Last ned 3/2008 - Kirurgen.no
Last ned 3/2008 - Kirurgen.no
Last ned 3/2008 - Kirurgen.no
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Hepatocellulært carci<strong>no</strong>m (HCC)<br />
- En kompleks sykdom med økende<br />
krav til tverrfaglighet<br />
Inntrykk fra ILCA, Chicago 5-8 september <strong>2008</strong><br />
Bård Røsok<br />
Kirurgisk avdeling<br />
Rikshospitalet<br />
Hepatocellulært carci<strong>no</strong>m (HCC) er betegnelsen for maligne svulster utgående fra<br />
leverparenchymet. HCC har inntil nylig vært forbundet med dårlig prog<strong>no</strong>se og lav 5<br />
årsoverlevelse men de senere år er det kommet nye og lovende behandlingstilbud for<br />
denne pasientgruppen.<br />
Chicago<br />
fagnytt • debatt<br />
2007 ble den internasjonale levercancerforeningen<br />
”International Liver Cancer<br />
I<br />
Association” (ILCA) stiftet og det første<br />
internasjonale møtet fant sted. I år ble det<br />
andre møtet avholdt i Chicago i begynnelsen<br />
av september. Møtet samlet onkologer,<br />
intervensjonsradiologer, hepatologer<br />
og lever-/transplantasjonskirurger fra<br />
hele verden for å diskutere de etter hvert<br />
komplekse behandlingsstrategier for<br />
denne alvorlige sykdommen.<br />
Sykdommen har multifaktoriell etiologi<br />
men de vanligste årsaker er virale<br />
infeksjoner (med hepatitt B og C virus)<br />
samt cirrhose forårsaket av kronisk<br />
alkoholmisbruk og <strong>no</strong>n-alkoholisk<br />
steatohepatitt. HCC sees ofte i forbindelse<br />
med etablert levercirrhose.<br />
Mens infeksjoner med HBV og HCV er<br />
endemiske i deler av den tredje verden<br />
har vi til nå stort sett vært forskånet for<br />
dette i Norge. Følgelig er også insidensen<br />
av både cirrhose og HCC i den tredje<br />
verden høy, mens den er lav Norge og de<br />
andre skandinaviske land.<br />
Reseksjoner<br />
Tradisjonelt har reseksjonskirurgi vært<br />
sentralt i behandlingen av lokalisert HCC<br />
og da helst som en anatomisk reseksjon<br />
av tumoraffisert lever. Reseksjon kan<br />
imidlertid ikke foretas dersom mengden<br />
funksjonelt levervev etter reseksjon blir<br />
for liten. Grad av cirrhose i den delen av<br />
lever som ikke er tumoraffisert er derfor<br />
av stor betydning. For klassifisering av<br />
cirrhose har man ofte benyttet det såkalte<br />
Child-Pughs skåringssystem der grad<br />
av cirrhose bedømmes på bakgrunn av<br />
bilirubin-nivå, albuminverdier, protrombin-tid,<br />
ascites og grad av encefalopati.<br />
Med en poengberegning av disse kriterier<br />
kan cirrhosen klassifiseres i stadier fra<br />
A-C, der Child-A har best prog<strong>no</strong>se.<br />
Langtidsstudier har imidlertid vist at<br />
selv pasienter med akseptabel restleverfunksjon<br />
og frie reseksjonsmarginer<br />
utvikler metakrone tumores, residiv og/<br />
eller metastaser i gjenværende lever<br />
fordi både cirrhosen og cirrhosens<br />
årsak persisterer etter reseksjonskirurgi.<br />
Behovet for andre terapiformer har<br />
derfor vært stort. Hos pasienter med<br />
ikke-resektabel sykdom som inntil nylig i<br />
praksis ikke hadde <strong>no</strong>e behandlingstilbud,<br />
har dette selvsagt vært tilfelle i enda<br />
større grad.<br />
Lokale intervensjoner i lever<br />
De senere år har man hatt økt fokus<br />
på lokalbehandling som kurativ<br />
behandling ved mindre tumores og som<br />
palliasjon ved større svulster. Av lokale<br />
behandlingsmodaliteter finnes i hovedsak<br />
to;<br />
1. Ultralyd-veiledede intervensjoner i<br />
form av injeksjoner eller ablasjoner i<br />
tumorvev eller<br />
2. Transarterielle, injeksjoner av<br />
medikament eller partikler via leverens<br />
arterieforsyning.<br />
For injeksjonsterapi har man forsøkt<br />
injeksjoner med eta<strong>no</strong>l (percutuaneous<br />
etha<strong>no</strong>l injection- ”PEI”) og eddiksyre<br />
(percutaneous acetic-acid injection<br />
”PAI”), men disse metoder har vist seg<br />
underlegne de teknisk mer avanserte<br />
radiofrekvensablasjoner (”RFA”).<br />
Lokal injeksjonsterapi er imidlertid<br />
ikke uten betydning i for eksempel<br />
land i den tredje verden hvor det kan<br />
være høy forekomst av HCC men hvor<br />
pasientene i almenhet ikke har tilgang til<br />
avansert radiofrekvensutstyr. Moderne<br />
radiofrekvensablasjonsutstyr gir i øvede<br />
hender svært god tumorkontroll og <strong>no</strong>en<br />
studier har endog vist at residivraten<br />
etter RFA er tilnærmet lik den man ser<br />
ved radikale reseksjoner.<br />
Til de transarterielle injeksjoner/<br />
terapiprosedyrene (”TAI”) har man<br />
benyttet en selektiv deponering av<br />
medikamenter/ cytostatika (Trans-Aterial<br />
Chemo-Embolization (”TACE”)) og/<br />
eller av partikler (både rene partikler<br />
og partikler som frigir medikament,-<br />
såkalt ”drug eluting-beads (DEB)”, også<br />
kalt ”DEB-TACE”). En annen ny og<br />
spennende behandlingsform er injeksjon<br />
av radioaktive stoffer der studier har<br />
vist lovende resultater ved injeksjon<br />
av Yttrium-90 (”Y-90”). Mens TACEteknikkene<br />
bør appliseres superselektivt<br />
så nær tumor som mulig kan Y-90 settes i<br />
større avstand fra tumor og virker derfor<br />
mer lovende ved bilateral tumoraffeksjon.<br />
Disse behandlingsformene kan derfor<br />
benyttes enten hos pasienter med<br />
mer disseminert intrahepatisk sykdom<br />
hvor selve tumorutbredelsen er en<br />
kontraindikasjon for reseksjon eller de<br />
kan benyttes i tilfeller der tumor i seg<br />
selv er resektabel men hvor cirrhose i<br />
gjenværende lever umuligjør reseksjon<br />
på grunn av fare for postoperativ<br />
leversvikt.<br />
Et annet og svært interessant aspekt ved<br />
de lokale intervensjonsbehandlingene<br />
er at disse kan benyttes som utsettende<br />
”bridge to transplant” prosedyrer<br />
eller som ”downsizing” for<br />
å få pasientene innenfor vedtatte<br />
transplantasjonskriterier.<br />
Kjemoterapi<br />
Inntil nylig har vi hatt et svært begrenset<br />
behandlingstilbud for pasienter med<br />
disseminert HCC. I New England Journal<br />
of Medicine i sommer [1] publiserte<br />
Llovet og medforfattere resultatene<br />
fra en dobbelt blind placebokontrollert<br />
multisenterstudie der man dokumenterer<br />
neærmere 3 må<strong>ned</strong>ers økt median<br />
totaloverlevelse for pasienter på<br />
Sorafenib (Nexavar®) vs. placebo.<br />
Gevinsten er tilsynelatende liten men skal<br />
være større for enkelte subpopulasjoner,<br />
spesielt pasienter med HCV assosiert<br />
HCC. Resultatene er spennende og<br />
antyder at Sorafenib kan få en sentral<br />
plass i behandlingsalgoritmet ved HCC.<br />
Der er nå tatt initiativ til en internasjonal<br />
multisenterstudie med Sorafenib som<br />
adjuvant terapi etter reseksjon (STORMtrial).<br />
Transplantasjon<br />
Levertransplantasjon er i dag den<br />
behandlingsform som gir best<br />
langtidsoverlevelse, men langt fra<br />
alle oppfyller vilkårene for denne type<br />
behandling. Absolutte kontraindikasjoner<br />
for levertransplantasjon ved HCC<br />
er ekstrahepatisk tumorvekst eller<br />
makoskopisk karinfiltrasjon (i porta eller<br />
levervener). For øvrig varierer kriteriene<br />
for levertransplantasjon <strong>no</strong>e fra land til<br />
land. Mange steder benyttes de såkalte<br />
Milan-kriteriene (singel HCC < 5 cm i<br />
diameter, eller opp til 3 separate HCC<br />
lesioner, som alle må være < 3 cm i<br />
diameter) [2] men mange har studert<br />
hvordan overlevelsen påvirkes dersom<br />
man tøyer Milan-kriteriene. Ved streng<br />
overholdelse av Milan kriteriene er det<br />
rapportert sykdomsfri 5-årsoverlevelse<br />
på 80-90%, men også ved utvidede<br />
kriterier har man sett 5-årsoverlevelse<br />
som er langt bedre enn det man finner<br />
ved optimal reseksjonskirurgi. I Norge<br />
er det utarbeidet egne kriterier for<br />
levertransplantasjon ved HCC (”Oslokriteriene”)<br />
og som er videre enn Milankriteriene.<br />
Et interessant konsept som ble behørig<br />
belyst på ILCA var hvordan neoadjuvant<br />
”downsizing” av tumor med<br />
lokale intervensjoner kunne bidra til<br />
at pasientene skulle komme inn under<br />
transplantasjonskriteriene. En studie<br />
antydet at resultatene ved ”Salvage”<br />
transplantasjon, dvs. transplantasjon<br />
ved tumorresidiv etter radikal reseksjon<br />
av tumor som i utgangspunktet lå<br />
utenfor transplantasjonskriteriene,<br />
men der residivtumoren oppfylte<br />
transplantasjonskriteriene var tilnærmet<br />
lik resultatene ved primærtransplantasjon<br />
[3]. I en slik setting kan altså kirurgisk<br />
reseksjon av store tumores i seg<br />
selv representere en modalitet for<br />
”downstaging”.<br />
Konklusjon<br />
Behandling av HCC er under betydelig<br />
utvikling. Behandlingen må tilpasses<br />
individuelt og besluttes i team med<br />
kvalifiserte kirurger, hepatologer,<br />
onkologer og intervensjonsradiologer.<br />
Hver enkelt pasient må vurderes for<br />
kjemoterapi, lokal ablasjon, reseksjon,<br />
eller transplantasjon. Ved større<br />
utenlandske sentra er det nå rutine med<br />
både TACE og etter hvert også med Y-90<br />
terapi for tumorkontroll som ”brigde<br />
to transplant” og som ”downstaging”<br />
før annen terapi. Transarteriell lokal<br />
terapi vil sannsynligvis etableres også<br />
i Norge innen kort tid og komplettere<br />
det eksisterende behandlingstilbudet.<br />
Det etter hvert svært komplekse<br />
behandlingsalgoritmet hos den relativt<br />
lille pasientgruppen med HCC, gjør<br />
at tiden er moden for en enhetlig<br />
håndtering av denne kreftformen,<br />
uavhengig av pasientenes bosted.<br />
NGICGs HPB-gruppe har arbeidet med<br />
nasjonale retningslinjer for behandling.<br />
Disse vil snart bli publisert.<br />
Interessekonflikter<br />
Forfatteren mottok reisestøtte fra Bayer<br />
Healthcare AS for deltagelse ved ILCA-<br />
<strong>2008</strong> g<br />
Referanser<br />
1. Llovet et al. Sorafenib in advanced Hepatocellular<br />
carci<strong>no</strong>ma. N Engl J Med. <strong>2008</strong>; 359:378-90.<br />
2. Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, et al. Liver<br />
transplantation for the treatment of small hepatocellular<br />
carci<strong>no</strong>mas in patients with cirrhosis. N Engl J Med.<br />
1996;334:693–699<br />
3. Hanje et al. Outcome following salvage liver transplant<br />
for recurrent HCC after resection: Analysis of the OPTN<br />
database. ILCA <strong>2008</strong>, Abstract O-001.<br />
fagnytt • debatt<br />
40<br />
41