Last ned 2/2008 - Kirurgen.no

Komplikasjoner etter
lungekirurgi
I det følgende omtales komplikasjoner etter lungekirurgi. Artikkelen
bygger i stor grad på en artikkelsamling redigert av Thod L.
Demmy som sto i Thoracic Surgery Clinics i 2006 (1). Videre er det
benyttet data fra artiklene til Dahle og medarbeidere og Rostad og
medarbeidere fra Tidsskriftet.
Steinar Solberg
Thoraxkirurgisk avdeling,
Rikshospitalet
TEMA
TEMA
Luftlekkasje / bronkopleural fistel
Luftlekkasje er den hyppigste
komplikasjon etter lungereseksjoner og
varierer fra bagatellmessige forhold til
stor lekkasje som krever reoperasjon.
Samtidig lungesykdom som emfysem
øker risiko for luftlekkasje både i mengde
og varighet. Langvarig drensbehandling
er et vesentlig hinder for postoperativ
mobilisering, og forlenger liggetiden i
sykehus.
Luftlekkasje etter pneumonektomi er så
å si ensbetydende med bronkopleural
fistel og empyem. Lekkasje fra en
hemithorax hvor det er gjenværende
lungevev er enten parenchym-lekkasjer
eller bronkopleural fistel. Parenchymlekkasjene
er oftest til stede fra
operasjonen, mens en bronkopleural
fistel gjerne oppstår etter noen dager og
representerer oftest en bronkial-lukking
som har gått opp. Dette krever vanligvis
reoperasjon, mens parenchym-lekkasjer
gir seg hos de fleste, men kan ta lang tid.
I større materialer har mer enn halvparten
av postoperative luftlekkasjer gitt seg
etter 3 døgn. Hver enkelt kirurg skal følge
opp dren hos egne pasienter, og ha en
god oversikt over at man ikke har for
mange pasienter som lekker for lenge.
Som hovedregel er det indikasjon for
reoperasjon om lungen ikke kommer i
vegg eller det ikke er tegn til reduksjon av
luftlekkasjen etter 5-7 dager.
Det viktigste for å forkorte tiden med
dren postoperativt er nitidig lukking
av luftlekkasjer fra lungen under
operasjonen. Ut over sutur har vi
flere typer lapper og spray som er
kommersielt tilgjengelig og til meget
god hjelp med lunger som lekker. Dren
skal legges presist og gjerne flere (2-4)
etter lungekirurgi. Da får man lungen
i vegg. Et gjenstridig lekkasjeproblem
som kan gjenstår på ett av drenene
mens det meste av lungen ligger an mot
thoraxveggen.
Bronkopleural fistel er rapportert
å forekomme hos 0-10% etter
pneumonektomi, men de fleste
rapportene viser at det forekommer
hos 2-5%. Risikofaktorer for fistel
er høyresidig pneumonektomi,
kompletterende pneumonektomi,
pneumonektomi for / etter infeksjon,
inflammasjon eller bestråling,
postoperativ overtrykksventilasjon samt
rest- / residiv av tumor.
Smerte
Ut over å være en vesentlig plage i
seg selv er postoperative smerter en
hindring for mobilisering og nødvendig
pusteøvelser for å renovere lungene.
Inneliggende dren kan også være årsak
til smerter. Spesielt hos pasienter med
samtidig lungesykdom er det viktig at de
kan mobiliseres godt uten sterke smerter
og uten at de er neddopet av sterke
systemiske analgetika. Det er viktig med
god epiduralanalgesi. Alternativt kan
et kateter lagt utenfor pleura parietale
benyttes fil lokal inngift av lokalanalgesi.
Om nødvendig kan interkostalblokkade
legges postoperativt. Ut over at pasienter
som er operert med thorakoskopi ser ut
til å ha mindre smerter enn de som er
thorakotomert ser det ikke ut til å være
spesielle operative forhold som påvirker
grad og varighet av postoperative
smerter.
Postoperativ smertebehandling består av:
Epidural- / ekstrapleural- / interkostalanalgesi,
kombinasjon av paracetamol
og NSAID som rutinemedikasjon og
gruppe A preparat for å sikre ytterligere
smertelindring for å sikre opptrening og
nattesøvn.
Kroniske smerter etter thorakotomi
rammer 15-67% av de opererte. Den store
variasjon har årsak i varierende definisjon
av grad av smerte. Uansett så viser
tallene fra undersøkelser at dette er et
vesentlig problem for pasientene.
Postoperativ blødning og tromboemboli
Flere av dem som thorakotomeres har
økt blødningsrisiko fordi de står på
antikoagulasjon eller platehemmende
medikasjon. Kirurgisk teknikk og nitidig
peroperativ hemostase vil reduseres
postoperativ blødning. Reoperasjon
på grunn av blødning er rapportert til
å forekomme hos om lag 1,9% etter
thorakotomi og 1% etter thorakoskopi.
God og adekvat drensbehandling er
viktige for at det som blør kommer ut
og ikke blir liggende som intrapleurale
hematomer. Ved vår avdeling har
sivblødninger vært et mindre problem
de siste årene, mens vi har hatt ett
tilfelle av akutt, stor blødning forårsaket
av at sikring av blodkar sviktet. Rask
reoperasjon var livreddende.
Trombose i varierende grad er funnet
hos om lag 20% av pasienter som
thorakotomeres og dyp venetrombose
oppstod gjennomsnittlig på 3
postoperative dag. To postoperative
dødsfall hos oss de siste år er forårsaket
av lungeemboli. Vi benytter Fragmin
5000 IE x 1 som rutineprofylakse,
og første dose gis 4-6 timer etter
operasjon. Ved spesielle risikopasienter
økes dosen, eventuelt benyttes også
kompresjonsstrømper på bena.
Postoperativ respirasjonssvikt /
Lungeødem / ARDS
Dette er en uensartet gruppe som
utgjør 4-7% av dem som opereres med
reseksjon av lunge. Det kliniske bilde
kan variere fra lett respirasjonssvikt til
drepende lungefortetninger. Uten at det
er godt dokumentert holdes intra- og
postoperativ væske- og blodtilførsel på et
så lavt volum som mulig.
Empyem
Postlobektomi empyem rammer under
2% av pasientene og er en middels
alvorlig komplikasjon som oftest kan
behandles uten å etterlate noe sekvele.
Mens postpneumonektomi empyem
rammer 3-5% og er en svært alvorlig
komplikasjon med økt mortalitet og
morbiditet med forlenget sykeleiet og
ofte vesentlig sekvele.
Ved postlobektomi empyem er det mulig
å rense pusshulen mekanisk. Vi anbefaler
at det forsøkes med konservativ
behandling med dren, lokal fibrinolytisk
behandling og skylling samt antibiotika.
Eventuelt må det gjøres dekortikering av
gjenværende lunge slik at den kan fylle
ut hele pleurahulen. Som tillegg kan man
under operasjonen sette lokalbedøvelse
i n. phrenikus slik at diafragma kommer
høyere opp og minsker det rom som
gjenværende lunga må fylle ut. Også her
er god drensbehandling viktig.
Ved postpneumonektomi empyem er
det viktig å få renset pleurahulen, og
det er gjerne nødvendig å anlegge et
pleurokutant vindu. En bronkopleural
fistel bør lukkes, eventuelt med
forsterkning av oment fra buken eller
muskulatur.
Mekaniske luftveis- /
lungekomplikasjoner
Mekanisk løsning av bronkialstump
eller ruptur av bronkoplastikksutur
forekommer i 0,5-4,4% av operasjonene.
Det manifesterer seg som stor
bronkopleural fistel og krever så å si alltid
reoperasjon.
Bronkoplastikksuturer kan gi stenose
og eller knekk på bronkus. Torkvering av
en gjenværende lungelapp forekommer
sjelden, og er rapportert etter 0,1-0,3%
av lobektomier. Reoperasjon her krever
oftest fjerning av torkvert lapp og det
blir da forhold som ved kompletterende
pneumonektomi.
Død
Den ultimate komplikasjon etter kirurgi er
operativ (