Last ned 2/2008 - Kirurgen.no

Kirurgisk behandling av
lungemetastaser
Steinar Solberg
Thoraxkirurgisk avdeling,
Rikshospitalet
I lungeregisteret i Norsk Thoraxkirurgisk forening har vi registrert at
det opereres om lag 100 lungemetastaser årlig i Norge. Tallet synes
å være stigende og det er et inntrykk at det er en økende tendens
til å ville få operert lungemetastaser. Denne tendens er neppe en
refleksjon av økende forståelse og innsikt men heller et uttrykk
for desperasjon og økende krav om at ”noe må da gjøres” i en
fortvilet situasjon. For min del er det slik at jeg til tider, må fortelle
meg selv at det at situasjonen er trist og lei ikke er en tilstrekkelig
operasjonsindikasjon.
TEMA
Bilde 2. Stor venstresidig overlapps-metastase
Bilde 3. Metastasekirurgi via konvensjonell thoracotomi
TEMA
Internasjonalt problem
Når vi står overfor vanskelige
beslutninger om eventuell operasjon av
lungemetastaser er det en viss trøst i å
vite at dette er et problem også i andre
land. En velfundert problematisering
omkring dette gjøres av Tom Treasure
både muntlig og skriftlig [1]. Vi har få
gode veiledninger i å avgjøre operasjon
eller ikke, og gråsonen er stor. Det er
behov for studier og / eller registerdata
for å avklare denne store gråsonen noe.
Bilde 1. Parenchym-sparende laser-reseksjon
Kasuistikk
Kvinne 58 år.
Operert for ca. coli, Dukes C 1994
Operert for levermetastaser i 1995 og
1998
Operert for lokalt recidiv 1996
Operert for en lungemetastase 2005
Operert for ny, singel lungemetastase
2008
Kasuistikken i rammen omtaler en
pasient med lungemetastase fra colorectalcancer,
og for denne gruppen er det
rapportert snaut 50 % 5 års overlevelse
etter reseksjon av lungemetastaser [2].
Det er altså mulig å legge adskillige
leveverdige år til livet for enkelte
pasienter uten at vi nødvendigvis
helbreder pasienten for sin kreftsykdom.
Problemet er å vite hvilke pasienter vi
kan hjelpe og hvilke vi ikke hjelper –
og da øker plagene og forkorter livet.
Her omtales operasjonsforhold samt
noe av den kunnskapsbasis vi har om
lungemetastaser og kirurgisk behandling.
Tumorbiologi
Når og hvorledes metastaserer en
primærtumor? Når og hvorledes
metastaserer en metastase? Den
tradisjonelle histologiske og TNM
inndeling av maligne svulster er
velegnet til å vurdere pasientgrupper,
men er ikke noen sikker basis for
prognose for den enkelte pasient. Det
er flere andre forhold ved tumorcellene
som bestemmer prognose for den
enkelte. Det er antatt at kun 0,1 % av
sirkulerende mikrometastaser etableres
som faktiske lungemetastaser. Det store
antall sirkulerende metastaseceller dør
blant annet ved hjelp av monocytter
/ makrofager og blodplater. For de
fleste primærsvulster utenom lungene
selv er nettopp lungene den første
kapillærsengen hvor sirkulerende
tumorceller kan slå seg ned. Lungene
er da også et hyppig metastaseorgan
for flere kreftformer. For osteogene
sarkomer er lungemetastaser hovedårsak
til behandlingssvikt hos 50 % - 80 % av
pasientene og hos 30 % - 50 % hos dem
med bløtvevssarkom. På den annen side
forekommer isolerte lungemetastaser
hos anslagsvis kun 1 % - 2 % av
pasienter med carcinomer. Det er grunn
til å forvente at grunnforskningen i
løpet av overskuelig tid vil kunne gi
oss hjelp til bedre å avklare prognose
og behandlingsstrategi også for
metastasebehandling.
Operasjon
Den første kjente reseksjon av
Iungemetastase ble gjort i av Divis i Praha
i 1927 [3]. Alexander og Haight etablerte
i 1947 følgende kriterier for operasjon
av lungemetastaser; 1: Metastaser
begrenset til kun lunge, 2: Primærtumor
er fjernet radikalt og 3: Pasienten må tåle
radikal fjerning av alle lungemetastaser.
I dag gjelder ikke punkt 1 absolutt,
for ved colorektale carcinomer vil det
være aktuelt med reseksjon av både
lever og lungemetatsaser. I det norske
lungeregisteret er gjennomsnittsalderen
59 år for dem som er operert for
metastaser og 65 år for dem med primær
lungecancer (p