Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Laparoskopisk kolecystektomi<br />
Hvordan unngå gallegangsskader? Trygg kirurgisk teknikk<br />
Gallegangsskader i forbindelse med kolecystektomi er iatrogene katastrofer. Et svensk<br />
materiale med 1386 skader som krevde rekonstruksjon, viste redusert overlevelse med<br />
et år i forhold til pasienter operert uten skade, med hazard ratio 3,74, og risiko for å dø<br />
av leversykdom fire ganger økt i forhold til generell befolkning 1 .<br />
Erik Trondsen og Knut Jørgen Labori<br />
ertr@uus.<strong>no</strong><br />
<strong>Gastrokirurgi</strong>sk avdeling<br />
OUS-Ullevål<br />
Farlig anatomi<br />
Klassiske eksempler på farlig anatomi<br />
er manglende eller svært kort ductus<br />
cysticus eller ductus cysticus som<br />
avgår fra høyre ductus hepaticus<br />
(Figur 1). Typisk for farlig patologi<br />
er inflammasjon og fibrose i Calots<br />
triangel, der galleblære, ductus cysticus<br />
og gallegangen er fast adherent til<br />
hverandre innleiret i arrvev som gjør<br />
oversikt nær umulig. Vi vil hevde at til<br />
tross for tilfeller med farlig anatomi og<br />
patologi kan skade unngås, forutsatt<br />
optimalt valg av kirurgisk metode og<br />
trygg kirurgi og adekvat opplæring i<br />
laparoskopisk teknikk 2 .<br />
Laparoskopisk disseksjon<br />
Inntil anatomisk oversikt foreligger,<br />
gjøres all disseksjon i relasjon til<br />
galleblæren som angitt i Figur 2. Etter<br />
å ha etablert traksjon av galleblæren<br />
anteriort og cranialt, deles peritoneum<br />
over nedre del av infundibulum og så opp<br />
på begge sider av galleblæren inn mot<br />
lever. Dernest dissekeres et ”vindu” bak<br />
galleblæren ned mot fundus og Calots<br />
triangel. Dette øker mulighet for lateral<br />
traksjon av infundibulum og ductus<br />
cysticus, og øker vinkelen mellom denne<br />
og de dype gallegangene. Først på dette<br />
tidspunkt starter frilegging av ductus<br />
cysticus <strong>ved</strong> at serosa trekkes ned fra<br />
delingsstedet på indundibulum og ned<br />
over ductus cysticus og arteria cystica.<br />
Alle drag som deles må være så tynne<br />
at man er sikker på at de ikke inneholder<br />
gangstrukturer. ”Verstefallstenking” må<br />
prege denne disseksjonen. Drag mellom<br />
Figur 1: Eksempler på farlig anatomi: Kort ductus cysticus, og kort ductus cysticus med avgang<br />
fra høyre ductus hepaticus. Slik anatomi kan også gi telting av gallegang, som ytterligere kan<br />
disponere for gallegangsskade.<br />
disse to strukturene og ”vinduet” deles<br />
så med samme prinsipp og bevissthet.<br />
Ductus cysticus frigjøres kun så mye som<br />
er nødvendig for kolangiografi og sikker<br />
lukning med klips, vanligvis ½-1 cm. Etter<br />
denne prosedyren vil anatomien være<br />
klarlagt hinsides enhver tvil og deling<br />
kan skje. En alternativ metode er såkalt<br />
”fundus først” 3 , idet disseksjonen starter<br />
i fundus og man får samme tilnærming<br />
mot Calots triangel som beskrevet<br />
ovenfor.<br />
Amputasjon av galleblære<br />
I tilfeller der slik tilnærming til<br />
strukturene i Calots triangel ikke er mulig<br />
på grunn av inflammasjon og fibrose,<br />
anbefales amputasjon av galleblæren i<br />
et nivå der en har anatomisk oversikt 4 .<br />
Oftest vil det innebære deling av<br />
galleblæreveggen mot en innkilt stein,<br />
som etter deling lett fjernes. Dette<br />
innebærer at en konus av galleblæren<br />
på 1 – 2 cm lengde settes igjen ned mot<br />
infundibulum (Figur 3). Man vil etter slik<br />
prosedyre kunne se ned i denne, evt. se<br />
steiner som plukkes ut, evt. se åpningen<br />
ned i ductus cysticus. Er denne åpningen<br />
lett tilgjengelig for en kryssutur og det<br />
lekker galle fra den, kan denne sys, med<br />
mindre en er redd for at suturen vil<br />
komme så dypt at galleganger affiseres.<br />
Konusen kan evt. bare etterlates som<br />
sådan, det er imidlertid viktig å legge<br />
eksternt dren for å drenere evt. galle<br />
som måtte lekke etter at operasjonen<br />
er avsluttet. Dersom det lekker galle<br />
over flere dager, anbefales avlasting av<br />
galleveiene med stent, hvorpå lekkasjen<br />
opphører i løpet av 2-3 dager. Dette<br />
forutsetter en ERCP-prosedyre, men ERCP<br />
er forbundet med mye mindre risiko<br />
enn en hasardiøs utdisseksjon av Calots<br />
triangel i slike tilfeller.<br />
MINIMALT INVASIV KIRURGI<br />
<strong>Kirurgen</strong> nr. 4, 2010<br />
245
Change language