Last ned 2/2008 - Kirurgen.no
Last ned 2/2008 - Kirurgen.no
Last ned 2/2008 - Kirurgen.no
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
MINImalt INVASIV KIRURGI i samarbeid med NTLF<br />
Systematisk opplæring av<br />
fremtidens kirurger<br />
Er tiden inne for en systematisk opplæring av morgendagens kirurger<br />
eller skal tilfeldighetene fortsatt råde? Mange sykehus har innsett at<br />
det er lønnsomt med systematisk opplæring i nye prosedyrer ved<br />
hjelp av konsentrert opplæring i kortere tidsrom (jfr. brokk-skolen på<br />
Lillestrøm for 15 år siden).<br />
Men hva forventes egentlig av blivende<br />
gastrokirurger? Scenariet som<br />
vi kan ane tyder på at minimalt invasiv<br />
teknikk vil dominere. I praksis vil dette si<br />
laparoskopisk kirurgi. Dessuten har en<br />
ny metode dukket opp i det kirurgiske<br />
landskapet; fleksible endoskopiske<br />
teknikker gjen<strong>no</strong>m ventrikkel, colon,<br />
vagina og blære. Dette er teknikker som<br />
muligens kan overta for laparoskopi/<br />
laparotomi såfremt den tekniske<br />
utviklingen slår til. (Se eget innlegg<br />
om dette senere i bladet). I tillegg til<br />
denne metoden vil omfanget av de<br />
bildeveiledende teknikkene øke jevnt.<br />
Fremtidens kirurger må derfor beherske<br />
andre metoder enn åpen konvensjonell<br />
kirurgi. Kontaktflaten mot tilgrensende<br />
spesialiteter utvides, og kravet til samarbeid<br />
og kommunikasjon med konkurrerende<br />
spesialiteter vil bli mer synlig.<br />
Det må derfor satses systematisk både<br />
på laparoskopi, fleksibel endoskopi,<br />
ultralyd og andre bildeveiledende<br />
teknikker. Konvensjonell åpen kirurgi vil<br />
sannsynligvis reduseres i omfang.<br />
Svar på konkurranse<br />
I den ordinære utgaven av NTLF-nytt<br />
utlyste vi til konkurranse med spørsmålet<br />
”Hva er dette” til følgende illustrasjon:<br />
I KIRURGEN nr 2 2007 er det flere<br />
innlegg om opplæring. Tom Glomsaker<br />
og Torgeir Løvig har gjengitt sine<br />
inntrykk fra den europeiske unions<br />
utdannelseskomité (UMES). De<br />
understreker betydningen av at<br />
fremtidens kirurger i Europa må ha<br />
gjen<strong>no</strong>mgått kvalitetssikrede godkjente<br />
treningsprogrammer med sertifisering.<br />
Det bør ikke herske tvil om at tilsvarende<br />
krav også vil gjelde fremtidens <strong>no</strong>rske<br />
kirurger. Vi bør derfor snarlig ta i<br />
bruk moderne metoder for trening<br />
og vurdering av tekniske ferdigheter<br />
parallelt med den generelle opplæringen<br />
i kirurgisk kompetanse. Nedenunder<br />
skisseres en fremgangsmåte for å få<br />
dette til:<br />
Første steg<br />
Velge ut kandidater som egner seg best<br />
for kirurgi<br />
- Skal disse velges ut etter trynefaktor<br />
eller genetiske relasjoner?<br />
- Kan vi velge ut etter intervju og tester?<br />
- Eller bør tilfeldighetene råde?<br />
NTLF nytt-redaksjonen har mottatt<br />
følgende svar:<br />
1. Avsetting av binyrevenen ved<br />
laparoskpisk høyresidig adrenalektomi.<br />
2. Fra gris hvor operatøren prøver å gjøre<br />
en miltekstirpasjon<br />
3. Clips på lig. hepatoduodenale, med<br />
avklemming av v. porta, (kanskje<br />
også a. hepatica), nesten som ved en<br />
Pringle’s manøver. Ser ut til å være på<br />
en gris<br />
4. Ascaris hos gris<br />
5. Laparoskopisk leverreseksjon<br />
6. Lever hos gris. For øvrig ser vi litt av<br />
ventrikkelen, samt oment<br />
Annet steg<br />
Starte generell opplæring<br />
- Tekniske ferdigheter<br />
- Trening i boks / simulator<br />
- Klinisk kompetanseoppbygging<br />
Tredje steg<br />
Operativ trening<br />
- Akutte tilstander<br />
- Elektive operasjoner<br />
Arne R. Rosseland<br />
Kirurgisk avdeling,<br />
Rikshospitalet<br />
Etter en viss tid bør kandidaten<br />
evalueres med henblikk på hvordan<br />
vedkommende kan bli best mulig, og<br />
om vedkommende kan bli dyktig <strong>no</strong>k for<br />
denne type kirurgi.<br />
Den operative trening bør gå skrittvis<br />
med fortløpende vurdering/evaluering<br />
av hver enkelt operasjon.<br />
Ved bruk av videodokumentasjon<br />
kan man skåre de forskjellige stepp<br />
i en operasjon relativt standardisert<br />
og gi godkjenning for selvstendig<br />
operativ aktivitet i forhold til de enkelte<br />
prosedyrer g<br />
7. Disseksjon i området av lever hilus.<br />
8. Devaskularisert segment av lever.<br />
Riktig svar er laparoskopi på gris hvor<br />
man under miltekstirpasjon får blødning<br />
fra miltaraterien. Svar nr. 2 er defor riktig<br />
og vinneren vil få tilsendt et Olympus<br />
digitalkamera. Vi gratulerer!<br />
PS! I neste nummer av NTLF nytt vil<br />
det komme en ny konkurranse med<br />
nye muligheter for å vinne siste nytt i<br />
Olympus digitalkamera!<br />
Referat fra symposium om<br />
“Frontiers in NOTES”<br />
(Natural Orifice Transluminal Endoscopic<br />
Surgery), Paris 25. april <strong>2008</strong><br />
En gruppe på fire <strong>no</strong>rske kirurger fikk delta på dette symposiet<br />
hvor Imperial College of London hadde ansvaret for innleggene, og<br />
Covidien var verter i deres treningssenter i Elancourt, Paris.<br />
En rekke kjente laparoskopiske frontfigurer<br />
stod for det faglige innholdet.<br />
Ara Darzi ønsket velkommen via telenettet<br />
fra London. Jacques Marescaux<br />
snakket om NOTES fra eksperiment til<br />
klinisk anvendelse og Chris Thompson<br />
om ”Platforms- Endoscops and Overtubes”.<br />
Jorge Correia-Tinto holdt<br />
foredrag om “Hvilke prosedyrer:<br />
Benefits and risk” og Guang-Zhong Yang<br />
om “Articulated instrument and robotic<br />
design for NOTES”. Dan Elson underviste<br />
om ”Visuaisation requirements and<br />
use of biophotoniques in flexible<br />
endoscopy”.<br />
Brian Dunkin fra Texas ga en fin oversikt<br />
over utviklingen og mulighetene<br />
fremover. Han beskrev PEG (perkutan<br />
endoscopisk gastrostomi) som den<br />
eldst prosedyre (1980) som kan<br />
omtales som en NOTES operasjon.<br />
Underteg<strong>ned</strong>e vil for egen regning<br />
legge til at polyppectomi og papillotomi<br />
vel også hører med, og i så fall startet<br />
disse prosedyrene i 1974. Endoscopisk<br />
pseudocyste drenasje kom midt på<br />
80- tallet og i 2000 publiserte Seifert<br />
gastrostomi (posterior) for fjernelse av<br />
nekroser ved akutt pancreatitt.<br />
Dette innholdsrike møtet ble avsluttet<br />
med gruppearbeid som omhandlet<br />
veien fremover (”Research, trials and<br />
training”).<br />
De siste årene har vi hørt om bruk<br />
av fleksible skop gjen<strong>no</strong>m ventrikkel,<br />
vagina, blære og colon for å kunne<br />
utføre operasjoner intraperitonealt.<br />
KIRURGEN har fokusert på dette tema<br />
flere ganger (oversiktsartikler av Bård<br />
Røsok nr 2 og 3 2007).<br />
Har det så skjedd <strong>no</strong>e på dette feltet<br />
det siste året? Kan det være pasienter<br />
som profiterer på disse mulighetene<br />
fremfor det vi kan gjøre med<br />
laparoskopisk teknikk, åpen fasttrack<br />
surgery, bildeveiledet teknikk (ultralyd,<br />
MR, røntgen) eller vanlig endoskopisk<br />
teknikk? Mulighetene er i dag mange, så<br />
hvorfor i all verden trenger vi enda en<br />
metode til intraperitoneal kirurgi? Med<br />
NOTES kan man operere pasienten i rent<br />
bukleie - kan det tenkes at det er <strong>no</strong>en<br />
fordel ved det?<br />
Møtet i Paris viste at det nå investeres<br />
mye i denne teknikken. Imidlertid<br />
må det utvikles nye instrumenter, for<br />
eksempel fleksible arbeidsporter til<br />
innføring gjen<strong>no</strong>m ventrikkelveggen,<br />
vagina, blære eller colon. Disse må<br />
ha flere arbeidskanaler. Det er også<br />
lite sannsynlig at man kan bruke de<br />
eksisterende fleksible skopene uten<br />
en form for modifikasjon av disse. Det<br />
blir interessant å se hvordan man kan<br />
utvikle robotlignende instrumenter som<br />
kan brukes gjen<strong>no</strong>m disse kanalene.<br />
Fortsatt tenker man tradisjonelt når det<br />
gjelder selve det kirurgiske konseptet<br />
med å fjerne organer eller deler av<br />
organer. Alternativt kan man tenke seg<br />
en utvikling i ”på stedet destruksjon”<br />
med kun oppsugning av avfallet. Her<br />
er det antagelig mange muligheter for<br />
utradisjonelle og i beste fall fantastiske<br />
løsninger.<br />
Arne R. Rosseland<br />
Kirurgisk avdeling,<br />
Rikshospitalet<br />
I den nærmeste fremtid må man løse<br />
problemet med å få til en sikker måte å<br />
åpne og lukke hullet i de organer man vil<br />
perforere uten at det blir økt frekvens av<br />
infeksjoner. Sannsynligvis vil det vel bli<br />
en form for hybrid operasjoner i første<br />
omgang i form av å erstatte en eller flere<br />
porter med skop gjen<strong>no</strong>m tilgjengelige<br />
organer.<br />
Alt i alt åpner dette for en meget<br />
spennende utvikling, hvor sentre<br />
med avansert endoskopisk erfaring<br />
(laparoskopi og fleksibel skopi) sammen<br />
med et avansert teknisk miljø skulle<br />
ha store utviklingsmuligheter (Oslo og<br />
Trondheim).<br />
Disse fremtidsperspektivene bringer<br />
fokus på opplæring av morgendagens<br />
kirurger. Det er ikke lenger tilstrekkelig<br />
å beherske konvensjonell åpen kirurgi.<br />
De fleste abdominal inngrep vil sannsynligvis<br />
i fremtiden bli utført ved<br />
hjelp av endoskop (fleksible eller<br />
stive) gjen<strong>no</strong>m naturlige åpninger<br />
eller bukvegg. I tillegg vil flere og<br />
flere prosedyrer også bli gjort med<br />
bildeveiledet percutan teknikk. Hvis<br />
kirurgene vil være med og prege<br />
fremtidens tekniske utvikling, må vi<br />
lære de unge laparoskopi, ultralyd og<br />
fleksibel endoskopi. Åpen kirurgi kan fort<br />
bli avlegs g<br />
Oppgitte interessekonflikter: Forfatteren<br />
har fått reisestøtte fra Covidien<br />
MINImalt INVASIV KIRURGI i samarbeid med NTLF<br />
52<br />
53
Change language