Last ned 3/2008 - Kirurgen.no

Traumebehandling hjemme...
og ute...
...og kanskje er det nettopp på ditt oppdrag, og på din vakt at din
spesialkompetanse gjør den store forskjellen..
Tina Gaarder
Pål Aksel Næss
Traumeenheten, Ullevål
universitetssykehus
fagnytt • debatt
Skader er en av de viktigste årsaker til
invaliditet og tapte leveår i den yngste
halvdelen av befolkningen. Forebyggelse
av skader er svært viktig og bør være en
prioritert oppgave. Til tross for det vil et
stort antall nordmenn bli alvorlig skadet
i overskuelig fremtid og være i behov av
akutt sykehusinnleggelse. Det er således
av nasjonaløkonomisk stor betydning
om behandlingen av alvorlig skadde
pasienter er optimal eller ikke.
Tradisjonelt sett har kirurgen inntatt en
nøkkelrolle i behandlingen av alvorlig
skadde pasienter. Dette er logisk, da
pasienter med livstruende skader
som når sykehuset i live, ofte trenger
hemostatisk kirurgi for å overleve. I en
ikke alt for fjern fortid var ”Kirurgen”
en gråhåret mann som hadde slitt seg
frem i et strengt hierarkisk system før
han i en alder av femti år oppnådde
belønning i form av en fast stilling på et
av de mange små sykehus i periferien.
En forutsetning for å oppnå en slik
posisjon var at vedkommende skulle
beherske den generelle kirurgi. På grunn
av at transporttiden inn til de ”store”
medisinske institusjoner kunne være
betydelige, var det viktig at ”Kirurgen”
behersket hele den generelle kirurgi,
inkludert skadebehandlingen
Så vel sykehusstruktur og transportmuligheter
som kirurgien har gjennomgått
betydelige forandringer i løpet av
de siste tiår. Til tross for at en del mindre
sykehus er blitt nedlagt eller har fått
sterkt innskrenket funksjon
er det fortsatt nærmere 50
sykehus med uinnskrenket
akuttfunksjon her i landet.
Det innebærer at alle disse
sykehusene til en hver tid
skal være forberedt på at
alvorlig skadde pasienter
kan bli innlagt og kreve
umiddelbar behandling. Det
enkelte sykehus’ kompetanse
til å ivareta en slik oppgave
varierer betydelig.
Kirurgiutdannelsen har også
endret seg, dels som et
resultat av den medisinske
utvikling og dels forårsaket
av sosiale endringer som
arbeidstidsbestemmelser
og ønsker om mer tid til
familieliv.. I tillegg har det
foregått en fragmentering
av det kirurgiske faget. Den
økende tendens til tidlig
subspesialisering gir færre
bredt skolerte kirurger. Hos
en alvorlig skadet pasient
kan dette være en trussel mot å kunne
oppnå optimal behandling da energien
ikke respekterer spesialitetsgrensene,
men treffer hele organismen. Parallelt
med økende subspesialisering har
traumekirurgien utviklet seg til et eget
spesialfelt, som både stiller krav til
spesiell traumekirurgisk kompetanse og
beslutningstaking basert på pasientens
fysiologi.
I Kirurgen 2/2008 har Per Sverre Lingaas
et innlegg om ”Krigskirurgi med forsvaret
i Afghanistan”. Han beskriver meget
informativt omstendighetene rundt
rekruttering til og gjennomføring av
tjenesten i Meymaneh. Det kommer klart
fram at for å få til en adekvat kirurgisk
beredskap er det mange og til dels
kryssende hensyn som må ivaretas. Dette
gjelder så vel fra Forsvarets som fra den
enkelte kirurgs ståsted.
Ingen ønsker at norske soldater skal
komme til skade i Afghanistan. Derfor
håper man at det norske helsepersonellet
som er i tjeneste i ISAF-regi, ikke får noen
reell erfaring under tjenesteoppholdet.
Men man må til en hver tid være
forberedt på at det ”smeller”. Som
Lingaas skriver ”kanskje er det nettopp
på ditt oppdrag, og på din vakt at din
spesialkompetanse gjør den store
forskjellen”.
Dette utsagnet er viktig. Enten det er
snakk om sivil eller militær medisinsk
innsats i utenlandstjeneste, eller
om skadepasienten kommer inn i et
norsk sykehus, vil mottakende enhets
kompetanse ha avgjørende innflytelse på
sluttresultatet. I en del tilfeller utgjør den
forskjellen mellom liv og død.
På denne bakgrunn er det tankekors at
svært få norske sykehus så langt stiller
spesifikke krav til traumekompetanse
hos det kirurgiske personalet som
skal være forberedt på å ta i mot
denne pasientkategorien. Fra 2002
er ”Krigskirurgikurset” obligatorisk i
spesialistutdannelsen i generell kirurgi.
Godkjente spesialister før dette har ingen
pålagt utdannelse i initial vurdering
av alvorlige skadde pasienter eller
opplæring i nødkirurgiske prosedyrer.
For de kolleger som i dag utdanner seg i
ortopedi, er heller ikke krav til dette kurset
gjeldende.
Således vil man ved en rekke sykehus i
Norge ikke ha noen automatisk garanti
for at en overlege i kirurgisk bakvakt
besitter noen formell ”minsteutdanning”
i traumekirurgi.
Det er åpenbart at samfunnet tror og
forventer at traumekompetanse finnes
blant norske kirurger. Da mangelen på
kirurg i ”den norske leiren” i Meymaneh
ble oppdaget av media høsten 2007, satt
undertegnede igjen med inntrykk av
at det norske folk ville anse problemet
for løst dersom man til en hver tid var
sikret norsk kirurgisk og anestesiologisk
tilstedeværelse. Vi tror befolkningen tar
for gitt at enhver norsk kirurg har den
nødvendige traumekompetanse til ikke
bare å fungere optimalt i Norge, men
også til å kunne reise ut og dekke en
slik funksjon som Forsvaret etterspør i
Meymaneh etter en summarisk briefing i
militær regi.
Spesifikke tiltak for å kvalitetssikre
behandlingen av alvorlig skadde
pasienter bør derfor være en prioritert
nasjonal oppgave. Behovet for dette
er offentlig delvis erkjent ved at en
arbeidsgruppe ble opprettet i 2005
for å utarbeide et forslag til nasjonal
organisering av traumatologien.
”Traumesystem for Norge” ble sendt
ut til høring i 2007, og beslutningen om
en implementering ligger i dag hos de
Regionale Helseforetakene.
Rapporten går i korte trekk ut på
• En regionalisering av traumatologien
svarende til dagens helseregioner.
• Prinsipielt ett traumesenter per region
som har ansvar for traumesystemet
i egen region, med opplæring,
kvalitetssikring, overflyttingsrutiner
i tillegg til optimal behandling av
alvorlig skadde ved egen institusjon
• Andre sykehus i regionen som
skal motta og behandle potensielt
alvorlig skadde, må fylle krav til
minimumskompetanse i traumatologi
24 timer i døgnet året rundt
”Traumesystem for Norge” beskriver
denne minimumskompetansen for
kirurger ved sykehus som skal kunne
ta imot og behandle potensielt alvorlig
skadde pasienter:
• Bred generell kirurgisk erfaring
• ATLS-kurs for riktig prioritering og
initialbehandling
• Teamtrening (f.eks BEST)
• Kurs i kirurgiske nødprosedyrer (f.eks
krigskirurgikurs/DSTC)og vedlikehold
av disse ferdighetene
Mens man ved de fleste sykehus i Norge
har både bløtdelskirurg og ortoped i
bakvakt, vil kirurgen i Meymaneh stå
alene med de kirurgiske prioriteringene,
beslutningene og prosedyrene, uten den
hjelpen man er vant til hjemme. Det kan
derfor være behov for å stille krav utover
den skisserte minimumskompetansen til
kirurger som skal på utenlandsoppdrag.
Slike tilleggskompetanse må defineres i
samarbeid med oppdragsgiver, men bør i
størst mulig grad kunne tilføres nasjonalt.
Fyller alle norske sykehus med
akuttfunksjon overnevnte minimumsstandard
i dag? Svaret på det er nei. Men
alle nødvendige kurskonsept er etablert
i Norge, og kapasiteten kan økes. Det
er derfor et økonomisk spørsmål og et
spørsmål om politisk vilje om denne
komptansehevingen skal realiseres.
Den økende subspesialiseringen
medfører risiko for at fagfeltene etter
hvert blir totalt blottet for generell
kunnskap og tilnærming, noe som
igjen vil medfører usikkerhet og
derav manglende entusiasme og
engasjement i et så tverrfaglig krevende
fagfelt som traumatologien. En
minimumskompetanse i traumatologi
som skissert vil sannsynligvis ikke
være tilstrekkelig for å sikre optimal
tverrfaglig traumekompetanse for den
ansvarlige traumekirurgen. Kanskje er
det på tide å formalisere ”traumekirurg”
–tittelen med definert utdanning som i
tillegg til minimumskompetansen har
reell traumeerfaring og opplæring i
fysiologi og intensivmedisin? Denne
spesialkompetansen vil kunne redusere
sårbarheten i traumatologien, kanskje
først og fremst på traumesentrene, og
traumemessig endre ”sykehuset med
spesialiteter” til ”spesialitetssykehuset”.
Traumebehandling handler først og
fremst om teamarbeid og tverrfaglighet,
trygghet på at alle i teamet har den
nødvendige kompetansen, kontinuitet
og tverrfaglig oppfølging i det videre
forløpet. Dette gjelder små og store
sykehus, i Meymaneh eller andre
traumerelaterte oppdrag utenfor Norge.
I årets traumeseminar har vi laget et
program som skal belyse alle sider
av utfordringene for de forskjellige
personellgruppene som utgjør et
traumeteam, og forhåpentligvis også
skissere noen av løsningene. Vel møtt til
alle! Ingen påmelding nødvendig g
fagnytt • debatt
42
43