Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Kirurgisk behandling av<br />
analinkontinens hos voksne<br />
Stig Norderval<br />
Stig.Norderval@unn.<strong>no</strong><br />
<strong>Gastrokirurgi</strong>sk avdeling og<br />
Kompetansesenter for inkontinens<br />
og bekkenbunnsykdom, UNN<br />
De fleste pasienter med analinkontinens behandles adekvat med<br />
konservative metoder. Kirurgisk behandling kan være indisert<br />
hos pasienter med avføringslekkasje eller betydelig urgency<br />
kombinert med gassinkontinens. Noen pasienter kan oppnå<br />
tilstrekkelig symptomlindring av anale injeksjoner. Utprøving med<br />
sacralnervestimulering bør være førstevalg <strong>ved</strong> behov for mer<br />
invasiv kirurgi. Ved større sfinkterskader er det fortsatt indikasjon for<br />
sfinkterplastikk. Kunstig sfinkter bør reserveres til spesielt motiverte<br />
pasienter med betydelig lekkasje der stomi er eneste alternativ.<br />
Appendicostomi kan være en god behandling alene, eventuelt også<br />
som supplement for å optimalisere resultat etter annen behandling.<br />
Bakgrunn<br />
Ufrivillig avføringslekkasje forekommer<br />
hos 2-5% av den voksne befolkning.<br />
Prevalensen øker med økende alder, og<br />
på sykehjem har ca. 30% lekkasjeplager.<br />
Tilstanden fører til betydelig reduksjon av<br />
livskvalitet, og ofte til sosial isolasjon.<br />
Årsaker<br />
Det er mange årsaker til analinkontinens,<br />
og tilstanden er ofte forårsaket av flere<br />
faktorer. Den største enkeltfaktoren er<br />
skade på analsfinkter under vaginal<br />
forløsning. Selv om skaden oppdages<br />
og repareres umiddelbart, vil 30-50%<br />
få <strong>ved</strong>varende lekkasje-symptomer i<br />
større eller mindre grad. Dette forklarer<br />
hvorfor analinkontinens er 10-20 ganger<br />
hyppigere hos kvinner enn menn.<br />
Flere fødeavdelinger i landet har deltatt i<br />
et prosjekt for å redusere insidensen av<br />
obstetriske sfinkterskader, og arbeidet<br />
synes å lykkes 1 . Dette sammen med mer<br />
nøyaktig rekonstruksjon av analsfinkter<br />
i forbindelse med primærsutur 2 vil<br />
forhåpentligvis redusere insidensen av<br />
analinkontinens i tiden fremover.<br />
Andre årsaker til inkontinens kan være<br />
annen sfinkterskade (etter perianal<br />
abscess eller hemoroidekirurgi),<br />
rektumkirurgi (f.eks. lav fremre eller<br />
reservoarkirurgi <strong>ved</strong> ulcerøs colitt),<br />
<strong>tilstander</strong> som reduserer rektal<br />
compliance (f. eks. rectal Crohn),<br />
løs konsistens på avføringen, nevrogen<br />
(f. eks. MS eller skiveprolaps), perifer<br />
nerveskade (f. eks. etter fødsel) eller<br />
prosesser som forstyrrer analsfinkter<br />
(f. eks. rektalprolaps).<br />
Utredning<br />
Utredningen tar sikte på å avdekke<br />
årsaken(-e) til inkontinensplagene, og en<br />
grundig anamnese er essensiell. Graden<br />
av lekkasje klassifiseres i henhold til<br />
validert symptomscore, og pasienten<br />
gjen<strong>no</strong>mgår klinisk undersøkelse<br />
av bekkenbunn, rektaleksplorasjon,<br />
a<strong>no</strong>rektoskopi og anal ultralyd. Elektrofysiologiske<br />
undersøkelser, ma<strong>no</strong>metri<br />
eller defekografi gjøres <strong>ved</strong> behov.<br />
Dersom utredning viser at det foreligger<br />
et ytre rektalprolaps eller et indre prolaps<br />
med førende tupp i analkanalen, må dette<br />
korrigeres operativt før videre vurdering<br />
kan gjøres. For en mer fullstendig<br />
presentasjon av årsaker og utredning<br />
henvises til oversiktsartikkel i Tidsskrift<br />
for den Norske Lægeforening 3 .<br />
Konservativ behandling<br />
Langt de fleste med analinkontinens<br />
behandles adekvat konservativt med<br />
bekkenbunnsøvelser, kostregulering,<br />
avføringsmodulerende midler eller<br />
analplugg. Det er ikke vist at effekten av<br />
bekkenbunnsøvelser bedres <strong>ved</strong> bruk av<br />
biofeedback-apparat, men <strong>no</strong>en pasienter<br />
synes å ha god hjelp av dette. En helt<br />
ny, ikke-invasiv behandlingsmetode<br />
er transkutan stimulering av nervus<br />
tibialis, hvor det er rapportert <strong>ved</strong>varende<br />
effekt hos 45% av pasientene ett år etter<br />
avsluttet behandling 4 .<br />
Kirurgisk behandling<br />
For pasienter som ikke oppnår<br />
tilfredsstillende resultat av konservative<br />
tiltak, kan kirurgisk behandling<br />
være aktuelt. Indikasjonen bør<br />
være avføringsinkontinens eller<br />
gassinkontinens kombinert med<br />
”urgency” (manglende evne til å utsette<br />
defekasjon <strong>ved</strong> trang), siden tilgjengelige<br />
metoder har begrenset eller ingen effekt<br />
på gassinkontinens.<br />
Kirurgiske behandlingsalternativ<br />
<strong>ved</strong> avføringsinkontinens:<br />
1. Anale injeksjoner<br />
2. Sacralnerve-stimulering<br />
3. Sfinkterplastikk<br />
4. Antegrad colon-irrigasjon<br />
5. Gracilisplastikk<br />
6. Kunstig analsfinkter<br />
7. Colostomi (omtales ikke i denne<br />
artikkelen)<br />
Vi vet lite om resultatene etter<br />
behandling av anal inkontinens i Norge,<br />
og det arbeides nå med å opprette et<br />
nasjonalt register for å få bedre kunnskap<br />
om omfang og resultat av kirurgisk<br />
inkontinensbehandling.<br />
1. Anale injeksjoner<br />
Metoden går ut på å injisere en romoppfyllende<br />
substans i submucosa<br />
eller intersfinkterisk. Ulike materialer<br />
har vært benyttet, blant annet silikon<br />
og hyaluronsyre/dextrosepolymer.<br />
Behandlingen er enkel, og gjøres<br />
ambulant uten anestesi.<br />
TEMA<br />
<strong>Kirurgen</strong> nr. 4, 2010<br />
201
Change language