Last ned 2/2008 - Kirurgen.no
Last ned 2/2008 - Kirurgen.no
Last ned 2/2008 - Kirurgen.no
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
MINImalt INVASIV KIRURGI i samarbeid med NTLF<br />
Status for minimalt invasiv<br />
lyskebrokk-kirurgi i Norge<br />
Introduksjon<br />
Laparoskopisk brokkirurgi ble spådd en<br />
stor era på begynnelsen av 90-tallet.<br />
Laparoskopisk gallekirurgi var allerede<br />
innført ved de fleste <strong>no</strong>rske sykehus, og<br />
høyvolumsgruppen lyskebrokk så ut til å<br />
bli neste utfordring. Både transabdominal<br />
teknikk (TAPP) og preperitoneal teknikk<br />
(TEP) var vel etablerte ved en rekke utenlandske<br />
sentra, og en del <strong>no</strong>rske kirurger<br />
valgte å gå igang med én av disse to<br />
teknikkene. Lærekurven viste seg å være<br />
lengre enn man hadde regnet med, det<br />
var ikke uten videre gitt at en erfaren<br />
laparoskopisk galle-kirurg kunne operere<br />
like komplikasjonsfritt på lyskebrokk.<br />
Inngrepene tok tid, de krevde narkose<br />
og svært mange gav opp før lærekurven<br />
flatet ut. Parallelt ble åpne nettplastikker<br />
introdusert med en mer tiltalende<br />
lærekurve og med utmerkede kort og<br />
langtidsresultater også i mindre erfarne<br />
hender. Laparoskopisk brokkirurgi nådde<br />
følgelig intet stort volum i Norge, og ble<br />
stort sett utført av et fåtall entusiastiske<br />
kirurger. Til tross for en jevn økning , ble<br />
kun 3% av alle lyskebrokksinngrep utført<br />
med laparoskopisk teknikk i 2004 (1).<br />
Innføring av åpne nett-plastikker, gjerne i<br />
dagkirurgisk setting og med lokalanestesi<br />
representerer et stort fremskritt innen<br />
brokkirurgien. Resultater fra de nasjonale<br />
brokkregistre både i Sverige (2) og<br />
Danmark (3) har vist en jevn <strong>ned</strong>gang i<br />
residivfrekvens. Tall fra Norge foreligger<br />
ikke, men det er liten tvil om at vi også i<br />
Norge langt på vei har fått kontroll over<br />
residiv-problemet. I brokkmiljøet settes<br />
stadig mer fokus på postoperativ smerte,<br />
både kort-og langtidssmerte. Avhengig<br />
av definisjonen angis dels monstrøse tall<br />
for smerter målt ett år etter inngrepet,<br />
i praksis må man forholde seg til en<br />
langt mindre, men ikke desto mer<br />
prøvet pasientgruppe på anslagsvis 5<br />
% som ikke har oppnådd full aktivitet<br />
ett år etter operasjonen og en gruppe<br />
på 1-3% som er plaget med sterke og<br />
dels invalidiserende smerter ett år etter<br />
operasjonen. Laparoskopisk kirurgi<br />
kan muligens redusere disse siffrene. I<br />
tillegg til de klassiske indikasjonene for<br />
laparoskopisk lyskebrokkirurgi, nemlig<br />
bilaterale hernier og residivbrokk, har<br />
nå enkelte <strong>no</strong>rske fagmiljøer utvidet<br />
indikasjonen til også å gjelde primære<br />
brokk. Vi ønsket derfor å skaffe oss<br />
en oversikt over aktiviteten i Norge i<br />
forkant av en potensiell dreining av<br />
indikasjonsstillingen.<br />
Materiale/Metode<br />
For 2006 ble alle lyskebrokks-operasjoner<br />
(JAB*) hentet ut, sammen med tall for<br />
alle sykehus som opererte 5 eller flere<br />
laparoskopiske inngrep (JAB11). Kilde:<br />
Nasjonalt Kunnskapssenter. Overlege<br />
involvert i denne virksomheten ved de<br />
10 sykehusene som opererte mer enn<br />
10 brokk ble telefonisk kontaktet, med<br />
følgende spørsmål<br />
1. Indikasjon for laparoskopisk operasjon.<br />
2. Hvor mange leger er involvert i denne<br />
kirurgien<br />
3. Er resultatene kjent og evt publisert<br />
4. Hovedmetode og evt begrunnelse for<br />
bruk av denne<br />
5. Videre utviklingsplaner<br />
Resultater<br />
I 2006 ble det utført 303 laparoskopiske<br />
lyskebrokks-operasjoner. ved <strong>no</strong>rske<br />
sykehus. Dette utgjør ca 5% av alle<br />
lyskebrokksoperasjoner mot 3%<br />
sammenlignet med 2004. Totalt<br />
opererte 14 sykehus 5 eller flere brokk<br />
laparoskopisk. Tre sykehus opererte 5<br />
brokk laparoskopisk, ett sykehus opererte<br />
6 brokk. De øvrige 10 opererte fra 11–78<br />
brokk, median 20. Av disse holder 6<br />
av 10 sykehus seg til residivhernier og<br />
bilaterale hernier, mens 4 sykehus også,<br />
i varierende grad inkluderer primære<br />
hernier. TEP er hovedmetoden ved 8 av<br />
disse sykehusene, men flere anvender<br />
Odd Mjåland<br />
Sørlandet Sykehus<br />
Kristiansand<br />
Inge Glambek<br />
Haraldsplass Sykehus,<br />
Bergen<br />
også i varierende grad TAPP, det er<br />
nærmest utelukkende overleger som er<br />
involverte i operasjonene. To sykehus<br />
ser pasientenee etter 3 må<strong>ned</strong>er, ellers<br />
er det ingen systematisk ettterkontroll.<br />
Resultatene er kjent og presentert som<br />
Høstmøteabstrakt ved 2 av sykehusene<br />
(6,7). Det synes å være en viss glidning<br />
i retning av mer liberal holdning til også<br />
å inkludere primære brokk ved enkelte<br />
av sykehusene, men organisatoriske og<br />
ikke minst øko<strong>no</strong>miske forhold angis<br />
å være en grunn til at økt aktivitet ikke<br />
uten videre kan effektueres. Kun ett<br />
sykehus (Diakonhjemmet) har tatt skrittet<br />
fullt ut og etablert laparoskopisk teknikk<br />
som hovedmetode for alle lyskebrokk.<br />
Resultatene er kort presentert i tabell.<br />
Diskusjon<br />
Vi er fortsatt svært restriktive med bruk<br />
av laparoskopisk teknikk for lyskebrokk i<br />
Norge. Kun 2 av Universitets-sykehusene,<br />
5 av Sentralsykehusene og 3 av landets<br />
lokalsykehus utfører 10 eller flere operasjoner<br />
per år. Store deler av landets<br />
befolkning har således begrenset tilgang<br />
til de åpenbare fordeler laparoskopiske<br />
teknikk representerer ved bilaterale- og<br />
residiv-hernier. Den niche som ligger i<br />
utviklingen av spesialisert brokkirurgi,<br />
og som både er gjen<strong>no</strong>mført blant<br />
utenlandske spesialklinikker og i mindre<br />
grad ved småsykehus i våre naboland, er<br />
i Norge kun gjen<strong>no</strong>mført ved ett mindre<br />
hovedstadssykehus for laparoskopisk<br />
teknikk.<br />
De fleste sykehus har valgt å holde seg<br />
til anbefalingene knyttet til bilaterale<br />
og residiv-brokk, men med observert<br />
og forventet lavere residivrate vil<br />
denne gruppen knapt være stor <strong>no</strong>k<br />
til å opprettholde ekspertise. En del<br />
pasienter med primære brokk etterspør<br />
laparoskopisk teknikk, og bør kunne<br />
få dette ønsket oppfylt. Sammen med<br />
lyskebrokk hos kvinner, hvor residivraten<br />
er påfallende høy (3) vil et nødvendig<br />
volum kunne opprettholdes uten at man<br />
trenger å utvide indikasjonsstillingen til<br />
større deler av primære brokk. Spesielt<br />
indikasjonsstillingen: primære brokk<br />
hos kvinner, var ett av hovedtemaene<br />
ved den nylig arrangerte europeiske<br />
brokkongressen i Sevilla. Fem sykehus<br />
ønsker i variere<strong>ned</strong>e grad å<br />
øke aktiviteten ved primære brokk.<br />
Operasjonstiden ved TEP kan i øvede<br />
hender være kort, sammen med<br />
effektiv anestesi og høy turn-over på<br />
eksempelvis dagkirugiske enheter, kan<br />
denne metoden absolutt konkurrere<br />
med Lichtenstein i lokalanestesi, men<br />
dagens refusjonsordninger gjør dette<br />
til en dårlig butikk. Totalt sett vil <strong>no</strong>k<br />
andelen laparoskopiske lyskebrokk stige<br />
fra dagens 5% de nærmeste årene, men<br />
<strong>no</strong>en eksplosjonsartig vil vi <strong>no</strong>k heller<br />
ikke i denne runden få se.<br />
Brokkirurgi har i alle år vært selve<br />
assistentlege-inngrepet per se. Dette er<br />
nå komplett forandret når det gjelder<br />
laparoskopisk teknikk. Kun ved to av<br />
sykehusene er B-gren kandidat involvert.<br />
Utdanningsmessig er dette forhold som<br />
må taes alvorlig. Dagens assistenleger<br />
får en meget rask lærekurve knyttet til<br />
diag<strong>no</strong>stisk laparoskopi, laparoskopiske<br />
appendektomier og galler. Deres<br />
utgangspunkt er således langt bedre<br />
enn den generasjon som i dag opererer<br />
95%? av de laparoskopiske brokkene.<br />
På den annen side skal de potesielle<br />
komplikasjoner ved all brokkirurgi<br />
ikke undervurderes, og halvferdig<br />
lærekurve er unødvendig for en kirurgi<br />
som ikke skal bedrive dette i fremtiden<br />
og for pasienten selvfølgelig absolutt<br />
betenkelig.<br />
For og bakdeler ved TEP/TAPP (4,5)<br />
diskuteres ikke i denne artikkelen, men<br />
det er åpenbart at TEP er foretrukken<br />
metode også i Norge. Hele 8 av de 10<br />
mest aktive sykehusene anvendte denne<br />
teknikken. For begge teknikker forventes<br />
utvikling i instrumentarium og nett, og<br />
ikke minst i mer skånsomme metoder<br />
for nettfixering. Samlede kostnader<br />
vil <strong>no</strong>k kunne skremme en del. På den<br />
annen side er det ikke urealistisk å<br />
forvente at både pasient og arbeidsgiver<br />
vil kunne være villig til å dekke disse<br />
kostnadene om det kan dokumenteres<br />
raskere tilbakeføring til arbeidsliv og eller<br />
entydig mindre sjanse for langvarige<br />
postoperative smerter. Dette er en<br />
debatt som Norsk Interessegruppe for<br />
brokkirurgi selvfølgelig vil følge tett i<br />
tiden fremover.<br />
To av sentralsykehusene har presentert<br />
del-resultater i form av Høstmøteabstrakt<br />
(6,7). Ingen av disse abstaktene sier<br />
<strong>no</strong>e om den fulle kvalitet på denne<br />
kirurgien ved de aktuelle avdelinger.<br />
Utover dette er, med unntak av en tidlig<br />
publikasjon fra Tromsø (8), resultatene<br />
ved de øvrige <strong>no</strong>rske avdelinger ikke<br />
kjent. Tre av sykehusene angir en samlet<br />
laparoskopisk brokkerfaring på opp<br />
mot 300 operasjoner. Fagmiljøet venter<br />
i spenning på nye Høstmøteabstrakt<br />
eller publikasjoner fra <strong>no</strong>rske sykehus.<br />
Selv om mengden av utenlandske<br />
studier spesielt vedrørende TEP øker, vil<br />
<strong>no</strong>rske erfaringer fortsatt være det mest<br />
naturlige sammenligningsgrunnlag.<br />
Tabell: Laparoskopisk aktivitet ved de 10 mest aktive sykehus for 2006<br />
n= operatører metode indikasjon rutinekontroll<br />
Noe “Norsk brokkregister” er ikke<br />
på trappene. Imidlertid vil man ut fra<br />
syhehusenes elektroniske journalsystem,<br />
forutsatt riktig bruk av ICD-koding,<br />
kunne skaffe seg en løpende oversikt<br />
over residivoperasjoner og langvarige<br />
postoperative smerter Løpende generelle<br />
komplikasjonsregister, vil i tillegg kunne<br />
gi informasjon. Ett par av sykehusene<br />
ønsket å sende med pasientene et<br />
ferdig brev som kunne returneres<br />
brokkansvarlig kirurg ved egenmistanke<br />
om residiv og/eller langvarige smerter.<br />
En slik enkel metode vil etter vår mening,<br />
kunne fange opp det meste av problemer<br />
knyttet opp mot denne type kirurgi.<br />
Tilbakemelding via e-mail -eller SMSløsninger<br />
kan også være alternativer g<br />
Referanser<br />
1. Mjåland O, Bakken IJ, Skjeldestad FE, Johnson E<br />
Operasjon for lyske-og lårbrokk i Norge 1990-2003<br />
Tidsskr Nor lægeforen 2005; 125: 1338-48.<br />
2. www.svensktbrackregister.se<br />
3. www.herniedatabasen.dk<br />
4. McCormack K, Wake BL, Fraser C, Vale L, Perez J,<br />
Grant A. Transabdominal pre-peritoneal (TAPP) versus<br />
totally extraperitoneal (TEP) laparoscopic techniques<br />
for inguinal hernia repair: a systematic review. Hernia.<br />
2005; 9: 109-14<br />
5. López CJA, Guzmán CF, Jaramillo de la TEJ, Covarrubias<br />
HMA Inguinal repair with laparoscopic approach TAPP<br />
versus TEP Cir Gen 2005; 27: 263-268<br />
6. Nergård BJ. Total ekstraperitoneal plastikk (TEP)-et<br />
7-års materiale (Tønsberg(Sandefjord) Vitenskapeloige<br />
forhandlinger, Høstrmøte 2003, Abstract 121<br />
7. Sandvik O, Hauss HJ, Heen L. Laparoskopisk<br />
lyskebrokkkplastikk ved Sørlandet Sykehus Kristiansand<br />
1999-2004. Vitenskapelige forhandlinger, Høstrmøte<br />
2004, Abstract 185<br />
8. Gauperaa T, Rønning G, Vonen B, Kjaeve J<br />
Lapparoskopisk brokkreparasjon Tidsskr Nor<br />
Laegeforen. 1996; 116: 2772-3<br />
resultater<br />
kjent<br />
planer<br />
Diakonhjemmet 78 6 overleger TEP + (TAPP) Bilat-residiv-primær Nei Nei Økt aktivitet<br />
Aker (Ski) 24 4 overleger TEP Bilat-residiv 3mnd Nei Øke antall primære<br />
Telemark 23 3 overleger TAPP Bilat-residiv Nei Nei Øke antall primære?<br />
Gjøvik 21 3 overleger TEP Bilat-residiv-primær Nei Nei Øke antall primære?<br />
Vestfold(Sandefj.) 20 3 overleger TEP + TAPP Bilat-residiv 3 mnd Ja (ref 6) Øke antall primære?<br />
Kristiansand 20 3 o.l + 1 B-gren TAPP Bilat-residiv Nei Ja (ref 7) Også primære kvinner<br />
Namsos 18 3 overleger TEP + (TAPP) Bilat-residiv Nei Nei Uendret<br />
Ringerike 15 2 overleger TEP Bilat-residiv Nei Nei Uendret<br />
Kongsvinger 12 1 overlege TEP Bilat-residiv-kvinner Nei Nei Uendret<br />
Hamar 11 1 o.l + 1 B-gren TEP Bilat-residiv-kvinner Nei Nei Uendret<br />
MINImalt INVASIV KIRURGI i samarbeid med NTLF<br />
58<br />
59
Change language