Last ned 3/2008 - Kirurgen.no

fagnytt • debatt
Behandling av akutt og kronisk
hjertesvikt med mekanisk støtte
Hjertesvikt
Hjertesvikt er ”endestadiet” av
kardiovaskulær sykdom, og kan være
forårsaket av alle typer hjertesykdom.
Til tross for betydelige fremskritt i
forebygging og behandling av mange
typer hjertesykdom, er hjertesvikt et
økende problem. På verdensbasis
regner man at 15 millioner personer
rammes av alvorlig hjertesvikt årlig. Det
finnes mer enn to millioner pasienter
med alvorlig hjertesvikt i Europa, og
500 000 nydiagnostiseres hvert år.
Disse pasientene har betydelig nedsatt
livskvalitet og gjennomgår multiple
hospitaliseringer for å stabilisere
sykdommen. For helsevesenet utgjør
disse pasientene en betydelig økonomisk
byrde, og tall både fra USA og Europa
viser at mer enn 50% av kostnadene
ved hjertesviktbehandling er knyttet
til sykehusinnleggelser (1,2). Akutt
hjertesvikt kan defineres som hjertesvikt
som krever akutt sykehusinnleggelse.
Hos pasienter som legges inn i sykehus
med akutt hjertesvikt vil det hos ca. 60%
foreligge en akutt dekompensering hos
pasienter med allerede kjent hjertesvikt,
mens de resterende har en nyoppstått
hjertesvikt (3). Årsakene til hjertesvikt
kan være akutt hjerteinfarkt og koronart
syndrom (ustabil angina pectoris),
arrytmier, infeksjoner, non-compliance,
kardiomyopatier, postoperativ hjertesvikt,
myokarditter og hypertensjon (4).
Dødeligheten knyttet til alvorlig
hjertesvikt er høy. For pasienter som
hospitaliseres med kardiogent sjokk
er 30-dagers mortalitet 46% og 1 års
mortalitet 62%. Pasienter med hjertesvikt
i NYHA klasse IV har en toårs mortalitet
på 75%, og dette gir dårligere leveutsikter
enn mange kreftformer (5). Til tross
for optimal medisinsk behandling er
sykeligheten og dødeligheten høy, og
hos noen av pasientene vil det derfor
være aktuelt å understøtte sirkulasjonen
mekanisk.
Mekanisk sirkulasjonsstøtte
IABP (Intra Aortic Balloon Pump) har
vært i bruk siden 1968 (6), og brukes
til å understøtte sirkulasjonen ved
hjertesvikt ved hjertekirurgi, hjerteinfarkt,
ustabil angina, truende hjerteinfarkt,
PCI, refraktære arrytmier, støtte ved
rescusitering, pulsatil støtte ved
assistert sirkulasjon og som bro til
hjertetransplantasjon. IABP er førstevalg
ved behov for mekanisk støtte, men
gir ikke større nettoeffekt på hjertets
minuttvolum enn 10-15%. IABP systemet
består av et kateter med ballong som
føres opp i aorta descendens til avgangen
av a. subclavia, og ved hjelp av en
kontrollenhet blåses ballongen opp
pulssynkront.
Tom N. Hoel
Arnt Fiane
Thoraxkirurgisk avdeling,
Rikshospitalet
Bilde 1. IABP,
kontrollenhet og
ballongkateter.
ECMO (extracorporeal
membrane oxygenation)
består av
en pumpe og en
oksygenator og kan
legges inn perkutant
eller åpent for
relativt kortvarig
sirkulasjonsstøtte,
vanligvis mindre enn
6 uker. Dette er vårt
førstevalg ved behov
for mekanisk assistanse ut over IABP.
Alle hjertekirurgiske miljøer i Norge
har mulighet til å legge ECMO, og ved
Rikshospitalet har vi også mulighet til
å rykke ut til andre sykehus og legge
pasienter med behov for ECMO på
behandling ute for så å transportere
pasientene tilbake til Rikshospitalet.
Pasienten er bundet til sengen i en
intensivavdeling så lenge behandlingen
foregår, og behandlingen er meget
ressurskrevende.
Figur 3. Thoratec pumpe som BiVAD. Den
eksterne driftsenheten er ikke vist.
1.Generasjonspumper
Sekkepumper, store, pulsatile og med
mekaniske ventiler. Designet for bruk
uker til måneder. Pumpehodet ligger
eksternt eller internt, men pumpene
drives av en ekstern enhet. Pasienten kan
mobiliseres med slike systemer.
2. Generasjonspumper
Aksiale flowpumper. Mye mindre enn
de ovennevnte. Finnes som utgaver
for korttidsassist (Impella) eller som
implanterbare pumper til langtidsassist
for eksempel Jarvik 2000, Micromed
DeBakey, og HeartMateII.
3. Generasjonspumper
Rotasjonspumper som drives elektrisk og
med magnetisk oppheng. Implanterbare
pumper for langtidsbruk. Eksempler er
VentrAssist og DuraHeart.
Totalt kunstig hjerte
(Total Artificial Heart - TAH)
Innebærer et hjertekirurgisk inngrep
hvor begge ventrikler og det meste av
atriene fjernes. Behandlingen innebærer
en komplett mekanisk biventrikulær
erstatning (”replacement”, altså ikke
assist). Dette er aktuell behandling hos
pasienter med dårlig hjertevev for feste
av kanyler, store akutte hjerteinfarkter
og endokarditter, septale defekter, uttalt
biventrikulær svikt, uttalte tromber i
venstre ventrikkel, alvorlige arrytmier
og kunstige klaffer. Rikshospitalet har
mulighet for denne behandlingen med
ekstern BiVAD på spesiell indikasjon
før hjertetransplantasjon, men ingen
norske hjerteklinikker har foreløpig
mulighet for komplett intern TAH som
muliggjør full mobilisering i påvente av
hjertetransplantasjon.
Behandling med mekanisk assistanse
Hos mange vil IABP og kortidssassistsystemer
gi mulighet til at hjertet
kommer seg og pumpen kan fjernes,
men mange går inn i en kronisk svikt
med stadige sykehusinnleggelser.
Gullstandarden for behandling av de
dårligste pasientene er hjertetransplantasjon,
men antall donororganer er
begrenset, og hjertesviktpopulasjonen
er økende. Det har vært stor interesse
for hvorvidt mekanisk assistanse av
hjertet kan stabilisere pasienter som
venter på hjertetransplantasjon, og
hvorvidt mekanisk assistanse kan
bedre prognosen hos pasienter med
uttalt hjertesvikt. I 2001 ble”REMATCH”
studien publisert i New England Journal
of Medicine (7). Her ble 68 pasienter
randomisert til implantasjon av en 1.
Generasjons LVAD pumpe (HeartMate
I) sammenlignet med 61 pasienter
randomisert til optimal medisinsk
behandling. Resultatet var slående og
viste signifikant bedre overlevelse i
gruppen som fikk implantert hjertepumpe
ved 12, 24 og 36 måneder (figur 7).
Interessen for mekanisk støtte av
sirkulasjonen har økt enormt etter dette,
og oppfatningen i dag er at man kan
bedre overlevelsen i pumpegruppen
ytterligere ved mer moderne pumper.
I REMATCH studien var det problemer
med blødninger, infeksjoner og
tromboembolisme i pumpegruppen.
fagnytt • debatt
Figur 2. Skjematisk ECMO-oppsett.
VAD (ventricular assist device)
Det finnes en rekke VAD systemer fra de
aller enkleste som legges inn perkutant
med tanke på kortvarig sirkulasjonsstøtte,
til systemer som er implanterbare og
som kan gi sirkulasjonsstøtte over
år og dermed være et alternativ til
hjertetransplantasjon. VAD kan brukes
til å støtte venstre hjertekammer
(LVAD), høyre hjertekammer (RVAD)
eller biventrikulært (BiVAD). VAD kan
brukes som temporær behandling
(bridge to recovery), som behandling
inntil man får vurdert pasienten
og behandlingsalternativer bedre
(bridge to decision), behandling
inntil hjertetransplantasjon (bridge to
transplantation) eller endelig som varig
behandling (destination therapy).
Bilde 4. 2. Generasjonsspumper her
illustrert ved HeartMate II
Bilde 5. 3. Generasjons-pumper illustrert
ved VentrAssist pumpen som benyttes på
Rikshospitalet.
FBilde 6: Total Artificial Heart (TAH)
34
35