Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no

Bukskader
Christine Gaarder
chga@uus.no
Pål Aksel Næss
Avdeling for traumatologi
OUS-Ullevål
Bukskader forekommer hos ca 20% av
alvorlig skadde pasienter og er assosiert
med betydelig morbiditet og mortalitet.
Buken er relativt sett beskyttet mellom
bekkenet og thorax. Dette innebærer at
bukskader ofte forekommer samtidig
med skader i andre regioner. Rask
diagnostikk og behandling med fokus
på pasientens fysiologi er avgjørende
for gode behandlingsresultater hos
alvorlige skadde pasienter. Bukskader
med pågående blødning representerer
en spesiell utfordring, da det ikke
alltid er enkelt å erkjenne og oppnå
blødningskontroll.
Vi gir i artikkelen en oversikt over nyere
prinsipper for diagnostikk og behandling
av pasienter med abdominalskader.
Den baserer seg på retningslinjer for
behandling av bukskader ved OUS-
Ullevål nedfelt i vår Traumemanual.
Skademekanismer:
1. Stumpe abdominalskader skyldes
oftest trafikkulykker, men ses også
etter fall, voldshandlinger, sports- og
fritidsaktiviteter. Ved stumpe skader
er skademekanismen direkte slag/
trykk mot abdomen eller kraftig
deselerasjon. Kompresjon kan forårsake
knusningsskade av parenkymatøse
organer. Økt intraabdominalt trykk
kan medføre perforasjon av hulorgan
og diafragmaskade. Akutt strekk på
bukorganer kan forårsake kar- og
krøsskader. Ved stumpe skader
forekommer ofte skader i andre regioner
i tillegg.
2. Penetrerende skader. Voldshandlinger
med stikk- eller skytevåpen er de
vanligste årsakene til penetrerende
skader. De hyppigst skadede
bukorganene er tynntarm, lever,
magesekk, colon og kar. Innstikk eller
skuddåpning kan ligge utenfor abdomen
(fra lyske til over mamille fortil, fra
glutealregion til scapula baktil).
Informasjon om skademekanisme kan
gi mistanke om bukskade, men kan ikke
utelukke bukskade.
Fysiologi og klinisk undersøkelse
Rask initial diagnostikk og behandling
er viktig for å redusere mortalitet og
komplikasjoner. Første undersøkelse
av pasient med mistenkt bukskade
følger samme retningslinjer som andre
potensielt alvorlig skadde pasienter
uavhengig av skademekanisme og funn
- ABCDE
Energien respekterer ikke
spesialitetsgrenser!
En traumepasient som viser tegn
til sirkulatorisk kollaps (som ikke
lar seg stabilisere med initial
væskeresuscitering) i form av blek og
klam hud, hurtig puls og rask respirasjon
samt redusert bevissthetsgrad, er suspekt
på større blødning i thorax, abdomen
eller bekken (utelukk trykkpneumothorax,
hjertetamponade eller nevrogent sjokk
som årsak).
Ved usikkert blødningsfokus gjøres
FAST (”Focused Assessment with
Sonography in Trauma”). Positiv FAST gir
laparotomiindikasjon. Negativ FAST skal
føre til supplerende undersøkelser for å
utelukke bukblødning, enten ved gjentatt
FAST, diagnostisk peritoneal lavage (DPL)
eller laparotomi hos ustabil pasient.
Ved sikker bukskade gjøres eksplorativ
laparotomi.
Vurder behovet for ”Damage Control
Resuscitation” (DCR) – noen pasienter
er så ustabile at de ikke tåler definitiv
kirurgi. Man skal ved DCR skaffe
målrettet kontroll over blødning og
kontaminasjon, deretter stabilisere
pasienten på intensivavdelingen og først
gjøre definitiv kirurgi når pasienten er
fysiologisk korrigert.
En stabil pasient (eventuelt stabilisert
etter initial væskeresuscitering) er ikke
acidotisk, tåler transport og diagnostiske
undersøkelser som CT og angiografi.
Dersom åpenbar laparotomiindikasjon
foreligger hos en stabil pasient (se
senere), skal pasienten ikke utsettes for
tidkrevende tilleggsundersøkelser.
Klinisk undersøkelse etter et stumpt
traume er ofte usikker. Nedsatt
bevissthetsnivå, assosierte skader i
CNS og inntatte eller administrerte
medikamenter kan bidra til dette. Hos en
våken pasient vil det ofte være mulig å
påvise kliniske tegn når abdominalskade
foreligger: Lokalisert ømhet, slippømhet,
”defense”, abdominal distensjon og
blødning fra endetarm, urinveier eller
hematemese. Peritonitt vil ofte være tegn
på hulorganskade. Ved hemoperitoneum
er ofte peritoneal irritasjon ikke til stede.
De hyppigst skadede intraabdominale
organer er lever og milt, krøs og nyre.
Ved synlige bukveggs-hematomer, er
risikoen stor for samtidig hulorgan-skade.
Både CT og DPL har lav sensitivitet for
hulorganskade kort tid etter skaden.
Kontinuitet i den videre oppfølging
med gjentatte kliniske undersøkelser,
helst utført av samme kirurg, er av
avgjørende betydning for å oppdage
behandlingstrengende bukskader tidlig.
• Klinisk undersøkelse gjøres for å
avdekke intraabdominal blødning
og peritonitt
• Kontinuitet i oppfølging: gjentatte
kliniske undersøkelser ved samme
kirurg
• Hovedmål: å identifisere de
pasientene som krever laparotomi
Videre utredning
For pasienter uten åpenbar
laparotomiindikasjon bør supplerende
undersøkelser av abdomen gjøres ved:
• Usikker klinikk
• Samtidig thorax- eller bekkenskade
• Makroskopisk hematuri
• Nedsatt bevissthet
• Ryggmargskade
• Andre skader som krever narkose og
dermed vanskeliggjør videre oppfølging
Valg av supplerende undersøkelser
avhenger av hemodynamikk og
assosierte skader. Blødningskontroll
prioriteres fremfor videre diagnostikk!
Blodprøver
Blodprøver (inklusive arteriell blodgass)
tas umiddelbart etter innkomst som
utgangsverdier, i tillegg til forlik av blod.
Blodprøver tatt kort tid etter skade er
ofte normale. Normal Hb utelukker ikke
TEMA
Kirurgen nr. 4, 2010
219