Last ned 3/2008 - Kirurgen.no

MINImalt INVASIV KIRURGI
52
aorta og administrere kardioplegi. Selve
operasjonen utføres med direkte syn eller
med endoskopisk teknikk med eller uten
bruk av robot. Aorta-klaffoperasjoner
har også blitt utført med liten sternotomi
eller port access [14].
Når det gjelder reparasjon og erstatning
av klaffer er det sannsynlig at
endovaskulær tilgang etterhvert vil
bli mer utbredt enn minimalt invasive
kirurgiske metoder [15]. Både for mitral,
pulmonal og aorta klaffene finnes det nå
metoder for å reparere eller erstatte disse
ved hjelp av kateterbaserte metoder.
Tilgang kan oppnås via femoralkar eller
ved minithorakotomi. Som nevnt har
mitralstenose lenge blitt behandlet med
ballong kateter. Imidlertid har det nå
blitt mulig å behandle både aortalidelser
[16] og insufficiens av mitralklaffen via
kateter [17], plassert via venøs eller
arteriell kartilgang eller transapikalt. Det
er kanskje overraskende at selv sterkt
kalsifiserte aortastenoser kan behandles
med innsetting av ballong-dilatasjon og
implantasjon av ekspanderbar klaff uten
fjerning av den gamle klaffen.
Utviklingen av nye materialer, spesielt
såkalte “smart-metals”, som forandrer
egenskaper og form ved endret
temperatur, kan her være til stor hjelp.
Klaffer hvor stenten er laget av nitinol
og klaffen av biologisk materiale, kan
krympes til en diameter som gjør det
mulig å passere kateter og klaff via
femoralkarene. På det nåværende
tidspunkt er en selvekspanderende klaff
(Core-valve R ) og en ballongekspanderbar
Figur 4. Implantasjon av klaff ved fluoroskopi
klaff (Sapien- Edwards valve R ) [16] (Figur
2, 3 og 4) på markedet og mer enn 1000
pasienter har fått innsatt slike klaffer.
Prosedyrene er fremdeles kun beregnet
for høy-risiko pasienter, men nye
generasjoner av klaffer og mer erfaring
hos operatørene vil sannsynligvis kunne
føre til videre indikasjoner.
For pasienter med mitralinsufficiens
kan klaffen repareres ved hjelp av
en transkateter modifikasjon av den
såkalte Alfieri reparasjon der fremre og
bakre mitralseil fikseres til hverandre. I
tillegg kan annulus reduseres i størrelse
(annuloplasty) ved hjelp av en device
som fikseres i koronarsinus [17, 18].
Arrytmikirurgi
Den franske kirurgen Girard Guirardon,
som utviklet den såkalte “encircling
endocardiotomy” var en pioneer
innen arrytmi kirurgi. Ved denne
type kirurgi isoleres det vevet som
er opphav til ventrikulære arrytmier.
Disse operasjonene hadde høy komplikasjonsrate,
og livstruende ventrikulære
rytmeforstyrrelser behandles nå
fortrinns-vis med medikamenter,
kateterbasert ablasjon og automatisk
defibrillator.
Atrieflimmer affiserer en voksende
pasientgruppe. I tillegg til tradisjonell
medisinsk behandling er både kirurgisk
og kateterbasert behandling alternativer,
som i en relativt høy andel av tilfellene
kan etablere normal sinus rytme og gjøre
antikoagulasjon og medisinsk behandling
unødvendig.
Hos pasienter med atrieflimmer og
annen strukturell hjertesykdom, spesielt
mitral-vitier, er en såkalt “Maze”
operasjon et godt alternativ, selv om
operasjonen er komplisert og forlenger
bypass og crossclamp tid betydelig.
Ved diagnosen “lone atrial fibrillation”,
hvor pasienten har atrieflimmer uten
annen diagnostisert hjertelidelse, er
det vanskeligere å forsvare en stor
hjerteoperasjon. Kateter ablasjon er
et alternativ. Slik behandling utføres i
elektrofysiologi laboratorier, men kan
ta lang tid og medføre mye røntgen
stråling. Suksess raten er heller ikke
imponerende. Minimalt invasiv kirurgi er
et alternativ for slike pasienter. Kirurgisk
ablasjon kan gjøres med små innsnitt og
uten bruk av hjerte-lungemaskin, selv om
suksessraten går ned når man ikke fortar
intraatriell ablasjon [19].
Selv om kirurgiske metoder vil spille
en rolle i behandlingen av atrieflimmer,
er det sannsynlig på sikt at forbedret
kateterbasert ablasjon og bruk av ikkeioniserende
metoder for imaging og
styring av kateterne, vil bli en viktig
prosedyre.
Aortakirurgi
Kirurgi på aorta ascendens, aortabuen
og descendens representerer store
kirurgiske utfordringer [20]. Aneurysmer
og disseksjoner kan kreve store
mutilerende incisioner, langvarig
bruk av hjerte-lungemaskin og
sirkulatorisk arrest. Slike operasjoner
har derfor relativt høy mortalitet og
komplikasjonsrate. Endovaskulære
prosedyrer har vært sett på som mulige
alternativer til åpen kirurgi [21]. Spesielt
for aneurysmer i aorta descendens og
abdominal aorta har denne behandlingen
vunnet frem.
Kongenitale hjertelidelser
En rekke av de vanlige kongenitale vitier
kan nå behandles med minimalt invasive
teknikker [22]. Dette dreier seg blant
annet om atrie septale defekter, ductus
arteriosus og ventrikkel septum defekter
[23].
En ny metode som er tatt i bruk de
senere årene for en gruppe av pasienter
med kongenitale vitier, er implantering
av kateterbasert pulmonalklaff. Hos
pasienter med tidligere hjerteoperasjon
og insuffisiens av denne klaffen (fig 5),
begynner Bonhoeffers metode [24] å få
økende betydning, spesielt ved
reoperasjoner.
Operasjoner for det sviktende hjerte
Transplantasjon er fortsatt en viktig
behandling for pasienter med
terminal hjertesvikt, men mangel på
organer er en alvorlig begrensning.
Hjertetransplantajon kan sannsynligvis
aldri bli noen vanlig prosedyre, med
mindre problematikken omkring
xenotransplantasjoner blir løst.
Mekanisk venstre ventrikkel assist eller
kunstig hjerte ser ut til å kunne bli en
praktisk løsning for hjertesvikt pasienter.
Her vil mindre invasive kirurgiske
teknikker kunne spille en rolle [25] etter
hvert som teknologien forbedres.
Sannsynligvis vil stamcelle-terapi også
bli en viktig metode i behandlingen av
hjertesvikt [26]. Man må kunne anta at
implantasjon av stamceller vil bli utført
med kateterbaserte teknikker.
Hjertekirurgiens fremtid
Både i USA og Europa er hjertekirurgi
blitt mindre attraktivt som karrierevalg
for yngre leger. En hovedgrunn til
dette er persepsjonen av at behovet
for hjertekirurgi er på vei ned og at
arbeidforholdene innenfor hjertekirurgien
er vanskelige, spesialiseringstiden
lang og kompensasjonen i forhold
til arbeidsbelastning og ansvar lite
konkurransedyktig.
Manglende nyutvikling innen spesialiteten,
spesielt når det gjelder minimalt
invasive teknikker, kan her spille en rolle.
Mens de kardiologiske miljøer kanskje
noe ukritisk har omfavnet ny utvikling
innen kateterbasert behandling, har
kirurgene ofte vært meget konservative.
Svært mye av utviklingen innen
hjertekirurgisk virksomhet har dreiet seg
om gradvis forbedring av eksisterende
metoder, noe som selvfølgelig på mange
måter kan være fordelaktig
Den medisinsk/teknologiske industrien
investerer betydelige summer i
kateterbasert terapi, mens investering
i utvikling av kirurgisk teknologi har
vært mer beskjeden. Hvis resultatene
av kateterbasert behandling er like
gode som kirurgisk behandling, bør
disse selvsagt foretrekkes. Imidlertid gir
kirurgiske inngrep på en rekke områder
fremdeles bedre resultater enn de
kateterbaserte. Graden av invasivitet er
likevel ofte en svært viktig faktor når det
gjelder pasienters og henvisende legers
valg av prosedyrer. Dette gjelder i høy
grad koronarbehandling selv om det for
store pasientgrupper kan være bedre resultater
med koronar bypass enn PCI [12].
Kardiologer og intervensjonsradiologer
har tilegnet seg mange av de teknikker
som tidligere var forbeholdt kirurger.
Som eksempel kan nevnes bruken av
CPB og andre assist-teknikker. På mange
måter har disse spesialistgruppene
utviklet seg i kirurgisk retning og invasive
kardiologer og radiologer kan nå med
rette kalles en form for kirurger.
I tillegg til utviklingen av tradisjonelle
kirugiske ferdigheter vil den fremtidige
hjerte- og kar kirurg måtte tilegne
seg kunnskap og ferdigheter innen
såvel klinisk kardiologi, kateterbasert
intervensjon og moderne kardiovaskulær
bildefremstilling. De fleste hjertekirurger
har allerede erfaring med forskjellige
teknikker og vil utvilsomt kunne tilegne
seg og utføre mer avanserte prosedyrer
med godt resultat.
Det vil være av stor betydning for pasienter,
helseinstitusjoner og for samfunnet
generelt at samarbeidet mellom spesialistene
innen invasiv behandling av
strukturell hjertesykdom forbedres, og at
utdanning og bruk av slike spesialister
blir optimalt koordinert g
Figur 5. MelodyR ( Medtronic, Minneapolis, USA).
Ballongekspenderende klaff for pulmonalklaff
implantasjon, sett i ekspandert status.
Referanser
1. Tabaie HA, Reinbolt JA, Graper WP, Kelly TF, Connor
MA. Endoscopic coronary artery bypass graft (ECABG)
procedure with robotic assistance. The heart surgery
forum. 1999;2(4):310-5; discussion 5-7.
2. Loulmet DF, Patel NC, Jennings JM, Subramanian VA.
Less invasive intracardiac surgery performed without
aortic clamping. The Annals of thoracic surgery. 2008
May;85(5):1551-5.
3. Bridgewater B, Grayson AD, Jackson M, Brooks N,
Grotte GJ, Keenan DJ, et al. Surgeon specific mortality
in adult cardiac surgery: comparison between crude
and risk stratified data. BMJ (Clinical research ed. 2003
Jul 5;327(7405):13-7.
4. Konstantinov IE. Vasilii I Kolesov: a surgeon to
remember. Tex Heart Inst J. 2004;31(4):349-58.
5. Benetti F. Historical evolution of minimally invasive
coronary surgery. Heart Lung Circ. 2001;10(2):A24-5.
6. Calafiore AM, Giammarco GD, Teodori G, Bosco
G, D’Annunzio E, Barsotti A, et al. Left anterior
descending coronary artery grafting via left anterior
small thoracotomy without cardiopulmonary bypass.
The Annals of thoracic surgery. 1996 Jun;61(6):1658-
63; discussion 64-5.
7. Farhat F, Vergnat M, Blanc P, Chiari P, Jegaden O.
Which place for Port Access surgery in coronary
artery bypass grafting? A mid-term follow up study.
Interactive cardiovascular and thoracic surgery. 2006
Feb;5(1):71-4.
8. Bergsland J, Hol PK, Lingas PS, Lundblad R, Rein KA,
Andersen R, et al. Intraoperative and intermediateterm
angiographic results of coronary artery bypass
surgery with Symmetry proximal anastomotic device.
The Journal of thoracic and cardiovascular surgery.
2004 Nov;128(5):718-23.
9. Gummert JF, Demertzis S, Matschke K, Kappert U,
Anssar M, Siclari F, et al. Six-month angiographic
follow-up of the PAS-Port II clinical trial. The Annals of
thoracic surgery. 2006 Jan;81(1):90-6.
10. Matschke KE, Gummert JF, Demertzis S, Kappert U,
Anssar MB, Siclari F, et al. The Cardica C-Port System:
clinical and angiographic evaluation of a new device
for automated, compliant distal anastomoses in
coronary artery bypass grafting surgery--a multicenter
prospective clinical trial. The Journal of thoracic and
cardiovascular surgery. 2005 Dec;130(6):1645-52.
11. Lin PH, Bush RL, Nelson JC, Lam R, Paladugu R, Chen
C, et al. A prospective evaluation of interrupted nitinol
surgical clips in arteriovenous fistula for hemodialysis.
Am J Surg. 2003 Dec;186(6):625-30.
12. Hannan EL, Racz MJ, Walford G, Jones RH, Ryan TJ,
Bennett E, et al. Long-term outcomes of coronaryartery
bypass grafting versus stent implantation. N
Engl J Med. 2005 May 26;352(21):2174-83.
13. Vanermen H, Farhat F, Wellens F, De Geest R, Degrieck
I, Van Praet F, et al. Minimally invasive video-assisted
mitral valve surgery: from Port-Access towards a
totally endoscopic procedure. Journal of cardiac
surgery. 2000 Jan-Feb;15(1):51-60.
14. Wheatley GH, 3rd, Prince SL, Herbert MA, Ryan
WH. Port-access aortic valve surgery: a technique in
evolution. The heart surgery forum. 2004;7(6):E628-31.
15. Alfieri O, De Bonis M, Maisano F, La Canna G. Future
directions in degenerative mitral valve repair.
Seminars in thoracic and cardiovascular surgery. 2007
Summer;19(2):127-32.
16. Webb JG, Pasupati S, Humphries K, Thompson C,
Altwegg L, Moss R, et al. Percutaneous transarterial
aortic valve replacement in selected high-risk
patients with aortic stenosis. Circulation. 2007 Aug
14;116(7):755-63.
17. Piazza N, Bonan R. Transcatheter mitral valve repair
for functional mitral regurgitation: coronary sinus
approach. Journal of interventional cardiology. 2007
Dec;20(6):495-508.
18. Block PC. Percutaneous mitral valve repair for mitral
regurgitation. Journal of interventional cardiology.
2003 Feb;16(1):93-6.
19. Matsutani N, Takase B, Ozeki Y, Maehara T, Lee R.
Minimally invasive cardiothoracic surgery for atrial
fibrillation: a combined Japan-US experience. Circ J.
2008 Mar;72(3):434-6.
20. Etz CD, Plestis KA, Kari FA, Luehr M, Bodian CA,
Spielvogel D, et al. Staged repair of thoracic and
thoracoabdominal aortic aneurysms using the
elephant trunk technique: a consecutive series of
215 first stage and 120 complete repairs. Eur J
Cardiothorac Surg. 2008 Sep;34(3):605-15.
21. Morales JP, Greenberg RK, Morales CA, Cury M,
Hernandez AV, Lyden SP, et al. Thoracic aortic lesions
treated with the Zenith TX1 and TX2 thoracic devices:
intermediate- and long-term outcomes. J Vasc Surg.
2008 Jul;48(1):54-63.
22. Block PC, Bonhoeffer P. Percutaneous approaches
to valvular heart disease. Curr Cardiol Rep. 2005
Mar;7(2):108-13.
23. Song ZY, Shu MQ, Hu HY, Tong SF, Ran BL, Liu JP, et al.
Clinical efficiency and safety analysis of transcatheter
interventional therapy for compound congenital
cardiovascular abnormalities. Clinical cardiology. 2007
Oct;30(10):518-21.
24. Lurz P, Coats L, Khambadkone S, Nordmeyer J,
Boudjemline Y, Schievano S, et al. Percutaneous
pulmonary valve implantation: impact of evolving
technology and learning curve on clinical outcome.
Circulation. 2008 Apr 15;117(15):1964-72.
25. Gregoric ID, Bruckner BA, Jacob L, Kar B, Cohn
WE, La Francesca S, et al. Clinical experience with
sternotomy versus subcostal approach for exchange
of the HeartMate XVE to the HeartMate II ventricular
assist device. The Annals of thoracic surgery. 2008
May;85(5):1646-9.
26. Yamahara K, Nagaya N. Stem cell implantation for
myocardial disorders. Current drug delivery. 2008
Jul;5(3):224-9.
MINImalt INVASIV KIRURGI
53