Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Laparoskopisk operasjon<br />
for ventralhernier<br />
MINIMALT INVASIV KIRURGI<br />
Erik Trondsen<br />
ertr@uus.<strong>no</strong><br />
Tom Nordby<br />
<strong>Gastrokirurgi</strong>sk avdeling<br />
OUS-Ullevål<br />
Sammendrag<br />
Ventralhernier er vanlig. Ulike kirurgiske<br />
metoder har vært benyttet med vekslende<br />
resultater. Formålet med denne artikkelen<br />
er å presentere våre erfaringer med<br />
laparoskopisk operasjon (adaptasjon<br />
av brokkdefekten og forsterkning med<br />
intraperitonealt nett) for ventralhernier.<br />
Alle pasienter (n=177) operert<br />
laparoskopisk for ventralhernie i perioden<br />
2002-2009 er evaluert prospektivt. Det<br />
var 61 kvinner og 116 menn, median<br />
alder 54 år (28-85 år). 164 hadde arrbokk,<br />
de fleste av de primære blokkene var<br />
rectusdiastase. Median operasjonstid<br />
var 130 min. I 6 tilfeller ble operasjonen<br />
konvertert til åpen operasjon. Liggetid<br />
postoperativt var median 5 dager. 28<br />
komplikasjoner oppsto hos 26 pasienter<br />
(14,7 %), sju av dem hadde alvorlige<br />
komplikasjoner (4,0 %) og det var et<br />
dødsfall. Ved etterkontroll var 81,2 %<br />
fornøyde, 10,3 % hadde litt smerter,<br />
likevel fornøyde og 8,5 % hadde smerter.<br />
Det er registrert seks pasienter med<br />
residiv (3,5 %).<br />
• Laparoskopi er egnet ventralhernier,<br />
men prosedyrene kan være<br />
teknisk vanskelige<br />
• Et overveiende flertall av<br />
pasientene er fornøyde med<br />
resultatet<br />
• Residivforekomst er lav<br />
• Risiko for alvorlige komplikasjoner<br />
finnes, kan forebygges <strong>ved</strong><br />
laparoskopisk erfaring og kirurgisk<br />
årvåkenhet. Adherenseløsning bør<br />
gjøres med kald saks og bipolar<br />
diatermi.<br />
• Omfattende preoperativ informasjon<br />
til pasientene er nødvendig<br />
Forekomst av arrbrokk etter<br />
abdominalkirurgi angis i litteraturen<br />
ofte mellom 5 og 20 %. I en randomisert<br />
kontrollert studie av 625 pasienter<br />
der bukveggen ble lukket med ulike<br />
suturmaterialer og suturteknikker,<br />
fantes senere brokk hos 8,4 -15,9<br />
% av pasientene 1 , og i et dansk<br />
kohortstudie var frekvensen 26 % etter<br />
bukveggslukning <strong>ved</strong> gastrokirurgiske<br />
inngrep 2 . Arrbrokk synes derfor å<br />
være et betydelig problem både<br />
for pasientgruppen så vel som<br />
helseøko<strong>no</strong>misk. Det forekommer også<br />
primære ventralhernier som kan være<br />
symptomatiske.<br />
Operasjon for ventralhernier har<br />
vært forbundet med komplikasjoner,<br />
høy residivrate og kosmetisk mindre<br />
tilfredsstillende resultater. Vi innførte<br />
laparoskopisk metode for operasjon<br />
av ventralhernier i 2002. Teknikk og<br />
erfaringer fra Ullevål universitetssykehus<br />
presenteres.<br />
Materiale<br />
Alle 177 pasienter der operasjon er<br />
påbegynt laparoskopisk inkluderes. I<br />
tilfelle av konvertering kan operasjonen<br />
fullføres åpent, i de fleste tilfeller går<br />
vi imidlertid tilbake til laparoskopi for<br />
avsluttende nettfiksering. I perioden<br />
2002 til desember 2009 ble 177 pasienter<br />
operert, 61 kvinner og 116 menn, median<br />
alder 54 år (28-85 år). Pasientene fikk<br />
rutinemessig oppfølging etter 2 måneder.<br />
Ytterligere oppfølging avtales etter<br />
behov.<br />
Kirurgisk teknikk<br />
Vi benytter tre porter, en 12 millimeter<br />
port for kamera og innføring av nett og<br />
to 5 millimeter arbeidsporter. I sjeldne<br />
tilfeller <strong>ved</strong> store brokk og store nett<br />
benyttes en fjerde port. Alle adheranser<br />
i det området nettet skal ligge mot<br />
peritoneum, dissekeres bort. Ved brokk i<br />
øvre del av abdomen deles ligamentum<br />
rotundum og ligamentum falsiforme.<br />
Brokkantene adapteres med resorberbar<br />
sutur nr 1, med sting satt perkutant,<br />
enten i madrassform eller som enkle<br />
med minimum 1 cm tak i fasciekantene<br />
og avstand 2 cm. Suturene innbefatter<br />
også tak i peritoneum for å invertere<br />
brokksekken.<br />
Vi velger nettstørrelse slik at frisk<br />
bukvegg overlappes minimum 5 cm. I<br />
tilfeller av arrbrokk tilstreber vi også at<br />
nettet skal dekke den delen av arret som<br />
er uten brokkdefekt. Vi benytter Parietex<br />
Composite® (Covidien), et polyesternett<br />
dekket av en resorberbar kollagenfilm<br />
på den flaten som skal ligge mot viscera<br />
for å motvirke adheransedannelse.<br />
Filmen desintegrerer i løpet av 2 uker,<br />
under tiden for peritonealisering av<br />
nettet (Figur 1). Nettstørrelser tilgjengelig<br />
er 15x10 cm, 20x15 cm, 25x20 cm og<br />
30x20 cm. Nettets lokalisasjon tegnes<br />
inn på huden med stor nøyaktighet, i en<br />
ramme som er 1,5 cm større enn nettet<br />
i alle fire retninger for å kompensere for<br />
utspilingen <strong>ved</strong> pneumoperitoneum.<br />
Det anlegges suturpar i nettet før<br />
introduksjon i abdomen. Der vi kun skal<br />
bruke transmuskulære suturer for feste<br />
av nettet, anlegges disse med 4 cm<br />
avstand, langs kantene, langs midten av<br />
nettet <strong>ved</strong> de minste nettene, i to rader<br />
<strong>ved</strong> de større. I tilfeller der vi vil feste<br />
nettet med såkalte tackere (Protac®,<br />
Covidien), anlegges også et antall suturer<br />
for å kunne henge nettet opp eksakt<br />
intraabdominalt før festing med tackerne.<br />
Steder for disse suturene merkes av<br />
på huden med stor nøyaktighet. Nettet<br />
merkes med tusj for å lette orientering<br />
intraabdominalt. Trådparene hentes ut<br />
og knytes prefascielt via 3 millimeter<br />
hudsnitt. Når tackere benyttes, settes<br />
disse langs kantene av nettet med 1,5 cm<br />
avstand og i en ring rundt den adapterte<br />
brokkdefekten.<br />
Dersom brokkdefekten når helt ned til<br />
symfysen, deles peritoneum nede <strong>ved</strong><br />
symfysen i nettets bredde, peritoneum<br />
skrelles ned for å avdekke Coopers<br />
ligamenter, slik at nettet kan festes i<br />
disse med tackere. Etter festing brettes<br />
peritoneum opp igjen og festes mot<br />
nettet.<br />
252 <strong>Kirurgen</strong> nr. 4, 2010