Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
diafragmaruptur, fri luft intraabdominalt<br />
eller annen mistanke om perforert<br />
hulorgan, pancreasgangskade og<br />
intraabdominal blæreruptur.<br />
Behandling av spesifikke bukorganskader<br />
1. Lever<br />
2. Milt<br />
3. Ventrikkel<br />
4. Tynntarm<br />
5. Colon/rectum<br />
6. Duodenum/pancreas<br />
7. Diafragma<br />
8. Abdominalt compartment syndrom<br />
1. Leverskade<br />
Diag<strong>no</strong>se: Klinikk er ofte upålitelig etter<br />
stumpe skader. Positiv FAST hos ustabil<br />
pasient gir operasjonsindikasjon. DPL er<br />
sensitiv for blødning, men ikke spesifikk<br />
for organskade. CT abdomen gjøres hos<br />
sirkulatorisk stabile pasienter.<br />
Ikke-operativ behandling: Hemodynamisk<br />
stabile pasienter med påvist stump<br />
leverskade uten annen laparotomikrevende<br />
skade behandles i dag ikkeoperativt,<br />
uavhengig av skadegrad.<br />
Fritt blod sett på CT er ikke en<br />
kontraindikasjon mot ikke-operativ<br />
behandling. Kontrastlekkasje sett <strong>ved</strong> CT<br />
som uttrykk for pågående blødning hos<br />
alvorlige leverskader, har høy risiko for<br />
ytterligere blødning og angiografi utføres<br />
dersom pasienten ikke er hemodynamisk<br />
ustabil.<br />
Operativ behandling: Laparotomi eller<br />
angiografi med embolisering er indisert<br />
etter forsøkt ikke-operativ behandling<br />
når pasienten viser tegn til blødning.<br />
De fleste leverskader (ofte påvist <strong>ved</strong><br />
laparotomi for annen skade) er enkle<br />
skader, der behandlingen kan gjøres<br />
med lett kompresjon, diatermi eller sutur.<br />
Ved laparotomi for større leverblødning<br />
kontrolleres leverblødningen midlertidig<br />
<strong>ved</strong> at de blødende flatene trykkes mot<br />
hverandre, og <strong>ved</strong> å klemme leveren opp<br />
mot laterale bukvegg/diafragma og bak<br />
mot vena cava inferior for å komprimere<br />
rupturen. Dersom man oppnår kontroll,<br />
er pakking primærbehandling. Ved<br />
fortsatt blødning, utføres Pringles<br />
manøver (avklemming av portatriaden).<br />
Man må vurdere behov for å undersøke<br />
om det foreligger et definert blødende<br />
kar i laserasjonen som kan omstikkes,<br />
eller en gjen<strong>no</strong>mgående (penetrerende)<br />
skade som egner seg for plugging før<br />
pakking. Dersom Pringles manøver ikke<br />
hjelper, står man overfor blødning fra<br />
retrohepatiske vena cava eller levervener.<br />
Den mest realistiske opsjonen er da<br />
kompresjon mot diafragma og bakre<br />
bukvegg og pakking slik at denne<br />
kompresjonen opprettholdes. Reseksjonsdebridement<br />
av devitalisert vev anbefales<br />
fremfor formelle reseksjoner. Leveren<br />
mobiliseres kun hvis det er nødvendig.<br />
Ved manuell kontroll vurderes pakking.<br />
Oppnår man kontroll, kan pasienten<br />
væskeresusciteres før man går videre.<br />
Ved pakking legges det inn store<br />
kompresser mot leverens overflate slik<br />
at man oppnår lokalt trykk vinkelrett<br />
på de blødende flatene. Kompressene<br />
som legges mellom lever og diafragma,<br />
skal være flate. Operatør må påse at<br />
kompresjons-hemostasen fungerer i det<br />
abdomen lukkes (med ”vac pack”). Ved<br />
OUS Ullevål vil pasienter med leverskade<br />
som er behandlet med pakking, få utført<br />
angiografi og eventuelt embolisering<br />
<strong>ved</strong> positivt funn (Bilde 5). Selv om man<br />
får kontroll over blødning initialt <strong>ved</strong><br />
pakking, vil det hos enkelte pasienter<br />
være nødvendig med reseksjon senere<br />
i forløpet etter overflytting til regionalt<br />
traumesenter dersom pasienten initialt er<br />
behandlet <strong>ved</strong> annen institusjon (Bilde 6).<br />
Obs! Det er viktig å bestemme seg<br />
tidlig for pakking. Sjansene for vellykket<br />
pakking avtar i takt med utvikling<br />
av acidose og hypotermi som gir<br />
koagulopati.<br />
2. Miltskade<br />
Diag<strong>no</strong>se: Pasienten kan ha tegn til<br />
blødningssjokk eller kan være øm under<br />
venstre costalbue (25 % av pasienter med<br />
nedre costafrakturer på venstre side har<br />
miltskade). Ustabile pasienter har oftest<br />
positiv FAST.<br />
Ikke-operativ behandling: Hos stabile<br />
pasienter uten annen laparotomikrevende<br />
skade vil diag<strong>no</strong>sen stilles<br />
på CT og man tilstreber ikke-operativ<br />
behandling. Ved ikke-operativ behandling<br />
av alvorlig miltskade (OIS skadegrad 4/5)<br />
kan det være aktuelt med angiografisk<br />
embolisering for å redusere risiko for<br />
senblødning. Dersom angiografi ikke er<br />
et tilbud <strong>ved</strong> eget sykehus, kan det være<br />
aktuelt med overflytting til traumesenter<br />
dersom pasienten ikke viser tegn til<br />
blødning første 24 timer etter skaden, for<br />
å få utført embolisering. Hos pasienter<br />
med alvorlig miltskade bør CT-kontroll<br />
gjøres dag 3-5 for å oppdage tegn til<br />
pseudoaneurysmeutvikling. Ellers gjøres<br />
kun billeddiag<strong>no</strong>stikk på indikasjon.<br />
Tendensen går i retning av tidligere<br />
mobilisering og utskrivning.<br />
Operativ behandling: Hos laparotomert<br />
stabil(-isert) pasient med miltskade, men<br />
der det ikke foreligger kontaminasjon<br />
fra annen skade kan milt-konserverende<br />
behandling vurderes. Milt-konserverende<br />
kirurgisk behandling krever mobilisering<br />
av milten og er vanskelig å gjen<strong>no</strong>mføre.<br />
Splenektomi er indisert hos ustabile<br />
pasienter, multitraumatiserte pasienter,<br />
pasienter med mange blødningsfoci<br />
eller kontaminert bukhule. Milten<br />
mobiliseres stumpt fra tilheftningen<br />
lateralt og mobiliseres frem i midtlinjen.<br />
Vasa breviae settes av først (hvis mulig),<br />
deretter avsettes karstilken på peanger<br />
hilusnært for å unngå pancreashalen.<br />
Milten fjernes, og karstilken omstikkes.<br />
Drenasje vurderes kun <strong>ved</strong> mistanke<br />
om affeksjon av pancreashalen. Etter<br />
splenektomi administreres vanligvis<br />
pneumokokkvaksine før utskriving eller<br />
senest etter 14 dager. Vaksinasjonsstatus<br />
bør revurderes etter 5 år med måling<br />
av immunglobulin-titer hos egen lege.<br />
Pasienten skal utstyres med penicillin<br />
for oppstart <strong>ved</strong> symptomer på<br />
luftveisinfeksjon.<br />
3. Ventrikkelskade forekommer sjelden<br />
<strong>ved</strong> stumpe traumer. Diag<strong>no</strong>sen<br />
stilles klinisk <strong>ved</strong> peritonitt, blod på<br />
ventrikkelsonde, fri luft på røntgen eller<br />
funn på CT. Pasienten har ofte assosierte<br />
skader. Perforasjonen sutureres i<br />
ett lag, påse at mucosa er inkludert.<br />
Husk å sjekke ventrikkelens bakside.<br />
Ventrikkelsonde anlegges. Bukhulen<br />
skylles.<br />
4.Tynntarmskade er hyppigst<br />
forekommende skade <strong>ved</strong> penetrerende<br />
Bilde 6.<br />
Utpakking<br />
av alvorlige<br />
leverskader<br />
krever erfaring,<br />
stor grad av<br />
forsiktighet,<br />
god assistanse<br />
og rikelig med<br />
kroppstemperert<br />
væske for<br />
å unngå<br />
reblødning.<br />
TEMA<br />
<strong>Kirurgen</strong> nr. 4, 2010<br />
223