Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
forskjell i behandlingsresultatet.<br />
Pasienter med kompliserte forløp (f. eks.<br />
abscedering) ble ikke inkludert i denne<br />
studien, og i disse tilfeller anbefales det<br />
fortsatt antibiotikabehandling. Større<br />
abscesser bør dreneres perkutant 15,18-21 .<br />
Divertikulitt med perforasjon<br />
til fri bukhule<br />
Divertikulitt med perforasjon til fri<br />
bukhule, presenterer seg vanligvis<br />
klinisk som en diffus peritonitt assosiert<br />
med pneumoperitoneum (”fri luft”)<br />
på røntgen eller CT. CT modaliteten<br />
har gjort det mye enklere å oppdage<br />
”fri luft”, men dette funnet i seg selv<br />
er ingen operasjonsindikasjon. Ved<br />
generalisert peritonitt eller buksepsis<br />
krever denne tilstanden imidlertid<br />
omgående operativ behandling 15,22 . En<br />
rekke operasjonsmetoder er beskrevet for<br />
behandling av perforert divertikulitt.<br />
Åtte pasienter hadde fekal peritonitt og<br />
ble konvertert til Hartmann’s operasjon.<br />
Resterende 92 pasienter ble behandlet<br />
med kun laparoskopisk lavage og<br />
antibiotika. Mortaliteten i lavagegruppen<br />
var kun 3%. Dette står i sterk kontrast<br />
til mortalitet rapportert etter primær<br />
reseksjon som er beskrevet mellom 10<br />
og 20% 25,26 . Man må også her anta en<br />
betydelig seleksjonsbias.<br />
Skandinavisk prospektiv<br />
randomisert multisenter studie<br />
(SCANDIV)<br />
I Skandinavia ble det derfor startet en<br />
prospektiv randomisert multisenter<br />
studie, SCANDIV 32 . Per i dag deltar<br />
26 sykehus fra Norge og Sverige i<br />
SCANDIV-studien. Det er fortsatt mulig<br />
for flere sykehus å delta i SCANDIV.<br />
Pasienter med klinisk mistanke<br />
om perforert divertikulitt og klinisk<br />
operasjonsindikasjon kan inkluderes<br />
i denne studien. Inkluderte pasienter<br />
randomiseres til 1) laparoskopisk<br />
peritoneal lavage eller til 2) primær<br />
reseksjon. Reseksjonen kan gjen<strong>no</strong>mføres<br />
enten åpen eller laparoskopisk og med<br />
eller uten primær anastomose. Ved fekal<br />
peritonitt (Hinchey grad IV) skal man<br />
konvertere til Hartmann’s operasjon.<br />
Det siste året har flere europeiske<br />
land startet randomiserte studier for å<br />
undersøke om laparoskopisk lavage har<br />
en plass i behandling av divertikulitt.<br />
Behandling av perforert divertikulitt<br />
er fortsatt lite evidensbasert. Det er<br />
gledelig at så mange sykehus deltar i<br />
SCANDIV. Studien skaper engasjement<br />
rundt denne sykdomsgruppen og et<br />
forskningsnettverk for nye studier i<br />
fremtiden •<br />
TEMA<br />
Hartmann’s operasjon<br />
På 50-tallet innførte Boyden<br />
sigmoideumreseksjon med terminal<br />
kolostomi (Hartmann’s operasjon) som<br />
en standard behandling <strong>ved</strong> perforert<br />
divertikulitt 23,24 . Fremdeles anser mange<br />
kirurgiske miljøer Hartmann’s operasjon<br />
som gullstandard <strong>ved</strong> denne tilstanden<br />
selv om flere rapporter har vist høy<br />
mortalitet og en betydelig morbiditet <strong>ved</strong><br />
denne prosedyren 25,26 .<br />
Reseksjon og primær anastomose<br />
I senere år har flere grupper hevdet<br />
at det er trygt å anlegge en primær<br />
anastomose 27-29 . Flere oversiktsartikler<br />
har imidlertid vist at foreliggende<br />
data er for svake og preget av<br />
betydelig seleksjonsbias. Det finnes<br />
hittil ingen randomiserte studier<br />
som har sammenlignet reseksjon og<br />
primær anastomose med Hartmann’s<br />
operasjon 25,26,29,30 . Det er derfor fortsatt<br />
i dag opp til operatøren å velge<br />
operasjonsmetode. De fleste kirurger<br />
er imidlertid enige om at Hartmann’s<br />
operasjon er det tryggeste valget hos<br />
pasienter med fekal peritonitt eller<br />
betydelig komorbiditet.<br />
Laparoskopisk peritoneal lavage<br />
uten reseksjon<br />
Laparoskopisk peritoneal lavage uten<br />
reseksjon av det syke tarmsegmentet<br />
er blitt introdusert som en alternativ<br />
behandling <strong>ved</strong> perforert divertikulitt.<br />
Meyers og medarbeidere laparoskoperte<br />
100 pasienter med perforert divertikulitt 31 .<br />
Referanser<br />
1. Painter NS, Burkitt DP. Diverticular disease of the<br />
colon: a deficiency disease of western civilization. BMJ<br />
1971;2:450–454.<br />
2. Bohrer Sp, Lewis EA. Diverticula of the colon in Ibadan,<br />
Nigeria. Trop Geogr Med 1974; 26:9–14<br />
3. Archampong EQ, Christian F, Badoe EA. Diverticular<br />
disease in an indige<strong>no</strong>us African community. Ann R<br />
Coll Surg Engl 1978; 60:464–470.<br />
4. Calder JF. Diverticular disease of the colon in Africans.<br />
BMJ 1979; 1:1465–1466.<br />
5. Meyers MA, Volberg F, Katzen B, et al. The<br />
angioarchitecture of colonic diverticula. Significance in<br />
bleeding diverticulosis. Radiology 1973; 108: 249-261.<br />
6. Meyers MA, Alonso DR, Gray GF, Baer JW.<br />
Pathogenesis of bleeding colonic diverticulosis.<br />
Gastroenterology 1976; 71: 577-583.<br />
7. Parks TG. Natural history of diverticular disease of the<br />
colon. Clin Gastroenterol 1975; 4:53–69.<br />
8. Martel J, Raskin JB, Jeffrey B. History, Incidence, and<br />
Epidemiology of Diverticulosis. Journal of Clinical<br />
Gastroenterology 2008; 42:1125-1127<br />
9. Schoetz DJ Jr. Diverticular disease of the colon: a<br />
century-old problem. Dis Colon Rectum 1999; 42:<br />
703–9.<br />
10. Hinchey EJ, Schaal PG, Richards GK. Treatment of<br />
perforated diverticular disease of the colon. Adv Surg<br />
1978; 12: 85-109.<br />
11. Makela J, Kiviniemi H, Laitinen S. Prevalence of<br />
perforated sigmoid diverticulitis is increasing. Dis<br />
Colon Rectum 2002; 45: 955–961.<br />
12. Kang JY, Hoare J, Tinto A, Subramanian S, Ellis C,<br />
Majeed A, Melville D, Maxwell JD. Diverticular disease<br />
of the colon on the rise: a study of hospital admissions<br />
in England and Wales between 1989/1990 and<br />
1999/2000. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1189-95.<br />
13. Hart AR, Kennedy HJ, Stebbings WS, Day NE. How<br />
frequently do large bowel diverticula perforate?<br />
An incidence and crosssectional study. Eur J<br />
Gastroenterol Hepatol 2000; 12: 661–5.<br />
14. Morris CR,. Harvey IM, Stebbings WSL, Hart AR.<br />
Incidence of perforated diverticulitis and risk factors for<br />
death in a UK population. British Journal of Surgery<br />
2008; 95: 876–881.<br />
15. Rafferty J, Shellito P, Hyman NH, Buie WD and the<br />
Standards Committee of The American Society of<br />
Colon and Rectal Surgeons. Practice Parameters for<br />
Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum 2006; 49: 939-<br />
944.<br />
16. Hjern F, Josephson T, Altman D, Holmstrom B, Mellgren<br />
A, Pollack, Johansson C. Conservative treatment of<br />
acute colonic diverticulitis: are antibiotics always<br />
mandatory? Scand J Gastroenterol 2007; 42: 41–47.<br />
17. www.escp.eu.com<br />
18. Saini S, Mueller PR, Wittenberg J, Butch RJ, Rodkey<br />
GV, Welch CE. Percutaneous drainage of diverticular<br />
abscess: an adjunct of surgical therapy. Arch Surg<br />
1986; 121: 475-8.<br />
19. Neff CC, van Sonnenberg E, Casola G, Wittich GR,<br />
Hoyt DB, Halasz NA, Martini DJ. Diverticular abscesses:<br />
percutaneous drainage. Radiology 1987;163:15-8.<br />
20. Stabile BE, Puccio E, vanSonnenberg E, Neff CC.<br />
Preoperative percutaneous drainage of diverticular<br />
abscesses. Am J Surg 1990;159:99-104.<br />
21. Janes SEJ, Meagher A, Frizelle FA. Management of<br />
diverticulitis BMJ 2006; 332: 271-275.<br />
22. Kohler L, Sauerland S, Neugebauer E, et al. E.A.E.S.<br />
consensus statement: diag<strong>no</strong>sis and treatment<br />
of diverticular disease. Results of a consensus<br />
conference. Surg Endosc 1999;13:430–436.<br />
23. Hartmann H. Chirurgi du Rectum. Paris: Masson, 1921.<br />
24. Boyden AM. The surgical treatment of diverticulitis of<br />
the colon. Ann Surg 1950; 132: 94-109.<br />
25. Salem L, Flum DR. Primary anastomosis or Hartmann`s<br />
procedure for patients with diverticular peritonitis? A<br />
systematic review. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1953-<br />
1964.<br />
26. Constantinides V A, Tekkis P P, Athanasiou T, Aziz O,<br />
Purkayastha S, Remzi F H, Fazio V W, Aydin N, Darzi<br />
A, Senapati A. Primary resection with anastomosis vs.<br />
Hartmann's procedure in <strong>no</strong>nelective surgery for acute<br />
colonic diverticulitis: a systematic review. Dis Colon<br />
Rectum 2006; 49(7): 966-81.<br />
27. Schilling MK, Maurer CA, Kollmar O, Buchler MW.<br />
Primary vs. secondary anastomosis after sigmoid<br />
colon resection for perforated diverticulitis (Hinchey<br />
Stage III and IV): a prospective outcome and cost<br />
analysis. Dis Colon Rectum 2001;44:699–703.<br />
28. Richter S, Lindemann W, Kollmar O,Pistorius GA,<br />
Maurer CA, Schilling MK. One stage sigmoid colon<br />
resection for perforated diverticulitis (Hinchey stages III<br />
and IV). World J Surg 2006;30:1027–1032.<br />
29. Abbas S. Resection and primary anastomosis in acute<br />
complicated diverticulitis, a systematic review of the<br />
literature. Int J Colorectal Dis 2007;22(4):351-7.<br />
30. Zingg U, Pasternak I, Dietrich M, Seifert B, Oertli<br />
D, Metzger U. Primary anastomosis vs Hartmann’s<br />
procedure in patients undergoing emergency left<br />
colectomy for perforated diverticulitis. Colorectal<br />
Disease 2010, 12, 54–60<br />
31. Myers E., Hurley M., O`Sullivan G. C., Kavanagh<br />
D., Wilson I., Winter D. C. Laparoscopic peritoneal<br />
lavage for generalized peritonitis due to perforated<br />
diverticulitis. Br J Surg 2008; 95: 97-101.<br />
32. www.scandiv.com<br />
<strong>Kirurgen</strong> nr. 4, 2010<br />
213