsier at total kole
Page 67 and 68: Forekomst av residiv var lav. Resid
Page 69 and 70: Kjære Kollegaer! Vinteren står fo
Page 71 and 72: Norsk thoraco-laparoskopi forenings
Page 73 and 74: Figur 2. Jon Kristinsson og Gunn Si
Page 75 and 76: G & od jul Godt nyttår T1 C1 Femar
show all

Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?