Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no

forskjell i behandlingsresultatet.
Pasienter med kompliserte forløp (f. eks.
abscedering) ble ikke inkludert i denne
studien, og i disse tilfeller anbefales det
fortsatt antibiotikabehandling. Større
abscesser bør dreneres perkutant 15,18-21 .
Divertikulitt med perforasjon
til fri bukhule
Divertikulitt med perforasjon til fri
bukhule, presenterer seg vanligvis
klinisk som en diffus peritonitt assosiert
med pneumoperitoneum (”fri luft”)
på røntgen eller CT. CT modaliteten
har gjort det mye enklere å oppdage
”fri luft”, men dette funnet i seg selv
er ingen operasjonsindikasjon. Ved
generalisert peritonitt eller buksepsis
krever denne tilstanden imidlertid
omgående operativ behandling 15,22 . En
rekke operasjonsmetoder er beskrevet for
behandling av perforert divertikulitt.
Åtte pasienter hadde fekal peritonitt og
ble konvertert til Hartmann’s operasjon.
Resterende 92 pasienter ble behandlet
med kun laparoskopisk lavage og
antibiotika. Mortaliteten i lavagegruppen
var kun 3%. Dette står i sterk kontrast
til mortalitet rapportert etter primær
reseksjon som er beskrevet mellom 10
og 20% 25,26 . Man må også her anta en
betydelig seleksjonsbias.
Skandinavisk prospektiv
randomisert multisenter studie
(SCANDIV)
I Skandinavia ble det derfor startet en
prospektiv randomisert multisenter
studie, SCANDIV 32 . Per i dag deltar
26 sykehus fra Norge og Sverige i
SCANDIV-studien. Det er fortsatt mulig
for flere sykehus å delta i SCANDIV.
Pasienter med klinisk mistanke
om perforert divertikulitt og klinisk
operasjonsindikasjon kan inkluderes
i denne studien. Inkluderte pasienter
randomiseres til 1) laparoskopisk
peritoneal lavage eller til 2) primær
reseksjon. Reseksjonen kan gjennomføres
enten åpen eller laparoskopisk og med
eller uten primær anastomose. Ved fekal
peritonitt (Hinchey grad IV) skal man
konvertere til Hartmann’s operasjon.
Det siste året har flere europeiske
land startet randomiserte studier for å
undersøke om laparoskopisk lavage har
en plass i behandling av divertikulitt.
Behandling av perforert divertikulitt
er fortsatt lite evidensbasert. Det er
gledelig at så mange sykehus deltar i
SCANDIV. Studien skaper engasjement
rundt denne sykdomsgruppen og et
forskningsnettverk for nye studier i
fremtiden •
TEMA
Hartmann’s operasjon
På 50-tallet innførte Boyden
sigmoideumreseksjon med terminal
kolostomi (Hartmann’s operasjon) som
en standard behandling ved perforert
divertikulitt 23,24 . Fremdeles anser mange
kirurgiske miljøer Hartmann’s operasjon
som gullstandard ved denne tilstanden
selv om flere rapporter har vist høy
mortalitet og en betydelig morbiditet ved
denne prosedyren 25,26 .
Reseksjon og primær anastomose
I senere år har flere grupper hevdet
at det er trygt å anlegge en primær
anastomose 27-29 . Flere oversiktsartikler
har imidlertid vist at foreliggende
data er for svake og preget av
betydelig seleksjonsbias. Det finnes
hittil ingen randomiserte studier
som har sammenlignet reseksjon og
primær anastomose med Hartmann’s
operasjon 25,26,29,30 . Det er derfor fortsatt
i dag opp til operatøren å velge
operasjonsmetode. De fleste kirurger
er imidlertid enige om at Hartmann’s
operasjon er det tryggeste valget hos
pasienter med fekal peritonitt eller
betydelig komorbiditet.
Laparoskopisk peritoneal lavage
uten reseksjon
Laparoskopisk peritoneal lavage uten
reseksjon av det syke tarmsegmentet
er blitt introdusert som en alternativ
behandling ved perforert divertikulitt.
Meyers og medarbeidere laparoskoperte
100 pasienter med perforert divertikulitt 31 .
Referanser
1. Painter NS, Burkitt DP. Diverticular disease of the
colon: a deficiency disease of western civilization. BMJ
1971;2:450–454.
2. Bohrer Sp, Lewis EA. Diverticula of the colon in Ibadan,
Nigeria. Trop Geogr Med 1974; 26:9–14
3. Archampong EQ, Christian F, Badoe EA. Diverticular
disease in an indigenous African community. Ann R
Coll Surg Engl 1978; 60:464–470.
4. Calder JF. Diverticular disease of the colon in Africans.
BMJ 1979; 1:1465–1466.
5. Meyers MA, Volberg F, Katzen B, et al. The
angioarchitecture of colonic diverticula. Significance in
bleeding diverticulosis. Radiology 1973; 108: 249-261.
6. Meyers MA, Alonso DR, Gray GF, Baer JW.
Pathogenesis of bleeding colonic diverticulosis.
Gastroenterology 1976; 71: 577-583.
7. Parks TG. Natural history of diverticular disease of the
colon. Clin Gastroenterol 1975; 4:53–69.
8. Martel J, Raskin JB, Jeffrey B. History, Incidence, and
Epidemiology of Diverticulosis. Journal of Clinical
Gastroenterology 2008; 42:1125-1127
9. Schoetz DJ Jr. Diverticular disease of the colon: a
century-old problem. Dis Colon Rectum 1999; 42:
703–9.
10. Hinchey EJ, Schaal PG, Richards GK. Treatment of
perforated diverticular disease of the colon. Adv Surg
1978; 12: 85-109.
11. Makela J, Kiviniemi H, Laitinen S. Prevalence of
perforated sigmoid diverticulitis is increasing. Dis
Colon Rectum 2002; 45: 955–961.
12. Kang JY, Hoare J, Tinto A, Subramanian S, Ellis C,
Majeed A, Melville D, Maxwell JD. Diverticular disease
of the colon on the rise: a study of hospital admissions
in England and Wales between 1989/1990 and
1999/2000. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1189-95.
13. Hart AR, Kennedy HJ, Stebbings WS, Day NE. How
frequently do large bowel diverticula perforate?
An incidence and crosssectional study. Eur J
Gastroenterol Hepatol 2000; 12: 661–5.
14. Morris CR,. Harvey IM, Stebbings WSL, Hart AR.
Incidence of perforated diverticulitis and risk factors for
death in a UK population. British Journal of Surgery
2008; 95: 876–881.
15. Rafferty J, Shellito P, Hyman NH, Buie WD and the
Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons. Practice Parameters for
Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum 2006; 49: 939-
944.
16. Hjern F, Josephson T, Altman D, Holmstrom B, Mellgren
A, Pollack, Johansson C. Conservative treatment of
acute colonic diverticulitis: are antibiotics always
mandatory? Scand J Gastroenterol 2007; 42: 41–47.
17. www.escp.eu.com
18. Saini S, Mueller PR, Wittenberg J, Butch RJ, Rodkey
GV, Welch CE. Percutaneous drainage of diverticular
abscess: an adjunct of surgical therapy. Arch Surg
1986; 121: 475-8.
19. Neff CC, van Sonnenberg E, Casola G, Wittich GR,
Hoyt DB, Halasz NA, Martini DJ. Diverticular abscesses:
percutaneous drainage. Radiology 1987;163:15-8.
20. Stabile BE, Puccio E, vanSonnenberg E, Neff CC.
Preoperative percutaneous drainage of diverticular
abscesses. Am J Surg 1990;159:99-104.
21. Janes SEJ, Meagher A, Frizelle FA. Management of
diverticulitis BMJ 2006; 332: 271-275.
22. Kohler L, Sauerland S, Neugebauer E, et al. E.A.E.S.
consensus statement: diagnosis and treatment
of diverticular disease. Results of a consensus
conference. Surg Endosc 1999;13:430–436.
23. Hartmann H. Chirurgi du Rectum. Paris: Masson, 1921.
24. Boyden AM. The surgical treatment of diverticulitis of
the colon. Ann Surg 1950; 132: 94-109.
25. Salem L, Flum DR. Primary anastomosis or Hartmann`s
procedure for patients with diverticular peritonitis? A
systematic review. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1953-
1964.
26. Constantinides V A, Tekkis P P, Athanasiou T, Aziz O,
Purkayastha S, Remzi F H, Fazio V W, Aydin N, Darzi
A, Senapati A. Primary resection with anastomosis vs.
Hartmann's procedure in nonelective surgery for acute
colonic diverticulitis: a systematic review. Dis Colon
Rectum 2006; 49(7): 966-81.
27. Schilling MK, Maurer CA, Kollmar O, Buchler MW.
Primary vs. secondary anastomosis after sigmoid
colon resection for perforated diverticulitis (Hinchey
Stage III and IV): a prospective outcome and cost
analysis. Dis Colon Rectum 2001;44:699–703.
28. Richter S, Lindemann W, Kollmar O,Pistorius GA,
Maurer CA, Schilling MK. One stage sigmoid colon
resection for perforated diverticulitis (Hinchey stages III
and IV). World J Surg 2006;30:1027–1032.
29. Abbas S. Resection and primary anastomosis in acute
complicated diverticulitis, a systematic review of the
literature. Int J Colorectal Dis 2007;22(4):351-7.
30. Zingg U, Pasternak I, Dietrich M, Seifert B, Oertli
D, Metzger U. Primary anastomosis vs Hartmann’s
procedure in patients undergoing emergency left
colectomy for perforated diverticulitis. Colorectal
Disease 2010, 12, 54–60
31. Myers E., Hurley M., O`Sullivan G. C., Kavanagh
D., Wilson I., Winter D. C. Laparoscopic peritoneal
lavage for generalized peritonitis due to perforated
diverticulitis. Br J Surg 2008; 95: 97-101.
32. www.scandiv.com
Kirurgen nr. 4, 2010
213