Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Behandling av rectumprolaps<br />
TEMA<br />
Den optimale behandling for rectumprolaps er ikke etablert.<br />
Transabdominal reseksjonsrektopeksi med sutur er å foretrekke for<br />
egnete pasienter på grunn av relativt lav residivrate og godt funksjonelt<br />
resultat sammenlignet med perineale operasjoner. For ”skrøpelige”<br />
pasienter er av samme grunner perineal fullveggs rectumreseksjon å<br />
foretrekke (Altemeier’s op) fremfor slimhinnereseksjon og plikering av<br />
rectum (Delorme`s operasjon). Residiv av rectumprolaps er forholdsvis lett<br />
å operere både abdominalt og perinealt<br />
Fig. 1. Eksternt rectumprolaps<br />
Egil Johnson<br />
egil.johnson@uus.<strong>no</strong><br />
Gastrokir. avd., OUS-Ullevål<br />
Eksternt og internt rectumprolaps<br />
Eksternt rectumprolaps er et fremfall<br />
av hele rectumveggen utenfor ytre anal<br />
åpning. Prolapset karakterisert med<br />
sirkulære slimhinnefolder (Figur 1), er<br />
manifest når det hele tiden foreligger<br />
utenfor anal åpningen eller habituelt<br />
når det fremkommer situasjonsbetinget<br />
<strong>ved</strong> økt intraabdominelt trykk (f. eks. <strong>ved</strong><br />
tyngre løft eller defekasjon).<br />
Til forskjell fra fullveggs eksternt<br />
rectumprolaps, vil et utelukkende<br />
mukosalt prolaps utenfor anus være<br />
karakterisert av radiære slimhinne folder.<br />
Intern rektal invaginasjon ellet internt<br />
rectumprolaps er invaginasjon av rectum<br />
i rectumampullen eller inn i analkanalen,<br />
men ikke utenfor anus. Behandling<br />
av mukosalt prolaps og internt<br />
rectumprolaps omhandles ikke i denne<br />
presentasjonen.<br />
Pasienter med rectumprolaps skal<br />
a<strong>no</strong>rektoskoperes for å utelukke annen<br />
patologi. Ved habituelt prolaps basert på<br />
anamnese, men ikke påvist <strong>ved</strong> klinisk<br />
undersøkelse, må defekografi utføres for<br />
verifikasjon av prolapset.<br />
Klinikk <strong>ved</strong> rectumprolaps<br />
Minst 90% av pasientene med<br />
rectumprolaps er kvinner. Median<br />
alder er 51 år (spredning 15-79 år)<br />
<strong>ved</strong> transabdominal operasjon og 82<br />
år (spredning 22-95 år) <strong>ved</strong> perineal<br />
operasjon. Symptomer er sliming og<br />
eventuelt blod i undertøyet, smerter<br />
og ubehag, varierende grad av anal<br />
inkontinens (70%) og obstipasjon<br />
(20-30%). God evaluering av pasienter<br />
med rectumprolaps krever nøyaktig<br />
registrering av symptomer før og etter<br />
operasjon. Særlig anal inkontinens<br />
og obstipasjon bør registreres med<br />
validerte symptom-skjema, f. eks. St.<br />
Marks inkontinens skåre (3) og KESS<br />
obstipasjonsskåre (4).<br />
Årsaker til rectumprolaps<br />
Selv om etiologien til rectumprolaps er<br />
ukjent foreligger følgende faktorer av<br />
sannsynlig patogenetisk betydning (1)<br />
(Figur 2):<br />
(a) Tap av rectums tilheftning til sacrum,<br />
(b) slapp bekkenbunn med diastase av m.<br />
levator ani<br />
(c) åpentstående anus<br />
(d) dyp peritoneal omslagsfold foran<br />
rectum<br />
(e) ang sigmoideumslynge<br />
(sigmoideocele)<br />
Kirurgisk behandling av<br />
rectumprolaps<br />
Det finnes mange behandlingmetoder for<br />
rectumprolaps basert på transabdominal<br />
eller perineal tilgang. Når pasientens<br />
allenntilstand er akseptabel, foretrekkes<br />
transbdominal operasjon fremfor<br />
perineal operasjon på grunn av lavere<br />
frekvens av residiv-prolaps. Basert<br />
på litteraturgjen<strong>no</strong>mgang (2) er den<br />
vanligste metoden <strong>ved</strong> abdominal tilgang<br />
å gjøre:<br />
i) rektopeksi (mobilsering og fiksasjon av<br />
rectum til presekral-fascien) med bruk av<br />
sutur i stedet for nett, samt<br />
ii) sigmoidumreseksjon med<br />
maskin- eller håndsydd anastomose<br />
av restsigmoideum til rectum<br />
(reseksjonsrektopeksi) (Figur 3).<br />
Bruk av sutur i stedet for nett gir et<br />
bedre funksjonelt resultat på grunn av<br />
mindre stivhet i rectum på peksi-stedet,<br />
inkludert bedre tømning av rectum <strong>ved</strong><br />
defekasjon. Bruk av reseksjonsrektopeksi<br />
sammenlignet med rektopeksi uten<br />
sigmoideumreseksjon gir mindre grad<br />
av obstipasjon (5) og antagelig også<br />
smerter. Det er også holdepunkt for<br />
at man i stor grad skal unngå å dele<br />
rectum’s sideligamenter for å redusere<br />
risikoen for postoperativ obstipasjon (6).<br />
Frekvensen av residiv-prolaps synes å<br />
være er lavere etter reseksjonsrektopeksi.<br />
Ved median oppfølging etter 42 måneder<br />
(spredning 12-98 måneder) i 10 studier (2)<br />
forelå gjen<strong>no</strong>msnittlig residiv-prolaps hos<br />
2.1 % (spredning 0-5 %) av pasientene.<br />
Imidlertid, er det også vist at residivraten<br />
klart øker <strong>ved</strong> lengre observasjonstid,<br />
uavhengig av hvorvidt reseksjon utføres<br />
204<br />
<strong>Kirurgen</strong> nr. 4, 2010
Change language