Last ned 3/2008 - Kirurgen.no

Hepatocellulært carcinom (HCC)
- En kompleks sykdom med økende
krav til tverrfaglighet
Inntrykk fra ILCA, Chicago 5-8 september 2008
Bård Røsok
Kirurgisk avdeling
Rikshospitalet
Hepatocellulært carcinom (HCC) er betegnelsen for maligne svulster utgående fra
leverparenchymet. HCC har inntil nylig vært forbundet med dårlig prognose og lav 5
årsoverlevelse men de senere år er det kommet nye og lovende behandlingstilbud for
denne pasientgruppen.
Chicago
fagnytt • debatt
2007 ble den internasjonale levercancerforeningen
”International Liver Cancer
I
Association” (ILCA) stiftet og det første
internasjonale møtet fant sted. I år ble det
andre møtet avholdt i Chicago i begynnelsen
av september. Møtet samlet onkologer,
intervensjonsradiologer, hepatologer
og lever-/transplantasjonskirurger fra
hele verden for å diskutere de etter hvert
komplekse behandlingsstrategier for
denne alvorlige sykdommen.
Sykdommen har multifaktoriell etiologi
men de vanligste årsaker er virale
infeksjoner (med hepatitt B og C virus)
samt cirrhose forårsaket av kronisk
alkoholmisbruk og non-alkoholisk
steatohepatitt. HCC sees ofte i forbindelse
med etablert levercirrhose.
Mens infeksjoner med HBV og HCV er
endemiske i deler av den tredje verden
har vi til nå stort sett vært forskånet for
dette i Norge. Følgelig er også insidensen
av både cirrhose og HCC i den tredje
verden høy, mens den er lav Norge og de
andre skandinaviske land.
Reseksjoner
Tradisjonelt har reseksjonskirurgi vært
sentralt i behandlingen av lokalisert HCC
og da helst som en anatomisk reseksjon
av tumoraffisert lever. Reseksjon kan
imidlertid ikke foretas dersom mengden
funksjonelt levervev etter reseksjon blir
for liten. Grad av cirrhose i den delen av
lever som ikke er tumoraffisert er derfor
av stor betydning. For klassifisering av
cirrhose har man ofte benyttet det såkalte
Child-Pughs skåringssystem der grad
av cirrhose bedømmes på bakgrunn av
bilirubin-nivå, albuminverdier, protrombin-tid,
ascites og grad av encefalopati.
Med en poengberegning av disse kriterier
kan cirrhosen klassifiseres i stadier fra
A-C, der Child-A har best prognose.
Langtidsstudier har imidlertid vist at
selv pasienter med akseptabel restleverfunksjon
og frie reseksjonsmarginer
utvikler metakrone tumores, residiv og/
eller metastaser i gjenværende lever
fordi både cirrhosen og cirrhosens
årsak persisterer etter reseksjonskirurgi.
Behovet for andre terapiformer har
derfor vært stort. Hos pasienter med
ikke-resektabel sykdom som inntil nylig i
praksis ikke hadde noe behandlingstilbud,
har dette selvsagt vært tilfelle i enda
større grad.
Lokale intervensjoner i lever
De senere år har man hatt økt fokus
på lokalbehandling som kurativ
behandling ved mindre tumores og som
palliasjon ved større svulster. Av lokale
behandlingsmodaliteter finnes i hovedsak
to;
1. Ultralyd-veiledede intervensjoner i
form av injeksjoner eller ablasjoner i
tumorvev eller
2. Transarterielle, injeksjoner av
medikament eller partikler via leverens
arterieforsyning.
For injeksjonsterapi har man forsøkt
injeksjoner med etanol (percutuaneous
ethanol injection- ”PEI”) og eddiksyre
(percutaneous acetic-acid injection
”PAI”), men disse metoder har vist seg
underlegne de teknisk mer avanserte
radiofrekvensablasjoner (”RFA”).
Lokal injeksjonsterapi er imidlertid
ikke uten betydning i for eksempel
land i den tredje verden hvor det kan
være høy forekomst av HCC men hvor
pasientene i almenhet ikke har tilgang til
avansert radiofrekvensutstyr. Moderne
radiofrekvensablasjonsutstyr gir i øvede
hender svært god tumorkontroll og noen
studier har endog vist at residivraten
etter RFA er tilnærmet lik den man ser
ved radikale reseksjoner.
Til de transarterielle injeksjoner/
terapiprosedyrene (”TAI”) har man
benyttet en selektiv deponering av
medikamenter/ cytostatika (Trans-Aterial
Chemo-Embolization (”TACE”)) og/
eller av partikler (både rene partikler
og partikler som frigir medikament,-
såkalt ”drug eluting-beads (DEB)”, også
kalt ”DEB-TACE”). En annen ny og
spennende behandlingsform er injeksjon
av radioaktive stoffer der studier har
vist lovende resultater ved injeksjon
av Yttrium-90 (”Y-90”). Mens TACEteknikkene
bør appliseres superselektivt
så nær tumor som mulig kan Y-90 settes i
større avstand fra tumor og virker derfor
mer lovende ved bilateral tumoraffeksjon.
Disse behandlingsformene kan derfor
benyttes enten hos pasienter med
mer disseminert intrahepatisk sykdom
hvor selve tumorutbredelsen er en
kontraindikasjon for reseksjon eller de
kan benyttes i tilfeller der tumor i seg
selv er resektabel men hvor cirrhose i
gjenværende lever umuligjør reseksjon
på grunn av fare for postoperativ
leversvikt.
Et annet og svært interessant aspekt ved
de lokale intervensjonsbehandlingene
er at disse kan benyttes som utsettende
”bridge to transplant” prosedyrer
eller som ”downsizing” for
å få pasientene innenfor vedtatte
transplantasjonskriterier.
Kjemoterapi
Inntil nylig har vi hatt et svært begrenset
behandlingstilbud for pasienter med
disseminert HCC. I New England Journal
of Medicine i sommer [1] publiserte
Llovet og medforfattere resultatene
fra en dobbelt blind placebokontrollert
multisenterstudie der man dokumenterer
neærmere 3 måneders økt median
totaloverlevelse for pasienter på
Sorafenib (Nexavar®) vs. placebo.
Gevinsten er tilsynelatende liten men skal
være større for enkelte subpopulasjoner,
spesielt pasienter med HCV assosiert
HCC. Resultatene er spennende og
antyder at Sorafenib kan få en sentral
plass i behandlingsalgoritmet ved HCC.
Der er nå tatt initiativ til en internasjonal
multisenterstudie med Sorafenib som
adjuvant terapi etter reseksjon (STORMtrial).
Transplantasjon
Levertransplantasjon er i dag den
behandlingsform som gir best
langtidsoverlevelse, men langt fra
alle oppfyller vilkårene for denne type
behandling. Absolutte kontraindikasjoner
for levertransplantasjon ved HCC
er ekstrahepatisk tumorvekst eller
makoskopisk karinfiltrasjon (i porta eller
levervener). For øvrig varierer kriteriene
for levertransplantasjon noe fra land til
land. Mange steder benyttes de såkalte
Milan-kriteriene (singel HCC < 5 cm i
diameter, eller opp til 3 separate HCC
lesioner, som alle må være < 3 cm i
diameter) [2] men mange har studert
hvordan overlevelsen påvirkes dersom
man tøyer Milan-kriteriene. Ved streng
overholdelse av Milan kriteriene er det
rapportert sykdomsfri 5-årsoverlevelse
på 80-90%, men også ved utvidede
kriterier har man sett 5-årsoverlevelse
som er langt bedre enn det man finner
ved optimal reseksjonskirurgi. I Norge
er det utarbeidet egne kriterier for
levertransplantasjon ved HCC (”Oslokriteriene”)
og som er videre enn Milankriteriene.
Et interessant konsept som ble behørig
belyst på ILCA var hvordan neoadjuvant
”downsizing” av tumor med
lokale intervensjoner kunne bidra til
at pasientene skulle komme inn under
transplantasjonskriteriene. En studie
antydet at resultatene ved ”Salvage”
transplantasjon, dvs. transplantasjon
ved tumorresidiv etter radikal reseksjon
av tumor som i utgangspunktet lå
utenfor transplantasjonskriteriene,
men der residivtumoren oppfylte
transplantasjonskriteriene var tilnærmet
lik resultatene ved primærtransplantasjon
[3]. I en slik setting kan altså kirurgisk
reseksjon av store tumores i seg
selv representere en modalitet for
”downstaging”.
Konklusjon
Behandling av HCC er under betydelig
utvikling. Behandlingen må tilpasses
individuelt og besluttes i team med
kvalifiserte kirurger, hepatologer,
onkologer og intervensjonsradiologer.
Hver enkelt pasient må vurderes for
kjemoterapi, lokal ablasjon, reseksjon,
eller transplantasjon. Ved større
utenlandske sentra er det nå rutine med
både TACE og etter hvert også med Y-90
terapi for tumorkontroll som ”brigde
to transplant” og som ”downstaging”
før annen terapi. Transarteriell lokal
terapi vil sannsynligvis etableres også
i Norge innen kort tid og komplettere
det eksisterende behandlingstilbudet.
Det etter hvert svært komplekse
behandlingsalgoritmet hos den relativt
lille pasientgruppen med HCC, gjør
at tiden er moden for en enhetlig
håndtering av denne kreftformen,
uavhengig av pasientenes bosted.
NGICGs HPB-gruppe har arbeidet med
nasjonale retningslinjer for behandling.
Disse vil snart bli publisert.
Interessekonflikter
Forfatteren mottok reisestøtte fra Bayer
Healthcare AS for deltagelse ved ILCA-
2008 g
Referanser
1. Llovet et al. Sorafenib in advanced Hepatocellular
carcinoma. N Engl J Med. 2008; 359:378-90.
2. Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, et al. Liver
transplantation for the treatment of small hepatocellular
carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med.
1996;334:693–699
3. Hanje et al. Outcome following salvage liver transplant
for recurrent HCC after resection: Analysis of the OPTN
database. ILCA 2008, Abstract O-001.
fagnytt • debatt
40
41