Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no

More documents

Recommendations

Info

MINIMALT INVASIV KIRURGI som forsterkende lag i tillegg til staplene. Vi har likevel sett lekkasje fra rektumstumpen. Lukning av stumpen lyktes ved reoperasjon gjennom Pfannenstiel-snittet. Behandlingsrefraktær sykdom Hos pasienter med nedsatt allmenntilstand og betydelig sykdomsaktivitet vil det være aktuelt å gjøre laparoskopisk total kolektomi som skissert under akutt kolitt. Vi har også operert barn i en slik sykdomsfase med tilsvarende inngrep. Barn med kronisk aktiv, behandlingsrefraktær ulcerøs kolitt kan ha veksthemning, og de har ofte redusert mineralisering av benmassen 13 , sykdomsfaktorer som må tas i betraktning ved vurdering av kirurgiindikasjon. Vi har prinsipielt benyttet samme trokaroppstilling og disseksjonsteknikk som hos voksne, men bortsett fra 12 mm port for staplerinstrument, kun 5 mm porter og 5 mm laparoskop. Dette har gitt gunstige operative betingelser, og det er en klar tendens til at inngrepet går raskere med erfaring. Siden disseksjonsfeltet er betydelig mindre enn hos voksne, vil laparoskopisk total kolektomi med ende-ileostomi hos barn kunne gjøres på 2-3 timer. Hos pasienter i bedre allmenntilstand og med mindre sykdomsaktivitet, med lav CRP og normalt proteinnivå har man tradisjonelt gjort total koloproktektomi med IPAA (ileoanalt bekkenreservoir) og midlertidig avlastende bøyleileostomi (Fig. 2). Alternativt gjøres total koloproktektomi med intersphinkterisk disseksjon og ende-ileostomi. Begge inngrep kan gjøres laparoskopisk, evt. med håndport-teknikk. Ved disseksjon i bekkenet benyttes mesorektalt plan baktil, mens man på sidene, spesielt i nivå med nn. erigentes, går tarmnært for å unngå nerveskade 3 . Ved total koloproktektomi vil man benytte Pfannenstiel-snitt eller kort periumbilicalt snitt for uttak av preparatet og konstruksjon av bekkenreservoiret. Hos pasienter der det utføres laparoskopisk total koloproktektomi uten rekonstruksjon, fjernes preparatet transperinealt uten abdominell incisjon utover porter og stomi. Dysplasi og cancer Patologisk-anatomisk diagnose dysplasi ved ulcerøs kolitt er vanskelig, med betydelig inter-observer variasjon 14 , og diagnosen bør fremkomme ved konsensus mellom minst to IBDpatologer. Ved grov dysplasi vil koloproktektomi, evt. med IPAA, anbefales. Ved mindre uttalt dysplasi, spesielt hvis den synes avgrenset etter koloskopi med multiple biopsier fra alle deler av kolorektum, kan nøye endoskopisk overvåkning med multiple biopsier være et alternativ hos noen pasienter 15 . Ved ulcerøs kolitt og påvist kolorektal cancer vil total koloproktektomi utføres. Kirurgisk teknikk vil være tilsvarende som under akutt kolitt, men med sentral krøsdisseksjon og karavsetning, og med disseksjon i mesorektale plan (TMEteknikk) ved ca. rekti 3 . Holdningen til rekonstruksjon etter koloproktektomi vil avhenge av tumorstadium og evt. behovet for neoadjuvant og adjuvant behandling i tillegg til kirurgi. Total koloproktektomi og ende-ileostomi vil være et naturlig alternativ hos pasienter som trenger onkologisk tilleggsbehandling. Rekonstruksjon etter tidligere kirurgi Rekonstruksjon etter tidligere total kolektomi med ende-ileostomi innebærer proktektomi og anleggelse av ileoanalt bekkenreservoir med ny avlastende bøyleileostomi på stedet for tidligere ende-ileostomi (Figur 2). Dette er pasienter som har vært gjennom tidligere operasjon for alvorlig kolitt, og som har gjenvunnet normal allmenntilstand og tilnærmet normal kroppsvekt etter total kolektomi. For at pasienten skal være rehabilitert og adheransene egnet for kirurgi, bør rekonstruksjon med ileoanalt bekkenreservoir først gjøres når det har gått minimum 7 mnd. etter første inngrep 16 . Det er vel kjent at rekonstruksjon etter tidligere åpen kolektomi for akutt kolitt som oftest innebærer utstrakt adheranseløsning av tynntarm, og dette forlenger og kompliserer inngrepet betydelig. Laparaskopisk rekonstruksjon etter tidligere åpen kolektomi synes derfor lite egnet. Derimot er vår erfaring med et fåtall pasienter til rekonstruksjon etter primær laparoskopisk kolektomi ganske annerledes, idet disse ikke har hatt noen tegn på tynntarmsadheranser. Rekonstruksjons-inngrepet, fortsatt utført som åpen kirurgi, har blitt langt enklere, raskere og uten risikoen forbundet med enterolyse. Kirurgisk behandling av ulcerøs kolitt innebærer store reseksjoner i form av total kolektomi, proktektomi eller koloproktektomi, evt. med ileoanalt bekkenreservoir. Mange pasienter er allment redusert av sykdommen og potent immunmodulerende behandling, og komplikasjonsraten ved åpen kirurgi er fortsatt høy. På denne bakgrunn har laparoskopisk kirurgi for ulcerøs kolitt fortsatt et svært begrenset omfang. I sin review-artikkel fra 2005 stadfestet Wexner at kirurgisk behandling av ulcerøs kolitt medførte svært lange operasjonstider, og at dette kunne være en vesentlig årsak til at man ikke kunne påvise gunstige effekter mht. komplikasjonsrate, liggetid og livskvalitet i forhold til tilsvarende åpen kirurgi 17 . I et Cochrane review fra 2009 vedrørende laparoskopisk vs. åpen koloproktektomi med IPAA for ulcerøs kolitt og FAP, konkluderes det igjen med at det ikke kan påvises forskjeller m.h.t. komplikasjoner eller liggetid. Operasjonstiden er vesentlig lenger ved laparoskopisk operasjon (90 min.), men laparoskopi gir bedre kosmetisk resultat 18 . Det poengteres at godt kosmetisk resultat er av vesentlig betydning for disse ofte unge pasientene. Som review-grunnlag inngår 10 mindre, prospektive casecontrol studier og kun en prospektiv randomisert studie av laparoskopi med handport versus åpen kirurgi, med 30 pasienter i hver arm 19 . Totalt inkluderer studien 607 pasienter, av hvilke 41 % hadde fått utført laparoskopisk kirurgi. Man avventer videre resultatet av LapConPouch undersøkelsen som skal inkludere 80 pasienter i hver arm i en prospektiv randomisert studie mellom åpen og totalt laparoskopisk, elektiv proktokolektomi med rekonstruksjon 20 . Konklusjon Laparoskopisk kirurgi for ulcerøs kolitt er gjennomførbart, men operasjonstidene er fortsatt betydelig lengre enn for åpen kirurgi, og det er ikke påvist avgjørende fortrinn, bortsett fra bedre kosmetisk resultat, idet det kun er gjennomført en prospektiv randomisert undersøkelse og et mindre antall case-control studier. 250 Kirurgen nr. 4, 2010
Egen erfaring tilsier at total kolektomi bør utføres laparoskopisk, idet en vesentlig tilleggseffekt, som ikke har vært fokusert på i studier, synes å være fravær av adheranser ved senere rekonstruksjonskirurgi. Det er også mulig at barn med ulcerøs kolitt vil profitere ytterligere på laparoskopisk kolektomi. Stor reduksjon av incisjonslengde i forhold til åpen kirurgi og betydelig kortere operasjonstider enn ved tilsvarende laparoskopisk kirurgi hos voksne, kan være viktige faktorer. På sikt er det også trolig at utviklingen vil gå i laparoskopisk favør ved koloproktektomi og rekonstruksjon, ikke minst fordi bedre utstyr og økte ferdigheter vil redusere operasjonstidene. Det synes å være avgjørende for at laparoskopi skal kunne bli rutinemetode ved kirurgisk behandling av ulcerøs kolitt • Referanser 1. Lapidus AB. IBD ökar starkt-ännu oklart varför. Läkartidningen 2009; 45(106): 2980-2982. 2. Jahnsen J, de Lange T, Schatten A og Kise H. Inflammatoriske tarmsykdommer-Crohns sykdom og ulcerøs kolitt. Brosjyre LMF inflammatoriske tarmsykdommer. Revidert utgave 2009. 3. Andersson MV, Andersson P, Bohe M et al. Kirurgiomistligt komplement till medicinsk behandling. Läkartidningen 2009; 45(106): 303-309. 4. Strober W, Fuss I and Mannon P. The fundamental basis of inflammatory bowel disease. J Clin. Invest 2007; 117:514–521. 5. Henriksen M, Jahnsen J, Lygren I et al. Ulcerative Colitis and Clinical Course: Results of a 5-Year Population-based Follow-up Study (The IBSEN Study). Inflamm Bowel Dis 2006; 12:543–550. 6. Langholz E, Munkholm P, Davidsen M et al. Colorectal cancer risk and mortality in patients with ulcerative colitis. Gastroenterology 1992; 103(5):1444-1451. 7. Leijonmarck CE, Persson PG, Hellers G et al. Factors affecting colectomy rate in ulcerative colitis: an epidemiologic study. Gut 1990; 31(3):329-333. 8. Solberg IC, Lygren I, Jahnsen J et al. Clinical course during the first 10 years of ulcerative colitis: results from a population-based study (IBSEN-study). Scand J Gastroenterol 2009; 44(4): 431-440. 9. Randall J, Singh B, Warren BF et al. Delayed surgery for acute severe colitis is associated with increased risk of postoperative complications. Br J Surg 2010; 97(3):404-9. 10. Marohn MR, Hanly EJ, McKenna KJ et al.. Laparoscopic total abdominal colectomy in the acute setting. J Gastrointest Surg. 2005; 9(7):881-886. 11. Marcello PW, Milsom JW, Wong SK et al. Laparoscopic total colectomy for acute colitis: a case control study. Dis Colon Rectum 2001; 44:1441-45. 12. Bell R, Seymour NE. Laparoscopic treatment of fulminant colitis. Surg Endosc 2002; 16:1778-82. 13. Schmidt S. Nedsatt bentäthet vanligt hos barn och ungdomar med IBD. Avhandling. Läkartidningen 2010; 39(107): 2311. 14. Odze, DR, Goldblum J, Noffsinger A et al. Interobserver Variability in the Diagnosis of Ulcerative Colitis- Associated Dysplasia by Telepathology. Mod Pathol 2002; 15(4):379–386. 15. Befrits R, Ljung T, Jaramillo E et al. Low-grade dysplasia in extensive, long-standing inflammatory bowel disease: a follow-up study. Dis Colon Rectum 2002; 45(5):615-20. 16. Dinnewitzer AJ, Wexner SD, Baig MK et al. Timing of restorative proctectomy following subtotal colectomy in patients with inflammatory bowel disease. Colorectal Dis 2006; 8(4):278-82. 17. Wexner SD, Cera SM. Laparoscopic surgery for ulcerative colitis. Surg Clin North Am 2005; 85(1):35-47. 18. Ahmed AU, Keus F, Heikens JT et al. Open versus laparoscopic (assisted) ileo pouch anal anastomosis for ulcerative colitis and familial adenomatous polyposis (Review). Cochrane Database Syst Rew 2009 Jan 21;(1): CD006267. 19. Martensee S., Dunker MS, Slors JF et al. Hand-Assisted Laparoscopic versus open restorative proctocoletcomy with ileal pouch anal anastomosis. A randomized trial. Ann Surg 2004; 240: 984–992 20. Antolovic D, Kienle P, Knaebel H-P et al. Totally laparoscopic versus conventional ileoanal pouch procedure – design of a single-centre, expertise based randomised controlled trial to compare the laparoscopic and conventional surgical approach in patients undergoing primary elective restorative proctocolectomy- LapConPouch-Trial. BMC Surgery 2006, 6:13. MINIMALT INVASIV KIRURGI 360° heling ... Hva betyr det for deg? V.A.C. ® Therapy • er dobbelt så rask 1 • reduserer behandlingskostnader 2 med 1/3 Flest evidensbaserte resultater* Kundeservice V.A.C. ® GranuFoam Klinisk ekspertise Innovativt behandlings system Produktundervisning Avtal et møte med din KCI-representant og hør mer om hvordan du kan oppnå 360° heling. Kontakt KCI på tlf. 66 84 51 00, faks. 66 84 50 99 *Referanser: 1. Vuerstaek et al Journal of Vascular Surgery 2006 2. Apelqvist et al The American Journal of Surgery 2008. KCI, data på fil. ©2010. Those KCI trademarks designated with the “®” symbol are registered and those designated with “TM” are considered to be proprietary trademarks or are pending trademark applications in at least one country where this product/work is commercialized. Most KCI products referred to herein are subject to patents or patent applications.
Page 1 and 2:
TIL MEDLEMMER AV NORSK KIRURGISK FO
Page 3 and 4:
Afinitor - internasjonalt anbefalt
Page 5 and 6:
innhold UTGIVER Norsk Kirurgisk For
Page 7 and 8:
Ny nasjonal helse- og omsorgsplan O
Page 9 and 10:
TEMA TEMA Gastrokirurgi ved benigne
Page 11 and 12: Ubehandlet vil imidlertid smertene
Page 13 and 14: Kirurgisk behandling av analinkonti
Page 15 and 16: Figur 4: System for kunstig sfinkte
Page 17 and 18: TEMA Fig. 2. Patogenetiske faktorer
Page 19 and 20: Meget fornøyd Ikke fornøyd Fornø
Page 21 and 22: TEMA funksjon er kartlagt og dette
Page 23 and 24: Referanser 1 Kugathasan S, Judd RH,
Page 25 and 26: forskjell i behandlingsresultatet.
Page 27 and 28: øsofagitt. Dersom symptomkontroll
Page 29 and 30: Dette fordi de kommer i konflikt me
Page 31 and 32: Bukskader Christine Gaarder chga@uu
Page 33 and 34: Bilde 3. Åpenbar laparotomiindikas
Page 35 and 36: diafragmaruptur, fri luft intraabdo
Page 37 and 38: intraabdominalt på rtg eller CT. D
Page 39 and 40: 2, 3 # N= 228. Multippel event anal
Page 41 and 42: Kirurgens 1. og 2. pris for beste a
Page 43 and 44: Prisvinnere NFGK Rolv-Ole Lindsetmo
Page 45 and 46: Prisvinnere NFBE Ellen Schlichting
Page 47 and 48: SADE Scandinavian Association for D
Page 49 and 50: Rethinking net tReatment I dag dør
Page 51 and 52: Navn: Tonje Berglund Spesialforenin
Page 53 and 54: Brystkreftsykdommen i dag og fremov
Page 55 and 56: Håndtering av gallegangsskader og
Page 57 and 58: Laparoskopisk kolecystektomi Hvorda
Page 59 and 60: Figur 2. De ulike trinn ved fridiss
Page 61: mediert inflammasjon 4 . Typiske kl
Page 65 and 66: Figur 1. Laparoskopisk bilde 6 mån
Page 67 and 68: Forekomst av residiv var lav. Resid
Page 69 and 70: Kjære Kollegaer! Vinteren står fo
Page 71 and 72: Norsk thoraco-laparoskopi forenings
Page 73 and 74: Figur 2. Jon Kristinsson og Gunn Si
Page 75 and 76: G & od jul Godt nyttår T1 C1 Femar
show all

Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?