Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
TEMA<br />
Bilde 4. «Vac pack» er en rask,<br />
velfungerende og billig metode<br />
for midlertidig bukveggslukking<br />
hos traumepasienten dersom man<br />
har øvet inn teknikken på forhånd!<br />
(Sekvens fra venstre mot høyre og<br />
så ned)<br />
Bilde 5. Postoperativ angiografi hos pasient med leverskade behandlet<br />
med pakking som ledd i «Damage Control Resuscitation», viser<br />
pågående arteriell blødning (merket med pil på bildet til venstre). Bildet<br />
til høyre viser opphevet blødning etter selektiv embolisering.<br />
koagulopati skal akutt laparotomi hos<br />
traumepasienter gjøres raskest mulig og<br />
helst på operasjonsstue. Operasjonen<br />
utføres kun med sikte på å stanse<br />
blødning og forhindre kontaminasjon.<br />
Operasjonen skal gjøres med tilstrekkelig<br />
assistanse (minst 3 operatører) for<br />
optimal tilgang og mulighet for<br />
kompresjon av blødende organer og kar.<br />
Husk at målet er å skaffe kontroll<br />
over blødning og kontaminasjon!<br />
Tilkall bakvakt i forkant!<br />
Teknikk <strong>ved</strong> nødlaparotomi<br />
Det dekkes slik at man har tilgang fra<br />
kranialt for mamiller, ut i flankene og til<br />
kaudalt for lyskene. Midtlinjesnitt legges<br />
fra processus xiphoideus til symfysen.<br />
Blødningskontroll: Ved stumpe skader<br />
pakkes det med store kompresser slik<br />
at man danner en ”søyle” på hver side<br />
av midtlinjen etter at man har sjekket<br />
diafragma bilateralt. Sannsynlige<br />
blødningskilder er lever, milt, krøs og<br />
bekken (ofte i form av retroperitonealt<br />
hematom). Ved penetrerende skader vil<br />
prosjektilet eller våpenets retning antyde<br />
skadet område eller organ og pakkingen<br />
rettes mot dette. Påvisning og behandling<br />
av blødning er første prioritet. Dersom<br />
man oppnår kontroll <strong>ved</strong> initial pakking,<br />
fjernes nå kompresser systematisk i<br />
det man begynner utpakking der det<br />
er minst sannsynlig skade. De fleste<br />
blødninger kan komprimeres manuelt.<br />
Primær hemostase utføres hvis det kan<br />
gjøres raskt, <strong>ved</strong> omstikning av blødende<br />
kar eller reseksjon av blødende organ.<br />
Ved miltblødning gjøres splenektomi<br />
hvis pasienten er multitraumatisert. Ved<br />
blødning fra leverparenkymet evalueres<br />
hemostase-mulighetene i det operatør<br />
komprimerer de blødende flatene mot<br />
hverandre. Primærbehandlingen <strong>ved</strong><br />
alvorlig leverskader med pågående<br />
blødning er pakking. Store kompresser<br />
legges slik at kompresjonen vinkelrett<br />
på de blødende flater kan opprettholdes<br />
<strong>ved</strong> midlertidige lukking av abdomen.<br />
Ved karskader er det viktig å oppnå<br />
proksimal og distal kontroll. De fleste<br />
vener kan ligeres dersom det ikke er<br />
mulig eller for tidkrevende å reparere.<br />
Vurdér lokalhemostatika og pakking.<br />
Ved arterieskader vurderes primærsutur,<br />
midlertidig shunt, graft og ligatur i<br />
nevnte rekkefølge. Behandling av alvorlig<br />
bukblødning med alvorlig hypotensjon<br />
kan kombineres med thorakal eller<br />
abdominal aorta-avklemning for å<br />
heve blodtrykket til CNS og myokard.<br />
Retroperitoneale hematomer som<br />
ekspanderer vesentlig, krever<br />
eksplorasjon.<br />
Kontaminasjonskontroll: Ved skader på<br />
gastrointestinal-(GI-) traktus med lekkasje<br />
av innhold ekskluderes det skadede<br />
området <strong>ved</strong> bruk av GIA-type stapler,<br />
bendelbånd eller liknende, og abdomen<br />
rengjøres med oppvarmet skyllevæske.<br />
Systematisk eksplorativ laparotomi:<br />
Det er vesentlig med systematisk<br />
gjen<strong>no</strong>mgang av hele abdomen, enten<br />
<strong>ved</strong> primæroperasjonen (dersom<br />
pasienten tåler dette hemodynamisk)<br />
eller <strong>ved</strong> planlagt relaparotomi. Lag<br />
deg et system du følger hver gang!<br />
For å utelukke diafragmaruptur, gjøres<br />
grundig palpasjon av begge diafragmakupler<br />
helt bak til den costale tilhefting<br />
(randsonene). Hele GI-tractus skal<br />
undersøkes, bursa omentalis åpnes<br />
og retroperitoneale del av duodenum<br />
undersøkes etter mobilisering <strong>ved</strong><br />
Kochers manøver. Ekspanderende<br />
retroperitoneale hematomer skal<br />
eksploreres. Ikke-ekspanderende<br />
retroperitoneale hematomer lateralt og<br />
i bekken kan forbli urørt. Alle sentrale<br />
retroperitoneale hematomer skal<br />
eksploreres, men ikke i den akutte fasen<br />
hvis det ikke er ekspansjon.<br />
Lukking: Ved definitiv kirurgi lukkes<br />
bukveggen med fortløpende, enlaget<br />
sutur av fascie dersom dette kan gjøres<br />
uten tensjon og der man ikke mistenker<br />
høy risiko for utvikling av abdominalt<br />
compartment syndrom (ACS). Ved DCR<br />
og dersom relaparotomi er planlagt<br />
anlegges ”vac pack”. Dersom definitiv<br />
kirurgi er utført, anlegges ”vac pack” <strong>ved</strong><br />
risiko for utvikling av ACS.<br />
Midlertidig bukveggslukking med<br />
”Vac pack” (Bilde 4): Et kirurgisk<br />
bomullshåndkle (sterilt) eller kompresser<br />
brettes til rektangel som dekker hele<br />
buksnittet + 10 cm kaudalt og kranialt<br />
samt ut i begge flanker. Håndkledet<br />
plasseres på stor Steridrape® som er<br />
lagt med limsiden opp på et rent bord.<br />
Steridrape® brettes rundt kanten for<br />
å gi en 5 cm bred brem. Viktig at ikke<br />
oversiden er helt plastdekket. Håndkledet<br />
plasseres flatt intraabdominalt mellom<br />
bukvegg og bukorganer med helt<br />
plastdekket side inn mot bukorganene.<br />
To 18 Ch vakumdren plasseres<br />
langs sårkantene med enden ned<br />
mot symfysen og trekkes subcutant<br />
(ikke gjen<strong>no</strong>m fascien) ut gjen<strong>no</strong>m<br />
separate hudinsisjoner kranialt. Ny<br />
stor Steridrape® dekker bukveggen<br />
på utsiden før drenene kobles til sug<br />
(vakumbelg eller veggsug). Man bør<br />
unngå stomi og intraabdominalt dren<br />
til definitiv lukking kan finne sted.<br />
Hvis nødvendig anlegges disse i<br />
midtaksillærlinjen.<br />
Laparotomi etter tilleggsundersøkelser<br />
Funn <strong>ved</strong> røntgen eller CTundersøkelse<br />
som tilsier laparotomi er<br />
222<br />
<strong>Kirurgen</strong> nr. 4, 2010
Change language