Last ned 4/2008 - Kirurgen.no

TIL MEDLEMMER AV NORSK KIRURGISK FORENING NR. 4/2008 

TEMA 

Overvektskirurgi S.7 

SPESIALISTFORENINGER 

Prisvinnere fra Høstmøte S.22 

FAGNYTT/DEBATT 

Hovedstadsprosessen S.40 

MINIMALT INVASIV KIRURGI 

Sialoskopi S.46

R07694-1. Thau 09/08 

i n n h o l d 

Se fellekatalogtekst og referanser side 62 

UTGIVER 

Norsk Kirurgisk Forening 

Postboks 17 Kjelsås 

0411 Oslo 

ISSN 1504-88 88 

REDAKSJON: 

Bård I. Røsok (redaktør) 

E-mail: bard.ingvald.rosok@rikshospitalet.no eller kir-edit@online.no 

Olaug Villanger (MIK-redaktør) 

Rikshospitalet 

E-mail: olaug.villanger@rikshospitalet.no 

Jon Helge Angelsen (nettredaktør) 

Hålogalandssykehuset 

E-mail: jon.h.angelsen@hhf.no / jangelse@frisurf.no 

Tom B. Glomsaker (leder NKF) 

Stavanger Universitetssjukehus 

E-mail: glto@sir.no / tom@glomsaker.no 

LAYOUT, PRODUKSJON OG ANNONSESALG: 

E-mail: post@drd.no 

Forsidebilde: "Den blå time i Krokskogen" Foto: Olaug Villanger 

Informasjon til forfattere og annonsører - se side 4 og 5 

Gjennom KIRURGEN når du alle som jobber med kirurgi i Norge. Medlemmer og andre 

med interesse for faget leser KIRURGEN for å holde seg oppdatert på viktige foreningssaker, 

politiske vedtak, faglige spørsmål og bladet inneholder informasjon om det viktigste 

møtet i norsk kirurgi - HØSTMØTET. 

KIRURGEN distribueres i et opplag på 1.700 og leses av alle medlemmer i NKF. Det distribueres 

også til læresteder, forskningsmiljøer, sykehus etc. 

Vitenskapelige forhandlinger – utgis ifm HØSTMØTET og inneholder komplett program 

og samtlige abstrakts, foredrag etc. Publikasjonen er et helt nødvendige hjelpemiddel for 

alle deltakere på HØSTMØTET og har lang levetid. Det er et viktig oppslagsverk for alle 

kirurger. 

Vitenskapelige forhandlinger er i A5 format, har stiv rygg og er på ca. 500 sider. 

Har du et budskap som du ønsker å formidle til kirurger i Norge, er en kombinasjon av 

KIRURGEN og Vitenskapelige Forhandlinger trolig den rimeligste og mest mål-rettede kanal 

du kan benytte. 

Norsk kirurgisk forening 

Norsk barnekirurgisk forening 

Norsk forening for gastroenterologisk kirurgi 

Norsk forening for maxillofacial kirurgi 

Norsk forening for reumakirurgi 

Norsk karkirurgisk forening 

Norsk forening for håndkirurgi 

Norsk nevrokirurgisk forening 

Norsk ortopedisk forening 

Norsk plastikkirurgisk forening 

Norsk thoraxkirurgisk forening 

Norsk urologisk forening 

Norsk forening for mamma- og endokrinkirurgi 

FASTE SPALTER 

Redaktørens hjørne 4 

Leder 5 

TE M A 

Overvektskirurgi 

Behovet er so m en tsunami 7 

Historisk oversikt over overvektskirurgi 

med spesiell fokus på utviklingen i N orge 8 

Bariatrisk kirurgi i N orge 10 

Rekonstruktiv plastikkirurgi etter 

betydelig vektreduksjon 14 

Plastikkirurgisk behandling av bariatrisk operererte 

pasienter - et varslet mageplask? 17 

FA G MEDISIN SKE FORENIN GER 

To nye æ resmedlem mer 20 

N yttige utenlandskurs for utdannelses - 

kandidater i barnekirurgi 21 

Frisk debatt o m framtiden for generell kirurgi 21 

Priser utdelt på kirurgisk Høstm øte 2008 22 

Kirurgen-stipendet 2008 27 

FA G NYTT/DEBATT 

Dysplastisk nyre med ektopisk 

m unnende ureter 28 

Colosto mi hos nyfødte med 

A norectal malformasjon 30 

Glimt fra 9th Int. Postgraduate Course 

in Endocrine Surgery 32 

RCSs Basic Surgical Skills kurs etableres i N orge 36 

M ultim odal behandling av levermetastaser 39 

Hovedstadsprosessen 40 

M øteplassen – Sade 2009 43 

MINIM ALT INVASIV KIRURGI 

Minimalt invasive prosedyrer innen 

kjeveog ansiktskirurgi 45 

Sialoskopi 46 

Laproskopisk cholecystektomi 48 

NTLF-sy m posier på Høstm øtet 48 

Education in laparoscopic surgery – certi cation? 49 

Utvikling av minimalt invasiv kirurgi ved 

diakonhjem met Sykehus 50 

Laparoskopisk håndtering av 

choledochuskonkrementer 56 

EAES-kongressen 2008 58

R E D A K T Ø R E N S H J Ø R N E 

Mot et spennende 2009 

Årets siste utgave av Kirurgen er som 

vanlig i stor grad tilegnet aktiviteten 

under årets Kirurgiske Høstm øte (Ortopedene 

presenterer sine aktiviteter i eget medlemsblad). 

Det er gledelig at høstm øtet fremdeles 

engasjerer og at aktiviteten er høy i alle 

fag medisinske foreninger. Prisvinnere fra alle 

de fagmedisinske foreninger presenteres i 

detalj under seksjonen fra de fagmedisinske 

foreningene. Det er spesielt gledelig at noen 

prisvinnere velger å presentere sine innlegg 

i mer detaljert form enn bare et kort resy me. 

Presentasjon av eget arbeid i form av små 

artikler er en n måte å pro lere en avdelings 

aktivitet på. Jeg har hele tiden hevdet at 

en av Kirurgens viktigste formål er å legge 

forholdene til rette for at kirurgiske avdelinger 

rundt omkring i landet får eksponert sin 

virksomhet overfor andre kolleger. I denne 

utgaven legger både Kjetil Ertresvåg (s. 28) 

og M arthe Arctander (s. 30) frem sine prisvinnende 

arbeider fra de barnekirurgiske 

miljøer ved Ullevål og Rikshospitalet som 

små artikler. Jeg vil oppfordre andre miljøer 

til i fremtiden å presentere seg på sam me 

måte. 

Sykelig overvekt 

Tema denne gangen er i utgangspunktet 

plastikkirurgiske korreksjoner etter kirurgisk 

behandling av sykelig overvekt. M ens den 

bariatriske kirurgien fremstår som sv æ rt 

organisert, er det mer tilfeldig i hvilken grad 

de pasienter som lykkes med betydelig 

vektreduksjon tilbys plastikkirurgisk 

behandling for korrek sjon av den over ødige 

huden som står igjen etter den ekstreme 

vektnedgangen. 

Torgeir Løvig gir en n gjenno m gang 

av historikken for selve den bariatriske 

behandlingen i N orge før Jon Kristinsson 

gir en ”state of the art” innføring o m 

dagens adipositasbehandling. Sverre 

Harbo og Bjørn M. Hokland runder 

det hele av med en beskrivelse av de 

plastikkirurgiske behandlingsprinsipper og 

ikke minst dilem maer. Problemstillingen 

synliggjør betydningen av helhetstenkning 

i helsevesenet og ikke minst hvor viktig 

tverrfaglighet er blitt i behandlingen av 

komplekse pasienter. Vi takker både det 

plastikkirurgiske og det bariatriske miljøet for 

gode bidrag i denne utgaven. 

Hovedstatsprosessen 

M ens hovedstadsprosessen ruller av gårde 

i et tempo so m gjør det vanskelig å til en 

hver tid ha den fulle og hele oversikt, har 

vi innhentet noen u middelbare re eksjoner 

fra ledende kirurgiske fagpersoner i Osloregionen. 

So m det fremgår (s. 40) er ikke alle 

kom mentarer like positive. 

Når Oslo U niversitetssykehus nå snart står for 

døren vil det sannsynligvis ko m me betydelige 

endringer i de respektive fag miljøers 

behandlingspanorama. Det gjenstår å se 

hvilke ringvirkninger endringene vi skape i 

Oslo-sykehusenes opptakso mråder lokalt og i 

Helse SørØst i sin helhet. 

Har du synspunkter på prosessen og hvilke 

im plikasjoner dette får for pasientbehandling, 

utdanning eller andre forhold,- ikke nøl med å 

sende oss dine synspunkter. 

Detaljene o mkring hva so m skjer i 2009 er 

uvisst. I mello mtiden ønsker jeg alle våre 

lesere en riktig god jul. 

Bård Røsok 

Redaktør 

kir-edit@online.no 

Verd innsatsen? 

Et nytt år n æ rmer seg og det er tiden 

for en viss ettertanke o m hva vi har 

opplevd og erfart siste år. Styret i N orsk 

kirurgisk forening har hatt et spennende år, 

med utfordrende prosesser og opphetede 

diskusjoner. Hovedstadsprosessen har v æ rt 

og er fortsatt noe so m opptar mange og vi 

håper at vi til slutt ender på gode faglige 

løsninger, der fag miljøene har fått utforme 

detaljene. Det er lett å føle seg overkjørt, når 

store o m organiseringer skjer. De so m tar 

beslutningene må tåle at mange er uenige og 

at reaksjoner vil dukke opp. Vi får håpe at vi 

nå får de overordnede strukturene på plass, 

slik at premissene er klare for alle. Det kan 

man i mye større grad forholde seg til fremfor 

den usikkerhet so m har rådet til nå. 

Teknologi og investeringer 

De to andre sakene so m har v æ rt viktige for 

NKF i år, har v æ rt sykehusstruktur i N orge 

med organisering av akuttkirurgi og ikke 

minst utdanning av framtidens kirurger. 

Vi ser at kirurgen i større og større grad 

er avhengig av et team rundt seg og at 

teknologi er på plass. Dette im pliserer større 

enheter o m man skal ta i m ot pasienter 

so m trenger akutt kirurgi. Dette er politisk 

” hett” og det er ikke lett å ha en edruelig 

diskusjon der noe av grunnlaget for de 

minste lokalsykehusene trekkes i tvil. Vi har 

uttalt at vi støtter Helse Sør-Øst sitt utspill o m 

inndeling i basis-, o mråde- og regionsykehus, 

der man konsentrerer akutt kirurgi til enheter 

so m har mer enn 200.000 i sitt nedslagsfelt. 

Spesielle løsninger må selvsagt nnes i 

deler av landet der særlige forhold tilsier 

det. 2009 blir veldig spennende i forhold til 

o m man virkelig klarer å ta tak i dette. Vi har 

også v æ rt veldig tydelige på at derso m vi 

nå gjør en o mfattende landsovergripende 

sykehusreform etter en statlig plan, så må 

det legges betydelige investeringsmidler 

inn både til bygg og til utstyr. Å tro at man 

på en forsvarlig måte kan legge o m store 

pasientstrø m mer i Oslo uten å investere 

milliardbeløp er helt feil. Håpet er at man 

kan ta inn rasjonaliseringsgevinster i et langt 

perspektiv. Et sykehusbygg utgjør tross alt 

ikke mer enn 3-4 års driftsbudsjett. 

Engasjer dere! 

Når man re ekterer over det året so m har 

gått, tenker jeg alltid på o m alle de tingene vi 

har engasjert oss i, har v æ rt verdt innsatsen. 

For å v æ re æ rlig, så er jeg litt i tvil, men er 

optimist og går inn i et år til, med håpet o m 

at vi skal kunne påvirke utviklingen i rett 

retning. Jeg har stor tro på at vi i løpet av 

2009 kan få o m gjort generell kirurgi til å bli 

en basisutdanning med fokus på akuttkirurgi 

innen de grenspesialitetene vi har. Det vil 

garantert bli en viktig prosess og åpner for 

diskusjonene o m å gjøre grenspesialitetene 

o m til hovedspesialiteter med eller uten 

generell kirurgi. Min oppfordring til 

medlem mene i NKF er å engasjere seg i 

dette tydelig og gjerne skrive leserinnlegg i 

Kirurgen og sende innstillinger til styret i NKF. 

NKF har planer o m et utøkt samarbeid 

med Royal College of Surgeons i England 

og forhåpentligvis vil vi i løpet av 2009 

sam men med Ullevål kunne gjenno mføre 

et kurs i ” Basic surgical skills”. O m dette blir 

vellykket, vil vi vurdere å tilby dette til ere 

sentra i landet so m en del av en praktisk 

kirurgioppl æ ring. 

M ed dette vil jeg få ønske alle medlem mer i 

NKF en god jul og et godt nytt år. 

Stå på der Du er!! 

Tom Glomsaker 

Leder NKF 

tom@glomsaker.no 

L E D E R 

Vi ønsker i hovedsak å motta følgende typer artikler: 

Tema-innlegg, på oppfording fra redaksjonskomitemedlemmer 

eller fagredaktører 

Oversiktsartikler fra de kirurgiske spesialiteter 

Fag-/vitenskapelige artikler 

Møtereferater og konferanserapporter 

Nytt fra spesialforeningene. 

Debattinnlegg med replikker 

Alle innlegg må leveres elektronisk (på tilsendt CD eller som vedlegg til e-post). 

Innleggene må skrives i uformatert tekst (MS-Word eller lignende). Redaktøren 

forbeholder seg retten til å korte ned innleggene av redaksjonelle hensyn. 

Innlegg kan sendes redaktøren: 

Som e-post til kir-edit@online.no eller på CD til Bård Røsok, Kirurgisk klinikk 1, 

Temainnlegg samt oversikts-/Reviewartikler: 

Fagartikler/møtereferater: 

(bilder/ gurer/tabeller). Inntil 10 referanser 

Debattinnlegg m/replikker: 

Nytt fra spesialistforeningene: 

Inntil 750 ord. Det oppfordres til å legge ved minst en illustrasjon/bilde. 

Forum for Mini-Invasiv Kirurgi (MIK-spalten): 

Tar i mot innlegg innenfor fagområdene mini-invasiv kirurgi med samme 

spesi kasjoner som over. 

Bilder/illustrasjoner (digitalt): 

 

størrelse ca 10x15 cm eller større 

format JPG, EPS eller TIFF 

fargebilder leveres i CMYK eller RGB 

NB! Bilder i PowerPoint og Word ler aksepteres ikke 

INFORMASJON TIL ANNONSØRER 

Annonsepriser og formater 2008: 

KIRURGEN 

STR. BREDDE HØYDE PRIS 4-FARGER 

VITENSKAPELIGE FORHANDLINGER 

STR. BREDDE HØYDE PRIS 4-FARGER 

ÅRSAVTALE: 

ANNONSEMATERIELL 

PDF- ler eller digitale EPS- ler. 

UTGIVELSESPLAN 2009 

Bestillingsfrist/ 

Materiellfrist 

Levering Posten 

5

Protrombinkomplekskonsentrat 

T E M A 

Gir hurtig normalisering av INR 

 

 

 

Ved behandling av blødningsforstyrrelser som skyldes mangel på eller lav 

aktivitet av protrombinkompleksfaktorene 

Inneholder koagulasjonsfaktorene II, VII, IX og X, samt protein C og S 

TEMA 

- Behovet er som en tsunami 

Gunn Signe Jakobsen 

Sykehuset i Vestfold, 

Tønsberg 

1) Lubetzky A et al; Efficacy and 

safety of a prothrombin complex 

concentrate (octaplex ® ) for rapid 

reversal of oral anticoagulation. 

Thrombosis Research 2004; 113 

371-78 

Octapharma A /S 

Furubakken, 2090 Hurdal 

Tel: 63 98 88 60 

w w w.octapharma.com 

Normaliserer INR innen 10 minutter 1) 

Felleskatalogtekst side: 31 

Under årets høstm øte ble det arrangert er sy m posiu m o m 

plastikkirurgi etter bariatrisk kirurgi. Plastikkirurger fra 

offentlige og private sykehus samt bariatriske kirurger var 

m øtt fram for å l æ re mer o m temaet og for å drøfte veien 

videre i N orge. I dag er det ca 4000 nord menn so m allerede 

har gjenno m gått bariatrisk kirurgi enten i N orge eller i 

utlandet. Beregninger viser at et m oderat anslag for behovet 

for plastik kirurgiske inngrep tilsvarer antall bariatrisk opererte 

x 1,2. Erling Bjordal ved Plastikk- og håndkirurgisk avdeling 

U niversitetssykehuset N ord-N orge, beskrev behovet so m en 

”tsunami”, og anslo at behovet i N ord N orge, hvor det opereres 

ca. 100 pasienter årlig med bariatrisk kirurgi, tilsvarer en full 

operasjonsstue i drift hele året ved plastikkirurgisk avdeling. 

Pasienter mister imidlertid m uligheten til å ta ut full gevinst av 

behandlingen hvis de ikke også kan få hjelp med sin løse hud. 

Selv o m man forsøker å ha et godt tilbud til disse pasientene 

innenfor nansiering fra RTV er det ikke lett å få det til å lønne 

seg, og han understreket at ingen privatklinikk kan gjøre dette 

uten at de tjener penger på det. 

David Ross, Head of department ved plastikkirurgisk avdeling 

ved G uy’s and St. Tho mas Hospital and Kings College Hospital 

i London viste hvordan problemet er sterkt økende over hele 

verden og at behandlingen er ressurskrevende og risikabel. 

Det er imidlertid helt klart at det ikke er ressurser nok til å 

operere alle so m har behov for det verken med tanke på 

operasjons stuer, kirurger eller nansiering ellers. Det er 

etter manges syn fortsatt slik at dette er en lavstatusgruppe 

innen helsevesenet og det er viktig at vi fortsetter å frem me 

en endring av holdinger blant kollegaer, helsebyråkrater og i 

samfunnet ellers slik at det blir allmenn aksept for at dette er en 

gruppe so m trenger behandling. I denne utgaven av Kirurgen 

o m handler tema historikk og m oderne behandlingsstrategier 

av denne pasientgruppen både fra et plastikkirurgisk og et 

gastrokirurgisk perspektiv. 

Innledningen er forkortet (red.) 

7

Historisk oversikt over 

overvektskirurgi med spesiell 

fokus på utviklingen i Norge. 

Torgeir Løvig 

Helsedirektoratet, 

avd. sykehustjenester 

T E M A 

Den første operasjonen for overvektskirurgi ble utført i 

G öteborg i 1952 av Viktor Henriksson. Dette var en operasjon 

hos en voksen kvinne der det ble resesert et stort stykke 

tynntarm, en irreversibel operasjon. Dette var selvsagt en helt 

uakseptabel operasjonsprosedyre, og senere ble det utviklet 

tarmshuntprosedyrer so m var reversible. 

Kremen og Linners utførte den første 

instestinale bypassoperasjon i 

april 1954. Etter klinisk studie av Payne 

og De Wind fra perioden 1956-59, og 

etter Payne og medarbeideres videre 

eksperimentelle operasjoner med 

forskjellige lengder på tynntarms bypass, 

konkluderte man med at ideell lengde av 

funksjonell tynntarm var 35 cm jejunu m 

og 10 cm ileum (Figur 1) 

derfor n æ rmest forlatt i begynnelsen av 

80-årene. 

I slutten av 1970-årene startet noen 

norske kirurger med gastric bypass 

operasjoner ( g.2) ved sykelig 

overvekt etter m odell av dr. Edward 

M ason, utviklet i perioden 1965-67 ved 

U niversitetet i Iowa. Det ble det utført 

ca. 80 slike operasjoner ved Ullevål 

sykehus i perioden 1979 -81. I denne 

perioden utførte også noen kirurger 

gastroplastikker (Figur 3) der man delte 

magesekken ved hjelp av suturmaskin og 

laget en liten åpning mello m proximale 

og distale del av mavesekken, dvs. en 

ren restriktiv slankeoperasjon. Dette i 

m otsetning både til jejunoileal bypass 

der slankeeffekten var forårsaket av 

redusert n æ ringsopptak i tynntarm, 

og gastric bypass so m hadde en 

ko m binasjon av restriksjon på matinntak 

gjenno m reduksjon i mavesekkens 

volu m og en reduksjon i n æ ringsopptak 

i tynntarm pga av en noe redusert 

tarmlengde. 

Figur. 3. Gastroplastik med gastrogastrosto 

mi, og vertical gastric 

gastroplastik en forløper til vertical 

banding 

på et tiår der gastric banding var den 

metoden som i hovedsak ble brukt ved 

behandling av sykelig overvekt i N orge. 

O gså svenskene tok opp denne metoden, 

og det ble gjort en del forskning på 

området både i N orge og Sverige. 

M er enn tusen pasienter gjennomgikk 

denne operasjonen i N orge. M en pga 

av økonomiske innstramninger på 

slutten av 1980-årene, sam men med 

at man så stadig ere komplikasjoner 

etter operasjoner med gastric banding, 

ble det n æ rmest bråstopp i operasjoner 

for sykelig overvekt i N orge 

omkring 1990. Den opprinnelige 

gastric banding prosedyren kom i 

miskreditt og ble i hovedsak forlatt som 

operasjonsprosedyre i sin opprinnelige 

form. Dr. Edvard M ason, Iowa, utviklet en 

variant av gastric banding, såkalt vertical 

banding (Figur 4), denne var mye brukt i 

1980 og 1990 årene. 

Svenskene og andre kirurgiske miljøer 

utviklet en annen type gastric banding, 

såkalt justerbar gastric banding (Figur 

6) der stomaåpningen kan varieres ved 

injeksjon eller tapping av v æske i båndet 

som var anlagt rundt magesekken. Dette 

førte til mindre komplikasjoner spesielt 

i form av retensjon som hadde v æ rt et 

hovedproblem ved Bøes opprinnelige 

metode. Justerbar gastric banding utført 

laparoskopisk har færre bivirkninger en 

den opprinnelige bandingen, og risikoen 

ved operasjonen med lav m ortalitet 

i forhold til andre prosedyrer, gjør at 

metoden fortsatt er i bruk mange steder 

i verden spesielt hos uten ekstremt høy 

B MI. 

Figur 6. Denne tegningen viser m odellen 

for justerbar gastric banding 

Ettersom det i 1990- årene n æ rmest 

ikke ble foretatt fedmeoperasjoner i 

N orge, ble mange ekstremt overvektige 

stående uten behandlingstilbud. 

Sentralsjukehuset i Førde begynte på 

slutten av 90-tallet å operere med en 

metode som ble kalt ” duodenal switch ” 

(Figur 8) (egentlig biliopankreatisk 

bypass med duodenal switch). Dette var 

en operasjon basert på en prosedyre 

italieneren Scopinaro (Figur 7) hadde 

utviklet på slutte av 1970-tallet. 

Sentralsjukehuset i Førde utførte ca. 15 

slike operasjoner med åpen kirurgi per 

år, noe som ikke på langt n æ r kunne 

dekke etterspørselen. 

Figur 8. Biliopancratic bypass med 

duodenal switch, populært kalt 

“ duodernal switch ”. 

Pågangen av pasienter ble så stor at 

ledelsen i Førde fant å måtte henvendte 

seg til departementet med ønske om 

å få økt kapasitet på operasjoner for 

sykelig overvekt i N orge. U ndertegnede 

som sam men med Jon Haffner med 

ere, hadde gjennomgått resultatene 

etter operasjoner på fedme pasienter 

ved Ullevål sykehus i 1980 årene, 

ble invitert til et m øte i Sosial- og 

helsedirektoratet. I etterkant av 

dette m øtet besluttet departementet 

å øke behandlingskapasiteten for 

pasienter med sykelig overvekt, og 

Aker U niversitetssykehus kk denne 

oppgaven i Helse Øst. O perasjonsaktiviteten 

ble startet i 2004, andre 

helseregioner kom også på banen, og 

det ble etter hvert et samarbeid mellom 

helseregionene om retningslinjer for 

operasjon av fedmepasienter. 

T E M A 

Figur1. Viser intestinal bypass med 

35 cm jejunum og 10 cm ileum 

Denne jejunoileale bypass operasjonen 

ble mye brukt i N orge i 1970-årene. 

M etoden hadde betydelige bivirkninger 

med funksjonsforstyrrelser i lever 

forårsaket av problemer med det 

enterohepatiske kretsløp, nyresten 

og volu minøse, illeluktende avføring. 

Det ble også registret sene dødsfall 

hos pasienter operert med tarmshunt 

forårsaket av leversvikt. M etoden ble 

Figur 2. Viser gastric bypass med 

Roux-en-Y A nasto m ose. 

Figur 4. Vertical banding etter M asons 

m odi kasjon med forsterkning av 

sto mien med bånd. 

O verlege Olav Bøe ved Sentralsykehuset 

i Østfold utførte gastroplastikker på 

sine overvektspasienter inntil han 

i 1980 utviklet en metode so m kk 

navnet gastric banding. Bøe la et bånd 

rundt mavesekkens proximale del slik 

at pasientene kk en liten proximal 

pouch av mavesekken so m reduserte 

m uligheten for matinntak. De 14 første 

pasientene fra Fredrikstad operert med 

gastric banding ble presentert på N orsk 

kirurgisk Forenings Årsm øte ved Ullevål 

Sykehus i 1981. Dette ble begynnelsen 

Figur 5. Skisse so m viser hvordan gastric 

banding ble utført ved Ullevål sykehus i 

perioden 1981-87. 

Figur 7. Biliopancratic bypass etter 

italieneren Scopinaro. 

Utviklingen siden 2004 antar jeg er kjent 

for de este norske kirurger. Aktiviteten 

har økt fra år til år, og per i dag opereres 

det ca. 1000 pasienter for sykelig 

over vekt i N orge årlig. De aller este 

pasienter i N orge behandles med gastric 

bypass som internasjonalt anses som 

gull standard innen operativ behandling 

av sykelig overvekt. De aller este 

operasjonene gjøres i dag laparoskopisk, 

også ” doudenal switch ”. Sykelig overvekt 

opereres per dato ved 9 norske sykehus, 

og ytterligere 2 sykehus er i ferd med å 

starte denne aktiviteten 

8 

9

Bariatrisk kirurgi i Norge 

Foreko msten av overvekt og fed m e øker kraftig i hele verden, og 

N orge er ikke noe unntak. I følge tall fra Verdens helse organisasjon 

(W H O) er ca. en milliard av verdens voksne befolkning overvektig. 

Minst 400 millioner m ennesker har fed m e, det vil si 

kroppsm asseindeks (K MI) høyere en 30 kg/m 2 . 

Jon Kristinsson 

Senter for sykelig overvekt 

i Helse Sør-Øst, Aker 

universitetssykehus HF 

T E M A 

Figur 1. M etaanalyse Bariatrisk kirurgi. O ver 130 studier som inkluderte 

over 22,000 pasienter operert med bariatrisk kirurgi. 

T E M A 

Tilsvarende tall for N orge viser at omtrent 

20 % av voksne kvinner og menn 

har fed me 1 . Hvor mange av disse som har 

sykelig fedme (de nert som KMI >35 kg/ 

m 2 eller KMI >40 kg/m 2 med fedme relatert 

ko m or biditet), er vanskelig å si noe 

sikkert om. A ntagelig dreier det seg om 

ca. 2 % av befolkningen, tilsvarende 80- 

100.000 mennesker 2 . I Sverige har ca. 3 % 

av befolkningen i alderen 18-65 år KMI 

over 35 kg/m 2 . 

Behandling av fedme i 

spesialisthelsetjenesten 

Nasjonale retningslinjer tilsier at 

pasienter med sykelig fedme kan 

henvises til spesialisthelsetjenesten når 

behandlingsmålet ikke er nådd i 

prim æ rhelsetjenesten. For at pasienten 

skal kunne vurderes i 

spesialisthelsetjenesten, må følgende 

kriterier tilfredsstilles: 

- K MI >40 kg/m 2 og vesentlig redusert 

livskvalitet grunnet fedme, eller 

- K MI 35-40 kg/m 2 med alvorlige følgesykdom 

mer relatert til fedme, og som i 

vesentlig grad helbredes eller bedres 

ved vektreduksjon 

Det er viktig å v æ re klar over at pasienten 

har krav på vurdering i spesialisthelsetjenesten 

i henhold til priortieringsforskriftene 

paragraf 2. Det skal settes en 

frist for når medisinsk forsvarlighet 

krever at en pasient senest skal få nødven 

dig helsehejelp (Utredning og 

behand ling av sykelig overvekt i 

spesialist helsetjenesten. Voksne. 2007). 

Pasienter med sykelig fedme har økt 

foreko mst av ere følgesykdom mer, for 

eksempel type 2-diabetes, obstruktiv 

søvnapné og hjerte- og karsykdom. 

Pasientene har også økt dødelighet 

sam menlignet med normalvektige. Hvor 

stor risikoen er, avhenger av type og 

antall tilleggssykdo m mer. Pasienter med 

type 2-diabetes og hypertensjon er 

spesielt utsatt. I tillegg har Swedish 

obesity study (S O S studien) vist at 

pasienter med sykelig fed me har dårligere 

livskvalitet enn normalvektige 3 . 

En vektreduksjon på 5-10 kg kan gi 

betydelig helsemessig gevinst i forebyggelse 

av type 2-diabetes men 

langvarig vektnedgang er vanskelig å 

oppnå ved hjelp av livsstilstiltak alene. 

Bariatrisk kirurgi gir so m oftest betydelig 

vektreduksjon, den er mest uttalt og 

stabil ved metoder so m redusererer 

n æ ringsopptak. 

Hvilke pasienter blir operert? 

Langtidsresultater etter kirurgisk 

behandling 

Det brukes sam me nasjonale 

retningslinjer for kirurgisk behandling av 

sykelig fedme (bariatrisk kirurgi) so m for 

henvisning av fed mepasienter til spesialist 

helsetjenesten. Veiledende aldersgrenser 

for bariatrisk kirurgi er 18-60 år. I 

tillegg til at de nasjonale kriteriene må 

v æ re oppfylt, må pasienten akseptere at 

det foreligger en risiko ved operasjon og 

v æ re samarbeidsvillig. Et kirurgisk inngrep 

er bare en del av en helhet, fundamentet 

er livstillsendring og den store 

omstillingen med endring av matvaner 

og livsstil, begynner etter kirurgi. Det er 

avgjørende at pasienten forstår dette. 

Derfor regnes blant annet alvorlig mental 

lidelse, eller ko m plisert spiseforstyrrelse 

eller aktivt misbruk av alkohol eller medikamenter 

so m kontra indika sjoner for 

kirurgisk behandling. A ndre relative 

kontra indikasjoner so m alvorlig hjerte- og 

karsykdom, lunge sykdo m etc. må veies 

opp m ot forventet gevinst av bariatrisk 

kirurgi. Det nnes nå god doku mentasjon 

for at fedmekirurgi ved sykelig fed me er 

god og varig behandling av type 

2-diabetes (særlig ved nylig oppstått 

sykdo m), obstruktiv søvnapné, hypertensjon 

og hyperlipidemi 4 (Se gur). 

Swedish obesity study har vist at vektreduk 

sjon etter kirurgi opprettholdes etter 

10-15 års oppfølging. Minst to tredjedeler 

av pasientene klarer å holde vektreduksjon 

over tid (tap av mer enn 50 % av 

overvekten de hadde da de ble operert). I 

tillegg har S O S-studien vist m ortalitetsreduksjon 

etter 10 års oppfølging hos de 

so m gjenno m gikk bariatrisk kirurgi 

sam menlignet med kontrollgruppen 5 . 

Bariatrisk kirurgi i Norge 

Før 2004 var det kun to sykehus so m 

utførte bariatrisk kirurgi i N orge. I Førde 

ble det gjort åpen biliopankreatisk 

avledning med duodenal o mkopling 

(duodenal switch) og ved St Olavs i 

Trondheim ble det gjort laparoskopisk 

Roux-en-Y gastrisk bypass. I tillegg ble 

det nok gjort sporadiske bariatriske 

operasjoner ved andre sykehus, men 

totalt ble det kun operert et sted mello m 

50-60 pasienter per år. I 2004 ble det 

bestemt fra politisk hold at alle helseregioner 

skulle tilby bariatrisk kirurgi. 

Samtidig ble det nedsatt en interregional 

arbeidsgruppe (” Behandling av sykelig 

overvekt hos voksne”) med deltagere fra 

alle helseregioner. Denne arbeidsgruppen 

ko m med retningslinjer for bariatrisk 

kirurgi, hva so m skulle til for å starte og 

hvilke nøkkelpersoner so m skulle v æ re 

på plass. Det ble anbefalt å starte på 

relativt få steder, bygge opp ko m petanse 

og deretter, hvis behov, øke antall 

sykehus so m skulle utføre bariatrisk 

kirurgi. Et sted i hver helseregion skulle 

ha sentral funksjon for fed mebehandlingen. 

I tillegg ble det anbefalt å lage en 

nasjonal database so m ledd i kvalitetssikring 

og forskning. Denne databasen er 

ennå ikke etablert, men det arbeides med 

å lage en nordisk database. På A U S har 

vi vår egen database og alle kirurgiske 

pasienter registreres prospektivt. 

A ntall bariatriske operasjoner har vokst 

voldso mt siden 2004. I 2008 er det ni 

offentlige sykehus so m utførerer 

bariatrisk kirurgi, Bodø i Helse N ord, 

Namsos, Trondheim og Ålesund i Helse 

Midt-N orge, Førde og Haugesund i Helse 

Vest og Tønsberg, og Aker universitetssykehus 

og sykehuset Asker og B æ ru m i 

Helse Sør-Øst. I tillegg opereres det ved 

privatklinikken Aleris. Kanskje så mange 

so m 30 pasienter opereres hver måned i 

utlandet. Fra 2004 er det utført ca. 2900 

bariatriske operasjoner ved norske 

sykehus, og i tillegg ko m mer pasienter 

operert ved Aleris og i utlandet. I år blir 

det gjort ca. 1100 bariatriske operasjoner 

ved offentlig sykehus. Legger man til 

operasjoner utført privat og på norske 

pasienter i utlandet, blir det totale antallet 

so m opereres i år ca. 1900 pasienter. 

Det at relativt få sykehus startet med 

bariatrisk kirurgi i starten, har nok gjort at 

antall ko m plikasjoner og dødsfall er 

relativt lavt i N orge. Forskning fra 

utlandet og våre erfaringer viser at sentra 

med ” høyt volu m ” har lavere ko m plikasjons 

rate enn sentra so m opererer få 

pasienter per år. Holdningen i Sverige og 

N orge er at det ikke bør opereres færre 

enn 50 pasienter per år ved et sykehus 

so m driver med bariatrisk kirurgi. 

Bariatrisk kirurgi krever tverrfaglig tiln 

æ rming i alle ledd av behandling og 

opp følging for å oppnå varige behandlings 

resultater. Kirurgi er et viktig og 

potent hjelpemiddel, men ikke nok i seg 

selv. All behandling baserer seg på at 

pasienten klarer å endre livsstil. 

På Aker har vi etablert en egen fed meklinikk. 

I fjor hadde vi ca. 1200 nyhenviste 

pasienter og utførte 177 operasjoner. I år 

har vi mello m 1800 og 1900 nyhenviste 

pasienter, ca. 250 operasjoner og over 

5000 polikliniske konsultasjoner. 

Operasjonsmetoder 

Det nnes i hovedsak to kategorier av 

bariatrisk kirurgi: 

- Restriktive prosedyrer: Størrelsen på 

magesekken reduseres 

- M alabsorptive prosedyrer: Større eller 

mindre del av tynntarmen blir 

o mkoblet 

De mest vanlige operasjonsmetodene er 

en ko m binasjon av disse to prinsippene, 

det vil si at magesekken reduseres og 

deler av tynntarmen blir omkoblet. I 

N orge er gastrisk bypass (GB) den mest 

vanlige operasjonen (ca. 80 % av prosedyrene) 

og duodenal switch (DS) er den 

nest vanligste (ca. 15 %). Langsgående 

ventrikkelreseksjon (gastrisk sleeve), der 

en del av ventrikkelen fjernes står 

o mtrent for resten. Justerbart bånd 

gjøres kun i enkelte tilfeller. 

Se gur 2 og 3 

Bariatrisk kirurgi kan gjøres åpent eller 

laparoskopisk. I N orge gjøres det store 

ertallet av bariatriske prosedyrer laparoskopisk. 

Fordelen ved laparoskopisk 

kirurgi er mindre smerter, raskere rekon- 

10 

Figur 2. Gastrisk bypass 7 

11

T E M A 

Figur 3. Duodenal switch 7 

12 

valesens og mindre risiko for arrbrokk. 

Det er også enklere for plastikkkirurger å 

foreta rekonstruksjon etter laparoskopisk 

kirurgi enn etter åpen. Laparoskopisk 

kirurgi er imidlertid mer teknisk krevende 

og forutsetter lang oppl æ ring av operatør. 

Aker-miljøet publiserte foredrag på 

kirurgisk Høstm øte i fjor o m l æ ringskurve 

ved laparoskopisk gastrisk bypass, og 

ko m fram til at l æ ringskurven hos en 

erfaren laparoskopør utgjør o mtrent 100 

operasjoner 6 . 

Ved DS får pasienten i gjenno msnitt et 

noe større tap av overvekten enn ved GB 

(ca. 70 % m ot ca. 60 %). I tillegg er 

resolusjon av tilleggssykdo m mer noe 

bedre ved DS. Imidlertid er DS en teknisk 

vanskeligere operasjon med høyere 

m orbiditet og m ortalitet. På Aker har vi 

valgt å anbefale GB til pasienter med K MI 

mello m 35 og 60 kg/m 2 . DS kan anbefales 

på individuelt grunnlag, kanskje fra en 

K MI på 55 kg/m 2 . DS krever også mye 

tettere oppfølging enn GB. Imidlertid 

nnes det ikke noen enighet o m valg av 

teknikk i relasjon til pasientens K MI. GB 

er den operasjonsmetoden so m brukes 

mest i verden. I N orden brukes justerbart 

bånd (adjustable gastric banding) lite. 

Tidligere erfaringer tilsier mindre vekttap 

og mindre resolusjon av tilleggssykdo m- 

mer enn ved DS eller GB. I tillegg er 

reoperasjonsraten høy og pasientene har 

problemer med å tilpasse seg båndet. 

Langsgående ventrikkelreseksjon 

(gastrisk sleeve) gjøres enkelte steder, 

men mest so m første steg i en to stegs 

DS-operasjon. Gastrisk sleeve er en ren 

restriktiv prosedyre, og det nnes ikke 

publikasjoner o m langtidsresultater. 

Internasjonalt er denne operasjonen 

fremdeles å betrakte so m eksperimentell 

kirurgi. Imidlertid er det en tendens til at 

ere og ere bariatriske sentra gjør 

gastrisk sleeve so m engangsprosedyre, 

kanskje fordi mange kirurger synes 

teknikken er enklere enn ved GB og DS. 

Ko m pliaksjonsraten er o mtrent den 

sam me so m ved GB. 

Veien videre? 

Hvor mange bariatriske operasjoner so m 

bør gjøres i N orge er usikkert, men det er 

et stort underskudd av operasjonskapasitet 

i dag. I Sverige sier man at 

o mtrent 10.000 pasienter burde få tilbud 

o m bariatrisk operasjon hvert år. I N orge, 

so m har o mtrent halvparten så stor 

populasjon so m Sverige, er dette tallet da 

5000 operasjoner per år. Hvis man øker 

antall bariatriske kirurgiske sentra, bør 

man nok fortsatt satse på etablere høyvolu 

m enheter der den enkelte kirurgen 

får mye trening. På den måten kan 

ko m plikasjonsraten holdes lav og akseptabel. 

Det store antallet pasienter so m 

henvises til behandling av sykelig fed me 

på norske sykehus, kan føre til at man 

fremover må prioritere enkelte pasienter 

til kirurgi. Kriteriene for dette bør i så 

tilfelle v æ re nasjonale og forståelige for 

pasientene og behandlere i førstelinjetjenesten. 

Både internasjonalt og i N orge er det stor 

forskningsaktivitet rundt fed me og 

bariatrisk kirurgi. Det er kanskje særlig 

knyttet interesse til den metabolske 

effekten av prosedyrene. So m eksempel 

er det de siste årene publisert oppsiktsvekkende 

funn vedrørende glukoseho 

meostase og appetittregulering etter 

gastrisk bypass. Dette illustreres ved at 

den amerikanske fed mekirurgiske 

foreningen nylig skiftet navn for å 

inkludere ” metabolic surgery ” i tittelen. 

Bariatrisk kirurgi blir kanskje kalt ” metabolsk 

kirurgi” i fremtiden, når virkningene 

av operasjonene blir forstått bedre. 

Indikasjonso mrådene for bariatrisk 

kirurgi er også under press – det foregår 

blant annet studier av fed mekirurgi på 

ungdo m mer med sykelig fed me. M etabolsk 

syke pasienter med lavere K MI enn 

dagens nedre grense vil kanskje også 

tilbys operativ behandling i fremtiden 

hvis effektene forsvarer risikoen ved 

kirurgi 

Referanser 

1. Ulset E, U ndheim R, M alterud K. Er fed meepidemien 

ko m met til N orge? Tidsskr N or Laegeforen 2007; 

127(1):34-37. 

2. Graff-Iversen S, Jenu m AK, Grøtvedt L, et al. 

Risikofaktorer for hjerneinfarkt, hjerneslag og diabetes 

i N orge. Tidsskr N or Laegeforen 2007; 127(19):2537- 

2541. 

3. Karlsson J, Taft C, Ryden A, et al. Ten-year trends 

in health-related quality of life after surgical and 

conventional treatment for severe obesity: the S O S 

intervention study. Int J O bes (Lond) 2007; 31(8):1248- 

1261. 

4. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric 

surgery: a systematic review and meta-analysis. JA M A 

2004; 292(14):1724-1737. 

5. Sjöströ m L, Narbro K, Sjöströ m CD, et al. Effects of 

bariatric surgery on m ortality on Swedish O bese 

Subjects. N Engl J M ed 2007; 357(8):741-752. 

6. Søvik TT, Aasheim ET, Kristinsson J, et al. Establishing 

laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: Perioperative 

outco me and characteristics of the learning curve. 

O bes Surg 2008 (epub). 

7. De M aria EJ. Bariatric surgery for m orbid obesity. N 

Engl J M ed 2007;356:2176-83 

AstraZeneca AS 

Hoffsveien 70 B 

Boks 200 Vinderen N-0319 OSLO 

Tlf 21 00 64 00 Faks 21 00 64 01 

www.astrazeneca.no, www.halsbrann.com 

www.ibd.no

Rekonstruktiv plastikkirurgi 

etter betydelig vektreduksjon 

Etter at helse myndighetene satte fokus på fed m e so m et 

Sverre Harbo 

Aker Universitetssykehus 

Bjørn Hokland 

Ullevål Universitetssykehus 

folkehelseproble m ble det initiert et arbeid so m resulterte i 

oppbygging av tverrfaglige overvektsovervektssentra i alle regioner. 

(1) Det ble dannet faglige arbeidsgrupper so m utredet og gav 

føringer og retningslinjer for behandlingen av pasientene. (2,3) 

De senere årene er et stort antall pasienter behandlet for sykelig 

T E M A 

overvekt m ed bariatrisk kirurgi. Resultatene etter overvektskirurgien 

resulterer ofte i reduksjon i B MI på m ello m 25 og 35%. I enkelte 

tilfeller observeres også større endringer. Kroppsvekten reduseres i 

noen tilfeller m ed inntil 50%. 

Antall pasienter operert 

med bariatrisk kirurgi 

X 1,5 – 2 

Plastikkirurgiske 

inngrep 

T E M A 

Resultatene etter vellykket bariatrisk 

kirurgi resulterer ofte i at det oppstår 

ulik grad av hudoverskudd på forskjellig 

steder på kroppen. Pasientene opplever 

dette i mange tilfeller so m 

sv æ rt plagsomt og ubehagelig. De 

har gjennomgått relativt dramatiske 

forandringer i løpet av kort tid ved at 

kroppsvekten er redusert betydelig. Dette 

resulterer for mange i at de ikke bare i 

løpet av kort tid reduserer vekten, men 

i tillegg at de får en helt annen kropp 

enn tidligere. Mange beskriver at de 

hadde vent seg til å akseptere kroppen 

da de var tykke og overvektige, men 

de føler et sterkt ubehag og frem medgjøring 

i forhold til egen kropp etter 

vektreduksjonen. Mange beskriver 

forandringene som om huden er blitt alt 

for stor. Det er som å konstant ha på seg 

en tung vinterfrakk som er alt for stor, 

sier noen. 

Er så de oppståtte forandringen noe so m 

Eksempel på over ødig hud på overekstremitet 

skal behandles, vil sikkert en del stille 

spørsmål o m. Leser man direktoratets 

rapport for å nne svar, kan man lett bli 

skuffet da problemstillingen ikke er nevnt 

i det hele tatt. I de senere fagrapportene 

gjøres det riktignok i økende grad oppmerk 

so m på problemet med de til dels 

betydelige følgetilstander so m kan 

foreko m me. I rapporten fra 2007 oppgis 

behovet for plastikkirurgi å v æ re minst 

50% av populasjonen. I etableringen av 

overvektssentrene ble dog rapporten til 

direktoratet lagt til grunn, følgelig ble det 

ikke iverksatt en tilsvarende oppbygging 

i offentlig regi innen rekonstruktiv 

plastikkirurgi. 

Hva sier så pasientene selv i forhold 

til hvilket ønske / behov de mener de 

har etter at de har gått betydelig ned i 

vekt? Er det slik so m man får inntrykk 

av at rekonstruktiv plastikkirurgi ikke 

er et tema? Et nylig publisert arbeid fra 

Aker U niversitetssykehus indikerer det 

m otsatte. (4) I en kartleggings- studie 

av hele pasientpopulasjonen operert 

med bariatrisk kirurgi før 1.06.06 

oppgav 75% at de ønsker å ko m me 

til konsultasjon hos plastikkirurg for 

en samtale. N æ r en fjerdedel oppgav 

at de allerede hadde gjenno m gått ett 

eller ere plastikkirurgiske inngrep, 

utført ved private klinikker so m har 

avtaler med R-HFet. De opererte hadde 

totalt gjenno m gått 69 inngrep. Blant 

de 31 opererte so m ønsket samtale 

oppgav også 20 spontant at de ønsker 

ytterligere 37 inngrep. Ut fra dette kan 

vi stipulere ønske / forventningen om 

antall plastikkirurgiske prosedyrer i en 

populasjon: 

Forandringene so m tilko m mer er av 

ulik grad og karakter og nnes typisk på 

o mråder so m overarm, bryst, abdomen, 

anke, rygg, innside lår, over sy mfysen, 

nates, utside lår. Ofte er det fornuftig å 

skille mello m forandringer på øvre og 

nedre del av truncus da disse o mrådene 

med fordel kan sees i sam menheng 

ved behandlinger. Når man vurderer 

pasientene med tanke på operativ 

korreksjon er det viktig å ikke ensidig 

fokusere på hvert o mråde for seg, 

men i stedet se de ulike forandringene 

i sam menheng. I mange tilfeller er 

forandringer et sted også et uttrykk for at 

det ofte er forandringer i hudo mråder i 

n æ rheten. Et eksempel er at forandringer 

på overarmer ofte henger sam men med 

øvre del av rygg og bryster. Tilsvarende 

vil mye løs hud på abdo men også 

indikere at huden over hoftekam men 

og nedre del av ryggen er af sert. En 

grundig evaluering av forandringene 

på de ulike lokalisasjonene er derfor 

viktig. Det er også viktig å planlegge 

rekkefølgen på de ulike inngrepene. 

Dette for å begrense antall inngrep og 

for å legge forholdene bedre til rette 

for de neste inngrep. Inngrep som kan 

løse ere problemstillinger samtidig vil 

ofte v æ re å foretrekke for pasienter som 

ellers er egnet til dette. 

M ange pasienter opplever et sterkt 

ubehag med den løse huden som har 

kom met. Selv om de i hovedsak er 

blitt betydelig mer aktive i det daglige 

liv og for en stor del også blir kvitt 

komorbiditeten de hadde på operasjonstidspunktet, 

er hudforandringene 

så store at mange har betydelige 

problemer med å leve et normalt liv 

(5,6). Kvinnene på bildene er alle i 30- 

årene og ere av disse har til dels sterkt 

ubehag av den tilstanden de er havnet 

i. N oen isolerer seg fra sosialt liv og 

har betydelig redusert livskvalitet og 

livsutfoldelse. Bedring av livskvalitet er 

vist ved ordin æ r bukplastikk (7). Denne 

pasientgruppen har i noen tilfeller så 

store plager at de vil få rett til prioritert 

helsehjelp i følge prioriteringsforskriften. 

O ver ødig hud på abdonen 

I tillegg til de åpenbare synlige 

forandringen opplever mange også et 

sterkt ubehag når de er fysisk aktive og 

ved dagligdagse gjøremål. Eksem og 

intertrigo er også et stort problem for 

noen. 

Plastikkirurgens rolle i behandlingsforløpet 

for at pasientene fullt ut kan 

ha nytte av bariatrisk kirurgi er godt 

dokumentert. (8) De er utviklet en rekke 

ulike operative teknikkene som etter 

hvert som stadig ere sentra i europa 

og usa får mer erfaring. En grundig 

preoperativ vurdering er sv æ rt viktig. Det 

er konsensus i N orge om at det minst 

bør ga 2 år etter gjennomført bariatrisk 

kirurgi og at vekten har v æ rt stabil i 

over 1 år før det foretas rekonstruktive 

prosedyrer. (3) Pasientdata som 

endringer i vekt og B MI, generell 

helsetilstand og komorbiditet er viktige 

forhold som bør kartlegges nøye. En 

gjennomgang av pasientens forventinger 

og grundig informasjon om hvilket 

resultat som kan forventes er sv æ rt 

viktig. 

Det er ingen enkelt standardprosedyre 

som egner seg til alle som et rutine 

inngrep. Hver pasient bør kartlegges 

grundig og det er sv æ rt viktig at man har 

en grundig forståelse for de komplekse 

forandringer i hud og underhud 

som kjenne tegner pasientgruppen. 

Et hovedpoeng er at kvaliteten og 

elastisiteten i huden er forskjellig fra 

andre som ikke har gjennomgått en 

betydelig vektreduksjon. Dette medfører 

at det etter en plastikkirurgisk korreksjon 

fortsatt vil v æ re en viss grad av ettergivenhet 

i huden. Dette kan føre til 

migrasjon av arrene og en viss reduksjon 

av det prim æ re kirurgiske resultatet. 

M anglende elastisitet medfører for 

noen at huden henger på ulike steder 

på kroppen. Når fettinnholdet gradvis 

forsvinner i disse områdene de ateres 

huden helt fordi det ikke lenger er noen 

elastisitet igjen. På nedre del av truncus 

vil overskuddshuden på nedre del av 

abdomen og pubis-området ”falle ned ” 

m ot innsiden av lårene og føre til ubehag 

og irritasjon. I øvre del av trunkus vil 

overskuddshuden resultere i folder 

på ryggen, uttalt ptose av brystene og 

hudoverskudd på armene. Plassering 

av arr og beregnet tensjon over og 

under arrlinjen er også forhold som må 

vurderes. I en del tilfeller kan det v æ re 

aktuelt med ulike fettsugingsprosedyrer i 

kombinasjon med kirurgi. 

I de este tilfeller vil inngrep på 

nedre del av truncus v æ re førstevalg. 

En rekke ulike metoder nnes som 

panniculectomi, abdominalplastikk, 

belte lipectomy og ulike varianter av 

body lift - prosedyrer. Fordelen med 

sistnevnte prosedyrer er at inngrepet 

14 

15

Plastikkirurgisk behandling av 

bariatrisk opererte pasienter 

– et varslet mageplask? 

Bjørn M. Hokland 

Ullevål universitetssykehus, 

Leder Norsk plastikkirurgisk 

forening 

Sverre Harbo 

Aker universitetssykehus 

T E M A 

håndterer hele nedre del av truncus 

og lårene som en enhet. For mange 

sentra i utlandet er ulike varianter av 

metoden derfor førstevalg for mange 

av pasientene. (9, 10) Avhengig av 

graden av hudelastisitet, mengden av 

løs hud og potensialet for ytterligere 

forbedring med liposuction, vil inngrepet 

ha positive effekter på andre o mråder 

som bryst, anke og rygg. M ålene 

for en nedre prosedyre vil v æ re: - 

gjøre abdomen atere, - rekonstruere 

umbilicus, - heving av m ons pubis, - 

forme en midje hos kvinner, - eksisjon 

eller liposuction av nedre ryggfolder, 

- bedre de nering av nateso mrådet, - løft 

av fremre / ytre lår og bedre de nering 

av innside lår. I sam me seanse kan det 

også v æ re hensiktsmessig å utføre 

autoaugmentasjon av nates og reduksjon 

av m ons pubis-området. Flere større 

sentra viser til gode resultater. (9, 10, 11) 

Inngrep på øvre del av truncus o mfatter 

bryst, laterale brystvegg og øvre del av 

ryggen. En rekke teknikker er utviklet 

for å rede nere brystene og for å oppnå 

sy m metri og god brystprojeksjon. 

Deformiteter hos menn byr på særlige 

utfordringer, spesielt knyttet til 

rekonstruksjon av mamilleko m plekset og 

plasseringen av arrene. 

Forandringene på overarmene yter 

ofte over i andre o mråder so m laterale 

del av truncus og over albuen. En 

tilfredsstillende rekonstruksjon vil derfor 

også i noen tilfeller føre til at disse 

o mrådene behandles so m en enhet ved 

at snittene legges over m ot laterale del 

av truncus og med m ot albuen. Flere 

teknikker er utviklet. So m i all annen 

plastikkirurgisk virkso m het er det viktig å 

ta hensyn til plassering av arrene. 

Kirurgisk behandling av forandringene 

på lårene er ofte problematisk. En 

tidligere utført bodylift eller annet 

inngrep på nedre del av truncus vil ofte 

ha gunstig effekt. M an bør derfor vente 

med lårplastikken til resultatet etter 

en total body lift er stabil. Horisontale 

incisjoner i lyskenivå, eller vertikale 

langs innsiden av låret er de mest brukte 

teknikkene. M an kan også ko m binere de 

to metodene. 

Pasienter so m har gått betydelig 

ned i vekt etter bariatrisk kirurgi, 

i engelsk litteratur benevnt so m 

” M assive Weight Loss – patients (M WLpatients)”, 

representerer nye og andre 

typer kirurgiske utfordringer for det 

plastikkirurgiske fag miljø. M ange sentra 

i Europa og U SA har stor erfaring 

og oppnår gode resultater med en 

akseptabel ko m plikasjonsrate (12). 

Det er viktig at det er en god dialog og 

et tett samarbeid med det bariatriske 

fag miljø for at man i fellesskap skal 

kunne gi pasientene et optimalt og 

strø mlinjeformet pasientforløp der 

hoved målet må v æ re å kunne tilby 

det mest optimale medisinskfaglige 

behandlingstilbudet til hver enkelt 

pasient 

Referanser 

1. Forebygging og behandling av overvekt/fedme 

i helsetjenesten: 03/2004, IS- 1150, Sosial-og 

helsedirektoratet 

2. Behandling av sykelig overvekt hos voksne; 04.05.05, 

Helse N ord, H-Midt, H- Sør-Øst, H-Vest 

3. Utredning og behandling av sykelig overvekt i 

spesialisthelsetjenesten – Voksne; 1. november 2007, 

Helse N ord, H-Midt, H-Sør-Øst, H-Vest 

4. Harbo, S og Kristinsson, J. Plastikkirurgi etter bariatrisk 

kirurgi, A bstrakt Kirurgisk høstm øte 2008 

5. Friedman KE, Reichman SK Costanzo PR et.al. Body 

image partially mediates the relationship between 

obesity and psycological distress. O bes Res 2002; 10: 

33-41 

6. G uisado JA, Vaz FJ, Alarcon J et al. Psycopathological 

status and interpersonal functioning following weight 

loss in m orbidity obese patients undergoing bariatric 

surgery. O bes surg 2002; 12: 835-40. 

7. Bolton M A, Prusinsky T, Cash TF et al. Measuring 

outcomes in plastic surgery: body image and quality 

of life in abdominoplasty patients. Plast Reconstr Surg 

2003; 112(2): 619-25. 

8. Giacomo D et. al. The Plastic Surgeon in the treatment 

of O besity. O besity Surgery 2006; 16: 5-11. 

9. Aly AS et. al. Belt Lipectomy for Circumferential Truncal 

Excess: The U niversity of Iowa Experience. Plast 

Reconstr. Surg 2003; 111(1): 398-413. 

10. Richter et. al. Circumferentiial Lower Truncal 

Lipoectomy. Clin. Plast Surg 2008; 35: 53-71. 

11. Nemerofsky RB et. al. Body Lift: A n Account of 200 

Consecutive Cases in the M assive weight Loss Patient. 

Plast Reconstr. Surg. 2006; 117(2): 414-430. 

12. Shermak M A. et. al. A n outcome analysis of patients 

undergoing body countouring surgery after massive 

weight loss. Plast Reconstr. Surg 2006; 118(4): 1026- 

1031 

Bakgrunn 

Ved bariatrisk kirurgi gjøres magetarminngrep 

som fører til vektreduksjon 

hos sterkt overvektige pasienter. I 2006 

var det planlagt 750 slike inngrep på 

offentlige og private norske klinikker 

(1). N ye endoskopiske kirurgiske 

teknikker gir et lavt antall komplikasjoner 

kombinert med akseptable 

senfølger (mage-tarm problemer, 

mangeltilstander). O perasjonene fører 

til redusert matinntak og nedsatt opptak 

av n æ ringsemner i tarmen. Redusert 

n æ ringstilførsel gir vektreduksjon 

og redusert m ortalitet og m orbiditet. 

Risikoen for hjerte-karsykdom, diabetes, 

høyt blodtrykk, søvnapnoe og artrose 

reduseres. Fordi man ikke har oppnådd 

tilsvarende resultater ved forsøk på 

livsstilsintervensjon (kostomlegging, 

økt fysisk aktivitet) har bariatrisk kirurgi 

blitt stadig hyppigere i vestlige land 

hvor overvekts- og livsstilstrelaterte 

sykdom mer har antatt pandemisk 

karakter. Endoskopisk teknikk har endret 

fedmekirurgien fra å v æ re ”stor” kirurgi 

med betydelig ressursforbruk, hyppige 

komplikasjoner og ere døgns liggetid 

på sykehusavdeling til kirurgi som 

ofte gjøres ” dagkirurgisk”. Kirurgitiden 

kan v æ re så kort som 45 minutter 

og pasienten skrives som regel ut til 

hjem met sam me dag. 

I 2004 ble det iverksatt en tiltaksplan 

fra Helse- og omsorgsdepartementet 

og senere avsatt øremerkede midler 

til obesitaskirurgi. De regionale 

heleforetakene har utarbeidet veiledere 

for Utredning og behandling av sykelig 

overvekt i spesialisthelsetjenesten. Det 

er laget veiledere for barn og voksne 

(november 2007)(2,3). I gruppene som 

har laget veilederene var det ingen 

plastikkirurger, og det plastikkirurgiske 

behovet er bare fragmentarisk diskutert. 

Det er etablert sentre for behandling 

av sykelig overvekt og fedme i alle 

helseregioner uten plastikkirurgisk 

representasjon. 

Plastikkirurgiens plass i behandlingen 

Årsaken til frav æ ret av plastikkirurgisk 

representasjon i behandlingsopplegget 

tror vi kan tilskrives fokuset på fysisk 

helsegevinst ved bariatrisk kirurgi. Hudunderhudsproblematikk 

og problemer i 

dagliglivet pga kroppsstørrelse (redusert 

m obilitet, klesproblemer, vansker med 

bil- yseter etc.) har ikke i sam me grad 

v æ rt vektlagt. 

Vi vet av klinisk erfaring at når målet 

for vektreduksjonen er nådd vil 

problemstillinger knyttet opp m ot 

hudoverskuddet bli mer fremtredende. 

Vektnedgangen etter obesitaskirurgi er 

individuell, men ofte reduseres B MI fra 

over 35-40 til under 30. Dette inneb æ rer 

ofte et vekttap på over 30 kg hvor mye 

av tapet kom mer fra reduksjon av 

subcutane fettdepoter. Ved vektoppgang 

øker hudarealet, men som regel får 

man ikke tilsvarende reduksjon ved 

vektnedgang, og overskuddshuden 

blir liggende i folder. Dette skjer typisk 

på magen hvor man får hengebuk og 

svarende til bryst som mister volum. 

Dette sees både hos kvinner og menn. 

Mindre påaktet er hudoverskudd 

svarende til overarmer, lår og rygg. 

Livskvalitetsundersøkelser spiller 

en stadig større rolle i offentlig 

prioriteringer av helsemidler. Flere 

undersøkelser har vist bedring av 

livskvalitet etter vektreduserende 

inngrep. Det har ikke v æ rt gjort 

mange undersøkelser på effekten av 

plastikkirurgiske korreksjoner, men det er 

nylig publisert et arbeid som viser positiv 

effekt av bukplastikk (4). 

M an har anslått at ca. halvparten av 

pasientene som opereres for å oppnå 

vektreduksjon vil trenge plastikkirurgisk 

korreksjon. Av disse forventes det at de 

i gjennomsnitt vil trenge 1,5 kirurgisk 

prosedyre. Disse tallene er konservative 

og i stor grad basert på antagelser. Ut 

fra vårt m øte med pasienter i en offentlig 

sykehussituasjon er det ingen tvil om 

at pasientene presenterer langt større 

ønsker om plastikkirurgisk intervensjon 

enn dette. Hva slags tilbud ønsker vi de 

skal ha? 

Dagens situasjon 

Det nnes ingen oversikt over hvor 

mange pasienter som får plastikkirurgisk 

korreksjon etter obesitaskirurgi, 

verken i privat eller offentlig regi. 

Pasientgruppen har varierende prioritet 

ved de offentlige plastikkirurgiske 

avdelingene og inngår i liten grad som 

satsningsområde eller i strategien til 

offentlige sykehus med plastikkirugisk 

avdeling/seksjon. Ut fra samtaler 

med ledere på de ulike avdelingen 

synes obesitasopererte pasienter å bli 

behandlet etter sam me kriterier som 

andre pasienter med hudoverskudd. 

På et av universitetssykehusene skal 

avdelingsleder ha blitt instruert om ikke 

å behandle pasientgruppen da den ikke 

går inn i sykehuset strategi. 

Det behandles få pasienter med 

hudoverskudd på de offentlige sykehus 

i dag. Dette skyldes blant annet at 

de bare i liten utstrekning kom mer i 

”rett til helsehjelp ” gruppen og derfor 

ofte blir avvist eller satt på uprioritert 

venteliste med liten eller ingen utsikt til 

behandling i overskuelig fremtid. Faller 

pasienten i ”rett til helsehjelp ” gruppen 

behandles de som regel dagkirurgisk. 

Det er nesten utelukkende pasienter 

som trenger bukplastikk som i dag 

får tilbud om operasjon. Det er også 

m ulig at pasientgruppen nedprioriteres 

fordi den ikke representerer den mest 

høyspesialiserte og prestisjetunge delen 

av faget. 

På grunn av manglende tilbud på 

offentlige plastikkirurgiske klinikker 

har mange pasienter blitt behandlet 

på private sykehus med offentlig 

avtale om refusjon. Inngrepene gjøres 

ved et begrenset antall sykehus som 

etter anbudskonkurranse har fått 

”stykkprisbetaling ” for spesi serte 

inngrep. Pasienten kan ha blitt direkte 

henvist til klinikken og funnet å 

tilfredsstille kriterier for offentlig betalt 

operasjon eller de kan selv ha tatt 

initiativet til å bli operert på klinikken 

etter først å ha blitt vurdert ved offentlig 

klinikk og fått tilsagn om operasjon. 

Ventelistene ved offentlig klinikk er oftest 

lange, og pasientene har ere steder blitt 

informert om retten til å bli operert ved 

annen klinikk. 

T E M A 

16 

17

Mulighet for optimale kirurgiske 

forhold under hele inngrepet! 

T E M A 

18 

Det er også en stor (?) gruppe pasienter 

som faller utenfor offentlig nansiert 

operasjon og eventuelt må betale for 

plastikkirurgiske korreksjoner av egen 

lom me på privat klinikk. 

Regelverket 

O besitasopererte pasienter vurderes for 

(offentlig nansiert) plastikkirurgi ved 

offentlige plastikkirugiske poliklinikker 

eller privat klinikk med offentlig 

avtale. Hvis det foreligger medisinsk 

indikasjon skal operasjonen(e) betales 

av det offentlige. Det foreligger ikke 

utfyllende retningslinjer for å bedø m me 

når det foreligger slik indikasjon. Det 

vil også bli vurdert om pasienten 

har rett til helsehjelp. Det er i 2008 

utarbeidet regler for hvilke tilstander 

som faller inn under disse rettighetene, 

jfr. Prioriteringsliste utarbeidet etter 

initiativ fra Helsedirektoratet og RHFene. 

O besitasopererte pasienter har 

ingen rettighet som gruppe, men den 

enkelte lege kan gi pasienten rett til 

helsehjelp etter individuell vurdering. For 

å få slik rett forutsettes det blant annet 

at man har betydelige fysiske plager 

på grunn av hudoverskuddet. Slike 

problemer er oftest relatert til smertefulle 

hudtilstander og infeksjoner. 

Til tross for regelverket er dagens 

praksis at tilbudet ved offentlige klinikker 

som regel er begrenset til bukplastikk 

hvis de i det hele tatt får noe tilbud o m 

operasjon. Privat opereres det i noen 

utstrekning også armer og lår. 

Veien videre 

Organisering 

Vi mener den plastikkirurgiske 

delen av behandlingen av sterkt 

overvektige pasienter er for lite 

påaktet. Pasientgruppen øker raskt i 

antall, og de helseforetakene vil måtte 

prioritere pasientgruppen høyere 

enn i dag. Helsedirektoratet sendte i 

november 2008 ut høringsnotat hvor 

det foreslås at man gir rett til helsehjelp 

innen 52 uker. Dette omfatter den 

vektreduserende delen av behandlingen. 

Vi tror det kom mer til å bli et betydelig 

”trykk” på helsevesenet o m å gi 

et økt plastikkirurgisk tilbud. Dette 

presset ser vi bare starten av fordi den 

vektreduserende kirurgien er ” ny ” 

og pasientgruppen med o mfattende 

hudoverskuddsproblemer relativt liten. 

For å kunne håndtere dette proaktivt 

(so m det så vakkert heter) er det en 

forutsetning at plastikkirurger trekkes 

med i det strategiske arbeidet. Konkret 

foreslår vi at alle regionale sentre for 

fed mekirurgi tilknyttes plastikkirurg og at 

det sam me gjelder utvalg eller ko mitéer 

so m ser på fed meproblematikk i offentlig 

eller privat regi. 

Pasientvurdering 

Siden pasientgruppen er ny forligger 

er det ikke ensartet praksis for hvem 

so m får offentlig betalt plastikkirurgisk 

operasjon(er), hvem so m får status 

so m rettighetspasient og hvem so m 

faller utenfor det offentlige tilbudet. 

Ved offentlige klinikker kan pasienten 

bli nedprioritert til fordel for mer 

”spennende” problemstillinger og 

pasienter so m er mer i tråd med 

sykehusets eller avdelingens strategi. 

Ved private klinikker kan man potensielt 

ko m me i en ” bukken og havresekken”- 

situasjon siden den enkelte pasient 

gir ” penger i kassa ” på en mer direkte 

måte enn ved en offentlig klinikk. For å 

sikre en mest m ulig ensartet vurdering 

og behandling vil vi ta initiativ til et 

nytt regelverk. Dette regelverket bør 

adressere overvektspasientene direkte 

og i større detalj pensle ut hvilke 

pasienter so m skal ha et offentlig tilbud 

og hvilke so m ikke skal ha dette. 

Hvem skal gjøre kirurgien 

I dag gjøres sannsynligvis et ertall 

av plastikkirurgiske korreksjoner etter 

obesitaskirurgi ved private klinikker. 

Private klinikker drives so m regel 

kostnadseffektivt og har god service og 

pasient yt for ” enkle” pasienter so m 

i utgangspunktet er friske. Pasienter 

med ko m orbiditet og der det skal gjøres 

o mfattende inngrep (for eksempel 

”total body lift” eller ere større 

prosedyrer samtidig) hører hjem me på 

offentlig sykehus hvor m uligheten for 

overvåkning og langvarig behandling er 

bedre. 

Denne ” arbeidsfordelingen” kan i 

utgangspunktet v æ re en god m odell 

også i fremtiden. Vi tror likevel det 

offentlige må forberede seg på et langt 

høyere antall pasienter enn det de ser i 

dag. 

Ressurstilgang 

Pasienter med 

hudoverskuddsproblematikk er lavt 

prioritert i det offentlig helsevesen 

enten hudoverskuddet skyldes bariatrisk 

kirurgi eller naturlig vektnedgang. Hvis 

ikke helsemyndighetene gjør noe aktivt 

ko m mer dette ikke til å endre seg før 

kravet fra nye pasientgrupper gjøre 

det u m ulig å ko m me uteno m et bedre 

tilbud. Den nye pasientgruppen er her 

allerede, og de blir ere og ere for hver 

dag so m går. At adipositaspasienter 

nå sannsynligvis får rettighetsstatus 

bidrar ytterligere til dette. For å sikre at 

det bygges opp et godt plastikkirurgisk 

tilbud må det forankres i avdelingens 

og sykehusets strategi. Sannsynligvis 

må det også bevilges øremerkes midler. 

Vi mener dette gjøres best ved økt 

DRG-refusjonen eller økt innkjøp av 

spesi serte helsetjenester hos privat 

tilbydere. 

Konklusjon 

Vi oppfatter plastikkirurgi so m en 

viktig, men undervurdert, del av 

behandlingstilbudet ved bariatrisk 

kirurgi. Pasientmassen er raskt økende, 

og hvis ikke behandlingstilbudet bygges 

raskt opp ko m mer vi på etterskudd 

allerede fra starten av. Forutsetningen 

for et godt tilbud er at pasientgruppen 

innlem mes i avdelingenes og 

sykehusenes strategi og at det stilles 

økte midler til disposisjon. Vi er 

dessverre ikke overbevist o m slike tiltak 

blir raskt nok iverksatt, og resultatet kan 

da bli so m tittelen på artikkelen antyder. 

Vi håper dette ikke vil skje! 

Referanser 

1. De M oulin D. A short history of breast cancer. Boston: 

M artinus Nijhoff 1983; 1-107 

2. Donegan WL. History of Breast Cancer. In Breast Cancer 

BC Decker Inc. Hamilton, O ntario 2006: 1-14 

3. Lacour J, Bucanossi P, Cacers E, Jacobelli G, 

Koszarowski T, 

Felleskatalogtekst side: 62 

BRIDION: 

Eneste selektive reverseringsmiddel for 

rask reversering av neuro muskul æ r 

blokade uansett dybde * 

BRIDION er godkjent for reversering av neuromuskulær blokade indusert av 

Esmeron ® (rokuronium) eller Norcuron ® (vekuronium). Til barn og ungdom 

(2-17 år) anbefales BRIDION bare til rutinemessig reversering av moderat 

rokuronium-indusert neuromuskulær blokade. 1 

NYH ET 

N å er rask re v ersering mulig!

F A G M E D I S I N S K E F O R E N I N G E R 

To nye æresmedlemmer i 


På G eneralforsa mlingen i uke 43 ble overlege/professor Rolf 

Kåresen, Ullevål U niversitetssykehus, Oslo og overlege/ 

professor Jan Erik Varhaug, Haukeland U niversitetssykehus, 

Bergen utvent til æ resm edle m m er i N KF. 

NKF er glad for å kunne gi disse to kollegene den æ re so m 

ligger i en slik utnevnelse. Ikke minst gjennom de siste 

fem år har både Jan Erik Varhaug og Rolf Kåresen bidradd 

sterkt i arbeidet med å etablere en egen grenspesialitet for 

Bryst- og endokrin kirurgi i N orge. I denne prosessen har 

våre to kolleger v æ rt de drivende krefter, og gjennom saklig 

argu mentasjon og tålm odig arbeid har de bidradd til at denne 

kirurgiske subspesialiteten nå blir en virkelighet også i det 

norske kirurgiske fagmiljø. M otivasjonen bak dette arbeidet har 

hele tiden v æ rt å sikre at store pasientgrupper skal bli ivaretatt 

av kirurger og behandlingsenheter som har den nødvendig 

kirurgiske og kliniske kompetanse, slik at pasientene dette 

gjelder sikres et faglig godt og trygt tilbud. Dette er ikke kun 

et uttrykk for et stort kirurgisk faglig engasjement hos Varhaug 

og Kåresen, men er også et uttrykk for den ekte interesse og 

o msorg de viser overfor enkeltpasienter – slik vi har kunnet 

observere i en rekke sam menhenger gjennom mange år. 

Rolf Kåresen ble dr.med ved U niversitetet 

i Oslo(UiO) i 1972. Han ble godkjent 

spesialist i generell kirurgi i 1979, og i 

gastroenterologisk kirurgi i 1985. Han 

har v æ rt ansatt ved Ullevål U niversitetssykehus 

siden 1981, og ble ansatt so m 

overlege med hovedansvar for brystog 

endokrin kirurgi fra 1988. Denne stillingen 

har han hatt i kombinasjon med en 

administrativ stilling som Sjefslege(50%) 

fram til 2007. I 2007 ble han ansatt so m 

professor ved U niversitetet i Oslo. 

Rolf Kåresen har de siste 25 år bidradd i betydelig grad 

spesielt innen organisering og utbygging et bedre krefttilbud 

til pasienter, men i særlig grad innen brystkreftdiagnostikk ( 

inkludert screening) og behandling. Han har helt fra starten 

av v æ rt involvert i N orsk Brystkreft Gruppe(NBCG) og var 

leder i perioden 1996-98. Med bakgrunn i sin store kliniske 

erfaring, sitt engasjement innen klinisk- og basalmedisinsk 

brystkreftforskning, har Rolf Kåresen v æ rt en pådriver for 

og organisert en rekke universitetskurs, faglige m øter og 

sy m posier. Han har blitt engasjert som foredragsholder i 

de Skandinaviske land, og bidradd på vegne av det norske 

miljøet i N ordiske sam menhenger. Han har en rikholdig 

publikasjonsliste. 

I tillegg til å v æ re en aktiv klinisk kirurg og forsker, har 

Rolf Kåresen også engasjert seg sterkt i administrative og 

organisasjonsmessige forhold. Dette er kom met til uttrykk 

bl.a. gjennom et omfattende komitéarbeid, prosjektarbeid 

og utredningsarbeid innenfor Ullevål U niversitetssykehus, 

men også innen det regionale helseforetaket, og nasjonalt. 

Rolf Kåresen har v æ rt leder for et landsdekkende N orsk Bryst 

Cancer Register, og i tillegg blitt engasjert i bl.a. ulike IT-råd, 

Østnorsk Helsenett, prosjektleder for M edisinsk informatikk 

U U S, medlem av Informasjonsteknologisk samarbeidsgruppe 

U U S-RH. Hans lederegenskaper er også kom met til uttrykk ved 

at han i perioden 1986-1994 var Avdelingsoverlege ved Sentral 

O perasjonsavdeling U U S, og Klinikkdirektørens stedfortreder. 

I tillegg har han v æ rt styremedlem i Den kirurgiske forening i 

Oslo, og styreleder i denne foreningen i perioden 1996-98. 

Det er også relevant i denne sam menheng å peke på den 

sentrale plassen og den viktige rolle Rolf Kåresen har hatt 

i planlegging og ferdigstilling av en rekke byggeprosjekter 

ved U U S de senere år, der ikke minst etablering av Kreft- og 

Isolasjonssenteret(2001-2007) er eksempel på Rolf Kåresens 

evne til å bidra til gode løsninger – også sett fra en kirurgisk 

synsvinkel. 

Jan Erik Varhaug ble spesialist i generell 

kirurgi i 1976, dr.med. ved U niversitet 

i Bergen(UiB) i 1984, og avla European 

Board of Surgery Q uali cation in 

Endocrine Surgery i 2003. 

Han har arbeidet ved Haukeland 

U niversitetssykehus siden 1973, og v æ rt 

overlege ved endokrin-kirurgisk seksjon 

siden 1984. I perioden 1984 – 2004 var 

han seksjonsoverlege. Han ble ansatt so m 

professor ved UiB i 1991. 

I de siste 25 år har Jan Erik Varhaug v æ rt en drivende 

kraft, både nasjonalt og internasjonalt , innen endokrin 

kirurgi og brystkreftkirurgi. Dette o mfatter både kliniske 

og forskningsmessige aspekter, og gjelder ikke minst 

spesialistutdanningen for leger/kirurger og undervisning av 

medisinstudenter og andre helsefaglige studenter. Han har v æ rt 

sterkt engasjert i etablering, videreutvikling og ledelse av både 

N orsk Bryst Cancer Gruppe(NBCG) og N orsk Nevroendokrin 

Tu m or Gruppe(N NTG), og gjenno m dette arbeidet formidlet 

kunnskap og bidradd til organisering og videreutvikling av 

kirurgisk kunnskap og ko m petanse i det norske fag miljøet. 

M ed bakgrunn i sin o mfattende og oppdaterte kunnskap 

innenfor særlig endokrin kirurgi, sin store kliniske og 

operative erfaring gjenno m mange år, og sitt engasjement 

også i basalforskning innen dette feltet, representerer JE 

Varhaug en type kirurg so m nyter stor respekt i mange 

sam menhenger, også utenfor det kirurgiske miljø. Hans 

grundige arbeidsmåte og hans milde personlige stil bidrar til 

at han er en ønsket og verdsatt samarbeidspartner for mange, 

og han har på denne måten bidradd i en rekke offentlige 

utvalg, ulike ko mitéer, og innenfor ere organisasjoner. 

So m veileder for ere doktorgrads-kandidater, og so m 

underviser for medisinstudenter er han ofte beskrevet so m 

en ott rollemodell og inspirator. M ed bakgrunn i hans 

o mfattende publikasjonsliste, og hans faglige bidrag i mange 

sam menhenger, har Jan Erik Varhaug også blitt invitert so m 

gjesteforeleser og bidragsyter i en rekke internasjonale 

sam menhenger. Han har de siste 6 år v æ rt norsk kontaktperson 

i relasjon til International Society of Surgery (ISS). 

Det er all grunn til å tro at utnevnelsen av våre to kolleger 

til æ resmedlem mer i NKF er m ottatt med anerkjennelse og 

begeistring i det kirurgiske fag miljøet i N orge. 

Nyttige utenlandskurs for utdannelseskandidater i barnekirurgi 

Hans Skari, leder av Norsk barnekirurgisk forening, Harald Langeggen, leder av Spesialitetskomitéen i barnekirurgi 

Barnekirurgi-utdannelsen i N orge er i hovedsak rettet m ot 

spesialisert barnekirurgi, dvs. diagnostikk og behandling av 

sjeldne og alvorlige barnekirurgiske tilstander inkludert medfødte 

anomalier, nyfødtkirurgi, endoskopisk kirurgi hos barn 

og svulstbehandling hos barn. Det nnes i alt 5 utdan nelsesstillinger 

fordelt på St. Olavs Hospital, Ullevål U niversi tets - 

sykehus og Rikshospitalet. Det barnekirurgiske miljøet i N orge 

har godt samarbeid med kolleger internasjo nalt, og det har 

v æ rt enighet om å anbefale at leger i spesiali sering i barnekirurgi 

får anledning og økonomisk støtte til å delta på utvalgte 

veletablerte utenlandskurs. 

Pr. i dag har vi hatt positive erfaringer med deltagelse på 

følgende kurs: 

Kurset er teoretisk, går over 2 dager og arrangeres en gang 

i året. Kurset dekker de viktigste barneurologiske temaer. 

BAPU (British Association of Paediatric Urology) arrangerer 

kurset. Det er både aktuelt for barnekirurger og urologer med 

spesiell interesse for barneurologi. 

Påmelding til sekretær Ms Kathy Le. Tel: 01353 669144 

E-post: Kathy-le @ conferences4u.fsnet.co.uk 

Kurset er teoretisk og omfattende, går over 5 dager og 

arrangeres en gang i året. Det viktigste av det en barnekirurg 

må beherske innen nyfødtkirurgi omtales 

w w w.trainee.baps.org.uk/page35/page35.html 

Dette er et kurs over 3 dager som arrangeres ved 

Cincinnati Children’s Hospital. Kurset dekker diagnostikk 

og barnekirurgisk behandling (inkludert ”live” overføring 

av operasjoner) av anorectale malformasjoner, inkludert 

persisterende kloakk og andre relaterte komplekse 

misdannelser (urogenital sinus, kloakkexstro ) samt 

Hirschsprung’s sykdom. Ytterligere informasjon: 

w w w.cincinnatichildren.org/colorectal 

Dette kurset arrangeres enkelte år i Europa. 

Informasjon på: w w w.kinderchirurgie.nl 

Frisk debatt om framtiden for generell kirurgi 

Under siste årsm øte i N orsk Kirurgisk Forening ble det en 

frisk debatt om framtiden for Generell kirurgi utdannelsen. 

Den 23.oktober, i forbindelse med høstm øtet, ble det avhold 

årsm øte i NKF. I tillegg til de vanlige årsm øtesakene, ble 

fram tiden til generellkirurgien debattert. O pptakten til denne 

debatten, var en høringsuttalse NKFs styre kom med tidligere 

i høst. Her ble det foreslått en nedleggelse av spesialiteten 

Generell kirurgi og omgjøre grenspesialitetene til 

hovedspesialiter. Utdanningen i kirurgi ble foreslått basert 

på en 3-årig kjerneutdannelse etterfulgt av 3 år i den valgte 

hovedspesialitet. For n æ rmere informasjon av høringen, se 

mer under nyheter på Kirurgen.no 

Det har i etterkant av dette vakt harme, spesielt i Spesialistkomiteen 

i Generell kirurgi, at styret i NKF kunne avgi en slik 

høring, uten å ha ryggdekning hverken fra årsm øtet i NKF eller 

å ha konsultert spesialistkomiteen. Ved fjorårets årsm øte kk 

styret i NKF og spesialistkomiteen i oppgave og videreføre 

arbeidet å reformere kirurgiutdanningen under forutsetning av 

en videre eksisterende Generell kirurgi. 

Dette kurset omhandler laparoskopi og thoracoskopi hos 

barn. Det arrangeres i Dundee og strekker seg over 4 dager. 

O mtrent halvparten av kurset er praktisk. 

w w w.dundee.ac.uk/surgicalskills/ 

Dette er et praktisk kurs i laparoskopisk urologi som er 

beregnet både på ” voksen”-urologer og barnekirurger / 

barneurologer. Kurset arrangeres i Århus under ledelse av 

Henning Olsen. Ytterligere informasjon: 

w w w.urologi.dk 

Skandinaviske kurs i barnekirurgi nnes ikke, og dette har blitt 

etterlyst av Den norske legeforening (D NLF). Vi har forsøkt å 

få etablert et skandinavisk kurssamarbeid, men holdningen i 

våre naboland har v æ rt at det er bedre å delta på veletablerte 

europeiske kurs enn å lage dårligere skandinaviske kurs 

som vil koste omtrent det sam me for reise, opphold og 

kursavgift. D NLF har så langt ikke godkjent at obligatoriske 

utdanningskurs arrangeres utenfor Skandinavia. N orske leger 

i spesialisering har erfart problemer med å få refundert reise 

og oppholdsutgifter relatert til ovennevnte kurs. Dette har i 

praksis kun v æ rt m ulig via fond III for leger som allerede har 

innehatt spesialiteten generell kirurgi. Kursavgiften har stort 

sett blitt dekket av arbeidsgiver, men dette har vist seg stadig 

vanskeligere grunnet innsparinger. 

Konklusjon 

Utenlandskursene ovenfor holder meget bra faglig standard 

og tilsvarende kurs nnes ikke i N orge. Det nnes i dag ikke 

skandinaviske kurs i barnekirurgi. Vi anbefaler at leger i 

spesialisering i barnekirurgi får anledning til å delta på disse 

kursene som ledd i grenutdanningen. 

Styreleder i NKF Tom Glomsaker im øtekom årsm øtet med 

en beklagelse på formelle feil i saksbehandlingen, men anga 

videre at behovet for endring av utdanningen er prek æ r. Det 

kom mer i framtiden til å bli et skrikende behov for kirurger i 

de este spesialiteter, om ikke utdanningen legges om ifølge 

Glomsaker. Styrelederen er glad for at høringen har satt fokus 

på utdanningen og at de este innser behovet for snarlig 

endring. 

Videre i debatten var de este på talelisten enig i at arbeidet 

med endring av utdannelsen i kirurgi må intensiveres, og årsm 

øtet gav tilslutning til at styret i NKF og spesialistkomiteen 

gjenopptar samarbeidet. I første omgang skal det legges fram 

et forslag til endring som skal legges fram for sentralstyret i 

legeforeningen og videre landstyremøtet i legeforeningen i 

april 2009. 


20 

21

Priser utdelt under Kirurgsikk høstmøte 2008 

Norsk plastikkirurgisk forening (NPKF) 


22 

Norsk Urologisk Forening (NUF) 

BARD-prisen 

BARD-M edaljen og kr 10.000,- for beste 

urologiske foredrag på høstm øtet gikk 

til O verlege/Førsteamanuensis PhD 

Christian Beisland, Urologisk Avdeling, 

Haukeland U niversitetssykehus og 

Institutt for Kirurgiske fag, U niversitet 

i Bergen for foredraget "Gevinster ved 

innføring av risikostrati sert og delvis 

fastlegebasert kontrollprogram for 

pasienter med kirurgisk radikalbehandlet 

. 

M ålet med prosjektet har prim æ rt v æ rt å tilby pasienter 

som er kirurgisk radikalbehandlet for nyrecellekreft (RCC) 

et godt kontrollprogram basert på sannsynlig risiko for 

residiv av sykdom men. Sekund æ rmålet har v æ rt å redusere 

antallet kontroller ved en presset urologisk poliklinikk, 

uten at universitetsklinikkens m uligheter til å gjøre 

oppfølgningsstudier med hensyn til ko m plikasjoner, residiv 

og overlevelse reduseres. Vi har, so m presentert i studien, nå 

etablert et system som fungerer i en travel hverdag. Pasientene 

får etter vår mening en bedre og mer individuell oppfølgning 

enn tidligere. Vi frigjør et betydelig antall timer på poliklinikken. 

Ved å ha en avsluttende kontroll etter 5 år for alle, beholder vi 

m uligheten til enkelt å fremskaffe opplysninger o m våre 5 års 

resultater. Ulempene ved å gå over til dette opplegget er etter 

vår mening få. 

Norsk Thoraxkirurgisk Forening (NTKF) 

Medistim-prisen 

N orsk Thoraxkirurgisk Forenings pris for beste foredrag 2008 

” Medistim-Prisen” på Kr. 20.000,- gikk til Johannes Bjørnstad 

fra Thoraxkirurgisk avdeling, Ullevål universitetssykehus og 

Institutt for eksperimentell medisinsk forskning.for innlegget 

"Avlastning av den trykkoverbelastede venstre ventrikkel gir 

proteiner". 

Im plantasjon av aortaventil (AVR) er vanligste klaffeoperasjon. 

Som følge av trykkoverbelastning ved alvorlig aortastenose 

(AS) vokser venstre ventrikkel og mengden bindevev i 

hjertemuskelen øker. Denne prosessen kalles myokardiell 

remodellering. Etter operasjon for AS kan disse forandringene 

i noen tilfeller gå helt tilbake (revers remodellering), men 

redusert funksjon kan bestå derso m forandringene preoperativt 

er uttalte. Pasienter med betydelig forandret myokard utvikler 

såkalt diastolisk dysfunksjon, so m postoperativt medfører 

økt risiko for intraktabel hjertesvikt. Det er de siste årene 

kom met økt kunnskap o m remodellering av myokard. Vi har 

begrenset kunnskap om revers remodellering etter operasjon 

for aortastenose. 

Wolf-prisen 

WOLF-prisen til beste endo-urologiske 

foredrag – kr. 10 000 gikk til Jarl Hovland 

ved Urologisk seksjon, kirurgisk 

avdeling, Sykehuset Østfold Fredrikstad 

for foredraget "Laparaskopisk 

nefroureterektomi med LigaSureforsegling 

av blæreveggen". 

Å pen radikal nefroureterekto mi med 

eksisjon av ostiet i bl æ ren har tidligere 

v æ rt gullstandard ved urothelial cancer i øvre urinveger. Ved 

S ØF har overlegene siden januar 2006 behandlet 7 pasienter 

for denne typen cancer med laparaskopisk nefroureterektomi. 

De første re ble behandlet med ko m binert laparaskopisk/ 

transurethral prosedyre. De siste tre pasientene ble operert 

med kun laparaskopisk tilgang. M an benytter her en ny 

teknikk hvor ureter sikres tidlig for så å fridissekeres distalt 

til bl æ reveggen so m teltes opp og avsettes med LigaSure 10 

m m Atlas. Det ble vist en illustrativ video av teknikken under 

foredraget. 

Teknikken har ere fordeler. Det er liten risiko for tu m or spill, 

hele inngrepet kan utføres laparaskopisk uten peroperativ 

o mleiring og kateter kan seponeres tidlig postoperativt. 

For å studere revers remodellering har vi etablert en 

m usemodell med reversibel trykkoverbelastning av venstre 

ventrikkel. A orta banding er en utbredt eksperimentell 

metode for å indusere trykkoverbelastning av venstre 

ventrikkel. I vår m odell gjenno m går dyrene en ny operasjon 

der bandingen og strikturerende brose fjernes. Dyrene 

karakteriseres hemodynamisk med ekkokardiogra . Vi bruker 

m olekyl æ rbiologiske metoder, so m microarray og RT-PCR og 

bioinformatiske metoder for å forstå revers remodellering. 

Vi har i venstre ventrikkel funnet at genene so m koder for 

ekstracellul æ r matrix proteiner endres mest etter avlastning 

av trykkoverbelastning. Uttrykket av disse genene er økt ved 

trykkoverbelastning og ”skrus av ” kort tid etter avlastning. 

Dette kan tyde på tilbakegang av bindevev i hjertet starter 

u middelbart etter operasjon for aortastenose og pågår samtidig 

so m venstre ventrikkel masse normaliseres. M an har tidligere 

antatt at normalisering av ekstracellul æ r matrix tar lang tid og 

først skjer i vesentlig grad etter at venstre ventrikkel masse er 

normalisert. 

Styret i plastikkirurgisk forening besluttet at det skal tildeles to priser i forbindelse med de vitenskaplige forhandlingene i 2008. 

PULS-prisen og pris for ” Beste vitenskapelige foredrag ”. Bedøm melseskomiteen besto av avdelingssjef Kjartan Arctander fra U U S, 

avdelingssjef Kim A. Tønseth fra Rikshospitalet og overlege Hallvard Vindenes fra Haukeland universitetssykehus. 

PULS-prisen 

”PULS prisen” på 15.000 kr går til den mest interessante 

kasuistikk, metodepresentasjon eller annen nyvinning som 

vurderes i forhold til nyhetsverdi og presentasjonsfremførelse. 

Puls prisen gikk i år til Sverre Harbo ved Aker U niversitetssykehus, 

med foredraget "Plastikkirurgi etter bariatrisk 

kirurgi". Han konkluderte at det foreligger stor interesse for 

rekonstruktiv kirurgi hos denne pasient gruppen. Han foreslår 

at det bør utføres en grundigere kartlegging for å fastslå 

omfanget og graden av de ulike følgetilstander som kan oppstå 

etter betydelig vektreduksjon. 

Norsk Bryst og endokrinkirurgisk forening (NBEKF) 

Årets priser for beste foredrag innen brystog endokrinkirugi ble utdelt som følger: 

Prisen på kr 5000 gikk til Dae Hoon 

Park for arbeidet "Prognostisk 

mikrometastaser i lymfeknuter hos 

brystkreftpasienter". 

Histologisk undersøkelse av ly mfe knutene 

i armehulen er den viktigste prognostiske 

faktor hos brystkrefts pasienter og 

avgjør ende for utvelgelse til adjuvant 

behandling. Den prognotiske signi kansen 

av isolerte tumor celler (ITC,

Norsk Forening for gastroenterologisk kirurgi (NFGK) 

Norsk Thoraco-Laparoskopi forum Av Olaug Villanger 


Beste eksperimentelle foredrag 

Pris for beste eksperimentelle foredrag fra N orsk Forening for 

gastroenterologisk kirurgi gikk til E Nakken og medforfattere 

for presentasjonen 

med gallestein”. 

Juryen begrunnet dette med at studien har testet en hypotese 

basert på basalvitenskaplig kunnskap på en pasient gruppe 

med en vanlig og klinisk viktig kirurgisk lidelse – galle steinssykdom. 

Den eksperimentelle studien, med m olekyl æ rgenetisk 

undersøkelse på genet so m koder for ABCB4 transportøren i 

hepatocytter ble utført på over 100 unge pasienter med gallesteinssykdom, 

sam menlignet med 95 friske kontroll personer. 

Selv om kun en liten andel (


Beste nykommer nansiert av Braun 

Ståle Buhagen fra Kirurgisk Avdeling, 

Sykehuset Asker ble overrakt prisen 

for beste nyko m mer med innlegget 

"Laparoskopi ved mistanke om akutt 

bærum". 

Kirurgisk avdeling, SAB har de siste 15 

år benyttet laparoskopi ved spørsmål 

om akutt appendicitt. Vi ønsket å 

sam menligne tidligere publiserte data fra år 2002 1 med 

resultatene fra år 2007. O perasjonsprogram met for 2007 ble 

gjennomgått retrospektivt. Inklusjonskriteriene var samtlige 

operasjoner på mistanke o m akutt appendicitt, eller funn av 

akutt appendicitt under inngrepet. O peratørene valgte selv 

metode ut fra kompetanse. Samtlige journaler ble gjenno m gått 

retrospektivt, og alle relevante kliniske data ble sam menlignet 

med år 2002 (tall i parentes). 227 (200) pasienter ble inkludert. 

Norsk Karkirurgisk forening (NKKF) 

Beste foredrag av lege under utdanning 

NKKF pris for beste foredrag av lege under utdanning gikk til 

Alireza Deryapey ma, karkirurgisk seksjon, Haukeland 

U niversitetssykehus for foredraget: 

Deryapey ma presenterte en solid prospektiv studie hvor man 

har sett på neutrophil CD64-reseptor ekspresjon hos 153 elektive 

karkirurgisk operasjoner. Disse pasientene ble delt inn i 4 

grupper, hvorav tre med pre eller postoperative infeksjoner. 

CD64 ekspresjon viste en høyere sensitivitet 93% og spesi sitet 

69% enn CRP og procalcitonin for tidlig infeksjon. Dette har 

klinisk relevans og kan representere en forbedret diagnostisk 

metode. Materialet ble presentert på en stim ulerende og klar 

måte med en ott presentasjon. 

Det var ingen større kjønns- eller alderforskjell i de to 

periodene. 82,4% (78%) ble appendecto mert. Signi kant ere 

inngrep ble påbegynt laparoskopisk i 2007 ( 94,3% vs.63,5%, 

p

Dysplastisk nyre med ektopisk 

munnende ureter som årsak til 

urininkontinens hos piker 

Kjetil Ertresvåg 

Gunnar Aksnes 

Trine Sæther Hagen 

Ragnhild Emblem 

Bilde 3. Urogra kunne ikke påvise kontrastutskillelse 

fra den dysplastiske nyren 

F A G N Y T T D E B A T T 

Bakgrunn 

Urininkontinens hos piker skyldes som 

oftest en funksjonell forstyrrelse i 

detrusor-s nkter komplekset og er av den 

grunn som regel ikke kirurgisk kurerbar. 

Ved ureterektopi hos jenter er som oftest 

et dobbeltanlegg den bakenforliggende 

tilstand, der ureter fra det øvre anlegget 

m unner ektopisk enten i blære, i blærehalsen, 

infras nkterisk eller i vagina. 

Ureter tilhørende det nedre anlegget 

m unner ved denne tilstanden vanligvis 

intravesikalt på forventet plass. Dersom 

ureter m unner infras nkterisk eller i 

vagina medfører tilstanden kontinuerlig 

dryppinkontinens mellom normale 

miksjoner. Et slikt vannlatningsm ønster 

er også typisk ved ensidig, kongenital 

nyredysplasi med ektopisk m unnende 

ureter. Denne tilstanden opptrer langt 

sjeldnere en førstnevnte. 

De to tilstandene skiller seg, bortsett fra 

m orfologi, i vesentlig grad fra hverandre 

ved at et dobbeltanlegg med ureterektopi 

og ledsagende dryppinkontinensvanligvis 

ikke byr på like store diagnostiske utfordringer 

som en dysplastisk nyre med 

urete rektopi. 

Materiale 

Ved de barnekirurgiske avdelingene på 

Rikshospitalet og Ullevål U niversitetssykehus 

har de siste 9 årene to piker med 

medfødt, ensidig nyredysplasi med ureterektopi 

blitt operert med fjernelse av det 

dysplastiske anlegget med tilhørende 

ureter. 

Pasient I 

Ellers frisk 10 år gam mel jente so m siden 

forventet kontinensalder gjenno m gikk 

omfattende enureseutredning både ved 

lokal sykehus og annet regionssykehus. 

Hun hadde hatt en nedre urinveisinfeksjon, 

ellers ingen sy m pto mer fra 

urinveiene bortsett fra dryppinkontinens 

mellom normale miksjoner. 

Ingen radiologiske m odaliteter (ultralyd/ 

scintigra /CT/MR urogra /urogra / 

M UCG) kunne påvise nyrevev på den 

aktuelle siden og det ble konkludert med 

”singel” nyre. Det ble gjort terapeutiske 

forsøk med vasopressin og oxybutinin 

uten hell. Ved vaginoskopi ble det 

mistenkt et m ulig ektopisk beliggende 

ureterostium med ved kateterisering og 

kontrastinjisering i kateteret kunne ikke 

mistanken bekreftes. Cystoskopi ble utført 

med funn av et normalt beliggende 

ureterostium tilhørende den friske nyren. 

På bakgrunn av uro ow metri og kliniske 

funn svarende til meatusstenose ble det 

gjort meatoto mi uten at det medførte 

sy m ptomlindring. 

Grunnet mistanke o m dysplastisk nyre 

med ektopisk m unnende ureter ble 

pasienten operert ved Rikshospitalet og 

man påviste ved laparoskopi tilstanden i 

tillegg til bikorn uterus. Den dysplastiske 

nyren, so m hadde normalt leie, og tilhørende 

ureter ble fjernet og pasienten 

ble kvitt sine plager. Det postoperative 

forløpet var uko m plisert. 

Pasient II 

Ellers frisk 16 år gam mel jente so m siden 

forventet kontinensalder hadde hatt 

kontinuerlig urinlekkasje mello m normale 

miksjoner. Uroterapi ble forsøkt uten hell 

og CT urogra og utralyd kunne ikke 

påvise nyrevev på den aktuelle siden. 

Hun ble henvist til Ullevål U niversitetssykehus 

og utredning med MR urogra 

viste tegn til nyredysplasi med ektopisk 

m unnende ureter (Bilde 1). D M SA 

scintigra påviste intet kontrastopptak 

forenlig med utslokket funksjon (Bilde 2). 

Vagino-/cystoskopi påviste et ureterostiu 

m fra den kontralaterale, normale 

nyren med forventet beliggenhet, ellers 

normale funn. Intet ektopisk ureterostiu m 

ble sett. Ved laparoskopi i sam me narkose 

ble det påvist en dysplastisk nyre og 

denne med tilhørende ureter ble fjernet 

uko m plisert. Det postoperative forløpet 

var uten hendelser og hun ble kontinent 

u middelbart. 

Diskusjon 

N yredysplasi med ektopisk m unnende 

ureter er en sjelden tilstand og den kan 

v æ re vanskelig å påvise ved radiologiske 

undersøkelser. Lav insidens og vanskelig 

diagnostikk forsinker i mange tilfeller 

behandling. Når først diagnosen er stillet 

er behandlingen enkel og resultatene 

gode. 

A nsari og medarbeidere mener at D M SA 

scintigra er den mest nøyaktige og 

spesi kke billedgivende m odalitet for å 

fremstille en dysplastisk nyre (I). I deres 

publikasjon kunne de hos alle 10 

pasienter diagnostisere tilstanden med 

denne undersøkelsen. CT urogra var 

diagnostisk hos halvparten mens urogra 

og ultralyd ikke kunne stille diagnosen 

hos noen av pasientene. Hos de to 

presenterte pasientene kunne det ved 

D M SA scintigra ikke påvises opptak og 

våre erfaringer taler m ot at denne 

m odaliteten er diagnostisk. 

Det blir fra andre hold hevdet at ultralyd 

med forsert diurese sam men med 

doppler undersøkelse har en høy grad av 

sensitivitet og spesi sitet (II), men denne 

holdningen nner ingen bred støtte i 

litteraturen. 

Laparoskopi anbefales i ere publikasjoner 

for diagnostikk og samtidig 

fjerning av den dysplastiske nyren med 

tilgjengelig del av tilhørende ureter 

derso m man har mistanke o m tilstanden 

(III,IV). I de este tilfeller vil en grundig 

anamnese reise mistanke o m diagnosen. 

Hvis påfølgende utredning med ultralyd, 

MR urogra og D M SA scintigra ikke 

påviser nyrevev på en side, vil det 

foreligge grunnlag for å anbefale 

laparoskopi for endelig diagnostikk og 

eventuelt behandling. 

Konklusjon 

Hvis en jente har en typisk anamnese 

Bilde 2. D M SA scintigra so m viser normal aktivitet registrert i den friske, venstre 

nyren. Ingen sikker aktivitet i den dysplastiske høyre nyren. 

med dryppinkontinens mellom normale 

miksjoner er det mistanke om ureterektopi. 

Det vanligste er at ureterektopi 

ko m binert med ipsilateral ren duplex, 

langt sjeldnere foreligger kombinasjonen 

ureterektopi og ipsilateral nyredysplasi. 

N yredysplasi med ektopisk m unnende 

ureter gir opphav til sv æ rt plagsom 

inkontinens med sosial stigmatisering og 

isolering som m ulig følge. Tilstanden kan 

v æ re vanskelig å påvise ved billeddiagnostikk 

og tiden fra sy m ptomdebut til 

endelig diagnose kan v æ re lang. Dersom 

en jente har en typisk anamnese med 

dryppinkontinens mellom normale 

miksjoner er det mistanke om ureterektopi. 

Hos en pasient der billeddiagnostikk 

reiser mistanke om nyredysplasi 

eller ikke kan påvise sikkert nyrevev er 

laparoskopi en god måte å diagnostisere 

og behandle tilstanden på. Laparoskopi 

egner seg sv æ rt godt til å både lokalisere 

en dysplastisk nyre som kan v æ re 

ektopisk beliggende og også for å fjerne 

det sam me da de som regel er små og 

enkle å m obilisere 

Litteratur 

1. Laparoscopy for the diagnosis and treatment of 

radiologically occult but sy m ptomatic hypoplastic 

kidneys. M.S. A nsari , A.K. Hemal, N.P G upta, P.N Dogra. 

Urology 62(4),2003, 627-631. 

2. Single ureteral ectopia with congenital renal dysplasia 

Jianhong Li, Tingze Hu, Minghe, Wang, X uewu Jiang, 

Shaoji Chen, Lugang Huang. The Journal of Urology Vol 

170,558-559, A ugust 2003 

3. Laparoscopic nephrektomy for a single-system 

ectopic ureter draining a small, dysplastic and poorly 

functioning kidney in children Byong Ccang Jeong, Dae 

Jung Li, Sang Chul Lee, Hwang Choi, Hyeon Hoe Kim. 

Int J Urol (2007)14,104-107 

4. Laparoscopy as the investigation and treatment of 

choice for urinary incontinence caused by small 

“invisible” dysplastic kidneys with infrasphincteric 

ureteric ectopia C.K Yeung, K.W. Liu, W.T N g, H.L. Tan, 

Y.H. Tam, K.H. Lee. BJU International (1999),84,324-328 


Bilde 1. MR urogra som viser infras 

nkterisk, ektopisk m unnende ureter fra 

en dysplastisk nyre på høyre side 

28 

29

Colostomi hos nyfødte med 

Anorectal malformasjon 

Marthe Arctander 

Ragnhild Emblem 

Kristin Bjørnland 

Barnekirurgisk seksjon, 

Kirurgisk klinikk, 


lagt medialt for denne og sydd som en 

stel ush med huden (bilde 3). 

Rekonstruksjon av analstedet med 

PSARP (Posterior-Saggital-A no-Recto- 

Plasty a.m. Peña) ble gjort hos 22 

pasienter etter median 132 dager (52- 

419), og stomien ble lukket hos 21 

pasienter etter median 204 dager (150- 

563). 

11 pasienter opplevde stomirelaterte 

komplikasjoner. 2 pasienter kk 

sårruptur. Den ene ble reoperert pga. 

prolaps av transversum ved siden av 

stomien, mens hos den andre pasienten 

utviklet det seg en diastase mellom 

stomikant og hud etter 3 måneder, 

hvilket ga store lekkasjeproblemer. 1 

pasient kk stomiprolaps, hvilket ga 

beydelig lekkasjeproblemer og førte til 

reoperasjon. 3 pasienter ble behandlet 

for sepsis (2 med ukjent fokus). 3 

pasienter kk sårinfeksjon, alle behandlet 

med antibiotika. 5 pasienter kk store 

problemer med stomilekkasje (2 av 

disse kk lagt tilbake stomien tidligere 

enn planlagt grunnet lekkasjen). 2 

pasienter hadde ”over ow ” av avføring 

til fraførende løp, og den ene av de to 

kk urinveisinfeksjoner. Den andre hadde 

ingen plager av sin ”over ow ”. 


Innledning 

N yfødte med komplisert anorectal 

malformasjon (ARM) trenger avlastende 

colostomi i løpet av et par dager etter 

fødsel. Type colostomi so m anlegges 

varierer og komplikasjonsfrekvenens hos 

denne pasientgruppen er høy (28-74%). 

Vi ønsket å registrere type colosto mi 

lagt hos denne pasientgruppen og hvilke 

komplikasjoner disse sto miene ga. 

A norectal malformasjon er manglende 

analsted på normal plass. Det fødes 

ca. 13 barn med denne misdannelsen 

i N orge per år, og den foreko m mer 

hyppigere hos gutter enn jenter. 

Misdannelsen oppstår tidlig i fosterlivet 

og har ukjent årsak. Man nner 

assosierte misdannelser hos ca. 1/3, der 

misdannelser i skjelett, urinveier, hjerte 

og øsofagus er vanligst. Det nnes ulike 

Bilde 1. G utt med anorectal malformasjon 

med stel til scrotum der mekonium 

kvitteres. 

former for anorectale malformasjoner 

der alle pasientene har noen grad av 

bevart lukkemuskulatur. Hos gutter nner 

man stel til urethra, stel til perineu m 

eller ingen stel. Hos jenter nner man 

stel til vestibulu m, stel til perineu m 

eller persisterende kloakk (èn felles 

åpning der urin og avføring kvitteres). 

(Bilde 1) 

Misdannelsen oppdages ved fødsel 

og den akutte behandlingen består i 

å sikre adekvat tarmtø m ming. Dette 

gjøres ved å utvide stelen, derso m 

det foreligger stel til vestibulu m eller 

perineu m. Fistelen utvides deretter 

jevnlig med en metallstav (Hegar stift) 

for å sikre kvttering av avføring (bilde 2). 

Derso m slik stel ikke foreligger, legges 

avlastende colosto mi. Det diskuteres 

o m jenter med vestibul æ r stel skal 

ha colosto mi, og dette anbefales 

derso m man ikke har mye erfaring 

med rekonstruksjon av denne type 

misdannelse. 

Den elektive behandlingen består i å 

rekonstruere analåpningen, hvilket 

normalt gjøres etter ca. 3-6 måneder. 

Derso m det er lagt sto mi legges denne 

siden tilbake. 

Bakgrunn 

Der man velger å legge sto mi anlegges 

denne på distale descendens/ 

proximale sig m oideu m for å forhindre 

sto miprolaps. Det legges loopsto mi, toløpet 

delt sto mi med løpene plassert ved 

siden av hverandre, eller med løpene 

plassert langt fra hverandre. Grunnen 

til å plassere løpene langt fra hverandre 

er at man ønsker å forhindre ”over ow ” 

av avføring til distale tarm slik at denne 

utvides, og at man ønsker å forhindre 

evt urinveisinfeksjon so m følge av 

passasje av avføring via en evt. stel til 

urinveiene. 

Materiale og metode 

27 nyfødte med anorectal malformasjon 

kk anlagt colosto mi ved Barnekirurgisk 

seksjon Rikshospitalet i perioden 

01.01.2000-01.07.2008. Pasientene ble 

identi sert ved hjelp av Rikshospitalets 

operasjonsprotokoll. Et barn ble 

ekskludert pga tidlig død grunnet 

andre alvorlige misdannelser. Data 

ble innhentet ved retrospektiv 

journalgjenno m gang. 

Resultater 

26 barn (23 gutter, 4 jenter) ble operert 

i perioden med median fødselsvekt 

2940 gram (1240-4205) og median 

gestasjonsalder 38 +6 (30 +0 -41 +1 ). Misdannelsene 

bestod av rektourethral stel hos 

11 gutter, rektoprostatisk stel hos 5 

gutter og ingen stel hos 6 gutter. Alle de 

4 jentene hadde persisterende kloakk. 

Colosto mi ble anlagt ved median 2 

døgns alder (1-34). 24 pasienter kk 

anlagt sig m oideosto mi og 2 pasienter 

kk transversosto mi. Hos den ene 

pasienten med transversosto mi var 

plasseringen årsaket av kort distal tarm, 

og man ønsket ikke å ko m plisere en 

senere rekonstrusjon ved plassering 

lenger distalt. Hos den andre pasienten 

var man peroperativt usikker på om 

det var transversu m eller sig m oideum 

so m ble lagt frem. De 26 pasientene kk 

alle to-løpet colosto mi, der colon ble 

delt hos 24 pasienter og lagt so m loop 

hos 2 pasienter. Colon ble trukket frem 

i abdo minalinsisjonen, løpene plassert 

ved siden av hverandre der tilførende løp 

ble sydd med nippel og fraførende løp 

Bilde 2. M etallstav (Hegar stift) til 

utvidelse av stel, so m her hos pike med 

rectoperineal stel. 

octaplex ® , humant protrombinkomplekskonsentrat. 

PULVER O G VÆSKE TIL INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 500 IE: Hvert sett inneh.: I) Pulver: 

Human koagulasjonsfaktor II 480 IE, VII 360 IE, IX 500 IE og X 480 IE, protein C 140-620 IE, 

protein S 140-640 IE, heparin 100-250 IE, natriumsitrat. II) Oppløsningsvæske: Vann til injeksjonsvæsker 

20 ml. Indikasjoner: Akutte blødninger, pre- og postoperativ behandling og annen 

blødningsprofylakse hos pasienter med økt blødningstendens som skyldes ervervet mangel på 

eller lav aktivitet av protrombinkompleksfaktorene II, VII, IX og X. Øyeblikkelig operasjon eller 

blødningsepisoder hos pasienter som behandles med orale antikoagulanter. Blødningsepisoder 

pga. overdoser med orale antikoagulanter eller syntesesvikt i lever (f.eks. ved hepatitt, cirrhose 

eller intoksikasjon). Tilleggsbehandling med antitrombin III kan være indisert. Andre ervervede 

koagulasjonsforstyrrelser med økt blødningstendens, forårsaket av betydelig reduksjon av 

protrombinkompleksfaktorene. Dosering: Behandling bør initieres under tilsyn av lege med 

erfaring innen koagulasjonssforstyrrelser. Dosering og behandlingsvarighet avhenger av forstyrrelsens 

alvorlighetsgrad, lokalisering, blødningens omfang og pasientens kliniske tilstand. Dose 

og doseringsfrekvens bør beregnes individuelt og tilpasses de ulike koagulasjonsfaktorenes 

halveringstid. Doseberegning skal baseres på regelmessig måling av plasmanivået av hver enkelt 

koagulasjonsfaktor, eller ved test av protrombinkompleksnivået og kontinuerlig overvåkning av 

klinisk tilstand. Ved større kirurgiske inngrep skal subsitusjonsbehandling følges nøye med koagulasjonsanalyser. 

Blødninger og perioperativ blødningsprofylakse ved behandling med vitamin 

K-antagonister: Dose avhenger av INR før behandling og ønsket INR. Se tabell for nødvendig 

dose for normalisering av INR ( 1,2 innen 1 time) ved ulike utgangsverdier for INR: 

Initiell -INR 2-2,5 2,5-3 3-3,5 >3,5 

Dose * (ml /kg) 0,9-1,3 1,3-1,6 1,6-1,9 >1,9 

* Én enkeltdose bør ikke overskride 3000 IE (120 ml Octaplex). 

Octapharma A /S, Furubakken, 2090 Hurdal, Tel: 63 98 88 60, w w w.octapharma.com 

Bilde 3. To-løpet delt sig m oideosto mi 

med tilførende løp lateralt og fraførende 

løp medialt (sydd so m stel ush med 

huden). 

Konklusjon 

Nesten halvparten (11/26) av pasientene 

hadde stomirelaterte komplikasjoner, 

men bare én hadde stomiprolaps. 

Reoperasjon var nødvendig hos 2 

av 26. M aterialet inneholder for få 

pasienter til å kunne trekke konklusjoner 

vedrørende stomivalg, men vi ser så 

langt ingen grunn til å gå over til å legge 

stomiløpene langt fra hverandre. Disse 

stomiene har dårligere kosmetisk resultat 

og det kan oppstå problemer med tilhelingen 

mellom de to stomiløpene. Pga. 

relativ høy komplikasjonsfrekvens er 

vårt råd at indikasjonen bør v æ re god for 

anleggelse av colostomi hos nyfødte 

Korreksjon av svekket hemostase indusert av vitamin K-antagonister varer ca. 6-8 timer. Effekt 

av vitamin K nås vanligvis innen 4-6 timer ved samtidig administrering. Gjentatt behandling med 

humant protrombinkompleks er derfor vanligvis ikke nødvendig. INR-overvåkning under behandling 

er påkrevd, da anbefalingene er empiriske og gjenoppretting og varighet av effekt kan 

variere. Blødninger og perioperativ blødningsprofylakse ved mangel på enkelte av de spesifikke 

vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorene: Dosen uttrykkes i internasjonale enheter (IE). 1 IE 

av en koaguleringsfaktor er lik mengden i 1 ml normalt humant plasma. 1 IE av faktor VII eller 

IX/kg kroppsvekt øker VII- eller IX-aktiviteten i plasma med 0,01 IE/ml, og 1 IE av faktor II eller 

faktor X/kg kroppsvekt øker II- eller X-aktiviteten i plasma med hhv. 0,02 og 0,017 IE/ml. Dosen 

beregnes vha. følgende formler: 

Anbefalt dose (IE) = kroppsvekt (kg) × ønsket faktor II-økning (IE/ml) × 50 

Anbefalt dose (IE) = kroppsvekt (kg) × ønsket faktor VII-økning (IE/ml) × 100 

Anbefalt dose (IE) = kroppsvekt (kg) × ønsket faktor IX-økning (IE/ml) × 100 

Anbefalt dose (IE) = kroppsvekt (kg) × ønsket faktor X-økning (IE/ml) × 59 

Hvis de individuelle verdiene er kjent, skal disse brukes i beregningene. 

Administrering: Gis langsomt i.v. med initial hastighet 1 ml/minutt, og deretter 2-3 ml/minutt. 

Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for heparin eller noen av de andre innholdsstoffene. Tidligere 

heparinindusert trombocytopeni. Forsiktighetsregler: Bør kun brukes ved ervervet mangel 

på vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorer når rask korrigering av protrombinkompleksnivået 

er nødvendig, f.eks. ved større blødninger eller akutt kirurgi. I andre tilfeller er dosereduksjon 

av vitamin K-antagonist og/eller administrering av vitamin K vanligvis tilstrekkelig. Pasienter som 

får vitamin K-antagonist kan ha underliggende hyperkoagulabel tilstand som forverres ved infusjon 

av protrombinkomplekskonsentrat. Ved mangel på spesifikke vitamin K-avhengige faktorer, 

bør preparater med disse koagulasjonsfaktorene brukes hvis tilgjengelig. Ved allergiske eller anafylaktiske 

reaksjoner skal injeksjonen avbrytes umiddelbart. Ved sjokk skal standard behandling 

igangsettes. Overføring av HAV eller parvovirus B19 kan ikke utelukkes fullstendig. Parvovirus 

B19-infeksjon kan være alvorlig for pasienter med immunsvikt, økt produksjon av røde blodceller 

(f.eks. hemolytisk anemi) og gravide (føtal infeksjon). Vaksinasjon (hepatitt A og B) anbefales 

ved gjentatt dosering. Pasienten bør overvåkes nøye pga. risiko for trombose eller disseminert 

intravaskulær koagulasjon (DIC), spesielt ved gjentatt dosering. Ved behandling av isolert faktor 

VII-mangel kan risikoen være høyere, da de øvrige vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorene, 

med lengre halveringstider, kan akkumuleres til nivåer betydelig høyere enn normalt. Pasienter 

med leversykdom, tidligere hjerte- og karsykdom, risiko for tromboemboliske episoder eller DIC, 

peri- eller postoperative pasienter og nyfødte, bør overvåkes nøye, og behandlingsfordel må 

veies opp mot risiko for tromboemboliske komplikasjoner. Interaksjoner: Nøytraliserer behandlingseffekten 

av vitamin K-antagonister. Ved bruk av heparinsensitive koagulasjonstester må det 

ved høye doser tas hensyn til at preparatet inneholder heparin. Graviditet /Amming: Overgang 

i placenta/morsmelk er ikke klarlagt. Bør derfor kun gis under graviditet og amming hvis strengt 

nødvendig. Bivirkninger: Risiko for tromboemboliske episoder. Sjeldne (

Glimt fra 9th International 

Postgraduate Course in 

Endocrine Surgery 

Roald Jarl Guleng 

Seksjon for brystog 

endokrinkirurgi, 

Sykehuset Østfold HF 

Vi var 99 deltakere fra m ange land og verdensdeler, 

inkludert 18 forelesere og arrangører. Fra N orden 

var det hele 15 fra N orge, 32 svensker (inkludert stab) 

bare 1 fra Finland, ingen fra Dan m ark og Island. 

Fire medlem mer av lærerstaben ”the faculty ”: Fra venstre Bruno 

Niederle, Wien U niversitetsklinikk, Gerard M. Doherty, U niversitetet 

i Michigan, Jan Zedenius, (Prim us m otor), Karolinska institutet, 

Stockholm, Leigh Delbridge, universitetsklinikk, Sidney 


Delegasjonen fra N orge var den største 

i forhold til innbyggertallet, hvis bare 

de med deltakerstatus regnes. Den nye 

spesialiteten i brystog endokrin kirurgi 

er en sannsynlig årsak til den gode 

norske deltakelsen. 

Det viktigste å ta med hjem fra denne 

kongressen ante jeg allerede etter 

første dag: 

En undervisningsform so m fenger både 

de erfarne og de mer ferske. Den ble 

konsekvent gjennomført, alle forelesere 

var tydeligvis blitt instruert, de fulgte 

sam me m ønster. Formen beholder 

forelesningens systematikk, samtidig 

som den er spontan og involverende. 

Den utfordret også ”the faculty ” av 

eksperter, slik at meningsforskjeller ble 

belyst. Hele tiden var det engasjement. 

M an tok utgangspunkt i en eller ere 

kasuistikker. U nderveis i kasuistikken var 

det systematisk og ad hoc spørring, langs 

innledning, utredning, behandlingsvalg 

og oppfølging. Hovedpoengene, artikkelreferanser 

og ta- hjem- budskapet, ko m 

med, undervis og til slutt. 

U nder lunsjen ble ” members of 

the faculty ” fordelt på alle bord, og 

deltakerne valgte en ny ekspert for hver 

lunsj. Dette var både hyggelig og nyttig, 

samtalen gikk livlig rundt bordene, og 

bordene var runde og passe store. 

Barney Harrison, kirurg fra Shef eld 

foreleste med Bruce Robinson, professor 

i medisinsk endokrinologi fra Sidney 

so m chairman. 

N oen av de norske deltakerne. Fra venstre Roald J. G uleng, Fredrikstad, Ola 

Westerheim, U U S, Kristin Helseth, St Olav Hospital, med minstemann, Trygve, på 

fanget, Else M arie O psahl, Ålesund, Ottar Bjerkeseth, Stavanger 

U niversitetssykehus, Ingvild M oberg, U U S. 

M ens Harrison porsjonsvis åpnet den 

dramatiske sykehistorien til en 27 år 

gam mel kvinne, so m til slutt døde i det 

postoperative forløpet av thyreoitoxisk 

krise, etter både pre- og postoperativ 

forsø m melse, besvarte han og forsamlingen 

de viktigste spørsmålene en 

endokrin- kirurg kan stille seg o m 

sykdo m men. 

Et sentralt spørsmål var hvor lenge man 

bør fortsette konservativ behandling. 

De este m øtedeltagerne var enige om 

maksimalt 12- 18 måneder. Ofthalm opati 

styrker indikasjonen for operasjon og 

total thyreoidecto mi er nå det foretrukne 

inngrepet. 

Det kan v æ re livsfarlig å operere en 

pasient so m er hyperthyreot, og særlig 

hvis hun har v æ rt det lenge, på grunn 

av den betydelig forøke kardiovaskul æ re 

risiko. N ormal puls, BT og utseende 

kan bedra. En normalisering av TSH og 

FT4 betyr ikke at alt er blitt normalt på 

cellenivå. Dyreforsøk antyder at dette 

kan ta opp til 3 måneder. 

Cholestyramin binder også thyroxin i 

tarmen og kan gis når stoffskiftet ønskes 

senket raskt. Iod, so m i Lugols v æske, 

senker thyroxinsekresjonen fra kjertelen, 

men bør gis i høyst 10 dager, ellers kan 

kjertelen bli fast, treaktig, og vanskeligere 

å operere på. 

Flerknutet kolloid struma 

Dimitrios Linos, kirurg i Athen foreleste 

med professor Delbridge, kirurg fra 

Sidney so m chairman. Linos viste til 

ere artikler i World J. of Surgery de 

siste par år o m emnet, og presenterte 

pasienter so m kk ere residiv etter 

stru maoperasjon. 

Etterso m subtotal thyreoidecto mi ved 

bilateralt kuntestru ma gir en recidiv 

rate på opp m ot 50 % anbefales 

nå total thyreoidectomi. M ed total 

thyreoidektomi reduseres recidivraten 

til ca. 1 %. N oen ganger skyldes dette 

embryonale thyreoidearester, som om 

lag halvparten av pasientene har i det 

thyreothy miske området. Inngrepet kan 

gjøres trygt av kirurger under utdanning, 

med supervisjon. 

Thyreoideascintigra anbefales stort sett 

bare når pasienten har thyreotoxicose 

med knute(r) i thyreoidea for å skille 

mellom toxisk knute, Plum mer’s disease 

(m ultinodøst toksisk struma), thyreoitoxicose 

ved Hashim oto- thyreoiditt med 

dominant knute, og m b. Graves med 

colloid knute. 

Det ble stillet spørsmål om laryngoskopi 

skulle benyttes rutinemessig men praksis 

for dette varierte betydelig. N oen gjør 

det både før og etter, og argumenterte 

godt for det og erfaring tilsier at dette 

også gjøres en rekke steder i N orge. 

Ekspertpanelet uttrykte varierende 

holdninger til rutinemessig peroperativ 

nervemonitorering. N oen brukte det 

regelmessig, andre ikke, men inntrykket 

var at det var enighet om å bruke det ved 

reoperasjoner. 

Sesjonen ble ledet av Janice Pasieka 

fra Calgary og Q uan-yang Duh fra 

San Fransisco. Et sentralt spørsmål 

er hva man bør gjøre med papill æ re 

mikrocarcinomer (tumores 3m m. Rasjonale for 

oppfølgings- strategien var at selv om 

det skulle v æ re cancer, har man ingen 

bekymring for den, hvis den ikke øker i 

størrelse under oppfølging. 

Dette illustrerte at forskjellige meninger 

rår, også blant eksperter. Meningsspekteret 

øker når evidensnivåene er 

lave, men kan også avspeile at PTC 

m uligens er mer aggressiv i jod- fattige 

enn i jod- rike områder. 

Når det gjelder operasjonsstrategi ved 

et papill æ rt mikrocarcinom ville noen 

gjøre total thyreoidectomi og bilateralt 

sentralt halsglandeltoilette, andre 

bare hemithyreoidectomi. Foreleseren 

ville gjøre hemithyreoidectomi og 

ipsilateralt sentralt halsglandeltoilette. 

Dette er i overensstem melse med de 

norske retningslinjene for papill æ rt 

thyroideacarcinom. 

Demonstrasjon og prøving av utstyr 

Her kk vi oppleve en ny vri. Utstyr ble 

demonstrert også av kollegaer med 

erfaring. Vi ble delt inn i seks grupper, tre 

pluss tre, fordelt på to kvelds- sesjoner 

med rotasjon innom: 

1. Ultralyd- apparat- demonstrasjon, 

2. Demonstrasjon av harm onic scalpel 

og omtale av ligasure, og 

3. Demonstrasjon av utstyr for 

nervemonitorering. 

Det føltes nyttig, siden dette er utstyr 

mange har skaffet seg eller vurderte. 

To portable, og visstnok rimelige 

ultralydapparater ble demonstrert, 

og man kk prøve dem ” hands on”. 

Inntrykket var at apparaturen hadde 

enkel betjening og ott billedkvalitet. 

fra Johnson & 

Johnson hadde fått en ny og mer 

brukervennlig utforming. A ngivelig 

går en total thyreoidectomi ca. 20 min 

raskere med denne, slik at man i mange 

tilfele kan rekke en operasjon mer på 

dagsprogram met. N oen reserverer den 

helst til totale thyreooidectomier, da 

engangsutstyret koster endel. 

Parathyreoidea-lidelser 

Bruno Niederle fra Wien foreleste med 

Leigh Delbridge, kirurg fra Sidney som 

chairman. Niederle presenterte en 

kasuistikk om en 80 år gam mel kinne, 

operert for ca. mam mae og som m ottok 

en aromatasehem mer som adjuvant 

behandling. Hun tok derfor også også 

calciumtilskudd og vitamin D, hvoretter 

hun kk tilfeldig oppdaget en s-Ca på 

2,85 m m ol/l. 

En m ulig feilkilde ved hypercalcemi er 

kalciumtilskudd, som mange tar. Det 

ble sagt at man bør vente i 2 uker uten 

kalciumtilskudd før ny måling av s-Ca. 

Flere i salen mente at Ca-utskilllelse i 

døgnurin bør gjøres hos de este for 

å utelukke Familiæ æ r Hypocalciurisk 

Hypercalcemi (FHH), en tilstand som 

også kan gi forhøyet PTH- verdi. FHH 

oppdages hos stadig ere og skal ikk 

opereres 


32 

33


M ålinger av vitamin D ved HPT bør 

gjøres ved mistanke om vitamin D 

mangel. Skal vitamin D mangel påvises, 

er det 25-OH-vitamin D so m skal måles. 

Denne målingen er mer teknisk krevende 

enn å måle 1,25-OH-vitamin D, so m sier 

lite om pasienten mangler vitamin D. 

1,25-OH-vitamin D vil ofte v æ re i øvre 

område ved PHPT, og ofte noe senket når 

hypercalcemi skyldes en malign tilstand. 

25-OH-vitamin D, derim ot, er ofte litt lav 

ved PHPT. 

Dr. Delbrigde la også frem upuliserte 

data hvor det fremgikk at det kunne v æ re 

nyttig å gjenta en negativ scintigra etter 

3 måneder ettersom den da kunne v æ re 

opptil positiv hos 50%. 

Er intraoperativ PTH måling alltid nødvendig? 

Nei, mente Q uan-Yang Duh. Duh 

snakket om Kebebew-indeksen so m de 

bruker for å predikere ett adeno m. Den 

er enkel, og kan for alle praktiske formål 

oppsum meres slik en ser i tabell 1. 

De este har nok peroperative PTH 

målinger som rutine, men det er tydelig 

at praksis varierer, og at man kan klare 

seg uten i de este tilfelle. 

og paragangliomer 

Sesjonen ble m oderert av Bo 

Wängenberg, G øteborg og Bruce 

Robinson, Sidney. 

Tilfeldig oppdagede svulster i binyerne 

forekom mer med en prevalens på rundt 

5% . 

O perasjon anbefales hvis tu m or er 

helheten, inkludert CT- funn, alder og 

familiehistorie. 

Når det gjelder feokro m ocyto m og 

paraganglio mer gjengis kun noen få 

poenger her: 

De parasy m patiske paraganglio mer 

ligger i hode- hals o mrådet og er 

ikke horm onproduserende mens de 

sy m patiske (også kalt extra- adrenale, 

ligger i thorax eller retroperitonealt), 

produserer noradrenalin. 

Feokro m ocyto mer (også kalt 

intraadrenale paraganglier), produserer 

både noradrenalin og adrenalin, noe 

so m ofte gir markante, anfallsvise 

sy m pto mer. I tillegg kan en rekke 

peptider produseres, bl.a. PTH 

og ACTH. O ver tid påvirker høyt 

katekolaminnivå hjertet og derfor 

anbefales ekko-cor alltid so m ledd i den 

preoperative utredningen. Pasienter med 

feokro m ocyto m har ikke helt sjelden 

normalt blodtrykk og normal puls. 

Genestiske aspekter er viktige. Til 

sam men ca. 20% av feokro m ocyto mene 

er assosiert med M EN- syndro mer, 

nevro bro matose, Von Hippel Lindaus 

sykdo m (VHL) og andre m utasjoner. 

Nyere medikamenter under utprøvning 

Bent G ustavsson fra N ovartis o mtalte 

signalm olekyler og vekstfaktorer. Av 

disse synes M- TOR særlig viktig ved 

nevroendokrine tu m ores. M edikamentet 

RA D-100, en oral M-TOR inhibitor, er 

lovende og fase 1 studier er gjenno mført. 

Pasioretide, en andregenerasjons 

so matostatin inhibitor, har et annet 

bindingsm ønster til de fem so matostatinreseptorene 

enn Sandostatin, og kan 

v æ re effektiv når Sandostatin svikter. 

a. Hvis det er to positive sam menfallende lokalisasjonsstudier (Ultralyd og 

scintigra ): Ta denne ene påviste kjertelen, og sukessraten er 98%, også uten 

peroperativ PTH- måling. M ed PTH- måling: 99% suksess. 

b. Hvis bare én billed- undersøkelse er positiv: Eksplorer den aktuelle siden. 

Hvis man nner én normal kjertel i tillegg til adeno met, stopp der. Det er ikke 

nødvendig med peroperatiiv PTH- måling, heller ikke kontralateral eksplorasjon. 

c. Hvis m otstridende eller negative lokalisasjonsstudier: Bilateral eksplorasjon. 

Tabell 1 

BEZ 235 og BGT 226, so m er PIK3 / 

M-TOR inhibitorer er under utprøvning. 

Sjeldenhetene: MEN- syndromer og 

Her demonstreres noe av fagets store 

spennvidde. En pasient hadde bl.a. 

psykiatriske og nevrologiske plager. 

Utredningen, først biokjemisk og 

billeddiagnostisk, inkluderte også 

endoskopisk, nukle æ rmedisinsk og 

genetisk ekspertise. Behandlingen har 

i tillegg perioperative og operative 

utfordringer, inkludert intraoperativ 

ultralyd. 

Det er altså ikke nok å tenke organfokusert 

eller kirurg- teknisk. N oen må 

tenke bredt og ta ansvaret for utredning 

og behandling, der et team må arbeide 

sam men. 

Eksempelvis ble det vist til en mann på 

40 år med nyoppståtte synsforstyrrelser 

og forvirring. Videre utredning ga 

diagnosen insulino m. I slike tilfeller 

må både de adrenerge så vel som de 

hypoglycemiske virkninger av insulin må 

has in mente. Psykose, angst, kramper 

og i verste fall permanent hjerneskade 

kan bli følgen av hypoglycemi. 

Høyt insulin- og lavt glucosenivå gir 

vanligvis diagnosen, hvis insulintilførsel 

utenfra kan utelukkes, men man 

supplerer oftest med proinsulin og c- 

peptid. M EN-1 syndro met kan også v æ re 

forbundet med m ultifokale insulinomer, 

og må utelukkes. I billeddiagnostikken 

hører endoskopisk ultralyd (EUS) hører 

med, i tillegg til CT. 

Et annet eksempel på ko m pleksiteten 

hos disse pasienter var en mann på 

45 år med diaré, forhøyet gastrin og 

PH

RCSs Basic Surgical Skills kurs 

etableres i Norge 

Bård Røsok 


Flere europeiske land har over tid hatt proble m er m ed rekruttering av 

kandidater til de kirurgiske fag. Årsakene har på m ange o mråde v æ rt 

de sa m m e so m her hje m m e m ed økende ønske fra kandidatenes side 

for å besk ytte sin fritid sa mt ønske o m å prioritere fa milie og barn. 

England er intet unntak fra dette. Etterso m den kirurgiske utdannelsen 

tidligere tok gjenno msnittlig 15 år å gjenno mføre har m an innsett at 

strukturelle tiltak er påkrevd for å korte ned på spesialiseringstiden. 

Utdanningsko miteen i RCS. Fra venstre: Michael Larvin, Francine Alexandra 

og Bill Tho mas 


For å få et tilstrekkelig antall kandidater 

effektivt gjenno m spesialiseringen 

og for å im øteko m m e kravene 

for m aksi m alt tillatt arbeidstid i det 

europeiske ” Working directive” har the 

Royal College of Surgeons (RCS) of 

England innført ” Hot issues for training ” 

so m ledd i forbedring av og kvalitetssikring 

av den kirurgiske utdannelsen. 

Ny utdanninsgstruktur 

Tradisjonelt har kirurgisk utdannelse i 

England v æ rt basert på mester-svenn 

m odellen, ikke ulik den vi har i N orge 

med ”last minute learning ”. Dagens 

m odell stiller i større grad krav til den 

enkelte kandidats eget initiativ og 

aktivitet. M odellen er derfor lang mer 

selvdrevet og baseres på bruk av 

anatomiske m odeller, kurs og sim u- 

latorer. Økt grad av selvstendighet stiller 

økte krav til læringskompetanse hos den 

enkelte. Mens det i den gamle m odellen 

kunne v æ re aut å be om hjelp fra sin 

faste tutor på arbeidsplassen, fordi det 

kunne bli oppfattet som tegn på svakhet, 

har man i den nye m odellen utviklet et 

relativt omfattende mentor-system so m 

skal gjøre det enklere å be o m råd. Den 

nye utdannelsen har også erkjent at solokirurgens 

tid på mange o mråder er over 

og en viktig del av treingen er nå å l æ re 

å jobbe i team. Gjennom ” M ultidisiplinary 

courses” trenes kirurger til 

samarbeid med annet fagpersonell so m 

også innbefatter sykepleiere, på sam me 

måte som man innen yindustrien trener 

personell i situasjonshåndtering og 

samarbeid på tvers av ansvars- og 

kompetanseområder. 

Arbeidsmarkedsdirektivet setter grenser 

Et problem for den nye utdanningsm 

odellen er imidlertid den nevnte 

begrensning so m ligger i EUs arbeidstids 

direktiv. I England har man so m i 

N orge krav o m vakttjeneste på kvelds- og 

nattestid hvilket fører til at kandidatene 

får mindre tid å trene på da dagarbeidstiden 

må benyttes til pasientkontakt og 

opparbeidelse av klinisk kunnskap. Dette 

resulterer igjen i at kandidatene må 

bruke en del av fritiden sin på trening av 

kirurgisk teknikk. RCS planlegger kontinuerlig 

hvordan man skal øke støtte for 

kandi datene i denne treningen. Dette 

gjør man blant annet gjenno m CD/DVDbaserte 

løsninger og gjenno m nettbaserte 

tjenester so m for eksempel ”the 

Surgeons in Training Education Programme” 

(STEP) so m inneholder blant annet 

nettsamfunn for kandidater i kirurgisk 

spesialisering. 

RCS arrangerer en rekke kurs innen 

kirurgiske fag so m o mfatter alle nivåer 

av trening fra basale kurs (” Basic 

courses”) via kurs innenfor de enkelte 

grenspesialiteter til ” M asterclass series” 

so m er beregnet for ferdige spesialister. 

Det mest grunnleggende kurset kalles 

“ Basic Surgical Skills” (BSS) og er 

obligatorisk for kandidater I kirurgi. De 

este tar kurset i løpet av det første året i 

den kirurgiske grunntrening. 

BSS ble utviklet so m respons på et 

problem. På begynnelsen av 90-tallet var 

det ere saker so m blant annet ble 

frem met i media hvor engelske kirurger 

ko m ufordelaktig ut på grunn av mangelfull 

oppl æ ring. Etter planlegging av 

kurset fra 1992 ble det første pilotkurs 

gjenno mført i 1994/95 før man innførte 

det so m obligatorisk fra 1996. Etter dette 

har kurset hatt mer enn 18.000 deltagere 

og konseptet er solgt til en rekke land 

over hele verden. 

EN sikker måte som alltid virker… 

M ålsetningen med kurset er å trene 

kandidatene i EN SIKKER måte å utføre 

en prosedyre på. Det poengteres 

imidlertid at man med dette ikke mener 

at det kun nnes EN RIKTIG måte å løse 

et problem på. Det er høy tilstedev æ relse 

av instruktører/tutorer på kursene og 

idealet er en instruktør for hver fjerde 

deltager. Kurset er bygget opp som 

meget interaktivt og uten plenu msforelesninger. 

M an får først vist 

eksempler før man får prøve selv under 

veiledning. Det gis kontinuerlig 

tilbakemeldinger underveis. Det er også 

et poeng at man hele tiden jobber i par 

for å utvikle forståelse for samarbeid. 

M an kan nemlig ikke sy en god 

fortløpende tarmanasto m ose alene... 

Ingen stryker, men noen går… 

Det avholdes en kursprøve der ingen 

stryker. Dette betyr imidlertid ikke at det 

ikke får konsekvenser o m man gjør en 

dårlig prøve. Det vil da gis tilbakemelding 

til kandidatens sykehus om 

hvilke o mråder so m bør forbedres. 

Derso m fremgang uteblir er neste steg i 

tilbakemeldingsprosessen ”rådgivende 

samtaler o m videre karri æ revalg…” 

Det utgis kursbøker med standardisert 

innhold uavhengig av hvor kursene avholdes. 

Kursene må avholds tidlig slik 

at grunnleggende egenskaper innføre 

på et tidligst m ulig tidspunkt. M an gir 

da kandidatene raskt en følelse av å 

beherske sentrale kirurgiske teknikker 

noe som igjen gir økt selvfølelse og 

inspirasjon til videre forbedring. 

Grunnleggende elementer 

BSS kurset inneholder grunnleggende 

emner innenfor tradisjonell åpen kirurgi 

fra det helt basale (hvordan utføre 

kirurgisk håndvask, hvordan kle seg 

sterilt) til tekniske aspekter der man 

l æ rer å knyte knuter, håndtere instrumenter, 

unngå nålestikk, drenere 

abscesser og sy anastomoser. Det 

undervises også i helt grunnleggende 

elementer innen traumatologi og 

ortopedi der man for eksempel l æ rer å 

revidere et kontaminert sår, noe som på 

vedensbasis sannsynligvis er noe av det 

mest livreddende en kan l æ re seg. 

Tilslutt undervises også i minimalt 

invasiv kirurgi. Det understrekes at man 

med dette ikke mener laparoskopi, men 

trening på hånd-øye koordinasjon som 

alle kandidater i kirurgiske fag inklusive 

ortopeder, gynekologer, Ø NH-leger kan 

ha nytte av. Ikke minst det siste gjør at 

kurset både er åpent for, og ansees sv æ rt 

nyttig for mange andre enn de 

tradisjonelle kirurger 

Training the trainers 

” Training the trainers” er et annet viktig 

kurskonsept innen RCSs program mene. 

Disse kursene er utviklet for å hjelpe 

underviserne til å levere et godt produkt 

for deltagerne. M an l æ rer her kunsten å 

gi konstruktiv tilbakemelding uten å 

kritisere. Måten kunnskap evalueres på 

er viktig og en kunst i seg selv. På 

kursene formidles kursenes grunnleggende 

loso . Dette krever både et 

element av erfaring men også evne til 

re eksjon. 

BSS (og andre) kurs er nå utprøvd over 

hele verden. Så lang har to land 

(A ustralia og Sør-Afrika) adoptert kurset 

fullstendig. I A ustralia har de i tillegg 

tilpasset det med sine egne teknikker, 

med god kjenning av RCS. 

Det er viktig at kursene er m orsom me 

fordi man l æ rer mer når man har det 

gøy. Dette krever entusiastiske trenere 

og en ” pool” av kvali serte instruktører 

med røtter på alle steder der kursene 

avholdes. I dag avholdes jevnlig kurs ved 

58 sentra over hele England. 

Etter BSS kan man i England fortsette å 

bygge på sin kompetansestige. Det er 

innført m oduler som er tilpasset den 

enkeltes fremskritt og disse m oduler bør 

plasseres i henhold til den enkeltes 

naturlig karri æ reutvikling. Kursene er slik 

sett basert på et pyramideprinsipp hvor 

man til slutt ender på en masterclassnivå. 

Hvorfor og hvordan innføre BSS i Norge? 

Å utvikle kurs av en slik kvalitet er en 

lang, tung og ikke minst dyr prosess. I 

England brukte man to å på å utvikle 

kurskonseptet med en samlet utviklingskostnad 

på om lag 1 million kroner. I 

N orsk Kirurgisk Forening (NKF) har man 

lenge jobbet for å innføre BSS som en 

obligatorisk del av den kirurgiske utdannelsen 

fordi man anser at nye kirurgiske 

kandidater snarest m ulig må tilegne seg 

basal kirurgisk teknikk for å ha glede av 

den tidlige fase av sin spesialisering. 

Kontaktperson overfor RCS har v æ rt 

Knut Kvernebo på Ullevål U niversitetssykehus 

som også er medlem av RCS. 

En delegasjon fra NKF og Ullevål m øtte i 

slutten av november presidenten i RCS 

sam men med lederne av foreningens 

utdanningsseksjonen. Det legges nå opp 

til at det avholdes et BSS kurs på Ullevål 

i løpet av våren 2009. A nsvarlige for 

dette kurset blir Jorunn Skattum og Tina 

Gaarder. Det er ere ting som må falle på 

plass for at dette skal lykkes. I starten 

skal fag personer fra RCS v æ re til stede 

og se at kurset lever opp til de krav som 

stilles fra foreningen. Deretter skal det 

norske fagmiljøet bli selvforsynt med 

instruk tører og de løpende kostnader vil 

da stort sett gå til utstyr, instruksjonsmateriell 

og periodisk kvalitetskontroll 

med inspek sjon av medlem mer av RCS 

faculty. 

Instruktørene får ingen lønn men må 

inngå avtaler med sine respektive 

sykehus om fri til undervisningsformål. 

Vi håper arbeidsgivere på de respektive 

foretak som blir spurt om å stille med 

instrutører forstår betydningen av dette 

og vi får alle ha in mente et av RCSs 

m ottoer: ” We are here with an aim to 

educate” 


36 

37

Zoladex 10,8mg “AstraZeneca” 

GnRH-agonist. 

C 

T: 9a, 43b (Se Vilkår for refusjon) 

ATC-nr.: L02A E03 

IMPLANTAT: Hver engangssprøyte inneh.: Goserelin. acet. aeqv. goserelin. 10,8 mg, lactid./glycolid. 

copolymer ad 36 mg. 

Indikasjoner: Prostatacancer i avansert stadium hvor kirurgisk kastrasjon er uønsket eller ikke kan 

gjennomføres. Symptomatisk behandling av endometriose. 

Dosering: 10,8 mg s.c. i fremre abdominalvegg hver 3. måned. Dosejustering ikke nødvendig hos 

pasienter med nedsatt nyre- eller leverfunksjon, eller hos eldre. Forsiktighet ved sterkt nedsatt nyrefunksjon. 

Før injeksjon bør en kontrollere at preparatet kan sees i sprøytens «vindu», og stemplet må 

skyves helt inn før sprøyten trekkes ut. For korrekt bruk, se bruksanvisningen i pakningen. 

Kontraindikasjoner: Hypersensitivitet ved tidligere behandling med preparatet. Graviditet. Amming. 

Forsiktighetsregler: Menn: Bruk av preparatet hos pasienter spesielt utsatt for å utvikle ureterobstruksjon 

eller paraplegi bør vurderes nøye, da forverrelse av symptomer kan forekomme initialt i behandlingen. 

Oppstår det paraplegi, eller nedsettes nyrefunksjonen som følge av ureterobstruksjon, bør spesifikk 

behandling av disse komplikasjoner igangsettes. Data tyder på at samtidig bruk av bisfosfonater 

kan minske reduksjonen av bentetthet hos menn. Kvinner: Kan forårsake reduksjon i bentettheten. Hos 

pasienter som får Zoladex 3,6 mg for behandling av endometriose, har hormonell tilleggsmedikasjon 

(daglig dosering av østrogen og progesteron) vist seg å kunne minske reduksjonen av bentetthet hos 

kvinner. For Zoladex 10,8 mg er det ingen erfaring med hormonell tilleggsmedikasjon. Tilgjengelige 

data tyder på at noe remineralisering kan forventes etter endt terapi hos en stor del av pasientene. 

Bruk av goserelin kan forårsake en forhøyet tonus i livmorhalsen og forsiktighet bør utvises ved 

dilatasjon av denne. Tiden fra avsluttet terapi til menstruasjonen gjenopptas kan bli forlenget. Kliniske 

effektdata mangler for behandling av endometriose i mer enn 6 måneder. 

Graviditet/Amming: Se Kontraindikasjoner. Overgang i placenta: Sikkerheten ved bruk undergraviditet 

er ikke klarlagt da erfaring fra mennesker er utilstrekkelig. Dyrestudier viser reproduksjonstoksiske 

effekter som indikerer en mulig risiko for humane fosterskader. Skal ikke brukes ved graviditet. Fertile 

kvinner bør undersøkes nøye før behandling iverksettes for å utelukke graviditet. Ikke-hormonell 

antikonsepsjon bør anvendes inntil menstruasjonen kommer tilbake. Overgang i morsmelk: Ukjent. Det 

er ikke klarlagt om barn som ammes kan skades. Skal ikke brukes under amming. 

Bivirkninger: Enkelttilfeller av hypersensitivitetsreaksjoner, i noen tilfeller med anafylaksi, er rapportert. 

Hypertensjon/hypotensjon er rapportert. Endringene er vanligvis forbigående, enten ved fortsatt 

behandling eller seponering. I noen sjeldne tilfeller har endringene vært behandlingskrevende og ført 

til seponering av preparatet. Hudutslett (oftest mildt), avtar ofte uten at behandlingen avsluttes. Artralgi. 

Ikke-spesifikke parestesier. Sjeldne tilfeller av pituitær apopleksi. Menn: Goserelin øker serumtestosteron 

initialt. Skjelettsmerter og vannlatingsbesvær kan øke midlertidig hos noen pasienter. Enkelttilfeller 

av ureterobstruksjon og trykk på ryggmargsnerver med paraplegi og paraparese er rapportert. 

Symptomer på androgensuppresjon: Hetetokter og svetting, nedsatt libido og potens, hevelse og ømhet 

i brystene. Bruk av GnRH-agonist kan føre til reduksjon av bentetthet. Kvinner: Farmakologiske 

virkninger: Hetetokter, svetting, endret libido. Hodepine, stemningsforandringer inkl. depresjon, tørrhet 

i vagina og endringer i brystenes størrelse er rapportert (sjelden). Noen kvinner kan tidlig i behandlingen 

få vaginalblødninger av varierende mengde og varighet. Blødningene skyldes sannsynligvis 

redusert østrogennivå og slutter vanligvis spontant. Degenerering av fibromyomer. Behandling 

med GnRH-agonist kan føre til naturlig menopause. Hos noen kvinner vil menstruasjonen 

ikke komme tilbake etter avsluttet behandling. Dannelser av ovariecyster. 

Overdosering/Forgiftning: En har ingen erfaring med overdosering hos mennesker. Ev. utslag av 

overdosering behandles symptomatisk. 

Egenskaper: Klassifisering: Dekapeptid-analog til GnRH fra hypothalamus, fordelt i en vevsvennlig og 

oppløselig matriks som avgir det aktive stoff kontinuerlig. Virkningsmekanisme: Hemming av sekresjon 

av det luteiniserende hormon (LH) etterfulgt av fall i serumtestosteron hos menn og serumøstradiol hos 

kvinner. Ved start av behandling fører stimulering av sekresjon av det luteiniserende hormon (LH) fra 

hypofysen til en midlertidig økning av serumtestosteron hos menn og serumøstradiol hos kvinner. Ca. 

21 dager etter første depotinjeksjon reduseres testosteronkonsentrasjonene til et nivå av samme størrelsesorden 

som ved kirurgisk kastrasjon og forblir lave når behandlingen gjentas hver 3. måned. Om 

det i spesielle tilfeller ikke blir gitt gjentatt dosering etter 3 måneder, opprettholdes kastrasjonsnivåene 

av testosteron likevel i opptil 16 uker hos de fleste pasientene. Hos kvinner vil serumøstradiol være 

supprimert rundt 4 uker etter den første depotinjeksjonen og vil forbli supprimert til slutten av behandlingsperioden. 

Hos kvinner som allerede er supprimert ved bruk av en GnRH-analog, vil suppresjonen 

opprettholdes ved terapiendring til Zoladex 10,8 mg. Suppresjonen ledsages av symptomlindring av 

endometriose. De fleste pasienter oppnår amenoré. Absorpsjon: Fullstendig. Ingen holdepunkter for 

akkumulering ved tilførsel hver 3. måned, men fremdeles biologisk aktive konsentrasjoner etter ca. 3 

måneder. Proteinbinding: Bindes i liten grad. Halveringstid: Ved normal nyrefunksjon 2-4 timer; øker 

ved sterkt nedsatt nyrefunksjon, men plasmaclearance fortsatt tilstrekkelig til at dosejustering ikke 

er nødvendig. Utskillelse: Hovedsakelig i urin. Opprettholdelse av høy plasmaclearance ved nedsatt 

nyrefunksjon tyder på et ikke-renalt bidrag, sannsynligvis fra lever. Ingen endring i farmakokinetikk hos 

pasienter med nedsatt leverfunksjon. 

Pakninger og priser: 1 implantat kr 1384,90. 3 implantater kr 4085,90. 

Refusjon: Se Refusjonslisten, L02A E03 - 2 Implantat 3,6 mg. 

Ref: 

1 Caillot et al. AIDS 2000; 14: 2062-2062 

2 CDC and EPINet data. www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/needlestick/annuuusa.html 

3 Kaisary AV et al. Comparison of LhRH analogue (Zoladex) with orchiectomy in patients with 

metastatic prostate carcinoma. Br J Urol 1991; 67 (5): 502-508 

4 Vogelzang et al. Goserelin vs orchiectomy in the treatment of advanced prostate cancer: final 

results of a randomized trial. Urology 1995; 46: 220-226 

ID:O nko 64-08 

Multimodal behandling av 

levermetastaser 

Tema for fredags-seminaret i regi av 

norsk forening for gastroenterologisk 

kirurgi var m ultim odal behandling 

av levermetastaser. I 2005 ble det 

registrert o m lag 3400 nye tilfeller av 

colorectal kreft i N orge. M ens 20-25% 

på diagnosetidspunktet har (det so m 

tradisjonelt sett er oppfattet so m) 

synkrone metastaser utvikler i tillegg 

40-50% såkalte metakrone metastaser, 

selv etter radikal kirurgi for prim æ tu m or. 

Behandling av levermetastaser har 

gjenno m gått en o mfattende endring de 

senere år og ere pasienter so m tidligere 

var vurdert so m inoperable kan i dag 

tilbys behandling med leverreseksjon. 

Til seminaret hadde man invitert en av 

vedens ledende eksperter på o mrådet so m 

innleder til seminaret. Professor Graeme 

Poston fra Royal Liverpool U niversity 

Hospital gikk i sitt innlegg med tittelen 

” M ultim odal treatment of patients with 

colorectal liver metastases” gjenno m 

tilgjengelig litteratur o m neoadjuvant 

og adjuvant kjemoterapi for colorectale 

levermetastaser. Han understreket at 

alle levermetastaser so m oppstår i 

etterforløpet av kreft i colon og rectu m 

i utgangspunktet etter hans syn må 

anses so m synkrone men at tidspunkt 

for manifestasjon er forskjellig. Han 

hevdet også at svulster so m i seg selv 

er resektable men so m viser progresjon 

under pågående kjemoterapi uansett 

ikke skal resesseres da progresjon under 

kjemoterapi i hans mening er en absolutt 

kontraindikasjon m ot reseksjon. Han viste 

til studier so m ikke viser økt overlevelse 

ved kirurgisk fjernelse av svulster hos 

disse pasienter sam menlignet med beste 

annen linjes kjemoterapi. 

O verlevelse etter innføring av nye kjemoterapeutika 

O verlege Svein Dueland supplerte i sitt 

innlegg ” W hat should be the role for 

chemotherapy ” ytterligere o m hvilken 

rolle kjemoterapi har i behandlingsalgoritmet. 

Den eneste form for potensielt 

kurativ behandling er radikal reseksjon 

men vi har i dag langt ere effektive 

typer kjemoterapi so m gir signi kant økt 

overlevelse sam melignet med tidligere 

behandlingsregimer so m stort sett bestod 

av 5F U (se gur). 

Flere studier har vist både økt total overlevelse 

og progresjonsfri overlevelse 

(PF O) med adjuvant kjemoterapi i forbindelse 

med reseksjon. Blant annet er 

det nylig presentert en studie med norsk 

deltagelse hvor man sam menlignet neoadjuvant 

og adjuvant F OLFOX versus 

kirurgi alene (EORTC40983) so m viste økt 

3års PFO i kjemoterapiguppen men dette 

er enda ikke vedtatt innført so m standard 

i N orge. 

Etter en diskusjonsrunde med etterfølgende 

pause fortsatte overlege 

Bjørn Edwin fra Intervensjonssenteret 

på Rikshospitalet med å beskrive 

sine erfaringer med laparoskopiske 

reseksjoner for colorektale metastaser. 

Rikshospitalet er den avdeling i landet 

so m har drevet lengst med denne type 

kirurgi og har et av verdens største 

materialer. Edwin la frem langtidsresultater 

so m viser at laparoskopiske 

reseksjoner har en langtidsoverlevelse 

so m ikke står noe tilbake for resultater 

etter reseksjoner med tradisjonell, åpen 

kirurgi. M odaliteten kan også benyttes 

so m ledd i ere-trinns behandling av 

metastaser hvor man for eksempel gjør 

laparoskopiske lokale reseksjoner i forkant 

av portveneembolisering etterfulgt av 

større formelle reseksjoner. 

O verlege A nders Drolsu m fra Radiologisk 

avdeling på Ullevål beskrev i sitt innlegg 

erfaringer med peroperativ kontrast forster 

ket ultralyd. I noen tilfeller kan peroperativ 

ultralyd avdekke lesjoner so m på 

forhånd ikke er erkjente og bidra til mer 

presis kirurgi. 

U nder seansen ” How can 

we make them operable?” 

gjenno m gikk overlege 

Ø ystein M athisen fra 

gastro kirurgisk seksjon på 

Rikshospitalet erfaringene 

med reseksjonskirurgi etter 

volu m-økende prosedyrer 

i form av portvene-embolisering. 

Pasienter so m i 

utgangspunktet er inoperable 

på grunn av for lite gjenv 

æ rende levervev kan øke 

resektablitetsfrekvensen 

Bård Røsok 


etter portveneembolisering. Ved selektiv 

portveneembolisering til den tu m oraf 

serte delen av leveren kan man få en 

ko m pensatorisk volu m økning so m gjør 

utvidete reseksjoner m ulig. Prosedyren kan 

so m nevnt over gjøres i etterkant av lokale 

reseksjoner av metastaser i den delen av 

lever man ønsker å frem me vekst i. 

Bjørn Atle Bjørnbeth fortsatte i sam me 

seanse med å beskrive på hvilken måte 

neo-adjuvant kjemoterapi kunne bidra til 

å gjøre det sam me ved å redusere tu m orload 

til resektabelt nivå. 

Det var til slutt lagt opp til en diskusjon 

o mkring hvilke sykehus so m bør utføre 

lever-reseksjoner for maligne svulster med 

særlig henblikk på meta staser. O gså i 

denne sesjonen innledet professor Poston 

og viste til erfaringer fra Storbritannia. 

Han startet sin gjenno m gang med å 

referere til en amerikansk studie hvor man 

hadde sam menlignet operasjonsvolu m 

med overlevelse for en rekke maligne 

svulster og hvor det ble funnet en sammen 

heng mello m antall utførte inngrep og 

overlevelse ved alle kreftformer unntatt 

levermetastaser. Studien hadde imidlertid 

en rekke svak heter og tok ikke hensyn til 

seleksjon av pasienter eller type og 

o mfang av reseksjons kirurgi ved de 

enkelte lever kirurgiske sentra. 

I Storbritannia er det nå innført et system 

hvor man registrerer leverreseksjonene 

med operasjonskoder so m er knyttet opp 

m ot den enkelte kirurg. Registeret bidrar 

derved til å skaffe detaljert oversikt over 

resultatene etter leverreseksjoner i hele 

regionen. Disse registreringer avdekket 

store historiske variasjoner i tilbudet for 

leverreseksjoner både med hensyn til 

henvisningsfrekvens og hva slags tilbud 

de henviste pasienter kk. I dette registeret 

fant man en sam menheng mello m antallet 

reseksjoner og postoperativ m ortalitet. 

Gjenno m aktivt opplysningsarbeid ut til 

de enkelte sykehus har man utviklet en 

mer ho m ogen henvisningspraksis og 

sørget for et samordnet behandlingstilbud 

uavhengig av bosted. 

Han hevdet at den ideelle befolkningsstørrelsen 

på et opptakso mråde for et 

hepatobiliært senter var o m lag 2 millioner 

mennesker. Et sam menslått helse Sør- 

Øst med o m lag 2 millioner mennesker 

burde legge forholdene til rette for gode 

fag miljøer. Han hadde imidlertid forståelse 

for at det man i et land so m N orge med 

store avstander og særskilte geogra ske 

forhold kunne avvike fra dette ”idealet” 


39


Hovedstadsprosessen 

-Styret i Helse Sør-Øst RHF har vedtatt å samle helseforetakene 

i syv sykehusområder. Sykehuso mrådene skal ha et helhetlig 

ansvar for sin befolkning og tilby lokalbaserte spesialisthelsetjenester 

og mer spesialiserte tjenester for sine pasienter. 

-I Oslo samles alle de offentlige sykehusene i Oslo universitetssykehus 

HF fra 1. januar 2009. Aker universitetssykehus, 

Riks hospitalet og Ullevål universitetssykehus samles i en 

felles enhet. 

-Oslo universitetssykehus HF skal både samle lands- og 

regionsfunksjonene for å styrke forskning og høyspesialisert 

medisin, samtidig som det nye helseforetaket skal sikre gode 

og oversiktlige lokalsykehustjenester til Oslos befolkning 

sam men med Akershus universitetssykehus. 

1 Hvilke praktiske konsekvenser vil styrevedtaket i Helse-SørØst få for 

den kirurgiske virksomheten ved ditt sykehus/din avdeling? 

2 Hva er etter ditt syn de mest positive sider ved vedtaket? 

3 … og de mest negative? 

4 I hvilken grad vil en restrukturering påvirke utdannelsen i de kirurgiske fag? 

Vi kk følgende svar: 

Ullevål Universitetssykehus 

, Medisinsk Direktør, Ullevål U niversitetssykehus: 

1. Det er bestemt at akuttkirurgien og trau mekirurgien skal 

samles på ett sted. Inntil videre vil dette trolig v æ re på 

nåv æ rende U U S. Derso m denne antagelsen legges til grunn 

vil nødvendigvis de kirurgiske spesialitetene so m er mest 

involvert innen disse o mrådene fortsatt måtte v æ re lokalisert 

på sam me sted. I praksis vil dette v æ re gastroenterologisk 

kirurgi, ortopedi, thoraxkirurgi og nevrokirurgi. A ndre 

spesiali teter som også bør v æ re tilgjengelige er karkirurgi 

samt plastikkirurgisk- og kjevekirurgisk ko m petanse. 

En fortsatt utvikling av kreftmiljøet i Kirkeveien får også 

betydning for den kirurgisk aktiviteten. Dette vil først og 

fremst gjelde gastroenterologisk kirurgi og kirurgi for brystog 

lungekreft. 

Når man har valgt å organisere A U S, U U S og RH i sam me 

helseforetak med felles ledelse, er det også n æ rliggende å 

tenke at man vil organisere de enkelte divisjoner/klinikker 

og avdelinger under felles ledelse. Dette vil sikre store 

behandlingsvolum, lette bruk av felles utredningsalgoritmer 

og felles tverrfaglig vurderingsteam. Dette vil kunne 

styrke kvaliteten på pasientbehandling og de kirurgiske 

behandlingsmiljøene. 

2. Vi ser det som positivt at de kirurgiske miljøene har m ulighet 

til å få til gode samarbeidsformer gjenno m en felles ledelse. 

Dette går både på utredning, behandling, undervisning og 

forskning. Gjennom en slik organisering kan man få til ” endør-inn” 

prinsippet med felles innleggelses-/ventelistekontor. 

Dette kan igjen føre til kortere ventetid, vurdering i felles 

tverrfaglig team og bedre behandlingskvalitet. Fagavdelingene 

vil bidra til å utvikle mer robuste miljøer rundt 

behandling av de forskjellige sykdo msgruppene. 

3. M an kan tenke seg at enkelte miljøer kan føle seg utsatt i 

en slik prosess og at dette sam men med kulturforskjeller, 

kan før til suboptimale løsninger. Konsentrasjon av enkelte 

-Sykehusene Buskerud, Asker og B æ ru m, Ringerike og 

Kongsberg slås sam men til ett helseforetak fra 1.juli 2009, med 

et interimsstyre på plass fra årsskiftet. 

I Telemark og Vestfold videreføres dagens tre helseforetak. 

Det etableres en forpliktende avtalestruktur mello m 

helseforetakene so m sikrer at faglige og organisatoriske 

prinsipper følges opp, og at de følger de sam me krav som 

stilles til resten av regionen. 

Vi var i denne anledning interessert i tilbakemeldinger fra 

kirurgiske ledere i Oslo-o mrådet o m deres u middelbare 

ko m mentarer og synspunkter på re enkle spørsmål: 

kirurgiske prosedyrer kan føre til rekrutteringsproblemer 

for lokalsykehusene og det blir derfor viktig å nne 

gode løsninger for å bevare lokal ko m petanse der denne 

skal ivare tas. Rotasjonsordninger der spesialister ved 

o mråde/regionsykehuset også deltar i elektiv kirurgi ved 

lokalsykehusene kan v æ re en aktuell løsning. 

4. Utdannelsen i kirurgi forutsetter deltagelse i organisert vaktarbeid 

med ø.hj.- funksjoner. Samling av akuttkirurgien på 

ett sted vil derfor stille store krav til organiseringen av den 

kirurgiske virkso m heten for å kunne oppfylle dette kravet i 

utdannelsen av kirurger. Ved organisatorisk sam menslåing av 

fago mråder (gastrokirurgi, ortopedi etc), vil dette også føre til 

større volu m og på den måten føre til bedre kirurgisk trening 

i utdannelsestiden. Rotasjon av utdannelseskandidatene 

mello m ere driftsenheter for å få dekket hele det faglige 

spekteret må anses so m en sannsynlig løsning. 


Pål-Dag Line, Klinikksjef, Kirurgisk Klinikk Rikshospitalet: 

1. Denne prosessen åpner helt klart m uligheter for at de høyspesialiserte 

kirurgiske behandlingstilbudene so m nnes 

innenfor o mråde sentru m kan samles og integreres i langt 

større grad enn tidligere, og på bakrunn av dette har jeg en 

klar forventning o m at o mfanget av den type Kirurgi som 

utføres ved Kirurgisk Klinikk på Rikshospitlalet vil øke og at 

fag miljøet i avdelingen vil bli større. Like viktig er det at vi 

med stor sannsynli8ghet vil kunne øke kvaliteten og volumet 

på forskning innenfor de kirurgiske fagene. Vedtaket vil 

sette større krav til godt nettverkssamarbeid med de andre 

sykehusene i Helse Sør-Øst og landet for øvrig. 

2. Det faktu m at man signaliserer sterk vilje til å sentralisere 

en rekke spesialiserte funskjoner er det mest positive. Dette 

har potensielt store positive faglige, forskningsmessige og 

eventuelt økono miske fordeler. 

3. Jeg mener at man burde skilt ut den såkalte LRO delen 

(Lands, Regions og O mrådefunksjoner) av det nye 

helse foretaket som eget foretak, og ikke hatt med lokalsykehusfunksjonene 

i det nye O U S. Jeg syneer også 

vedtakene er litt vage og for lite konkrete på en rekke 

områder som sannsynlig er kritiske for gjennomføringen 

slik som lokalisasjon osv. 

4. På grunn av sentralisering og spesialisering tror jeg 

utdannelsen i kirurgiske fag i større grad vil måtte bli 

organisert i blokker, dvs. som rotasjonsordninger mellom 

ulike sykehus for å sikre at kandidatene får en mest m ulig 

komplett tjeneste. Dette understreker viktigheten av å 

etablere gode nettverksstrukturer innenfor regionen. 

Akershus Universitetssykehus 

Pål Wik, Kliniskksjef, Kirurgisk Klinikk, AHUS 

1. Den praktiske konsekvensen av vedtaket vil for A hus medføre 

en økning av opptaksområdet til ca 450 000 fra 2011 

og dette vil medføre større aktivitet og bedre fagmiljøer 

innen kirurgiske fag. Forutsetningen om at A hus skal levere 

helhetlige helsetjenester til en større befolkning vil legge 

til rette for videreutvikling og høyere kvalitet innen endel 

områder. N ytt sykehus og topp m oderne medisinsk teknisk 

utstyr for eksempel innen bildediagnostikk, bidrar også til 

dette. 

Vi vil likevel ønske spille på spesialfunksjoner og vel 

innarbeidede samarbeidsforhold m ot fagmiljøene og 

sykehusene i Sentrumsområdet. 

Rent praktisk vil A hus måtte benytte de neste 2 årene til å 

planlegge den praktiske overtagelsen av ytterligere 100 000 

pas m ht bygninger, behandlingsfasiliteter og bemanning. 

2. Det mest positive er at en lang prosess med usikkerhet og 

spekulasjoner er over, og at de forskjellige Helseforetakene 

og fagmiljøene kan jobbe målrettet videre m ot felles mål. 

Vi er samtidig tilfreds med at det er de nert enhetlige 

opptaksområder, dvs. at befolkningen i vårt områd nå vil få 

spesialisthelsetjenester ett sted. 

3. Det kan bli en usikkerhet i sentrumsområdet pga overskudd 

av senger og ansatte. Dette kan ha negative ringvirkninger. 

G ode fagmiljøer må tas vare på, og hindre at usikkerhet og 

en for stor effektivisering truer disse. 

Generelt vil sam menslåing av helseforetak og dannelse av 

nye organisasjoner med felles kultur og målsetninger kunne 

bli en krevende prosess i de neste årene. Likevel er de este 

enige om at dette er riktig vei å gå. 

4. A hus har lenge v æ rt ansett som et attraktivt sykehus 

for utdanning av spesialister innen de kirurgiske fag, og 

endringen isolert ved A hus vil sannsynligvis gi større kvalitet 

og kvantitet på spesialistutdanningen. 

Samling av funksjoner med større volum i sentrumsområdet 

vil generelt også kunne virke positivt på m uligheten for god 

kvalitet på spesialistutdanningen innen kirurgiske fag. 

Sykehuset Buskerud, Drammen 

Rolf Høgetvedt-Hagen, Avdelingsoverlege, Kirurgisk Avdeling. 

1. Kirurgisk avdeling ved Sykehuset Buskerud er den største 

avdelingen i det planlagte sykehusområde, og vi må forvente 

at vi skal dekke alle områdefunksjoner innenfor gastro 

kirurgi, urologi, kar kirurgi og mam ma/endokrin kirurgi. Vi 

har allerede seksjoner innenfor alle områdene, men vi må 

regne med at aktiviteten vil måtte øke betydelig. Spesielt 

gjelder det ø.hjelp virksomhet, når det nå er foreslått reduksjon 

til en eller to akutt avdelinger. Samtidig er vår avdeling 

innstilt på økt samarbeid med de andre kirurgiske avdelinger 

i regionen. 

2. Vedtaket er etter min mening i tråd med den generelle 

utviklingen i de kirurgiske fag, hvor vi ser at det er nødvendig 

med en økende grad av subspesialisering for å sikre pasient 

ene optimal behandling. Samtidig ivaretar vedtaket 

m uligheten for å styrke virksomheten ved lokalsykehusene 

ved et n æ rt samarbeid med o mrådesykehus. 

3. Det er viktig at fordelingen av ressurser blir i samsvar med 

de fordelinger av oppgaver som planlegges. Allerede i 

dag ser man at ressursene ikke er i samsvar med pålagte 

oppgaver, og man kan frykte at dette forverres i den 

pågående prosessen. 

4. Restruktureringen er i tråd med forandringene i de kirurgiske 

fag, hvor det aller meste av utvikling og behandling foregår 

innenfor grenspesialitetene. Det er derfor sv æ rt viktig at 

denne utviklingen nå også fanges opp sentralt når man 

skal planlegge utdannelsen. Det vil fortsatt kreves en basis i 

generell kirurgiske ferdigheter, men tyngden i utdannelsen 

må i fremtiden foregå innenfor dagens grenspesialiteter. Min 

personlige mening er også at de kirurgiske grenspesialiteter 

bør omgjøres til hovedspesialiteter. 

Aker Universitetssykehus 

Avdelingsoverlege, Gastroenterologisk 

kirurgisk avd., Aker U niversitetessykehus 

1. Den som hadde visst det! 

At vi organisatorisk er blitt ett sykehus, synes jeg er greit. 

Spørsmålet er hvordan man går videre, om vi blir en stor 

gastrokirurgisk klinikk med felles ledelse, eller om det fortsatt 

skal v æ re 3 avdelinger. Fordelingen av funksjoner blir jo det 

store spørsmålet. 

Det vi på Aker er mest redd for er å miste akuttfunksjonen 

som i dag er stor. Bare elektiv kirurgi er m ulig, men ikke 

ønskelig og vil neppe bety bedre kvalitet for pasientene. 

For medisinsk gastroavdeling vil det få stor betydning hvis 

akutt gastrokirurgi blir borte. All avansert endoskopi som vi 

har utført i fellesskap vil opphøre (ingen beredskap), og det 

medisinske miljø vil forvitre slik som på Lovisenberg. Vi er 

redde for at et stort og godt gastroenterologisk miljø vil bli 

rasert med redusert kvalitet som konsekvens. 

2. Samling av typiske regionsfunksjoner på ett sykehus er trolig 

det mest positive. Utover dette er det vanskelig å se noe 

positivt slik virkeligheten er i dag. 

3. Det mest negative er samlingen av all akuttkirurgi på ett 

sted, og lokalsykehusm odellen med mye indremedisin 

(Lovisenbergmodellen). Begge disse forslagene vil bety 

redusert kvalitet for pasientene med ytting mellom 

sykerhusene og manglende kontinuitet. 

Det er fare for at den nye organiseringen i hovedstaden 

bare vil bety bedre kvalitet for mindre pasientgrupper, mens 

kvaliteten for de este reduseres. 

4. Hele utdannelsesopplegget må endres. Vi har i dag samar 

beide sykehusene i mellom, men dette må utvides 

betydelig. Trolig et blokksystem med fast rotasjon og sentral 

organisering. 

Generelt: Det er viktig at man nå ikke river ned god funksjoner 

og miljøer før man vet at erstatningene blir like gode. Jeg er 

redd sentrale aktører i hovedstadsprosessen har en annen 

virkelighetsoppfatning enn oss som driver sykehusene. 

O g jeg er redd prestisje kan føre til at gale beslutninger settes 

ut i livet 


40 

41

M Ø T E P L A S S E N 

KURS O G STIPENDIER 

Foto: Morten Krogvold artell.no 

v 

Tid og sted for den teoretiske delen 

Sade 2009 

19.-23. januar 2009 arrangeres det 26. SADE kurset i avansert 

endoskopi i Oslo. SADE kurset består av en praktisk (19.-21. januar) og en 

teoretisk del (22.-23. januar). 

Man kan delta enten alle 5 dager eller kun de på de 2 dagene 

med teori. Praksisen (hands-on) arrangeres på anerkjente 

endoskopienheter i Skandinavia. Tema for teoridelen i Oslo er 

neoplastiske lesjoner og tidlig cancre. 

Hvis man ønsker å delta i den praktiske delen (19.-21. januar), 

må det angis på påmeldingsskjemaet. De som melder seg på 

praksisen, vil bli kontaktet av kursledelsen ultimo desember 2008/ 

primo januar 2009. Praksisdeltagere vil, så langt det lar seg gjøre, 

bli fordelt etter individuelle ønsker om sted, prosedyrer og erfaringsnivå. 

Torsdag 22/1 

9.00-9.10 Velkommen 

9.10-9.40 Endoskopisk evaluering av mucosa 

Hvor gode endoskop trenger vi og hvilke fargningsteknikker 

er aktuelle? 

Anders Edebo 

Premaligne tilstander i colon og rectum 

9.40-10.00 Hvordan vurderer man polyppers resektabilitet? 

Ervin Toth 

Konferansen vil finne sted i Oslo 22. - 23. januar 2009 

Radisson SAS Scandinavia Hotel 

Holbersgate 30 

0166 Oslo 

Norway 

Kurset er tverrfaglig for leger og endoskopi-personal. 

Målgruppen er både yngre og erfarne endoskopører/- 

endoskopiassistenter som ønsker oppdatering. 

Påmelding på www.sade.no 

Være vennlig å informere arbeidskolleger om kurset. 

Kursledelsen det 26.SADE kurset. 

Thomas de Lange 

Lars Aabakken 

Tom Glomsaker 

Truls Hauge 

Anita Jørgensen 

Barrets øsofagus 

16.00-16.20 Epidemiologi og screening 

Thomas de Lange 

16.20-16.40 Påvisning av dysplasi 

Peter Bytzer 

16.40-17.00 Endoskopisk reseksjon av dysplasi 

Hanns-Ulrich Marshall 

17.00-17.30 Video cases 

VIDEOPRIS 

Priser utdeles til beste innsendte videopresentasjoner 

innenfor kursets tema. 

Videoer med lydkommentarer i MPEG 4 

format sendes til Thomas de Lange 

t.d.lange@medisin.uio.no 


10.00-10.20 Kirurgens vurdering av endoskopisk reseksjon 

Bjørn Nedrebø 

10.30-11.00 Pause 

Den gode polyppectomi – teknikk 

Fredag 23/1 

9.00-10.00 Future perspectives in the detection and the treatment 

of early GI cancer 

Christian Ell 

Preparatomtale side 

Som brystkreftoperert vil risikoen for tilbakefall alltid være tilstede. 1 

Derfor bør jeg bli behandlet som en risikopasient. 

Ved å gjenoppta utvidet adjuvant behandling 1-7 år etter avsluttet tamoxifen-behandling, 

kan man redusere den relative risikoen for tilbakefall med 63 %. 2* 

www.novartis.no 

Se felleskatalog og referanser side: 63 

– reduserer risikoen for tilbakefall 2,3 

4771/09.2008 

11.00-11.10 Valg av utstyr 

Anita Jørgensen 

11.10-11.20 Diatermi teknikk 

11.20-11.30 Teknikker for fjerning 

Bjørn Hofstad 

12.00-12.30 Premaligne polypper og tidlig cancre i rectum 

TEM eller endoskopi? 

Arild Nesbakken 

12.30-14.00 Lunch 

14.00-14.10 Instrumenter for å ta med resektatet ut og orientering 

og fiksering av det fjernede resektatet 

Nina Thoresen 

14.10-14.30 Anatomo-patologisk vurdering av polypper 

Else Marit Løberg 

14.30-15.00 ANDRE - et forkningsinitiativ fra SADE 

Urban Arnelo 

15.00-15.30 Pause 

10.00-10.30 Pause 

10.30-11.00 Videocases innsendte bidrag 

11.00-11.30 Submucøse lesjoner i ventrikkel og duodenum 

Jakob Hendel 

11.30-12.00 Polypper i ventrikkel og duodenum 

Palle Nordblad Schmidt 

12.00-13.15 Lunch 

13.15-13.45 Endoskopi det eneste screening alternativ for 

colorectal cancer? 

Espen Thiis-Evensen 

13.45-14.05 Gastronett har det en funksjon? 

Geir Hoff 

14.05-14.20 Priser for videocases 

14.20-14.45 Konsensus for Barretts screening og behandling 

Peter Bytzer/Hanns-Ulrich Marshall/Thomas de Lange 

43

NTLF-N ytt Å rgang 15 N r. 4 

Advanced EndoAlpha – den nye standarden 

innenfor integrerte operasjonsstuer 

Med Advanced EndoAlpha kan leger og sykepleiere dra fordel av de nye 

fasilitetene, som vil gi økt effektivitet, kvalitet og ytelse. 

Advanced EndoAlpha konseptet legger stor vekt på: 

- Integrasjon og fleksibilitet 

- Kvalitetskontroll 

- Optimert bruk av kapasiteten 

- Bedre utdannelsesmuligheter 

- Bedre arbeidsvilkår 

- Brukervennlighet 

For mer informasjon, klikk inn på www.olympus.no 

OLYMPUS NORGE AS 

Kjelsåsveien 168 - 0884 Oslo - Tlf.: 23 00 50 50 

Faks: 23 00 50 80 - www.olympus.no 

Minimalt invasive prosedyrer 

innen kjeveog ansiktskirurgi 

Norsk Thoraco-Laparoskopi foru m publiserer 

i dette nu m meret årets siste 

nyhetsbrev (NTLF-nytt). Endoskopiske 

prosedyrer har fått stor betydning innen 

minimalt invasiv kirurgi. Innen kjeveog 

ansiktskirurgi er videoendoskopi av 

de store spyttkjertler og deres utgang 

til utførselssystemet videre utviklet de 

siste årene og etablert so m metode. 

Hovedindikasjonen er sialolitiasis, men 

o mfatter også andre forstyrrelser i utførselsgangene. 

Ved hjelp av sialoskopi har man 

m ulighet til både diagnostiske og terapeutiske 

prosedyrer i sam me seanse. 

N orsk Thoraco-Laparoskopi foru m arrangerte 

under årets høstm øte ere sy m posier. Leder 

i NTLF, Arne Rosseland gir et kort resy me av 

disse, hvorav ett var med fokus på oppl æ ring 

og serti sering i laparoskopisk kirurgi. 

Sy m posiet hadde en internasjonal pro l 

der en doktorgradsstipendiat fra Im perial 

College, London deltok sam men med ere 

norske foredragsholdere. I høstm øteuken 

var det også et faglig seminar so m o mtalte 

data fra en svensk m ultisenter studie so m 

sam menligner resultater fra to ulike teknikker 

(konvensjonell og fundus først) samt bruk 

av ulike instru menter ved laparoskopisk 

cholecystekto mi. 

Presentasjonen av de ulike norske laparoskopi-miljøer 

fortsetter og denne gang har 

kollegaer på Diakonhjem met sykehus i Oslo 

tatt utfordringen. De gir oss en detaljert 

oversikt over utviklingen av minimalt 

invasiv kirurgi ved sykehuset, det operative 

repertoaret samt antall laparoskopiske 

prose dyrer sam menlignet med åpen kirurgi. 

Vi innvies også i historikk, tanker rundt 

oppl æ ring, utstyr og kvalitetssikring av 

virkso m heten. Vi sender ballen videre til 

andre sykehus. 

Kirurgisk avdeling, Lilleham mer presenterte 

under høstm øtet sine resultater 

angående laparoskopisk håndtering av 

choledochuskonkrement. Foredraget kk 

NTLF sin pris for beste video. Det er i ere 

studier doku mentert at denne håndteringen 

av choledochuskonkrement er likeverdig 

med ERCP både når det gjelder suksess og 

ko m plikasjoner. I årets første nu m mer av 

Kirurgen hadde vi en grundig gjenno m gang 

av litteraturen rundt dette tema. 

Vi avrunder årets siste MIK seksjon med 

et fyldig referat fra den 16. internasjonale 

kongres sen for The European Association 

for Endoscopic Surgery (EAES). Det norske 

kirurgiske miljøet var godt representert 

både i form av ledelse av panelsesjoner, 

foredragsholdere og posterpresentører. 

Julehøytiden n æ rmer seg. Det gjør også 

starten på et nytt og gedigent helseforetak i 

Oslo, og denne prosessen har avstedkom met 

noen tanker og re eksjoner satt ned i rimform. 

Olaug Villanger 

MIK-Redaktør 

olaug.villanger@ 

rikshospitalet.no 

Snøhvit vinter står for dør 

Helse N orge er dog ikke so m før 

3 skispor skal bli til ett 

Det skal sannelig ikke bli så lett 

Snøhvit vinter med ski og glede 

Helse N orge er ikke lett å lede 

3 skiløpere brøyter hvert sitt spor 

Hver for seg blir ingen stor 

Snøhvit vinter legger sitt teppe 

Fredfull blir nok prosessen neppe 

2 i spann er ikke lett 

3 i spann krever samarbeid og vett 

God jul og godt nyttår 

fra MIK- redaktøren! 

M I N I M A L T I N V A S I V K I R U R G I 

45

Sialoskopi: Et minimalt 

invasiv inngrep for de store 

spyttkjertler 

Christoph M. Ziegler 

Norges Teknisk Naturvitenskapelige 

Universitet, Avdeling for Kjeveog 

Ansiktskirurgi, St.Olavs 

Universitetssykehus 

Endoskopiske prosedyrer har fått en stor betydning innen minim al 

invasiv kirurgi. På m ange fago mråder er de blitt en del av den daglige 

rutinen. I Kjeve- og A nsiktskirurgi nnes endoskopiske teknikker f.eks. 

ved sinus- og kjeveleddskirurgi, i trau m atologi eller for estetiske 

inngrep so m panne- eller ansiktsløft. 

Bilde 5. Intralu minal konkrement 

Bilde 6. Sialoliter etter endoskopisk 

fjerning 


de siste årene er også video endoskopien 

til de store spyttkjertlene 

I 

glandula parotis og sub m andibularis 

/ sublingularis henholdsvis deres 

utgang til utførselssyste m et videreutviklet 

og etablert so m m etode. Hovedindikasjonen 

er sialolitiasis, m en vårt 

pasientklientell o mfatter også andre 

forstyrrelser i utførselsganger bl.a. m ed 

konsekutiv sialoadenitt. Sialoskopien 

tilbyr her sa mtidig diagnostiske og 

terapeutiske m uligheter. 

Metode 

Mistanken om en sialoadenitt (for 

eksempel pga. en sialolitiasis eller en 

annen blokkering av spytt yten) vekkes 

klinisk ved en hevelse i kjertelo mrådet 

og plager spesielt ved matinntak 

(bilde 1). Den videre diagnostikken 

består ved siden av en ultralyd undersøkelse 

hovedsakelig av konvensjonell 

røntgen (panoramarøntgen og okklusal 

tann lm for gld. submandibularis). 

Det siste året har vi i tillegg benyttet 

den digitale volumetomogra en 

(cone beam CT) som også leverer en 

tredimensjonal fremstilling (bilde 2). 

Dessuten nnes funksjonssintigra en, 

og nå enda sjeldnere brukt, sialogra en. 

I m otsetning til alle disse metoder, so m 

er mer eller mindre spesi kk og sensitiv, 

er det kun med en sialoskopi m ulig 

å gjennomføre i tillegg til en direkte 

diagnostikk også et terapeutisk inngrep 

so m f.eks. en ekstraksjon av en sialolit. 

Sialoskopien utføres vanligvis i lokalbedøvelse 

for dagkirurgiske pasienter. 

Etter vidgjøring av papillen og dilatasjon 

til utførselsgangen følger insersjonen 

av endoskopet. Vi bruker mest en stiv 

endoskop med 0 grad optikk og en diameter 

mello m 0,9 og 1,2 m m (bilde 3). 

Sialoskopien utføres under kontinuerlig 

lysis og lavage med saltvann. I tillegg 

brukes arbeidsinstru meter so m mikrotenger, 

ballongkateter og fangkurv 

(bilde 4). O gså m ulig er bruk av laser og 

litotryptorer for intraduktal konkrement 

knusing. I slutten av inngrepet pleier vi å 

legge inn et dren so m sutu reres fast og 

fjernes etter få dager. En rutinemessig 

antibiotika profylakse er ikke nødvendig. 

Likevel skal inngrepet ikke gjenno mføres 

ved en akutt abse derende infeksjonsfase. 

En videre kontraindikasjon er store 

o mfattende gangdestruksjoner eller en 

funksjonsløs atro sk spyttkjertel. 

På den måten er det m ulig å opp dage og 

fjerne konkrementer (bilder 5 og 6), men 

også andre intraduktale patologier so m 

for eksempel adhesjoner av en annen 

genese, intraduktale polypper og s nkter. 

I prinsippet kan alle disse forandringer 

føre til en spyttstase og dermed til en 

reaktiv sialoadenitt. 

Resultater 

Siden 1996 (først ved Klinikk for Cranio-, 

M axillofacial Kirurgi til U niversitet 

Heidelberg/Tyskland og siden 2005 i 

Trondheim) er 152 sialoskopier gjen nom - 

ført ved sam me antall pasienter. 

Suksesskriterier var prim æ rt en plagefri 

pasient med en ikke forstyrret kjertelfunksjon 

med fri og klar salivasjon. 123 

(80,9%) av pasientene har oppfylt disse 

kriterier under en klinisk oppfølgingsperiode 

fra 2 måneder til 3,5 år 

(gjenno m snitt 6,8 måneder). 

Ved siden av en midlertidig postoperativ 

lokal hevelse so m skyldes først og 

fremst saltvannskyllingen oppstår 

ingen alvorlige ko m plikasjoner som 

nerveskader (for eksempel til n.lingualis) 

eller iatrogene infeksjoner. 

I 30% av våre sialoskopier til mandibular-/lingualkjertelen 

fant vi intraduktale 

konkrementer og i opp til 70% ved gld. 

parotis so m før ikke ble påvist med 

andre diagnostiske metoder. I tillegg til 

en preoperativ allerede røntgenologisk 

påvist sialolit ble i 17% av de tilsvarende 

inngrepene også ere små ikke radioopake 

konkrementer oppdaget som 

ikke var synlige. Ikke minst var i følge 

våre resultater selv en regenerasjon av 

en kronisk sialoadenitt m ulig og til å 

forvente etter intraduktal revisjon med 

obstruksjonsfjerning. Forutsetning var 

likevel at kjertelen viste en restfunksjon 

før inngrepet. 

Diskusjon 

En sialoskopi er et minimalt invasivt 

inngrep uten særlig belastning for 

pasient en eller komplikasjonsfare ved 

intra duktale forandringer og forstyrrelser 

til de store spyttkjertlene (1,2). En særlig 

fordel er at den tilbyr, som eneste 

metode, samtidig en diagnostikk og 

terapi ikke bare av store røntgenopake 

sialoliter men også av andre patologier 

som er ikke tilgjengelig for andre 

tekniker. 

Våre egne erfaringer (1,2,3) og også 

litteraturen (4,5,6,7,8) viser at en 

sialolitiasis med konsekutiv spytt 

stasis er en av hovedårsakene til en 

sialoadenitt. På den andre siden er 

en regenerasjon selv av en kronisk 

sialoadenitt m ulig om kjertelen har 

en restfunksjon og årsaken er en 

intra luminal obstruksjon som blir 

endoskopisk fjernet. På den måten 

er det så m ulig å unngå en alternativ 

protidektomi (9,10). 

En endoskopisk fjerning av ansvarlige 

konkrementer viser sam menliknet med 

konvensjonell åpen kirurgi en tydelig 

mindre risiko for postoperativ struktur og 

andre komplikasjoner som nerveskader 

og infeksjoner. Ved siden av en 

sialolitiasis som er hoved indikasjon for 

en sialoskopi nnes også andre m ulige 

årsaker til en nedsatt kjertelfunksjon 

respektive salivasjon (11,12): Intraduktale 

forandringer som polypper, s nkter til 

gangveggen, intraluminale adhesjoner 

sees bare endoskopisk (7,1,2). A ndre 

patologiske funn som for eksempel 

en kinking av utføringsgangen (13) 

eller en så kalt sausage shaped duct er 

riktignok per se også med andre metoder 

diagnostiserbar, men kan likevel v æ re 

kombinert med forandringer som er 

tilgjengelig til disse ikke endoskopiske 

metoder. Så anbefaler vi også i overensstem 

melse med andre referenter 

prinsip iell en endoskopisk kontroll 

etter konvensjonell fjerning av store 

røntgenopake sialoliter for å unngå en 

persisterende spyttstasis pga. ytterligere 

intraluminale obstruksjoner som er ikke 

radiologisk siktbar. 

Store sialoliter med en diameter over 

5m m er ofte bare fjernbar etter knusing 

(8,14). Vanligvis er det mekanisk m ulig 

med en tang, men i sjeldne tilfeller 

trenges det enten tilleggsutstyr som 

for eksempel en intraduktal litotryptor 

eller laser (11,15,16,17). En ekstraduktal 

(sjokkbølge)litotrypsi (17,18) sees kritisk 

fra vår side fordi den b æ rer fare til skade 

av noci- og propriorectorer til kjertelen 

og er ikke akkurat like treffsikker. 

Ved siden av de tilsvarende instrumenter 

og utstyr krever inngrepet en riktig 

indikasjonsstilling og pga. sitt teknisk 

fordringsfulle karakter, en viss grad 

operativ dyktighet og erfaring. 

Konklusjon 

M ed hensyn til den meget lille komplikasjons 

faren og belastningen for 

pasientene, samtidig med de diagnostiske 

og terapeutiske m ulighetene 

som en sialoskopi tilbyr, kan vi anbefale 

metoden som minimalt invasiv diagnostikk 

og terapi ved mistanke om 

intraduktale forandringer 

Litteratur 

1. Ziegler C M, Nahlieli O, M ühling J. Videoendoskopie der 

grossen Kopfspeicheldrüsen. M und Kiefer Gesichtschir 

1999; 3: 320-24 

2. Ziegler C M, Steveling H, Seubert M et al. Endoscopy: 

a minimally invasive procedure for diagnosis and 

therapy of the salivary glands. Six years of practical 

experience. Brit J Oral M axillofac Surg 2004; 42: 1-7 

3. Ziegler C M, Hedemark A, Brevik B et al. Endoscopy as 

minimal invasive routine treatment for sialolithiasis. 

Acta O dontol Scand 2003; 61: 137-40 

4. Qi S, Liu X, Wang S. Sialoendoscopic and 

irrigation ndings inn chronic obstructive parotitis. 

Laryngoscope 2005; 115: 541-45 

5. Koch M, Zenk J, Bozzato et al. Sialoscopy in casesof 

unclear swelling of the major salivary glands. 

Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 133: 863-68 

6. M archal F, Dulguerov P, Becker M et al. Speci city of 

parotid sialendoscopy. Laryngoscope 2001; 111: 264-71 

7. Nahlieli O, Shacham R, Yoffe B et al. Diagnosis and 

treatmentof strictures and kinks in salivary gland 

ducts. J Oral M axillofac Surg 2001; 59: 484-90 

8. Nahlieli O, Baruchin A M. Long-term experience with 

endoscopic diagnosis and treatment of salivary gland 

in am matory diseases. Laryngoscope 2000; 110: 988-93 

9. Koch M, Iro H, Zenk J. Role of sialoscopy in the 

treatment of Stensen`s duct strictures. A nn Otol Rhinol 

Laryngol 2008; 117: 271-78 

10. Koch M, Iro H, Zenk J. Diagnostic and interventional 

sialoscopy in obstructive diseases of the salivary 

glands. HN O 2008; 56: 139-44 

11. Konigsberger R, Feyh J, G oetz A et al. Endoscopically 

controlled electrohydraulic intracorporal shock wave 

lithotripsy (EISL) of salivary stones. J Ototlaryngol 

1993; 22: 12-13 

12. Neder A, Nahlieli O. Discussion: endoscopic 

intracorporal lithotripsy for sialolithiasis. J Oral 

Maxillofac Surg 1996; 54: 851-52 

13. Nahlieli O, Baruchin A M. Endoscopic technique fort he 

diagnosis and treatment of obstructive salivary gland 

diseases. J Oral M axillofac Surg 1999; 57: 1394-1401 

14. Nahlieli O, Shacham R, Bar T et al. Endoscopic 

mechanical retrieval of sialoliths. Oral Surg Oral M ed 

Oral Path Oral Radiol Endod 2003; 95: 396-402 

15. Iro H, Zenk J, Benzel W. Laser lithotripsy of salivary 

ductstones. A dv Otorhinolaryngol 1995; 49: 148-52 

16. Arzoz E, Santiago A, Esnal F et al. Endoscopic 

intracorporeal lithotripsy for sialolithiasis. J Oral 

Maxillofac Surg 1996; 54: 847-52 

17. G utmann R, Ziegler G, Leunig A et al. Die 

endoskopische und extrakorporale Stosswellen- 

Lithotripsie von Speichelsteinen. Laryngorhinootol 

1995; 74: 249-53 

18. Katz P. New techniques fort he treatment of salivary 

lithiasis: sialoendoscopy and extracorporal lithotripsy: 

1773 cases. A nn Otolaryngol Chir Cervicofac 2004; 121: 

123-32 


46 

Bilde 1. Submandibul æ r hevelse pga. 

sialolitiasis gld. submandibularis 

Bilde 2. Cone beam CT so m viser 

en stor sialolit i venstre ductus 

submandibularis 

Bilde 3. Sialoskop 

Bilde 4. Fangkurver 

47


Laparoskopisk cholecystektomi, 

fundus først og ultralyd disseksjon? Anders Husby, Diakonhjemmets sykehus, Oslo 

forbindelse med Kirurgisk Høstm øte 

I arrangerte Johnson & Johnson 

onsdag 22. oktober faglig seminar 

på Oslo Plaza. O verlege Arthur Jänes 

fra kirurgisk avdeling i Sundsvall var 

invitert for å legge frem resultatene fra 

en m ultisenterstudie av laparoskopisk 

cholecystektomi hvor man sam menlignet 

forskjellige teknikker, konvesjonell og 

fundus først og instrumenter, diatermi 

og ultralyddissektor 

Bakgrunnen var en rando misert studie 

fra kirurgisk avdeling i Sundsvall 

publisert i British Journal og Surgery i 

2005. Resultatet fra denne studien viste 

at man ved å bruke ultralyddissektor 

og fundus først teknikk oppnådde 

kortere operasjonstid, mindre smerte 

og ubehag, høyere andel av pasientene 

reiste hjem sam me dag og kortere 

sykmeldingsperiode, sam menlignet med 

konvensjonell teknikk og diatermi. 

Spørsmålet var om dette lot seg 

reprodusere ved ere sykehus med ere 

kirurger. 

Studien foregikk ved 5 forskjellige 

sykehus med 15 forskjellige kirurger. Det 

var lagt opp til en meget standarisert 

perioperativ behandling. O perasjonstid, 

blødning i milliliter og eventuell 

gallebl æ reperforasjon ble notert. 

Postoperativ ble smerte og ubehag 

registrert. 

ved avtalte tidspunkt. Pasientene ble 

utskrevet etter avtale med sykepleier 

på den dagkirurgiske enhet eller de 

ble tilbudt innleggelse og ytterligere 

observasjon. Sykepleierene so m stod 

for utskrivelsene var ukjente med 

hvilken metode so m hadde blitt benyttet. 

Sykmeldingsperiode ble også registrert. 

I alt 243 pasienter ble rando misert 

hvorav to ble ekskludert. Av de 241 

inkluderte ble 79 rando misert til 

konvensjonell teknikk med diatermi. 81 

ble operert med fundus først og diatermi. 

73 pasienter ble operert med fundus 

først og ultralydissektor. 

Resultat var kortere operasjonstid, 

mindre blødning, færre gallebl æ re 

perforasjoner, mindre smerte og 

ubehag og kortere sykmeldingsperiode 

for gruppen so m ble operert med 

ultralyddissektor og fundus først teknikk. 

Konklusjonen ble at fundus først 

teknikk med ultralyddissektor er 

raskere og gir bedre konvalesens enn 

konvensjonell teknikk. Forskjellen beror 

på ultralyddissektoren. 

Så spørs det o m dette overbeviser oss 

o m fordelene ved ultralyddisseksjon og 

rettferdiggjør høyere kostnader ved bruk 

at ultralyddissektorer. 

NTLF symposier på Kirurgisk Høstmøte Arne Rosseland, leder NTLF 

Norsk Thoraco-Laparoskopiforu m 

arrangerte på årets høstm øte to 

sy m posier og en gjesteforelesning. 

1. Opplæring og serti sering 

Tema for det første sy m posiet var 

” Education in laparoscopic surgery. 

Certi cation?” 

Ms. Sonal Arora fra Im perial Collage 

i London beskrev hvordan man i 

Storbritannia bruker store ressurser på 

systematisk opplæring med regelmessig 

bruk av treningsm odeller so m teknisk 

trening på sim ulatorer og bokser, tidlig 

i utdannelsen. Sim ulatorene har etter 

hvert blitt gradvis bedre, men hun la 

også vekt på ” non-technical skills”. M ed 

dette mente hun oppførsel og takling 

av en prosedyre; hvilken rolle man har 

i teamet og hvordan man behersker 

den. Hun fremhevet også betydningen 

av et inkluderende og godt arbeidsmiljø 

på operasjonsstua. I London eksisterer 

det en trenings-operasjonsstue 

hvor man kan sim ulere forskjellige 

operasjonsrelaterte situasjoner, so m så 

videodoku menteres og studeres etterpå 

med spesiell vekt på hvordan disse takles 

av hele teamet. 

Både A nders Debes og Fredrik Halvorsen 

har gjort banebrytende arbeider med 

D-Box og sim ulator. Begge to holdt ne 

innlegg o m hvordan dette bør settes 

ut i praksis. Vi begynner etter hvert å 

se tegningen av systematisk bruk av 

treningsm odeller tidlig i den kirurgiske 

karrieren (se for øvrig også separat 

innlegg o m tema). 

2. Akutt pancreatitt 

Det andre sy m posiet under høstm øtet 

var ”Akutt pancreatitt” og var felles 

med N GF`s Interessegruppe for pancreassykdo 

m mer. Trond Buanes og 

Roland A ndersson fra Lund la frem 

arbeidet so m gjøres for å lage skandinaviske 

retningslinjer. Arthur Revhaug 

henviste til de siste undersøkelser som 

er gjort med tanke på profylaktisk bruk 

av antibiotika. Disse data viser at det 

ikke er indikasjon for antibiotika ved 

akutt pancreatitt bortsett fra ved sim ultan 

cholangitt. 

Truls Hauge snakket o m ERCP sin rolle 

ved akutt pancreatitt. Han viste til nyere 

forsking so m tyder på at pasienter 

med gallesteins-utløst pancreatitt og 

gjenv æ rende stein i gallegang pro terer 

på ERCP med papilloto mi. Pasienter 

med avgått stein trenger ikke ERCP, men 

derim ot cholcystecto mi før hjemreise. 

3. Laparoskopisk colon- og 

rektumkirurgi 

Gjesteforelesningen til A nthony Lacy 

med tema ”Laparoscopic technique in 

colon and rectu m surgery ” var godt 

besøkt, og han er nokså overbevist om 

at god laparoskopisk teknikk ved cancer 

coli og recti er til fordel for pasientene. 

På dette o mrådet har vi et stort 

oppl æ ringspotensiale. 

Education in laparoscopic 

surgery – certi cation? 

Norsk Thoraco-Laparoskopiforum 

arrangerte under Kirurgisk høstm øte 

et sy m posium om laparoskopisk 

utdanning og serti sering av kirurger. 

Sy m posiet hadde internasjonal pro l 

og det var på forhånd annonsert at prof. 

A ntonio Lacy (Barcelona), skulle v æ re 

m oderator (men måtte dessverre i siste 

liten melde forfall grunnet en litt for 

travel reiseplan) i samarbeid med Jørn 

Kj æ ve (U N N, Tromsø). På talelisten fant 

man bl.a. en doktorgradsstipendiat fra 

Im perial College, London, samt ere 

norske foredragsholdere. I salen satt det 

anslagsvis 40 engasjerte tilhørere. 

Først ut var PhD-stipendiat Sonal Arora 

fra Im perial College, London. Hun 

tok med foredraget ” From scalpel to 

sim ulator: a surgical journey ” for seg 

den rivende utviklingen det har v æ rt 

innenfor kirurgisk utdanning de siste 

årene. På Im perial College er hun én 

av ca 50 personer, ledet av prof. Ara 

Darzi, som driver forskning på kirurgisk 

utdanning. Her forskes det på alt fra 

hvordan kirurgiske team kom m uniserer, 

hvordan man kan effektivisere visittgangen 

ved hjelp av roboter, til hvordan 

man kan måle kirurgiske ferdigheter. 

U ndertegnede var neste foredragsholder 

på listen med innlegget ”Pre-training 

assessment. Training in box-m odels”. 

Det har i mange år v æ rt gjort forsøk 

på å nne metoder for å identi sere 

de legene som under spesialisering 

raskest og enklest vil tilegne seg de 

nødvendige kirurgiske ferdighetene. 

Ulike tiln æ rminger fra litteraturen ble 

presentert. Deretter ble det referert 

resul tater fra en gjennomført pilotstudie 

som forsøkte å evaluere et verktøy for 

uttrykke individuelt treningspotensial. 

Dette verktøyet involverer bruk av en 

treningsboks (i pilotstudien D-Box) der 

man kan trene på sam me oppgave med 

lokket av (uten de visuelle utfordringene 

som laparoskopisk kirurgi representerer) 

og lokket på. Tidsforskjellen for løsning 

av oppgaven kan settes sam men til en 

kvotient som kan uttrykke et individuelt 

trenings potensial. Videre forskning vil 

vise om verktøyet har en plass i kirurgisk 

utdanning. 

Assistentlege Fredrik Halvorsen ved 

Sørlandet Sykehus, Kristiansand, fortalte 

deretter om bruk av ulike sim ulatorer i 

kirurgisk utdanning. Han tok for seg de 

ulike typene sim ulatorer som nnes, 

fra enkle boks-m odeller til avanserte 

sim ulatorer basert på virtuell virkelighet, 

samt hybrid-sim ulatorer som kombinerer 

de to hovedtypene av sim ulatorer. Han 

fortalte videre hvordan sim ulatorer kan 

benyttes for 

optimal effekt og 

studier som er 

gjort rundt dette. 

Til slutt tok han 

for seg hvordan 

man kan utvikle 

pensum for slike 

utdanninger. 

Foredraget 

” Education 

program me in a 

general surgical 

department” av 

Ole-Christian 

Olsen (Sykehuset 

Buskerud, 

Dram men) tok for 

seg hvordan man 

Anders Debes 

Kirurgisk avdeling, 

Sykehuset Østfold 

kan im plementere et utdannings program 

i en travel generellkirurgisk avdeling. 

Han fortalte videre litt om den teoretiske 

pedagogiske bakgrunnen for innlæring 

av ferdigheter, med overgang fra enkle, 

bevisste bevegelser til automatiserte 

avanserte kombinasjoner av bevegelser. 

Han viste, med videoeksempler, 

fem nivåer av innlærte ferdigheter, 

med økende grad av automatiserte 

bevegelser, og økende grad av samarbeid 

mellom høyre og venstre hånd. 

Ved St. Olavs Hospital, Trondheim, har 

Ronald Mårvik fått i oppdrag av sine 

overordnede å lage et serti seringsprogram 

for leger under spesialisering 

ved kirurgisk avdeling. Han presenterte 

noen tanker omkring dette og hvordan 

han er i gang med utviklingen av et slikt 

program. Han presenterte også det nye 

sim ulatorlaboratoriet de har opprettet og 

hvordan en slik serti seringsordning kan 

organiseres rundt et slikt laboratorium. 

M årvik oppsum merte deretter sy m posiet 

og åpnet for spørsmål fra salen. Sertisering 

av leger for kirurgisk tjeneste 

reiser en del praktiske og etiske problemstillinger. 

Skal vi serti sere i det hele 

tatt? Hva er m otivasjonen? Hvem 

skal serti seres? Hvilket organ skal 

serti sere? Hvordan skal vi serti sere, 

og idet v æ re sikre på at vi evalurerer 

kirurgene etter validerte prinsipper? 

Hva gjør vi med de som ikke består 

serti seringen? Serti sering for enkelte 

prosedyrer eller for hele spesialiteter? 

Skal man re-serti seres etter et gitt 

antall år? Skal dagens spesialister 

også serti seres? Dette er vanskelige 

spørsmål, men desto viktigere å ta 

stilling til dersom man innfører en slik 

serti seringsordning. Det var ikke lagt 

opp til noen lang periode med spørsmål, 

men engasjementet fra salen viser 

tydelig at tiden er m oden for at man 

vurderer den kirurgiske utdanningen, 

at man kvalitetssikrer innholdet i 

utdanningen og ser på nødvendige 

forbedringer av dagens ”see one, do 

one, teach one”-baserte tiln æ rming 


48 

Ms. Sonal Arora Roland A ndersson og Trond Buanes 

Vi i NTLF ønsker dere alle en GOD JUL 

og ET GODT NYTTÅR! 

A nders Debes 

49

Utvikling av minimalt invasiv 

kirurgi ved Diakonhjemmet 

Sykehus 

Hedin Jacobsen, Anders Husby 

Gastrokirurgisk avd, 

Diakonhjemmet Sykehus 

Trond Munkejord 

Avdeling for økonomi og planlegging, 

Diakonhjemmet Sykehus 

M ed enkel strategi har laparoskopisk kirurgi utviklet seg til å bli 

hverdagskirurgien ved vår avdeling, og over halvparten av alle 

gastrokirurgiske inngrep utføres nå m ed minim alt invasiv teknikk. 

Diakonhjem met sykehus 


Innføring av minim alt invasiv kirurgi 

har ført til en rivende utvikling innen 

gastrokirurgi de siste årene. Dette 

har utløst spesielle utfordringer i de 

gastrokirurgiske miljøene. I løpet av 

kort tid skulle nye operasjonsteknikker 

l æ res og im ple m enteres. Det har v æ rt 

nødvendig m ed endring av kirurgisk 

kultur og tenkning. Det gav grunnlag for 

uenigheter og forskjellig syn på hvordan 

utviklingen skulle drives fre m. Hvor fort? 

I hvilken form? O g av hve m? 

Hverdagskirurgi 

Laparoskopisk kirurgi har vist seg å 

Figur 1. Totalt antall laparoskopisk kirurgi sam menlignet 

med tilsvarende åpen kirurgi 

ha store fordeler og fører til lavere 

m orbiditet, tidligere m obilisering og 

kortere liggetid i sykehus. M ed økt 

erfaring er operasjonstidene etter hvert 

blitt sa m m enlignbare og ofte kortere 

enn ved åpen kirurgi. Flere og større 

inngrep kan utføres so m dagkirurgi. N å 

er laparoskopisk teknikk også akseptert 

i behandling av m aligne lidelser. Dette 

indikerer at laparoskopisk kirurgi bør 

bli den nye hverdagskirurgien ved alle 

gastrokirurgiske avdelinger i vårt land. 

Behovet for syste m atisk oppl æ ring 

er formidabelt og vi trenger ethvert 

gastrokirurgisk miljø so m kan bidra 

KATEGORI 2002 2003 2004 2005 2006 2007 SUM 

Å pen 875 672 640 603 491 400 3681 

Laparoskopisk 125 231 336 385 428 457 1962 

positivt i denne utviklingen, for å 

sikre en god og enhetlig standard på 

laparoskopisk kirurgi i N orge. 

Våre erfaringer 

Hvordan har det så gått m ed innføring 

av laparoskopisk kirurgi på vårt 

sykehus? Diakonhje m m et Sykehus 

er i norsk m ålestokk et relativt stort 

lokalsykehus m ed et nedslagsfelt 

på ca 115.000 m ennesker. Vi har i 

m ange år hatt en gastrokirurgisk 

avdeling so m har bedrevet avansert 

kirurgi m ed god kvalitet. Avdelingen 

er nå be m annet m ed seks overleger 

og tre utdanningskandidater innen 

grenspesialiteten. 

Fra 90-tallet ble det, so m ved de 

este andre kirurgiske avdelinger, 

utført laparoskopisk cholecystekto mi 

og fundoplikasjon, totalt ca 100 

laparoskopiske inngrep per år. 

I 2002 valgte avdelings- og sykehusledelsen 

å gjøre minim alt invasiv kirurgi 

til et satsningso mråde for gastrokirurgisk 

avdeling. I den forbind else 

ble det ansatt to nye kirurger m ed mye 

laparoskopi-erfaring (Hedin Jacobsen 

og Arne Refsu m). 

Fra 2002 og til nå har avdelingen 

utviklet seg dit hen at laparoskopi er 

blitt vår hverdagskirurgi, både for akutt 

og elektiv gastrokirurgi. De siste par 

årene har vi utført o mtrent halvparten 

av alle gastrokirurgiske inngrep m ed 

laparoskopisk teknikk (tabell 1, gur1). 

Tatt i betraktning at vi i denne perioden 

har hatt et fullstendig generasjonsskifte 

i overlegestaben, så har utviklingen 

gått overraskende smidig. Det har v æ rt 

viktig å involvere alle personalegrupper 

fra sengepost, anestesi og ikke minst 

operasjonsavdelingen. O veralt har vi 

m øtt en positiv holdning. Laparoskopi 

er nå blitt en så innarbeidet del i vår 

avdeling at hvis m an preoperativt ikke 

har sagt ifra at neste operasjon skal 

gjøres m ed åpen teknikk, risikerer m an 

at det er klargjort for laparoskopi. 

Figur 2. A ntall laparoskopisk cholecystekto mi 

sam menlignet med åpen operasjon 

Figur 3. A ntall laparoskopiske og åpne 

gastroøsofageale antire uksoperasjoner 

Strategi 

Vi startet m ed en teori o m at laparoskopisk 

teknikk so m er tilegnet ved en 

spesiell type inngrep, kan overføres 

til andre typer inngrep. Strategien 

var derfor så fort so m m ulig å øke 

repertoaret og derav et tilstrekkelig 

antall laparoskopiske inngrep for å 

få til en fornuftig oppl æ ring og nok 

erfaring for den enkelte kirurg. Det var 

også viktig at alle personalgrupper i 

behandlingskjeden kk m ulighet til å bli 

fortrolige m ed denne type kirurgi. 

Første skritt var å videreutvikle de 

inn grep so m allerede ble utført m ed 

laparoskopisk teknikk, først og fre mst 

cholecystekto mi og fundoplikasjon. 

Vi har i disse årene utført m ello m 

150 og 200 cholesystekto mier per 

år. Cholecystekto miene har v æ rt det 

viktigste oppl æ rings-inngrepet for 

utdanningskandidatene ( gur 2). N år 

det gjelder fundoplikasjon har antallet 

variert en del, m ed m aksim u m i 2004 

m ed 38 inngrep. Etter det har vi, i likhet 

m ed de este andre, opplevd en viss 

reduksjon i antall inngrep ( gur 3). I 

den senere tid har vi dessuten utvidet 

repertoaret m ed refundoplikasjon og 

operasjon av store diafrag m ahernier. 

Deretter startet vi m ed laparoskopisk 

appendekto mi og l æ rte opp våre 

assistent leger, slik at de kunne utføre 

inngrepet på vakttid. I starten begrenset 

det seg til kun å gjelde vakter der bakvakt 

var fortrolig m ed denne type 

kirurgi. Det viste seg fort at det likevel 

ble den vanlige operasjonsm etoden for 

dette inn grepet ( gur 4). Å over holde 

rim elige operasjonstider for ikke å skape 

unød vendig m otvilje m ot laparoskopisk 

kirurgi, var viktig i startfasen. Hvis 

aktuelle operasjon ikke lot seg gjenno m- 

føre innen rim elig tid, skulle bakvakt 

tilkalles eller inngrepet konverteres til 

åpen kirurgi. Innføringen har gått m eget 

smidig m ed lavere ko m plikasjonsrater 

enn ved åpen kirurgi. 

A nnen type laparoskopisk vaktkirurgi er 

også innført i økende grad etter hvert 

so m bakvaktene er blitt fortrolige m ed 

teknikken. Det dreier seg o m alt fra 


50 

Tabell 1. A ntall laparoskopiske inngrep sam menlignet med tilsvarende åpen kirurgi 

51


Figur 4. A ntall laparoskopisk appendektomi 

sam melignet med åpen operasjon 

Figur 5. A ntall laparoskopiske inngrep utført på vakt 

sam menlignet med åpen kirurgi 

Figur 6. A ntall laparoskopisk adheranseløsning utført på vakt 

sam menlignet med åpen kirurgi 

eksplorativ laparoskopi til gastro ra , 

operasjon for ileus m ed adheranseløsning 

sa mt anleggelse av sto mi. 

Vedrørende vaktkirurgi har vi hatt 

so m prinsipp å starte inngrepene m ed 

laparoskopisk teknikk når dette har 

blitt vurdert so m hensiktsm essig. Hvis 

hele inngrepet ikke har kunnet la seg 

gjenno mføre m ed laparoskopisk teknikk, 

har m an utført deler av operasjonen 

m ed denne teknikken og fått veiledning 

i optim al snittføring ved konvertering 

( gur 5 og 6). 

Vi startet m ed laparoskopisk colorektal 

kirurgi i 2002. Vår strategi var å l æ re oss 

teknikken ved benigne lidelser, slik at 

vi var godt forberedt når laparoskopisk 

operasjon for colorektal cancer ble 

akseptert. 

De første årene hadde vi et stort antall 

laparoskopiske reseksjons-rektopeksier 

(52). Vi utvidet fort repertoaret m ed 

operasjon for divertikulitt, benigne 

tu m ores, IBD og anleggelse av sto mier 

og enteroanasto m oser. 

N år det så ble aksept for laparoskopisk 

operasjon av colorektal cancer, var 

vi raskt ute m ed denne behandlingsform 

en. Pasienter m ed tu m or so m 

ikke var lokalavansert og ikke for stor, 

lokalisert høyt i rektu m (>10 cm) eller 

i høyre og venstre side av colon, ble 

selektert til laparoskopisk kirurgi. Det har 

siden blitt utført et stort antall høyre- og 

venstresidige he micolekto mier sa mt 

sig m oideu mreseksjoner. I tillegg har vi 

utført en del høye rektu mreseksjoner 

og drar nytte av den erfaringen vi har 

tilegnet oss ved rektopeksiene ( gur 7 

og 8). 

Brokk kirurgi 

I 2004 valgte vi å starte m ed laparoskopisk 

operasjon for lyskebrokk og 

ventralhernier og har nå utviklet seg 

til å bli vår hoved m etode ved dette 

inngrepet. Dette har v æ rt en bevisst 

satsning selv o m det for sykehuset ikke 

har v æ rt lønnso mt, da denne type kirurgi 

refunderes m ed lave DRG takster. Vi 

har allikevel satset på dette for å få økt 

erfaring og rutine i laparoskopisk teknikk 

i vårt tea m ( gur 9 og 10). 

Opplæring 

Avdelingens kirurger har hatt gode 

m uligheter til delta på kurs og 

studiebesøk for å tilegne seg teoretisk 

og praktisk kunnskap i de forskjellige 

prosedyrene. 

Den praktiske oppl æ ringen har i 

hoved sak v æ rt basert på ” handson” 

oppl æ ring. Den enkelte kirurg 

har blitt syste m atisk l æ rt opp i de 

forskjellige inngrepene inntil de kan 

gjenno mføre operasjonen rutinert 

og selvstendig. I starten kk de gjøre 

enkelte m o m enter av inngrepene, 

for siden å utføre hele inngrepet. For 

å få så mye erfaring so m m ulig inn 

i tea m et, har vi hatt so m m ål å la to 

overleger og evt en utdanningskandidat 

v æ re m ed i feltet ved større 

laparoskopisk kirurgi. Ved enklere 

inngrep har utdanningskandidaten i 

størst m ulig o mfang hatt en overlege 

so m supervisor og assistent, inntil 

utdanningskandidaten har blitt rutinert 

og selvstendig på inngrepet. 

Utstyr 

For å følge m ed i utviklingen innen avansert 

laparoskopisk virkso m het, er det 

tvingende nødvendig å ha oppdatert 

utstyr m ed høy kvalitet. I utgangspunktet 

hadde vi kun en laparoskopi-rack av 

litt eldre dato. Dette la begrensninger 

både i forhold til volu m og kvalitet og 

behovet for nytt og bedre utstyr ble etter 

hvert tydelig. I 2005 ble en av de større 

operasjonsstuene bygget o m og det 

ble installert et integrert Oly m pus Endo 

Alfa syste m, hvor det m este av utstyret 

ble plassert i søyler so m henger ned fra 

taket. 

Dette var et nødvendig grep for å 

kunne videreutvikle virkso m heten 

og tilfredsstille kravene til utstyr ved 

avansert laparoskopi. 

Kvalitetssikring 

Kvalitetssikring er viktig ved innføring 

av laparoskopisk kirurgi for å kontrollere 

at dette gjøres på en forsvarlig m åte. 

Figur 7. Total antall colorektal kirurgi benign-malign og 

laparoskopisk-åpen 

Figur 8 

Gam mel rack 


52 

53

Figur 9. A ntall laparoskopisk operasjon for lyskebrokk 

sam menlignet med åpen teknikk 

Proven performance NOW ergonomically enhanced 

Feeling Is Believing 

Fig 10. A ntall laparoskopisk operasjon for arrbrokk 

sam menlignet med åpen teknikk 


Vi har tidligere gjenno m gått og presentert 

noe av vårt m ateriale på det årlige 

Kirurgiske Høstm øtet (Laparoskopisk 

reseksjonsrektopeksi, appendekto mi, 

divertikulosis coli, colorektal kirurgi). Vi 

har nå etablert databaser for prospektiv 

registrering av både brokkkirurgi 

(ventral- og lyskebrokk) og colorektal 

kirurgi, og ere databaser er under 

utarbeidelse. 

Konklusjon 

Vi har vist at det er m ulig på en smidig 

og forsvarlig m åte å innføre laparoskopisk 

kirurgi so m hverdagskirurgi 

ved et sykehus so m vårt. I løpet av 

fe m år har vi bygget opp og utviklet et 

laparoskopisk miljø der vi utfører m er 

enn halvparten av all gastrokirurgi m ed 

laparoskopisk teknikk. 

Vår avdeling har vist seg å v æ re m eget 

velegnet til utvikling av både enkel og 

avansert laparoskopisk kirurgi. Vi har 

også hatt m ulighet til å utdanne ere av 

våre yngre og fre mtidige kirurger, fra 

sin første appendisitt til å bli rutinerte i 

avansert laparoskopi. Denne verdifulle 

erfaringen har de tatt m ed seg i videre 

arbeid på sentrale sykehus for å sluttføre 

sin kirurgiske utdannelse. 

Det gastrokirurgiske miljøet i N orge 

trenger ethvert velfungerende og 

avansert laparoskopi-miljø for å kunne 

m øte fre mtidens krav fra pasientene, til 

enhetlig behandling i hele N orge og ikke 

minst behovet for syste m atisk utdanning 

av våre fre mtidige gastrokirurger. En 

avdeling so m vår har også m ulighet til å 

vise veien videre ved å øke laparoskopiandelen 

ytterlige, utvide repertoaret og 

føle ansvar for utdanning av kolleger i 

avansert laparoskopi 

N y operasjonsstue 

Achieve the tissue effect you’ve come to expect from Harmonic A CE ® curved shears. 

Extensively engineered and designed to intuitively blend into your surgical flow. 

For complete product details, see instructions for use. 

A D130 © 2008 Ethicon Endo-Surgery (Europe) G m bH. All rights reserved. 

54 

ETHICO N ENDO-S URGERY (Europe) G m bH · Hum melsbütteler Steindam m 71 · D - 22851 N orderstedt

Laparoskopisk håndtering av 

choledochuskonkrementer. 

En gylden sjanse til å bli ferdig 

på operasjonsbordet? 

Thomas Moger 

Torstein Valset 

Kirurgisk Avdeling, Sykehuset 

Innlandet Lillehammer 

FOCUS, CONTROL, SPEED 

Det er i ere studier godt doku m entert at laparoskopisk håndtering 

av choledochuskonkre m enter, enten transcystisk eller direkte m ed 

choledocholitoto mi, er likeverdig m ed ERCP både når det gjelder 

suksess og ko m plikasjoner. 

LigaSure Advance Instrument 

LigaSure Now Dissects! 


Erik Trondsens artikkel i Kirurgen nr 

1/2008 anbefales for en detaljert 

og god fremstilling av litteraturen. 

Hans anbefaling er at det blir opp til 

den enkelte avdeling å velge metode; 

ERCP (pre-,per- eller postoperativ) eller 

laparoskopisk, avhengig av tilgjengelig 

ekspertise. 

Vi har hos oss opp gjenno m årene 

behandlet enkelttilfeller med 

laparoskopisk metode, men majoriteten 

har gjenno m gått ERCP so m terapi 

for choledochuskonkrementer. I lys 

av kurserfaringer og litteraturstudier 

ønsket vi å skifte strategi for enkelte, 

selekterte pasienter. Fra november 2007 

har vi registrert prosedyrene prospektivt 

og har til nå operert 11 pasienter med 

laparoskopisk prosedyre. 

Den første pasienten var en vi 

opererte på tampen av oppholdet 

for en gallesteinspancreatitt. Det var 

ikke påvist, men mistenkt fortsatt 

stein i gallegangen. Cholangiogra en 

doku menterte tre kantede, 5 m m store 

konkrementer. Cysticus ble blokket, vi 

førte ned vårt tynne choledochoskop, og 

konkrementene lot seg enkelt dytte ned 

i duodenu m etter en ampulle Buscopan. 

Vips, vi var i gang. 

Vi har utført choledocholito mi på 

re pasienter, alle hadde kjente 

konkrementer på forhånd. To hadde 

v æ rt til forsøk på terapeutisk ERCP, 

en anlagt stent. Vi legger en stor nok, 

langsgående to mi, og konkrementene 

klem mes og spyles ut. Den avsluttende 

choledochoskopien gjøres både distalt 

og proksimalt og gir sv æ rt god oversikt. 

Vi unngår unødvendig instru mentering 

gjenno m papillen. To pasienter kk 

avlastning av choledochus i form av 

T-dren/stent, to uten. Sutureringen er 

krevende, men man liker jo en god 

utfordring. O perasjonstid vel tre timer, 

ingen ko m plikasjoner registrert. 

De resterende er operert med 

transcystisk metode. Det betinger 

at konkrementene ikke er større enn 

diameteren på ductus cysticus, vi 

foretrekker å ekstrahere dem fremfor å 

dytte dem ned i duodenu m. Vi bruker 

ballongdilatator designet for ERCP bruk, 

og blokker cysticus. Choledochoskopet 

føres inn og via arbeidskanalen i dette 

bruker vi en Hemisphere basket og 

fanger konkrementene med visuell 

kontroll. Hvilken glede! Et varsko her er 

at konkrementene kan gli opp i ductus 

hepaticus og således bli utilgjengelige, 

vi prøver derfor forsiktig å klem me av 

hepaticus og bruke ganske lav ow med 

vann gjenno m skopet. Større(>6-7m m) 

eller mange konkrementer må løses 

med choledocholitoto mi, so m igjen ikke 

anbefales ved diameter på choledochus 

under 8 m m. Vår ene feilslager skyldes 

valg av feil prosedyre(stor stein og 

transcystisk prosedyre), samt meget 

vanskelige forhold sentralt (aktuell 

infeksjon). Det ene gjenv æ rende 

konkrementet ble fjernet med 

postoperativ ERCP. 

Så, kort oppsu m mert: 10 av 11 pasienter 

sanert for konkrementer, ingen 

konvertert, ingen ko m plikasjoner. 

M etodene krever tilgang til en del utstyr, 

og operasjonstiden har for enkelte 

pasienter v æ rt sv æ rt lang. M en: ” En 

operasjon varer til den er ferdig!”(sitat 

eldre og mer erfaren kollega) Den 

transcystiske metoden er enklere teknisk 

og har lavere fallhøyde, og det anbefales 

å beherske denne før man går på 

choledocholitoto mi. 

Det er mye utstyr tilgjengelig på 

markedet, vi har lett og mast på 

leverandører. Vi har nå laget oss en lett 

tilgjengelig brikke so m har det vi trenger 

og med utstyr so m vi vet funker. 

Så: ethvert choledochuskonkrement 

so m dukker opp, vil vi etter vurdering 

søke å løse der og da med laparoskopisk 

prosedyre 

COVIDIEN, COVIDIEN with logo, “positive results for life“ 

and marked brands are trademarks of Covidien AG or its affiliate. 

© 2008 Covidien AG or its affiliate. All rigths reserved. V-VS-P-AdvancedI/GB - 05/2008 

56

EAES-KONGRESSEN 2008 

Den 16. internasjonale kongressen for The European Association for 

Endoscopic Surgery (E A ES) ble arrangert i Stockholm i juni 2008. 

Det faglige progra m m et var o mfattende m ed te m a blant annet innen 

gastrointestinal kirurgi, thorakoskopi, endokrinkirurgi og urologi. 

O ppl æ ring og bruk av laparoskopisk utstyr (teknologi) ble o mtalt. 

Laparoskopi ved akutte operasjoner ble også belyst. 

Torgeir T. Søvik 

Tom Mala 

Gastroenterologisk kirurgisk 

avdeling 

Aker universitetssykehus 

Gjengen fra Rikshospitalet: Olaug Villanger, Bjørn Edwin og Bård Røsok. 

Foto Torgeir Søvik. 


Det vitenskapelige program met bestod 

av forelesningssesjoner (scienti c 

sessions), frie foredrag, videosesjoner 

og posters. Det ble også vist live overføringer 

fra ulike operasjoner – blant 

annet bariatrisk kirurgi. N oen av sesjonene 

var lagt opp som diskusjon blant 

” eksperter” med et ekspertpanel på 

podiet. 

Dagen før kongressen ble det gjenno m- 

ført ” postgraduate courses”. Bariatrisk 

kirurgi og N OTES/endolu minal kirurgi 

var tema. Det var også et ” hands on 

course” om laparoskopisk gallegangseksplorasjon 

lagt til Karolinska sjukhuset. 

I tillegg var det en workshop o m hvordan 

en kan utforme og planlegge en klinisk 

studie. 

Kongressens tema var ” Endoscopic 

surgery – from an enigma to established 

clinical practice”. Kongressens president 

dr. A hlberg minnet oss i denne sam menhengen 

på at Stockholm regnes for å 

v æ re byen hvor laparoskopi for første 

gang ble benyttet hos menneske ved dr 

HC Jacobeus i 1910. 

Airazat Kazaryan fra Rikshospitalet holder innlegg om 

laparoskopisk leverreseksjon. Foto Torgeir Søvik. 

Norsk deltagelse 

Det norske kirurgiske miljøet var 

repre sentert. A nne Waage (Ullevål 

universitetssykehus) ledet en panelsesjon 

med temaet ” How to avoid 

and manage co m plications in biliary 

laparoscopic surgery ”, illustrert med 

interessante kliniske situasjoner og 

videoer. Bjørn Edwin (Rikshospitalet) 

hadde ansvaret for ”Pitfals and controversies 

in laparoscopic liver resection”. 

Han holdt også innlegg o m laparoskopi 

ved pankreascancer ved sesjonen 

” Minimal invasive approach to the 

management of upper GI tu m ours”. 

Ronald M årvik (St. Olavs Hospital) ledet 

sesjonen ” New concepts and tools for 

bariatric surgery ”. Han gjorde rede for 

” anti pacing technology ”, en alternativ 

teknikk for å indusere vekttap so m er 

under utprøving i Trondheim. M årvik 

deltok også ved et ” postgraduate 

course” hvor han bla fortalte o m 

” Con cepts of closure – the surgeons 

perspective” ved bruk av N OTES, og o m 

nye tekniker innen bariatrisk kirurgi. Ved 

et satellitt sy m posiu m holdt Gjerm und 

Johnsen (St. Olavs Hospital) et innlegg 

o m ” The use of 

Ligasure A dvance in 

laparoscopic gastric 

bypass”. 

Det var 211 frie 

foredrag. Det var 

fem fra norske 

miljø: Debes A et al.; 

laparoskopisk trening 

(Sykehuset Østfold 

M oss), Ignjatovic 

D et al.; livskvalitet 

etter laparoskopisk 

adheranse løsning 

og residivbrokk 

(Haukeland 

universitets sykehus), 

Kazaryan A et al. 

og Villanger O et al.; laparoskopisk 

leverreseksjon (begge Rikshospitalet), 

og Søvik T et al.; en rando misert studie 

mello m to operasjonsteknikker ved 

bariatrisk kirurgi (Aker universitetssykehus). 

Åtte av 499 posters utgikk fra norske 

fag miljø: Laparoskopisk brokkbehandling 

og abdo minal lavage (Ignjatovic et el, 

Haukeland universitetssykehus) var 

tema for re av disse. Tre posters fra 

Rikshospitalet o mtalte laparoskopisk 

adrenalekto mi: Pavlik I et al. (2), og 

Kazaryan A et al. (1). Rikshospitalet 

hadde også en poster o m laparoskopisk 

pankreaskirurgi ved Røsok B et al. 

Laparoskopisk leverreseksjon og 

”metabolsk” kirurgi 

For undertegnede var det spesielt 

sesjonene o m laparoskopisk leverreseksjon 

og bariatrisk kirurgi som ble 

fulgt. Laparoskopisk leverreseksjon 

utføres ved stadig ere sentra. Spesielt 

spennende var det å høre diskusjonen 

o mkring begrepet liggetid etter kirurgi, 

so m åpenbart er påvirket av kulturelle 

forskjeller, erfaringer med metodene 

so m benyttes og lokale tradisjoner. 

N orge ligger fremdeles langt fram me 

i bruken av laparoskopisk leverkirurgi 

og Rikshospitalet kunne presentere 

resultater etter 133 prosedyrer. Det 

ble vist at teknikken kan utføres trygt 

o m man har erfaring med avansert 

laparoskopi og åpen leverkirurgi. 

Laparoskopisk gallegangskirurgi 

(spesielt gallegangseksplorasjon med 

stenekstraksjon) og håndtering av gallegangsskader 

ved kolecystecto mi ble 

også o mtalt. 

Innen bariatrisk kirurgi var det interessant 

å følge diskusjonen o mkring 

kirurgisk behandling av type 2-diabetes. 

En engelsk studie viste at ni av ti 

pasienter med sykelig fedme og type 

2-diabetes, ble kurert eller kk bedret 

diabeteskontroll. Bariatrisk kirurgi ble 

av noen også benyttet hos selekterte 

pasienter med terapiresistent diabetes 

og lavere kroppsmasseindex enn det 

internasjonale retningslinjer for kirurgisk 

behandling anbefaler. En studie fra 

Chile av 1500 pasienter operert med 

gastrisk bypass mellom 2001 og 2007 

hadde en egen kohort av pasienter med 

kroppsmasseindex

The XL Nordic Meeting of 

The XL Nordic Meeting of 

Gastroenterology 

Gastroenterology 

June 2009 

3 6 June 2009 

8-11 June 

Stavanger, Norway 

Stavanger, Norway 

Photo: Kristinn Eiriksson. Production: Congrex Sweden AB / Informationsbolaget Nyberg & Co 

Foto: Kristinn Eiriksson. Production: Congrex Sweden AB / Informationsbolaget Ny 

Kjære Kirurger! Arne Rosseland, leder NTLF 

Kirurgisk avdeling i Stavanger har i siste nu m mer av Kirurgen 

et nt referat fra et kurs i Paris med oppklarende beskrivelse av 

Grisen (Sus scrofa do mesticus). Artikkelen har et nt bilde av en 

gris og mange ne bilder av andre kursdeltagere. De avslutter 

referatet med: ” Det ville v æ re naturlig at slike kurs ble obligatoriske 

for utdanningskandidater i kirurgiske fag – og gjerne 

tidlig i oppl æ ringen.” 

I Trondheim og Oslo blir disse kursene avholdt årlig, og noen år 

to ganger nettopp for å ko m me à jour. Det vil si at dette kurset 

er lagt nøyaktig opp på sam me måten so m er beskrevet fra 

Paris. Inntil nå har det ofte v æ rt de so m har 4-6 års kirurgi so m 

oppdager at de må ha dette obligatoriske kurset for å få sin 

spesialitet i Generell Kirurgi. NTLF er ansvarlig for dette kurset 

og mener at utdannelseskandidatene bør ha kurset i løpet av 

det første året, på sam me linje som teknikk-kurset i vanlige kirurgiske 

teknikker. M an kunne til og med tenke seg et basis kurs 

i kirurgiske teknikker so m innbar både åpen og laparoskopiske 

teknikker. 

I N orge er det også et obligatorisk kurs i avansert laparoskopi. 

Dette kurset har N GKF ansvaret for og det bygger på basiskurset. 

Her bruker man også gris. 

Vi i NTLF ønsker dere alle en GOD JUL og ET GODT NYTTÅR 

Konkurranse 

Hva er dette? 

Send svaret til redaksjonen marianne.berg @ rikshospitalet.no 

www.congrex.com/ngc2009 

God Jul og godt nyttår! 

Fra oss i redaksjonen 

Blant de riktige svarene vil vi trekke ut en vinner som får et 

ott Oly m pus digitalkamera!!! 


61

C 

Bridion «Organon» 

Middel til reversering av nevromuskulær blokade. 

ATC-nr.: V03A B35 

INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 100 mg/ml: 1 ml inneh.: Sugammadexnatri um tilsv. sugammadex 100 mg, 

saltsyre og/eller natriumhydroksid, vann til injek sjonsvæsker. Indikasjoner: Reversering av nevromuskulær 

blokade indusert av rokuronium el ler vekuronium. Barn/ungdommer: Anbefales kun til rutinemessig 

reversering av rokuronium indusert blokade. Dosering: Administreres i.v. som enkel bolusinjeksjon. Gis 

hurtig innen 10 sek under, direkte i vene eller i eksisterende i.v. infusjon. Skal kun administreres av, el ler 

under til syn av anestesi lege. Bruk av egnet monitoreringsteknikk anbefales for å monitorere «recovery» fra 

nevromuskulær blokade. Pasienten bør overvåkes for uønskede hendelser inkl. gjeninntreden av blokade 

i umiddelbar postoperativ peri ode. Ved parenteral administrering av legemidler som kan forårsake 

fortrengnings interaksjoner innen 6 timer etter sugammadex, bør pasienten overvåkes for tegn på gjeninntreden 

av blokade. Anbefalt dose er avhengig av nivået av nevro muskulær blokade som skal reverseres, 

og ikke av anestesiregimet. Sugammadex kan brukes til å reversere forskjellige nivåer av nevromuskulær 

blokade indusert av rokuroni um eller vekuronium. Voksne: Rutinemessig reversering: 4 mg/kg anbefales 

hvis «recovery» har nådd minst 1-2 «post-tetanic counts» (PTC) etter blokade indusert av rokuronium eller 

vekuronium. Median tid til «recovery» av T 4 

/T 1 

-raten til 0,9 er ca. 3 minutter. En dose på 2 mg/kg 

anbefales dersom spontan «recovery» har inn truffet med verdi T 2 

(dvs. 2 utslag på TOF-monitor) etter 

blokade indusert av ro kuronium eller vekuronium. Median tid til «recovery» av T 4 

/T 1 

-raten til 0,9 er ca. 2 

minutter. Bruk av anbefalt dose for rutinemessig reversering vil resultere i noe ras kere median tid til 

«recovery» av T 4 

/T 1 

-raten til 0,9 for rokuroniumindusert blokade sammenlignet med vekuroniumindusert 

blokade. Øyeblikkelig reversering av ro kuroniumindusert blokade: 16 mg/kg anbefales. Når 16 mg/kg 

administreres 3 mi nutter etter bolusdose med rokuronium på 1,2 mg/kg, kan median tid til «recovery» av 

T 4 

/T 1 

-raten til 0,9 på ca. 1,5 minutt forventes. Det foreligger ikke data for å an befale bruk av sugammadex 

til øyeblikkelig reversering av vekuronium indusert blokade. Gjentatt administrering av sugammadex: 

Dersom blokaden gjen inntrer postoperativt etter startdose sugammadex på 2 mg/kg eller 4 mg/kg, 

anbefales gjen tatt dose på 4 mg/kg. Etter 2. sugammadexdose, skal pasienten overvåkes nøye for å sikre 

varig gjenoppretting av nevromuskulær funksjon. Gjentatt administrering av rokuronium eller vekuronium 

etter sugammadex: Ventetid på 24 timer bør overvei es. Nedsatt nyrefunksjon: Ved lett og moderat nedsatt 

nyrefunksjon (kreatinincle arance 30 og

Eftersendes ikke ved varig adresseendring, men sendes tilbake 

til senderen med opplysninger om den nye adressaten. 


Postboks 17 Kjelsås 

0411 Oslo 

Vet dine prostatakreftpasienter 

hvordan det føles når skjelettet 

begynner å svikte? 

Sannsynligvis ikke! 

ZO META er det eneste bisfosfonat som har indikasjon på behandling av skjelettkomplikasjoner 

ved prostatakreft 1 

– Reduserer skjelettkomplikasjoner med 36% sammenlignet med placebo (p= 0.002) 2 

– Utsetter skjelettkomplikasjoner med 6 måneder sammenlignet med placebo (p= 0.009) 2 

– Reduserer smerte sammenlignet med placebo (p= 0.024) 2 

Id-kode: 4772/09.2008 

2895/03.2006 

1. Produktinformasjon: www.felleskatalogen.no/www.legemiddelverket.no 

2. Saad F. et al. Journal of The National Cancer Institute. 2004;96: 879-882. 

Novartis Norge, Postboks 237 Økern, 0510 Oslo, Tlf. 23052000, Faks: 23052001, www.novartis.no/www.zometa.no 

Felleskatalogtekst side: 63

Last ned 4/2008 - Kirurgen.no

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?