Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Ubehandlet vil imidlertid smertene gradvis<br />
reduseres spontant når symptomene<br />
har vart utover <strong>no</strong>en dager, og man bør<br />
derfor avstå fra incisjon senere i forløpet.<br />
Konservativ behandling av<br />
hemoroider<br />
Klassiske råd for å begrense hemoroideplagene<br />
består i fiberrik diett, regelmessig<br />
mosjon og minst mulig pressing<br />
<strong>ved</strong> toalettbesøk. Hemoroidesalver som<br />
inneholder svake steroider kombinert<br />
med et analgetikum har ofte god symptomatisk<br />
effekt <strong>ved</strong> periodevise plager.<br />
Laksantia for bløtgjøring av avføringen<br />
gir symptomlindring 1 . Akutt trombosering<br />
kan evt. behandles med incisjon, men<br />
perorale analgetika kombinert med analgetisk<br />
salve, kan gis <strong>ved</strong> trombosering<br />
når symptomene har vart i over 5-7 dager<br />
uten at incisjon har blitt utført.<br />
Hvem skal henvises til kirurg?<br />
Pasienter med usikker diag<strong>no</strong>se bør<br />
henvises. Pasienter og mange leger kaller<br />
gjerne alle anale symptomer hemoroider.<br />
Det påvises ofte perianale fistler<br />
og analfissurer hos pasienter henvist for<br />
hemoroider. Angst for alvorlig underliggende<br />
sykdom er ofte betydelig hos<br />
pasientene. I forbindelse med kolo<strong>no</strong>skopi<br />
vil man som regel utelukke slik<br />
sykdom, og mange pasienter vil da være<br />
fornøyde.<br />
Ved hemoroideplager bør symptomene<br />
styre valg av behandling. En asymptomatisk<br />
pasient blir sjelden bedre av en<br />
operasjon! Man skal henvise pasienter<br />
med kroniske hemoroideplager som ikke<br />
har tilfredsstillende effekt av konservative<br />
tiltak. Selvsagt må pasientens<br />
alder, medikasjon og komorbiditet tas<br />
med i betraktningen når man henviser.<br />
Kirurgiske behandlingsmetoder<br />
1. Strikkbehandling<br />
2. Milligan-Morgan hemoroidektomi<br />
3. Hemoroide arterie ligatur (HAL)<br />
4. Longoplastikk<br />
1. Strikkbehandling<br />
Velprøvd og godt førstevalg <strong>ved</strong> grad<br />
1 og 2 hemoroider 2 . Metoden er lite<br />
smertefull og kan gjøres uten bedøvelse<br />
på poliklinikk. Selv om strikkene settes<br />
oppskriftsmessig innenfor linea<br />
dentata, vil en firedel få betydelig<br />
vasovagal reaksjon etter strikkligering, og<br />
det anbefales observasjon i 30 minutter<br />
etter prosedyren. Det er ofte behov<br />
for gjentatte behandlingsseanser for<br />
tilfredsstillende resultat. Det er liten<br />
risiko for komplikasjoner, men alvorlig<br />
blødning kan forekomme.<br />
2. Milligan-Morgan hemoroidektomi<br />
Milligan-Morgan er fortsatt gullstandard<br />
<strong>ved</strong> operativ hemoroidebehandling, men<br />
utfordres av nye metoder. Metoden er<br />
velprøvd og effektiv, med lav residivfrekvens,<br />
og er førstevalg <strong>ved</strong> ytre,<br />
kombinerte, og interne grad 3-4<br />
hemoroider 2 . Hemoroide med overliggende<br />
hud ekstirperes inn til linea<br />
dentata, kløverbladformet, og basis<br />
omstikkes. Bruk av Ligasure® diatermiinstrument<br />
gir mindre blødning og postoperative<br />
smerter 3 . Spinalbedøvelse eller<br />
narkose benyttes oftest, men 1-bladet<br />
ekstirpasjon kan greit gjøres i lokalbedøvelse.<br />
Betydelige postoperative<br />
smerter er vanlig, og tilhelingstiden er<br />
ofte mer enn 4 uker.<br />
3. Hemoroide arterie ligatur (HAL)<br />
HAL er en ny metode som øker i popularitet,<br />
også i Norge. Utstyret består av et<br />
spesialproktoskop med dopplerfunksjon<br />
for lokalisering av tilførende arterier,<br />
gjen<strong>no</strong>msnittlig 6 arterier. Disse omstikkes<br />
via HAL-proktoskopet. Pasientene<br />
har lite postoperative smerter, og de<br />
fleste kan gå på jobb etter 1-2 dager.<br />
Ligatur av hemoroidalarteriene fører til<br />
at hemoroidene skrumper og fibroserer i<br />
løpet av 6-8 uker, og er effektiv behandling<br />
for grad 2- 3 hemoroider 4 . Metoden<br />
er nylig videreutviklet slik at det er mulig<br />
å utføre pexi (RAR, ”recto anal repair”)<br />
av hemoroidene etter utført arterieligatur<br />
(HAL-RAR) 5 . Dermed blir pasienten<br />
symptomfri umiddelbart, og ca. 90% er<br />
residivfri ett år etter prosedyren 6 .<br />
Supplerende pexi er aktuelt <strong>ved</strong> grad 3<br />
og 4-hemoroider. HAL med eller uten<br />
hemoroidopexi utføres i narkose<br />
eller dyp sedasjon. Residiv oppstår hos<br />
ca. 10% 4 , og kan enkelt behandles med<br />
nytt inngrep. Metodens kanskje største<br />
fortrinn er minimal risiko for skade av<br />
omliggende strukturer i analkanalen,<br />
siden den ikke innebærer <strong>no</strong>en form for<br />
eksisjon av vev.<br />
4. Longoplastikk<br />
Longoplastikk er en ”staplet hemoroidektomi”.<br />
Metoden baseres på eksisjon av<br />
sirkulær slimhinnebrem ovenfor linea<br />
dentata <strong>ved</strong> hjelp av staplerapparat.<br />
Blodtilførsel ovenfra avskjæres effektivt,<br />
og det oppnås en markant pexieffekt.<br />
Metoden medfører lite postoperative<br />
smerter, på samme nivå som <strong>ved</strong> HAL.<br />
En stor meta-analyse konkluderer<br />
imidlertid med dårligere resultater enn<br />
<strong>ved</strong> konvensjonell hemoroidektomi,<br />
med 25% residiv <strong>ved</strong> grad 4 hemoroider 7 .<br />
Metoden er lite i bruk i Norge i dag etter<br />
erfaringer med postoperativ inkontinens<br />
hos flere pasienter. Nyere rapporter viser<br />
betydelig forekomst av postoperativ anal<br />
inkontinens, særlig urgency 8 . Metoden<br />
er på denne bakgrunn heller ikke lenger i<br />
bruk <strong>ved</strong> St. Marks Hospital i London, en<br />
toneangivende institusjon innen a<strong>no</strong>proktologisk<br />
kirurgi •<br />
Referanser<br />
1. Alonso-Coello P et al. Laxatives for the treatment<br />
of hemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev 2005;<br />
CD004649.<br />
2. Shanmugam V et al. Rubber band ligation versus<br />
excisional haemorrhoidectomy for haemorrhoids.<br />
Cochrane Database Syst Rev 2005; CD005034.<br />
3. Nienhuijs SW, de Hingh IH. Pain after conventional<br />
versus Ligasure haemorrhoidectomy. A meta-analysis.<br />
Int J Surg 2010; 8: 269-73.<br />
4. Giorda<strong>no</strong> P, Overton J, Madeddu F, Zaman S, Gravante<br />
G. Transanal hemorrhoidal dearterialization: a<br />
systematic review. Dis Colon Rectum 2009; 52: 1665-71.<br />
5. Forrest NP, Mullerat J, Evans C, Middleton SB.<br />
Doppler-guided haemorrhoidal artery ligation with<br />
recto anal repair: a new technique for the treatment of<br />
symptomatic haemorrhoids. Int J Colorectal Dis 2010;<br />
25: 1251-6.<br />
6. Satzinger U, Feil W, Glaser.K. Recto Anal Repair<br />
(RAR): a viable new treatment option for high-grade<br />
hemorrhoids. One year results of a prospective study.<br />
Pelviperineology 2009; 28: 37-42.<br />
7. Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA. Stapled<br />
hemorrhoidopexy is associated with a higher<br />
long-term recurrence rate of internal hemorrhoids<br />
compared with conventional excisional hemorrhoid<br />
surgery. Dis Colon Rectum 2007; 50: 1297-305.<br />
8. Fueglistaler P et al. Long-term results after stapled<br />
hemorrhoidopexy: high patient satisfaction despite<br />
frequent postoperative symptoms. Dis Colon Rectum<br />
2007; 50: 204-12.<br />
TEMA<br />
Figur 1. Indre prolabert og trombosert<br />
hemoroide, ytre trombosert hemoroide.<br />
Figur 2. HAL, hemoroidearterieligaturer<br />
Figur 3. Etter Longoplastikk<br />
<strong>Kirurgen</strong> nr. 4, 2010<br />
199