Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no

intraabdominalt på rtg eller CT. DPL
vil eventuelt vise bakterier, formet
materiale/faeces eller forhøyet antall
hvite blodlegemer. Makroskopisk blod
på hansken ved rektal-eksplorasjon
og samtidig bekkenskade eller
penetrerende skade mot bekkenet
indikerer rectumskade og bør utredes
med rectoscopi. Ved samtidig ustabilt
bekken kan skopi med fordel gjøres med
fleksibelt skop.
Kirurgisk behandling av colonskade:
Nyere data støtter primær sutur ved
mindre perforasjoner, reseksjon og
primær anastomose uten stomi. Ved
DCR eller usikker hemodynamisk
situasjon reseseres skadet område og
tarm settes av ved hjelp av GIA-liknende
stapler. Stomi er ikke aktuelt ved DCR.
Anastomose sys ved relaparatomi hos
stabil pasient. Stomi vurderes da ved
langvarig kontaminasjon, komorbiditet,
høy alder og sepsis.
Kirurgisk behandling av rectumskade:
Rectumskadene deles i intraperitoneale
og ekstraperitoneale skader.
Intraperitoneale skader kan ofte repareres
primært. Dersom ikke primær sutur er
mulig og ved ekstraperitoneale skader,
legges avlastende bøylesigmoideostomi.
Skylling av distale colon er omdiskutert
og ikke rutine. Anleggelse av presakrale
dren er sjelden indisert. Når colostomi
er aktuell ved samtidig bekkenskade, bør
plassering av stomien diskuteres med
involverte ortopeder.
6.Duodenum- og pancreasskade
forekommer ofte samtidig, ses sjelden
etter stumpe skader, men forekommer
da typisk etter knusning og trykk
mot epigastriet. Ved penetrerende
skader forekommer pancreas- og
duodenalskader noe hyppigere.
Assosierte intraabdominale skader
påvises hos over 90 % av pasientene.
Duodenalskade kan diagnostiseres ved
funn av retro- eller intraperitonal luft
eller kontrastlekkasje retroperitonealt på
CT. Peroperativ undersøkelse gjøres ved
Kochers manøver.
Ved mistanke om pancreasskade er det
viktigst å identifisere skade på ductus
pancreaticus. CT kan vise peripancreatisk
hematom, men kan overse en
laserasjon i tidlig fase. Klinikken kan
være lite uttalt første døgn (smerter
i rygg, ømhet i epigastriet, oppkast).
Operasjonsindikasjon er ofte stilt på
grunn av assosierte skader. Ved mistanke
om pancreasskade gjøres CT med
intravenøs og peroral kontrast. S-amylase
er uspesifikk og lite sensitiv initialt, men
viser oftest stigning ved gjentatte prøver
ved signifikant pancreasskade. Hvis det
er tvil om skade av ductus pancreaticus,
gjøres sekretin-stimulert magnetisk
resonans cholangiopancreaticografi
(S-MRCP). Endoskopisk retrograd
cholangiopancreaticografi (ERCP) er
sjelden aktuelt i akuttfasen.
Behandling av pancreasskade:
Hovedprinsippet for behandling er
blødningskontroll og drenasje, samt
fjerning av devitalisert pancreasvev (evt.
halereseksjon). Kombinert ventrikkel/
jejunalsonde (Easy-in®) legges
for ernæring ved alvorlige skader,
evt. jejunocath. Ved skadet ductus
pancreaticus til venstre for mesenterica
superior-karene (OIS grad 3) gjøres
pancreashalereseksjon, miltpreservasjon
tilstrebes hos hemodynamisk stabil
pasient uten annen intraabdominal
skade. Ved stor skade med knusning
av caput pancreatis kombinert med
duodenalskade (og skade av distale
choledochus eller ampulle), kan Whipples
operasjon være aktuell. Inngrepet vil
være for tidkrevende hos ustabil pasient,
og bør gjøres etter initial DCR med
påfølgende hemodynamisk stabilisering.
Skader av pancreasgang til høyre for a.
mesenterica sup.uten massiv destruksjon
eller involvering av duodenum/
galleganger har vært behandlet vellykket
med dren.
Behandling av duodenalskade:
Hovedprinsippet for behandling er
reparasjon og drenasje. Ved påvisbar
duodenalskade gjøres sutur, gjerne
med dekning av jejunal serosapatch
eller oment, og drenasje.
Utsjaltingsoperasjoner (pyloruseksklusjon,
gastroentero¬stomi) kan
være aktuelt for å avlaste duodenum ved
større reparasjoner.
7. Diafragmaskade forekommer hos
1-8 % av stumpe skader. Assosierte
intraabdominale skader forekommer hos
95 % ved OUS Ullevål.
Diagnose: Dette er en vanskelig skade
å erkjenne klinisk. Pasienten kan ha
respirasjonsproblemer, smerter i
thorax eller abdomen. Diafragmaruptur
forekommer hyppigst på venstre side.
Diafragmaruptur skyldes kraftig støt
mot buken med høyt trykk som får
diafragma til å revne. Ved støt fra siden
kan muskelfestet lateralt revne. Rtg.
thorax, CT eller MR kan påvise eller gi
mistanke om, men kan ikke utelukke
diafragmaruptur. Uklar diafragmakontur
på røntgen gir mistanke. Av og til ses
abdominalorganer tydelig i thorax.
Ventrikkelsonde opp i thorax er et sikkert
tegn. Ofte er diafragmaruptur et tilfeldig
funn ved laparotomi (Bilde 7). Skaden
er lett å overse ved laparotomi, og det
er derfor viktig rutinemessig å palpere
hele diafragma, spesielt randsonene.
Blødning fra ruptur på venstre side kan
noen ganger virke forvirrende og bli
misoppfattet som fra milten.
Penetrerende diafragmaskader kan
være vanskelige å diagnostisere,
men må mistenkes ved stikkskader
nedenfor mammillen fortil eller nedenfor
skulderbladet baktil og ved stikk øverst
i buken. Ved én stikkåpning vil påvist
blod både i thorax og i buk være et
sikkert tegn. Hos helt stabil pasient vil
thorakoskopi gi diagnosen.
Kirurgisk behandling: De fleste
pasientene har operasjonstrengende
intraabdominal skade og bør
laparotomeres. Skaden repareres fra
buksiden. Rupturen syes fortløpende
med resorberbar sutur (Bilde 8). Oversett
diafragmaskade kan forårsake ileus
senere med betydelig morbiditetsrisiko.
Hos pasient hvor diafragmaskaden
oppdages sent ,og det ikke er risiko for
oversett intraabominal skade, repareres
diafragmaskader lettest via tilgang fra
thorax.
8.Abdominalt compartment syndrom
(ACS)
Tilstanden kjennetegnes av forhøyet
intraabdominalt trykk kombinert med
tegn på nyoppstått organsvikt. Pakking av
abdomen kan føre til økt intraabdominalt
trykk, men også krøsskader, tarmødem,
pågående blødning og tarmdilatasjon vil
kunne bidra til økt buktrykk etter traumer
(primær ACS). ACS kan oppstå som følge
av massiv volumresuscitering uten at det
foreligger abdominalskade (sekundær
ACS). Mortaliteten ved ubehandlet ACS
er meget høy, og dekompresjon kan være
livreddende behandling.
Klinikk/diagnostikk
Typiske tegn er stinn, utspilt buk,
høye luftveistrykk, acidose, oliguri,
nedsatt hjerte-minuttvolum og økt
intraabdominalt trykk (IAP). Blæretrykket
brukes som mål på IAP og måles ved at
25-50 ml saltvann innstilleres via Foleykateter
i tom blære. Det er viktig alltid
å bruke det samme volumet. Kateteret
holdes loddrett og væskesøylens høyde
i cm måles fra symfysen. Det finnes
en rekke målemetoder, men dette er
TEMA
Kirurgen nr. 4, 2010
225