Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
TEMA<br />
Bilde 1. Hemodynamisk stabilitet er en<br />
forutsetning for at pasient med mistenkt<br />
abdominalskade kan undersøkes med CT!<br />
I dette tilfellet ble det påvist miltskade med<br />
kontrastekstravasering (pil) og betydelig<br />
hemoperitoneum.<br />
Bilde 2. Angiografi viser<br />
pågående blødning<br />
(pil på bildet til<br />
venstre), gjen<strong>no</strong>mført<br />
okklusjonsembolisering<br />
av miltarterien (bildet til<br />
høyre) og pasienten ble<br />
vellykket ikke-operativt<br />
behandlet.<br />
blødning! ASAT/ALAT er oftest forhøyet<br />
<strong>ved</strong> innkomst hos pasienter med<br />
leverskade. Amylase er uspesifikk for<br />
vurdering av pancreasskade tidlig, men<br />
stiger oftest <strong>ved</strong> repeterte prøver <strong>ved</strong><br />
signifikant pancreasskade.<br />
Røntgen thorax og bekken er indisert<br />
hos alle multitraumatiserte pasienter.<br />
Førstnevnte kan påvise diafragmaskade,<br />
men er lite sensitivt for dette. Rtg.<br />
oversikt abdomen er kun indisert for å<br />
lete etter prosjektiler etter skuddskade.<br />
Focused Assessment with So<strong>no</strong>graphy<br />
in Trauma (FAST)<br />
FAST er en rask, ikke-invasiv<br />
undersøkelse for påvisning av<br />
hemoperitoneum og blod i pericard.<br />
FAST er indisert hos hemodynamisk<br />
påvirket pasient uten åpenbar<br />
laparotomi-indikasjon. Sensitivitet<br />
hos ustabile pasienter er lav, <strong>ved</strong> OUS<br />
Ullevål er den vist å være 62%. FAST er<br />
spesielt vanskelig å tolke <strong>ved</strong> adipositas,<br />
subkutant emfysem, bekkenfrakturer og<br />
mye tarmluft.<br />
Diag<strong>no</strong>stisk peritoneal lavage (DPL)<br />
DPL er en rask og følsom metode for<br />
påvisning av intraabdominalt blod<br />
med sensitivitet på nærmere 97 %. DPL<br />
kan være indisert hos hemodynamisk<br />
ustabil pasient uten åpenbar laparotomiindikasjon<br />
med negativ FAST (eller der<br />
FAST ikke er tilgjengelig). Man skal huske<br />
at DPL er invasiv (1% komplikasjoner),<br />
ikke spesifikk, ikke er egnet for å<br />
vurdere retroperitoneale skader og<br />
diafragmaskader. DPL forstyrrer også<br />
senere CT diag<strong>no</strong>stikk.<br />
Teknikk <strong>ved</strong> DPL<br />
Dersom operatør er vant til tilgang<br />
transumbilicalt, kan denne benyttes.<br />
Lavage-kateteret introduseres da via en<br />
1 cm incisjon i umbilicus samtidig med<br />
at bukveggen løftes med en tøyklype på<br />
hver side. DPL gjøres ellers via en 3-5 cm<br />
lang hudincisjon i midtlinjen kaudalt for<br />
umbilicus. Ved graviditet og bekkenskade<br />
legges snittet kranialt for umbilicus.<br />
Fascien incideres og peritoneum åpnes<br />
før introduksjon av lavage-kateteret som<br />
føres ned i det lille bekken. Ved åpenbar<br />
intraabdominal blødning <strong>ved</strong> åpning av<br />
peritoneum eller aspirasjon fra kateteret<br />
(> 10 ml blod ), konverteres direkte til<br />
laparotomi. Hvis ikke, lukkes fascie og<br />
hud rundt kateteret som sutureres fast.<br />
1000 ml Ringer-acetat eller NaCl 0,9 %<br />
infunderes. Posen legges på gulvet og<br />
minimum 300 ml må komme i retur på<br />
posen for at undersøkelsen skal kunne<br />
vurderes og væsken kan sendes til<br />
biokjemisk analyse. Undersøkelsen kan<br />
gjentas etter <strong>no</strong>en timer. Kateteret fjernes<br />
senest etter 24 timer.<br />
Kriterier for positiv DPL<br />
> 10 ml blod aspireres, tarminnhold<br />
aspireres, tekst kan ikke leses gjen<strong>no</strong>m<br />
posen, > 500 leukocytter/mm 3 , bakterier<br />
v/mikroskopi, galle påvist.<br />
DPL kan være <strong>no</strong>rmal <strong>ved</strong><br />
tarmperforasjoner, spesielt hvis det er<br />
kort tid siden skaden. Undersøkelsen bør<br />
derfor gjentas etter <strong>no</strong>en timer.<br />
CT abdomen<br />
Forutsetningen for å kunne utføre<br />
denne undersøkelsen er at pasienten<br />
er sirkulatorisk stabil eller stabilisert<br />
(Bilde 1). CT med i.v. kontrast gir<br />
god fremstilling av skadegrad i<br />
parenkymatøse organer som lever<br />
og milt og viser fri intraabdominal<br />
væske (blod) og ”fri luft” med høy<br />
sensitivitet. CT fremstiller også<br />
retroperitoneale skader. CT med ”tette<br />
snitt” i øvre abdomen er viktig <strong>ved</strong><br />
mistanke om pancreas-skade. De<br />
vanligste skadene som overses med<br />
CT er tarmperforasjoner, pancreas- og<br />
diafragmaskader. Normale CT-funn kort<br />
tid etter skaden utelukker ikke at det<br />
foreligger perforasjoner i gastrointestinaltractus.<br />
CT-funn som bør gi mistanke om<br />
hulorganskade, er ”mer enn minimal”<br />
væskemengde intraabdominalt uten tegn<br />
til pågående blødning eller parenkymatøs<br />
organskade samt dilatasjon eller<br />
fortykkelse/oppladning i et tarmsegment.<br />
Slike funn betinger at pasienten må<br />
følges nøye, eventuelt med ny CT, og<br />
laparotomi bør overveies.<br />
Peroral og rektal kontrast benyttes på<br />
spesifikk indikasjon hos pasienter med<br />
bukskader.<br />
Normale CT-funn kort tid etter<br />
skaden utelukker ikke skader<br />
Undersøkelser kan gjentas<br />
Pasienten følges nøye klinisk<br />
Angiografi<br />
Angiografi <strong>ved</strong> abdominalskader<br />
er spesielt aktuell <strong>ved</strong> skader i<br />
parenkymatøse bukorganer som lever,<br />
milt og nyre, samt <strong>ved</strong> bekkenskader<br />
(Bilde 2). Sykehus med angiografisk<br />
døgnservice bør ha klare protokoller<br />
for behandling av pasienter med<br />
aktuelle skader. Det er viktig å være<br />
klar over at angiografisk behandling til<br />
blødningskontroll er tidkrevende, slik at<br />
denne typen behandling kun unntaksvis<br />
er aktuell hos ustabile pasienter.<br />
Spesielle forhold <strong>ved</strong> penetrerende<br />
bukskader:<br />
Klinikk<br />
Det er vesentlig å undersøke HELE<br />
pasienten for ikke å overse <strong>no</strong>en sår (rull<br />
begge veier; husk axiller og perineum).<br />
Prosjektiler som ikke treffer k<strong>no</strong>kler følger<br />
vanligvis en rett bane. Denne banen er<br />
nøkkelen til påvisning av skader. Tell<br />
antall skuddåpninger. Summen av hull og<br />
prosjektiler må være delelig på to. Hvis<br />
220<br />
<strong>Kirurgen</strong> nr. 4, 2010