Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Dette fordi de kommer i konflikt med<br />
costalbue/xiphoid og med bekledning/<br />
belte <strong>ved</strong> bevegelse.<br />
Diag<strong>no</strong>stikk<br />
De fleste simple levercyster påvises<br />
tilfeldig, oftest i samband med en gastroenterologisk<br />
utredning. Ultralyd eller CT<br />
er den vanligste påvisningsmetoden.<br />
Det typiske funn <strong>ved</strong> CT er tynn, ikke<br />
målbar vegg som ikke lader kontrast,<br />
skarp avgrensning mot <strong>no</strong>rmalt levervev<br />
og lav tetthet, vanligvis 0-10 HU. Ved<br />
første gangs utredning anbefales CT<br />
eller MR med intravenøs kontrast for å<br />
karakterisere cysten i forhold til cystiske<br />
tumores.<br />
Behandling<br />
Bare cyster som gir plager behandles;<br />
enten med kirurgi eller tapping og<br />
sklerosering. Ved tvil om pasientens<br />
plager skriver seg fra levercysten(-e) kan<br />
det gjøres en diag<strong>no</strong>stisk ultralydveiledet<br />
tapping av cysten. Dersom de aktuelle<br />
symptomene reduseres/forsvinner etter<br />
tapping, men tar seg opp igjen samtidig<br />
med at cysten refylles tilbys pasienten<br />
operasjon eller sclerosering.<br />
Operasjon<br />
Den vanligste kirurgiske prosedyren av<br />
simple levercyster er laparoskopisk ”unroofing”<br />
eller ”fenestrering”. Tilgjengelig<br />
cystevegg reseceres. Cystevæsken<br />
dreneres nå inn i bukhulen og resorberes.<br />
Noen velger, dersom det er mulig å legge<br />
en flik av omentet i cystekaviteten for<br />
å unngå residiv. Dersom det foreligger<br />
multiple cyster lokalisert til ett eller to<br />
nabosegment mens resten av leveren<br />
er fri eller der cysten(e) for det meste<br />
er lokalisert ekstrahepatisk (oftest da<br />
utgående fra sement 6 eller 2 og 3),<br />
vil kirurgisk reseksjon være den beste<br />
løsningen.<br />
Sclerosering<br />
Ved den minste mistanke om<br />
ekki<strong>no</strong>kokkcyste, bør man teste på dette.<br />
Vi har ingen erfaring med sklerosering<br />
av slike cyster og kan ikke anbefale vår<br />
prosedyre på slike pasienter. Tidligere<br />
benyttet vi premedikasjon, men enkelte<br />
pasienter spesielt de med multiple<br />
cyster og polycystisk lever kan få sterke<br />
smerter når cysten tømmes. Derfor har<br />
vi nå alltid anestesisykepleier tilstede<br />
som gir analgetica intravenøst etter<br />
individuelt behov. På angiolaboratoriet<br />
gjøres ultralyd-dirigert punksjon<br />
gjen<strong>no</strong>m 1-3 cm levervev for å redusere<br />
faren for lekkasje fra cysten. Deretter<br />
fortsetter prosedyren under veiledning<br />
av gjen<strong>no</strong>mlysning. En stiv lede-wire<br />
Behandlingsalternativer<br />
Kirurgi eller sklerosering Reseksjon Transplantasjon<br />
Figur 3. Skjematisk fremstilling av behandlingsalternativer relatert til<br />
cystenes størrelse og utbredelse.<br />
føres inn. Nålen fjernes og et 7 French<br />
30 cm langt ”grisehalekateter” føres inn<br />
over lederen. All cystevæske aspireres.<br />
Kontrastvæske settes inn og man<br />
tar bilde i tre projeksjoner for å sikre<br />
seg at der ikke er kommunikasjon til<br />
galleganger eller lekkasje til peritoneum.<br />
Dersom dette blir påvist må sklerosering<br />
ikke utføres. Deretter aspireres all<br />
kontrastvæske. Alkohol svarende til 10%<br />
av cystevolumet kan nå settes, men ikke<br />
mer enn 100ml. Vi anbefaler 96% eta<strong>no</strong>l,<br />
alternativt 99% eta<strong>no</strong>l. Alkoholen er inne i<br />
cysten i 10 min. mens pasienten vekselvis<br />
ligger i høyre og venstre sideleie tre<br />
ganger. All alkohol aspireres. Deretter<br />
gjentas prosedyren. Etter at all alkohol<br />
er aspirert etterskylles med saltvann<br />
før drenet fjernes. Pasienter som har<br />
fått mye smertestillende overvåkes på<br />
postoperativ avdeling i en eller to timer.<br />
Andre pasienter sendes rett på post og<br />
kan sendes hjem samme ettermiddag.<br />
Tidligere målte vi promille i blodet etter<br />
prosedyren, men det er ikke lenger rutine<br />
hos oss. Det kan være aktuelt å behandle<br />
flere cyster i samme seanse.<br />
Oppfølging<br />
Kontroll med CT (uten intravenøs<br />
kontrast og med lav stråledose) etter 12<br />
måneder er vår anbefaling. Det vanlige er<br />
at det kommer en refylling av cysten(e)<br />
i løpet av de første mnd. samtidig som<br />
symptomene residiverer. Det er da<br />
fristende å foreta ny behandling, men<br />
dette er som regel ikke nødvendig.<br />
Som Figur 2 viser er denne refyllingen<br />
forbigående i det cysten over tid (ca 6-12<br />
mnd) går i nesten total regress samtidig<br />
som symptomene blir borte. Pasient og<br />
fastlege må informeres om dette.<br />
2. Polycystisk leversykdomcystelever<br />
Cystelever (Figur 1) er en autosomal<br />
dominant sykdom ofte kombinert med<br />
cystenyrer hvor hele leveren eller store<br />
deler av den er gjen<strong>no</strong>msatt av større og<br />
mindre cyster.<br />
Symptomene er her dominert av hepatomegali.<br />
Men den kliniske manifestasjon<br />
av polycystisk leverlidelse er meget<br />
variabel. Derfor må hver enkelt pasient<br />
vurderes individuelt.<br />
I Figur 3 har vi gitt en skjematisk fremstilling<br />
av behandlingsalternativene.<br />
Leveren kan inneholde multiple cyster<br />
med diameter knapt en centimeter<br />
uten vesentlig hepatomegali og med<br />
minimale symptomer. Terapi er da<br />
unødvendig. Eller der kan være en<br />
eller få store symptomgivende cyster<br />
og multiple små. De store cystene<br />
kan behandles med sklerosering eller<br />
kirurgi (”unroofing”), eller leveren kan<br />
være gjen<strong>no</strong>msatt av multiple cyster<br />
med diameter 0,5-3 cm med uttalt<br />
grad av hepatomegali (Figur 1) og<br />
invalidiserende virkning på livskvaliteten.<br />
Da kan levertransplantasjon være eneste<br />
behandlingsalternativ. Konvensjonell<br />
leverreseksjon for å redusere levervolumet<br />
er svært komplisert kirurgi som<br />
er forbundet med betydelig morbiditet. I<br />
påvente av transplantasjon har vi i <strong>no</strong>en<br />
tilfeller hatt en viss palliativ suksess med<br />
tapping og sclerosering av de største<br />
cystene •<br />
TEMA<br />
<strong>Kirurgen</strong> nr. 4, 2010<br />
217