Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
Gastrokirurgi ved benigne tilstander - Kirurgen.no
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Artikkelen er en bearbeidet og oppdatert versjon av en artikkel publisert i NGF-nytt, nr 1 2010<br />
Oppdatert om<br />
hemoroidekirurgi<br />
TEMA<br />
De fleste pasientene skal behandles konservativt for hemoroider. Tilstanden er svært<br />
vanlig, ufarlig og gir oftest milde symptomer. Plagene kommer i perioder, og kan<br />
variere mye over tid. Symptomene må telle mest når operasjonsindikasjon stilles.<br />
Grad 1 og 2 strikkligeres, Milligan-Morgan hemoroidektomi gjøres <strong>ved</strong> ytre, kombinerte<br />
og interne grad 3 og 4 hemoroider. HAL virker lovende, og kan sannsynligvis spare<br />
mange pasienter for konvensjonell hemoroidektomi. Metoden er en nyttig tilvekst,<br />
men har ikke revolusjonert hemoroidekirurgien. Minst 23 sykehus i Norge har i dag<br />
HAL på repertoaret. Longoplastikk gjøres i dag i liten grad i Norge, grunnet risiko for<br />
postoperativ anal inkontinens.<br />
Jon Backer<br />
Hjorthaug<br />
Jon.Hjorthaug@<br />
helse-sunnmore.<strong>no</strong><br />
Kirurgisk avdeling,<br />
Volda sjukehus<br />
Olav Skjærpe Brattli<br />
olav.brattli@tele2.<strong>no</strong><br />
<strong>Gastrokirurgi</strong>sk<br />
avdeling,<br />
St. Olavs Hospital<br />
Innledning<br />
Som kirurg er det dekkende å si at hemoroidene<br />
gir oss næringsgrunnlag. De er hyppig forekommende,<br />
halvparten av oss vil i løpet av livet<br />
kjenne på hemoroideplager. Det er ofte påfallende<br />
dårlig samsvar mellom kliniske funn og opplevde<br />
symptomer. Mens de aller fleste vil få god <strong>no</strong>k<br />
hjelp konservativt, vil utvalgte pasienter profittere<br />
på operativ behandling. Nye kirurgiske behandlingsmetoder<br />
gir temaet aktualitet.<br />
Patofysiologi<br />
Hemoroider er vaskulære puter i analkanalen,<br />
som optimaliserer ventilfunksjonen, og bidrar<br />
med 10-15% av lukningstrykket i hvile. Begrepet<br />
”hemoroider” brukes vanligvis om symptomgivende<br />
hemoroider. Slike hemoroider er som<br />
regel forstørrede, inflammerte, tromboserte eller<br />
prolaberende. Man ser økt forekomst av symptomatiske<br />
hemoroider hos gravide og pasienter<br />
med inflammatorisk tarmsykdom.<br />
Den tradisjonelle oppfatning er at hemoroidevevet<br />
består av løst bindevev med venøse plexi,<br />
nært koblet til portvenesystemet. Man finner<br />
imidlertid ikke økt prevalens av hemoroideplager<br />
hos pasienter med portal hypertensjon.<br />
Nå fokuserer man også på den arterielle komponenten<br />
av hemoroidene. Forsynende arterier<br />
løper radiært langs analkanalen, er typisk 6 i tallet<br />
og lokalisert svarende til oddetallene på urskiven<br />
med pasient i beinholdere.<br />
Indre og ytre hemoroider<br />
Det skilles mellom indre, ytre og kombinerte<br />
hemoroider. De indre utgjør 90%, ligger sub-<br />
mukøst innenfor linea dentata, og er ofte tydelige<br />
<strong>ved</strong> invertering av kolo<strong>no</strong>skopet i rektumampullen.<br />
De ytre ligger subkutant i ytre analkanal<br />
og perianalt. Her gir oppsvulmede hemoroider<br />
utblokking av huden, og dermed opphav<br />
til marisker, de resulterende ”hudfiller” perianalt.<br />
Disse kan gi renholdsproblemer, men gir i<br />
utgangspunktet ikke symptomer. Marisker oppfattes<br />
i økende grad som et kosmetisk problem.<br />
Gradering av hemoroider<br />
Indre og ytre hemoroider kommuniserer tett.<br />
Interne hemoroider er vanligste årsak til symptomer.<br />
Når de blir voluminøse, vil de kunne<br />
lukseres utover i analkanalen <strong>ved</strong> defekasjon.<br />
Man ser for seg en gradvis utvikling av<br />
symptomgivende interne hemoroider.<br />
Golighers graderingssystem er mest brukt.<br />
Førstegrads hemoroider prolaberer ikke, andregrads<br />
reponeres spontant, tredjegrads kan<br />
reponeres digitalt, mens fjerdegrads hemoroider<br />
er irreponible.<br />
Symptomer fra hemoroider<br />
Typiske plager er periodevis kløe, svie og/eller<br />
blødning. Store prolaberende hemoroider kan<br />
også gi anal inkontinens. Sterke smerter analt er<br />
utypisk <strong>ved</strong> hemoroider, og skyldes i så fall trombosering.<br />
Smertene <strong>ved</strong> trombosering skyldes at<br />
hemoroiden hovner opp og fører til at huden over<br />
hemoroiden kommer på strekk. Operativ akuttbehandling<br />
med incisjon og tømming av koagel<br />
er da indisert om man kommer til innen de første<br />
dagene etter symptomdebut. Dette gir rask og<br />
god symptomlindring.<br />
198<br />
<strong>Kirurgen</strong> nr. 4, 2010