Last ned 1/2010 - Kirurgen.no
Last ned 1/2010 - Kirurgen.no
Last ned 1/2010 - Kirurgen.no
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
minimal fripreparering av bæren, med innlagt JJ-stent. Total<br />
operasjonstid var 335 minutter.<br />
Det postoperative forløpet var ukomplisert. Ved 3 mnd.-kontroll.<br />
var pas. helt uten plager, og man verifiserte ved re<strong>no</strong>grafi<br />
utmerket funksjon i auto-transplantatet.<br />
Siden har vi gjort ytterligere to auto-transplantasjoner med<br />
minimal invasiv teknikk; på en 38 år gammel kvinne med<br />
iatrogen høyresidig ureter-skade og på en 52 år gammel kvinne<br />
med høyresidig nyrearterie-aneurysme – i begge tilfeller med et<br />
ukomplisert postoperativt forløp. Det var hos begge nødvendig<br />
med arteriell rekonstruksjon på ”bakbord”; med sammensying<br />
av 3/2 nyrearterier, og i det siste tilfellet forlengelse ved hjelp av<br />
iliaca interna interponat fra pasienten selv.<br />
MINImalt INVASIV KIRURGI<br />
Figur 2. Laparoskopisk, høyresidig, hånd-assistert nefrectomi;<br />
via et 7-8 cm langt, medialt transplantasjonssnitt, ved hjelp av<br />
håndort (GelPort) og 3 porter (VersaPort; 12 mm). Høyre nyrevene<br />
blir delt “flush med” vena cava, ved hjelp av Endo-GIAroticulator.<br />
Disseksjonen utføres overveiende med LigaSure (5<br />
mm). diameter), oppdaget under hypertensjonsutredning.<br />
Extracorporal kirurgi på ”bakbord” (Figur 3): Etter extracorporal<br />
perfusjon av nyren med kald saltløsning, ble aneurysmet<br />
eksidert. Det lyktes å bevare en felles arteriestamme, før<br />
umiddelbar deling i to grener – således intet behov for<br />
ytterligere arteriell rekonstruksjon (som i de fleste tilfeller er<br />
nødvendig).<br />
’Minimal invasiv nyre-Tx’ er basert på en nitid preparerering av<br />
nyren på ”bakbord”, med sikring av alle kar (også lymfekar) -<br />
fordi mulighetene for tilgang/hemostase etter revaskularisering<br />
er begrenset.<br />
Minimal invasiv nyre-Tx (Figur 4): Håndport-snittet (uten<br />
utvidelse) ble så brukt for innsying av nyren, Vi benyttet<br />
et selvholdende hakesystem (Omnitract). Iliaca-karene<br />
ble fridissekert extraperitonealt (peritoneal-åpningen etter<br />
nerfectomien var lukket). Den velpreparerte nyren ble så<br />
plassert i en liten, veltilpasset lomme, extraperitonealt oppå<br />
psoas og alle anastmosene ble sydd med nyren i denne<br />
endelige ”in situ” posisjonen. Nyrevenen ble anastomosert<br />
ende-til-side mot vena iliaca externa, ved å sy bakveggen<br />
fra innsiden. Og nyrearterien ble anastomosert ende-tilende<br />
mot arteria iliaca interna. Etter revaskularisering ble<br />
ureter anastomosert til blæren med extravesical teknikk og<br />
Diskusjon<br />
Tradisjonell auto-Tx innebærer et betydelig operativt traume<br />
pga de ekstensive snittene. Potensialet for gevinst i et minimalt<br />
invasivt inngrep, som kombinerer ’laparaskopisk nefrectomi’ og<br />
’minimal invasiv nyre-Tx’, burde derfor være åpenbart.<br />
I løpet av de to siste årene har det i litteraturen vært beskrevet<br />
laparoskopisk uttak og utnyttelse av uttakssnittet for innsetting,<br />
av tre forskjellige grupper. Imidlertid har det i disse tilfellene<br />
vært benyttet konnvensjonell transplantasjon med utvidelse av<br />
uttakssnittet.<br />
Med minimal invasiv teknikk for implantasjonen har vi kunnet<br />
utføre auto.-Tx uten utvidelse av snittet som uansett trengs for<br />
anstendig uttak av nyren. De minimal invasive omstendighetene<br />
under innsetting gjør kjølingen av nyren vanskeligere. Imidlertid<br />
er det mulig å sy kar-anastmosene hurtig (15-30 minutter).<br />
Og våre initale pasienter har hatt umiddelbar nyrefunksjon.<br />
Den laterale forskyvningen av håndport-snittet, i forhold til det<br />
sedvanlige Pfannenstiel-snittet, har ikke medført problemer.<br />
Våre tre første prosedyrer har vært høyresidige. Imidlertid tror<br />
vi tilsvarende venstresidig operasjon vil være mulig, også med<br />
høyrehendt kirurg.<br />
Konklusjon<br />
Ved å kombinere ’Laparoskopisk hånd-assistert living do<strong>no</strong>r<br />
nefrectomi’ og ’Minimal invasiv nyre-Tx’, kan ’Minimal invasiv<br />
Auto-Tx’ i erfarne hender gjøres via et 7-8 cm langt felles snitt,<br />
for både hånd-assistanse, nyre-uttak og transplantasjon.<br />
Figur 3. Extracorporal kirurgi på “bakbord”: Nitid preparering av nyren, med sikring av alle kar, er en forutsetning for implantasjon<br />
med minimal invasiv teknikk. Aneurysmet excideres. I dette tilfelle (kasus 1) lot det seg gjøre å bevare en felles arterie-stamme.<br />
56 <strong>Kirurgen</strong> nr.1, <strong>2010</strong>