Last ned 3/2008 - Kirurgen.no
Last ned 3/2008 - Kirurgen.no
Last ned 3/2008 - Kirurgen.no
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Antonio Lacy<br />
Laproskopi bedre enn åpen<br />
kirurgi for coloncancer?<br />
Prof Antonio Lacy blir det store trekk-plasteret for laparoskopisk<br />
interesserte kirurger ved årets høstmøte.<br />
Olaug Villanger<br />
Kirurgisk klinikk,<br />
Rikshospitalet<br />
Proven performance NOW ergo<strong>no</strong>mically enhanced<br />
Feeling Is Believing<br />
Achieve the tissue effect you’ve come to expect from Harmonic ACE ® curved shears.<br />
Extensively engineered and desig<strong>ned</strong> to intuitively blend into your surgical flow.<br />
For complete product details, see instructions for use.<br />
ETHICON ENDO-SURGERY (Europe) GmbH · Hummelsbütteler Steindamm 71 · D - 22851 Norderstedt<br />
AD130 © <strong>2008</strong> Ethicon Endo-Surgery (Europe) GmbH. All rights reserved.<br />
Han er invitert til å delta på Norsk<br />
Thoraco-laparoskopiforum sitt program<br />
tirsdag 21. oktober. Under første<br />
symposium med tema ”Education in laparoscopic<br />
surgery. Certification?” vil han<br />
være møteleder. Etter lunch vil han holde en<br />
gjesteforelesning med tema ”Laparoscopic<br />
technique in colon and rectum surgery”.<br />
Barcelona<br />
Det er mange <strong>no</strong>rske kolleger som har vært<br />
på besøk hos prof Lacy på hans avdeling<br />
”Clinic Barcelona Hospital Universitari”<br />
i Barcelona. All kirurgi ved avdelingen<br />
utføres primært laparo-skopisk. Årlig utfører<br />
gruppen hans ca 450-500 laparoskopiske<br />
colorektale reseksjonsinngrep, hvorav 350-<br />
400 av dem for cancer. Lacys virksomhet er<br />
for øvrig tidligere blitt omtalt i <strong>Kirurgen</strong> [1].<br />
Tidligere publiserte data<br />
Lacy publiserte i Lancet i 2002 data fra en<br />
randomisert klinisk undersøkelse fra et<br />
singel senter som sammenlignet effekten<br />
av laparoskopi-assistert colectomi med<br />
åpen colectomi ved ikke- metastatisk colon<br />
cancer [2]. Denne studien, med median<br />
follow-up på 43 mnd, viste at laparoskopisk<br />
reseksjon av colon cancer viste fordeler mht<br />
morbiditet, lengden på sykehusopphold,<br />
tumor residiv og cancer- relatert<br />
overlevelse. Det mest slående funnet var<br />
likevel en signifikant bedre overlevelse<br />
for pasienter med stadium- 3 coloncancer<br />
for pasienter operert med laparoskopisk<br />
reseksjon, sammenlignet med de som<br />
gjen<strong>no</strong>mgikk konvensjonell åpen kirurgi.<br />
Dette var første tunge dokumentasjon på at<br />
laparoskopisk kirurgi kunne ha onkologiske<br />
fordeler i forhold til åpen kirurgi.<br />
Lacys gruppe har fulgt disse pasientene<br />
videre og presenterer i årets juli nummer av<br />
Annals of Surgery langtidsresultatene fra<br />
denne klinisk randomiserte studien fra sitt<br />
senter [3].<br />
Pasienter og metode<br />
Fra <strong>no</strong>vember 1993 til juli1998 er alle<br />
pasienter med ade<strong>no</strong>carci<strong>no</strong>m i colon<br />
fra 15 cm over linea dentata inkludert i<br />
denne studien. Ekslusjonskriterier var<br />
cancer lokalisert i colon transversum,<br />
fjernmetastaser, lokal innvekst,<br />
tarmobstruksjon og tidligere colon kirurgi.<br />
Pasientene ble randomisert dagen før<br />
operasjon. Totalt 219 pasienter ble inkludert,<br />
hvorav 111 pasienter i laparoskopi gruppen<br />
og 108 pasienter i åpen gruppe. Imidlertid<br />
ble det oppdaget metastaser intraoperativt<br />
hos 11 pasienter slik at disse ikke er tatt<br />
med i videre analyser. 12 pasienter (11%) i<br />
laparoskopi gruppen ble konvertert til åpen<br />
kirurgi grunnet mistanke om tumorinnvekst<br />
i naboorgan. Det var ingen konvertering<br />
til åpen kirurgi grunnet tekniske problem.<br />
Adjuvant terapi og postoperativ followup<br />
var lik i begge grupper. Primære<br />
endepunkt var cancer-relatert overlevelse<br />
og sekundære endepunkt var sannsynlighet<br />
for overlevelse og sannsynlighet for<br />
residivfrihet. Data ble analysert i forhold til<br />
”intention-to-treat” prinsippet.<br />
Resultater<br />
Median follow-up var 95 mnd (range 77-<br />
133). Alle pasientene ble fulgt i henhold<br />
til etablert protokoll som inkluderte<br />
sykehistorie, klinisk undersøkelse,<br />
laboratorie tester inkludert CEA, undersøkelse<br />
av operasjonsarr og subcutane<br />
metastaser. Abdominal ultralyd eller CT og<br />
rtg thorax ble utført hver 6. mnd, og total<br />
colo<strong>no</strong>skopi årlig.<br />
Resultatene viste at det var en tendens til<br />
høyere cancer-relatert overlevelse (P=0.07,<br />
ikke-signifikant) for laparoskopi gruppen.<br />
Likeledes var total overlevelse høyere for<br />
pasienter i laparoskopi gruppen sammenlignet<br />
med den åpne gruppen (p= 0.06,<br />
ikke-signifikant). Sannsynligheten for<br />
cancer-relatert overlevelse var signifikant<br />
høyere i laparoskopi gruppen (p= 0.02)<br />
sammenlignet med åpen kirurgi. Langtidsresultatene<br />
bekreftet samme funn som<br />
tidligere publisert fra korttids-oppfølging<br />
av denne gruppen; en signifikant bedre<br />
total overlevelse, cancer-relatert overlevelse<br />
og residivfrihet for laparoskopigruppen<br />
sammenlignet med åpen kirurgi for<br />
stadium 3-coloncancer. Regresjonsanalyse<br />
viste at laparoskopi gruppen var uavhengig<br />
assosiert med redusert risiko for tumor<br />
residiv, død fra en cancer-relatert årsak og<br />
død uavhengig av årsak.<br />
Diskusjon<br />
Dette er første randomiserte kontrollerte<br />
studie med langtids oppfølging (median<br />
95 mnd) som sammenligner laparoskopisk<br />
operasjon kontra åpen kirurgi ved ikkemetastatisk<br />
colon cancer. Total overlevelse<br />
og residiv rate favoriserte laparoskopi<br />
gruppen, men forskjellene nådde ikke nivå<br />
for statistisk signifikans. Imidlertid var<br />
sykdoms-relatert overlevelse siginfikant<br />
høyere i laparoskopi gruppen. De positive<br />
fordeler var mer uttalte ved stadium-3<br />
tumores, hvor laparoskopi var assosiert<br />
med signifikant lavere sannsynlighet for<br />
residiv og høyere sykdomsfravær og total<br />
overlevelse. Disse resultatene samstemmer<br />
med de tidligere publiserte data i original<br />
artikkelen, hvor median follow up var 43<br />
mnd.<br />
Resultatene reiser flere spørsmål og <strong>no</strong>en<br />
av disse blir diskutert i artikkelen. Et av dem<br />
er hvordan laparoskopi kan oppnå bedre<br />
overlevelsesrate sammenlignet med åpen<br />
gruppe. Et annet høyst relevant spørsmål<br />
er hvorfor stadium 3 pasienter viser lengre<br />
overlevelse i den laparoskopisk opererte<br />
gruppen. I tillegg diskuteres hvorfor ikke<br />
disse resultatene har vært reprodusert i<br />
andre studier.<br />
De onkologiske fordeler kan forklares<br />
ved en positiv effekt på kirurgisk stress<br />
respons, preservert cellulær immunitet,<br />
cytokin frigjøring, minimal intraoperativ<br />
tumor manipulasjon og lavere komplikasjonsfrekvens<br />
for pasienter behandlet<br />
med laparoskopisk reseksjon. Man<br />
postulerer at stress respons etter colorektal<br />
kirurgi for cancer er mindre uttalt ved<br />
laparoskopisk tilnærming, som igjen<br />
sekundært vil føre til bedre preservering av<br />
postoperativ cellulær immun funksjon og<br />
positiv effekt på inflammasjons mediatorer.<br />
Konklusjon<br />
Forfatterne konkluderer med at laparoskopisk<br />
assistert colectomi er mer effektiv<br />
enn åpen kirurgi ved behandling av<br />
colon cancer. Ved sentra som behersker<br />
laparoskopi kan laparoskopisk reseksjon<br />
føre til bedret langtids-overlevelse<br />
sammenlignet med åpen kirurgi, spesielt i<br />
avanserte tilfeller (stadium-3) g<br />
Referanser<br />
1. Villanger O, Røsok B. <strong>Kirurgen</strong> 2007 (1)<br />
2. Lacy A et al. Lancet 2002; 359: 2224-2229<br />
3. Lacy A et al, Annals of Surg <strong>2008</strong>; 248: 1-7<br />
MINImalt INVASIV KIRURGI<br />
55
Change language