Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
MINIMALT INVASIV KIRURGI<br />
som forsterkende lag i tillegg til<br />
staplene. Vi har likevel sett lekkasje fra<br />
rektumstumpen. Lukning av stumpen<br />
lyktes <strong>ved</strong> reoperasjon gjen<strong>no</strong>m<br />
Pfannenstiel-snittet.<br />
Behandlingsrefraktær sykdom<br />
Hos pasienter med nedsatt<br />
allmenntilstand og betydelig<br />
sykdomsaktivitet vil det være aktuelt<br />
å gjøre laparoskopisk total kolektomi<br />
som skissert under akutt kolitt. Vi har<br />
også operert barn i en slik sykdomsfase<br />
med tilsvarende inngrep. Barn med<br />
kronisk aktiv, behandlingsrefraktær<br />
ulcerøs kolitt kan ha veksthemning, og<br />
de har ofte redusert mineralisering av<br />
benmassen 13 , sykdomsfaktorer som<br />
må tas i betraktning <strong>ved</strong> vurdering av<br />
kirurgiindikasjon.<br />
Vi har prinsipielt benyttet samme trokaroppstilling<br />
og disseksjonsteknikk som<br />
hos voksne, men bortsett fra 12 mm<br />
port for staplerinstrument, kun 5 mm<br />
porter og 5 mm laparoskop. Dette har<br />
gitt gunstige operative betingelser, og<br />
det er en klar tendens til at inngrepet<br />
går raskere med erfaring. Siden<br />
disseksjonsfeltet er betydelig mindre<br />
enn hos voksne, vil laparoskopisk total<br />
kolektomi med ende-ileostomi hos barn<br />
kunne gjøres på 2-3 timer.<br />
Hos pasienter i bedre allmenntilstand<br />
og med mindre sykdomsaktivitet, med<br />
lav CRP og <strong>no</strong>rmalt proteinnivå har man<br />
tradisjonelt gjort total koloproktektomi<br />
med IPAA (ileoanalt bekkenreservoir) og<br />
midlertidig avlastende bøyleileostomi<br />
(Fig. 2). Alternativt gjøres total<br />
koloproktektomi med intersphinkterisk<br />
disseksjon og ende-ileostomi. Begge<br />
inngrep kan gjøres laparoskopisk,<br />
evt. med håndport-teknikk. Ved<br />
disseksjon i bekkenet benyttes<br />
mesorektalt plan baktil, mens man<br />
på sidene, spesielt i nivå med nn.<br />
erigentes, går tarmnært for å unngå<br />
nerveskade 3 . Ved total koloproktektomi<br />
vil man benytte Pfannenstiel-snitt<br />
eller kort periumbilicalt snitt for<br />
uttak av preparatet og konstruksjon<br />
av bekkenreservoiret. Hos pasienter<br />
der det utføres laparoskopisk total<br />
koloproktektomi uten rekonstruksjon,<br />
fjernes preparatet transperinealt uten<br />
abdominell incisjon utover porter og<br />
stomi.<br />
Dysplasi og cancer<br />
Patologisk-anatomisk diag<strong>no</strong>se dysplasi<br />
<strong>ved</strong> ulcerøs kolitt er vanskelig, med<br />
betydelig inter-observer variasjon 14 ,<br />
og diag<strong>no</strong>sen bør fremkomme <strong>ved</strong><br />
konsensus mellom minst to IBDpatologer.<br />
Ved grov dysplasi vil<br />
koloproktektomi, evt. med IPAA,<br />
anbefales. Ved mindre uttalt dysplasi,<br />
spesielt hvis den synes avgrenset<br />
etter koloskopi med multiple biopsier<br />
fra alle deler av kolorektum, kan<br />
nøye endoskopisk overvåkning med<br />
multiple biopsier være et alternativ<br />
hos <strong>no</strong>en pasienter 15 . Ved ulcerøs kolitt<br />
og påvist kolorektal cancer vil total<br />
koloproktektomi utføres.<br />
Kirurgisk teknikk vil være tilsvarende<br />
som under akutt kolitt, men med sentral<br />
krøsdisseksjon og karavsetning, og med<br />
disseksjon i mesorektale plan (TMEteknikk)<br />
<strong>ved</strong> ca. rekti 3 . Holdningen til<br />
rekonstruksjon etter koloproktektomi<br />
vil avhenge av tumorstadium og evt.<br />
behovet for neoadjuvant og adjuvant<br />
behandling i tillegg til kirurgi. Total<br />
koloproktektomi og ende-ileostomi<br />
vil være et naturlig alternativ hos<br />
pasienter som trenger onkologisk<br />
tilleggsbehandling.<br />
Rekonstruksjon etter<br />
tidligere kirurgi<br />
Rekonstruksjon etter tidligere total<br />
kolektomi med ende-ileostomi<br />
innebærer proktektomi og anleggelse<br />
av ileoanalt bekkenreservoir med ny<br />
avlastende bøyleileostomi på stedet<br />
for tidligere ende-ileostomi (Figur<br />
2). Dette er pasienter som har vært<br />
gjen<strong>no</strong>m tidligere operasjon for alvorlig<br />
kolitt, og som har gjenvunnet <strong>no</strong>rmal<br />
allmenntilstand og tilnærmet <strong>no</strong>rmal<br />
kroppsvekt etter total kolektomi. For<br />
at pasienten skal være rehabilitert<br />
og adheransene egnet for kirurgi,<br />
bør rekonstruksjon med ileoanalt<br />
bekkenreservoir først gjøres når<br />
det har gått minimum 7 mnd. etter<br />
første inngrep 16 . Det er vel kjent at<br />
rekonstruksjon etter tidligere åpen<br />
kolektomi for akutt kolitt som oftest<br />
innebærer utstrakt adheranseløsning<br />
av tynntarm, og dette forlenger og<br />
kompliserer inngrepet betydelig.<br />
Laparaskopisk rekonstruksjon etter<br />
tidligere åpen kolektomi synes derfor<br />
lite egnet. Derimot er vår erfaring med<br />
et fåtall pasienter til rekonstruksjon<br />
etter primær laparoskopisk kolektomi<br />
ganske annerledes, idet disse ikke har<br />
hatt <strong>no</strong>en tegn på tynntarmsadheranser.<br />
Rekonstruksjons-inngrepet, fortsatt<br />
utført som åpen kirurgi, har blitt langt<br />
enklere, raskere og uten risikoen<br />
forbundet med enterolyse.<br />
Kirurgisk behandling av ulcerøs kolitt<br />
innebærer store reseksjoner i form<br />
av total kolektomi, proktektomi eller<br />
koloproktektomi, evt. med ileoanalt<br />
bekkenreservoir. Mange pasienter er<br />
allment redusert av sykdommen og<br />
potent immunmodulerende behandling,<br />
og komplikasjonsraten <strong>ved</strong> åpen kirurgi<br />
er fortsatt høy. På denne bakgrunn har<br />
laparoskopisk kirurgi for ulcerøs kolitt<br />
fortsatt et svært begrenset omfang. I<br />
sin review-artikkel fra 2005 stadfestet<br />
Wexner at kirurgisk behandling av<br />
ulcerøs kolitt medførte svært lange<br />
operasjonstider, og at dette kunne<br />
være en vesentlig årsak til at man<br />
ikke kunne påvise gunstige effekter<br />
mht. komplikasjonsrate, liggetid og<br />
livskvalitet i forhold til tilsvarende<br />
åpen kirurgi 17 . I et Cochrane review<br />
fra 2009 <strong>ved</strong>rørende laparoskopisk<br />
vs. åpen koloproktektomi med IPAA<br />
for ulcerøs kolitt og FAP, konkluderes<br />
det igjen med at det ikke kan påvises<br />
forskjeller m.h.t. komplikasjoner eller<br />
liggetid. Operasjonstiden er vesentlig<br />
lenger <strong>ved</strong> laparoskopisk operasjon<br />
(90 min.), men laparoskopi gir bedre<br />
kosmetisk resultat 18 . Det poengteres<br />
at godt kosmetisk resultat er av<br />
vesentlig betydning for disse ofte unge<br />
pasientene. Som review-grunnlag<br />
inngår 10 mindre, prospektive casecontrol<br />
studier og kun en prospektiv<br />
randomisert studie av laparoskopi med<br />
handport versus åpen kirurgi, med 30<br />
pasienter i hver arm 19 . Totalt inkluderer<br />
studien 607 pasienter, av hvilke 41 %<br />
hadde fått utført laparoskopisk kirurgi.<br />
Man avventer videre resultatet av<br />
LapConPouch undersøkelsen som skal<br />
inkludere 80 pasienter i hver arm i en<br />
prospektiv randomisert studie mellom<br />
åpen og totalt laparoskopisk, elektiv<br />
proktokolektomi med rekonstruksjon 20 .<br />
Konklusjon<br />
Laparoskopisk kirurgi for ulcerøs kolitt er<br />
gjen<strong>no</strong>mførbart, men operasjonstidene<br />
er fortsatt betydelig lengre enn for åpen<br />
kirurgi, og det er ikke påvist avgjørende<br />
fortrinn, bortsett fra bedre kosmetisk<br />
resultat, idet det kun er gjen<strong>no</strong>mført en<br />
prospektiv randomisert undersøkelse og<br />
et mindre antall case-control studier.<br />
250 <strong>Kirurgen</strong> nr. 4, 2010
Change language