Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Figur 2. De ulike trinn <strong>ved</strong> fridisseksjon av Calots triangel<br />
Figur 3. Amputasjon av galleblæren med gjenstående konus<br />
av infundibulum.<br />
Forsiktig med diatermi<br />
Bruk av mo<strong>no</strong>polar diatermi kan være<br />
årsak til termisk skade av galleganger,<br />
enten <strong>ved</strong> direkte varmeeffekt på<br />
gallegangsveggen, koagulering av<br />
nutrisjonskarene eller <strong>ved</strong> strømvandring<br />
via kanaler med høy strømtetthet,<br />
relevant da galle er en svært god<br />
strømleder. Stor forsiktighet anbefales<br />
generelt og spesielt <strong>ved</strong> disseksjon<br />
der det foreligger fibrose i trianglet.<br />
Skjæremodus (”cut”) anbefales framfor<br />
koagulasjonsmodus, da både lokal<br />
oppvarming og strømvandring er mindre.<br />
Peroperativ kolangiografi<br />
Peroperativ kolangiografi antas<br />
å redusere risiko for alvorlige<br />
gallegangsskader (2, 5). Det er også vist<br />
at overlevelse er bedre etter skader i de<br />
tilfeller kolangiografi er gjort. Dette kan<br />
bero på at skaden er mindre, begrenset<br />
til et sidehull for kolangiografikateteret,<br />
eller at transeksjonsskade erkjennes<br />
umiddelbart og rekonstruksjon kan<br />
iverksettes. I de aller fleste tilfeller vil<br />
disseksjonsmetode som beskrevet, gi<br />
overbevisende klar anatomi. I enkelte<br />
tilfeller er kolangiografi nyttig for<br />
bekreftelse på anatomioppfatning og<br />
i <strong>no</strong>en få tilfeller nyttig for å forstå<br />
anatomien. I slike tilfeller er det<br />
svært viktig at kolangiografiteknikken<br />
beherskes godt av operatøren. Vår<br />
anbefaling er derfor at alle som bedriver<br />
laparoskopisk kolecystektomi, skal<br />
ha grundig opplæring i teknikken og<br />
utføre denne regelmessig for å bevare<br />
kompetansen.<br />
Opplæring<br />
Det antas at det er en lærekurve <strong>ved</strong><br />
laparoskopisk kolecystektomi, og at risiko<br />
for gallegangsskader er relatert til tidlig<br />
fase av denne. Systematisk opplæring<br />
av utdannelseskandidater i sunne og<br />
trygge disseksjonsrutiner er derfor helt<br />
vesentlig. Vår anbefaling er utførelse av<br />
minimum 30 prosedyrer under veiledning<br />
av erfaren senior-kirurg med stor erfaring<br />
med laparoskopisk kolecystektomi, før<br />
kandidaten sertifiseres til selvstendige<br />
prosedyrer. Et vesentlig læremoment<br />
er å forstå når en skal stoppe og tilkalle<br />
mer erfaren hjelp. Kolecystektomi er<br />
et inngrep som sjelden må utføres på<br />
ubekvemme tider av døgnet, slik at hjelp<br />
vanligvis lett kan innhentes. Forventes en<br />
vanskelig kolecystektomi, bør slik<br />
prosedyre ikke startes uten at en vet at<br />
relevant kompetanse finnes tilgjengelig.<br />
Konvertere eller avslutte<br />
inngrepet?<br />
I <strong>no</strong>en tilfeller bør laparoskopiske<br />
kolecystektomi prosedyrer konverteres<br />
til åpne operasjoner. Eksempler er<br />
der galleblæren er dekket av så mye<br />
adheranser og fibrose at det er vanskelig<br />
å finne den, og risiko for colonskade eller<br />
annen tarmskade er tilstede. Digitaltaktil<br />
evne kan da være nyttig. Andre<br />
alternativer er å avslutte prosedyren,<br />
revurdere indikasjon eller velge en annen<br />
løsning, for eksempel ekstern drenasje •<br />
Referanser<br />
1.Törnquist B, Zheng Z, Ye W, Waage A, Nilsson M.<br />
Long term effects of iatrogenic bile duct injury<br />
during cholecystectomy. Clin Gastroenterol Hepatol.<br />
2009;7:1013-8.<br />
2.Con<strong>no</strong>r S, Garden OJ. Bile duct injury in the era of<br />
laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 2006;93:158-68.<br />
3.Rosseland A. Laparoskopisk cholecystectomi, tekniske<br />
aspekter – dome down med ultrasision. Vitenskaplige<br />
forhandlinger, Norsk kirurgisk forening. 2002;115.<br />
4.Semenisina G, Rosenberg J, Gögenur I. Laparoskopisk<br />
subtotal kolecystektomi <strong>ved</strong> kompliceret<br />
galdestenssygdom. Ugeskr Laeger. 2010;32:2168-72.<br />
5.Flum DR, Dellinger EP, Cheadle A, Chan L, Koepsell T.<br />
Intraoperative Cholangiography and Risk of Common<br />
Bile Duct Injury During Cholecystectomy. JAMA.<br />
2003;13:1639-44.<br />
MINIMALT INVASIV KIRURGI<br />
<strong>Kirurgen</strong> nr. 4, 2010<br />
247
Change language