Last ned 1/2010 - Kirurgen.no

minimal fripreparering av bæren, med innlagt JJ-stent. Total
operasjonstid var 335 minutter.
Det postoperative forløpet var ukomplisert. Ved 3 mnd.-kontroll.
var pas. helt uten plager, og man verifiserte ved renografi
utmerket funksjon i auto-transplantatet.
Siden har vi gjort ytterligere to auto-transplantasjoner med
minimal invasiv teknikk; på en 38 år gammel kvinne med
iatrogen høyresidig ureter-skade og på en 52 år gammel kvinne
med høyresidig nyrearterie-aneurysme – i begge tilfeller med et
ukomplisert postoperativt forløp. Det var hos begge nødvendig
med arteriell rekonstruksjon på ”bakbord”; med sammensying
av 3/2 nyrearterier, og i det siste tilfellet forlengelse ved hjelp av
iliaca interna interponat fra pasienten selv.
MINImalt INVASIV KIRURGI
Figur 2. Laparoskopisk, høyresidig, hånd-assistert nefrectomi;
via et 7-8 cm langt, medialt transplantasjonssnitt, ved hjelp av
håndort (GelPort) og 3 porter (VersaPort; 12 mm). Høyre nyrevene
blir delt “flush med” vena cava, ved hjelp av Endo-GIAroticulator.
Disseksjonen utføres overveiende med LigaSure (5
mm). diameter), oppdaget under hypertensjonsutredning.
Extracorporal kirurgi på ”bakbord” (Figur 3): Etter extracorporal
perfusjon av nyren med kald saltløsning, ble aneurysmet
eksidert. Det lyktes å bevare en felles arteriestamme, før
umiddelbar deling i to grener – således intet behov for
ytterligere arteriell rekonstruksjon (som i de fleste tilfeller er
nødvendig).
’Minimal invasiv nyre-Tx’ er basert på en nitid preparerering av
nyren på ”bakbord”, med sikring av alle kar (også lymfekar) -
fordi mulighetene for tilgang/hemostase etter revaskularisering
er begrenset.
Minimal invasiv nyre-Tx (Figur 4): Håndport-snittet (uten
utvidelse) ble så brukt for innsying av nyren, Vi benyttet
et selvholdende hakesystem (Omnitract). Iliaca-karene
ble fridissekert extraperitonealt (peritoneal-åpningen etter
nerfectomien var lukket). Den velpreparerte nyren ble så
plassert i en liten, veltilpasset lomme, extraperitonealt oppå
psoas og alle anastmosene ble sydd med nyren i denne
endelige ”in situ” posisjonen. Nyrevenen ble anastomosert
ende-til-side mot vena iliaca externa, ved å sy bakveggen
fra innsiden. Og nyrearterien ble anastomosert ende-tilende
mot arteria iliaca interna. Etter revaskularisering ble
ureter anastomosert til blæren med extravesical teknikk og
Diskusjon
Tradisjonell auto-Tx innebærer et betydelig operativt traume
pga de ekstensive snittene. Potensialet for gevinst i et minimalt
invasivt inngrep, som kombinerer ’laparaskopisk nefrectomi’ og
’minimal invasiv nyre-Tx’, burde derfor være åpenbart.
I løpet av de to siste årene har det i litteraturen vært beskrevet
laparoskopisk uttak og utnyttelse av uttakssnittet for innsetting,
av tre forskjellige grupper. Imidlertid har det i disse tilfellene
vært benyttet konnvensjonell transplantasjon med utvidelse av
uttakssnittet.
Med minimal invasiv teknikk for implantasjonen har vi kunnet
utføre auto.-Tx uten utvidelse av snittet som uansett trengs for
anstendig uttak av nyren. De minimal invasive omstendighetene
under innsetting gjør kjølingen av nyren vanskeligere. Imidlertid
er det mulig å sy kar-anastmosene hurtig (15-30 minutter).
Og våre initale pasienter har hatt umiddelbar nyrefunksjon.
Den laterale forskyvningen av håndport-snittet, i forhold til det
sedvanlige Pfannenstiel-snittet, har ikke medført problemer.
Våre tre første prosedyrer har vært høyresidige. Imidlertid tror
vi tilsvarende venstresidig operasjon vil være mulig, også med
høyrehendt kirurg.
Konklusjon
Ved å kombinere ’Laparoskopisk hånd-assistert living donor
nefrectomi’ og ’Minimal invasiv nyre-Tx’, kan ’Minimal invasiv
Auto-Tx’ i erfarne hender gjøres via et 7-8 cm langt felles snitt,
for både hånd-assistanse, nyre-uttak og transplantasjon.
Figur 3. Extracorporal kirurgi på “bakbord”: Nitid preparering av nyren, med sikring av alle kar, er en forutsetning for implantasjon
med minimal invasiv teknikk. Aneurysmet excideres. I dette tilfelle (kasus 1) lot det seg gjøre å bevare en felles arterie-stamme.
56 Kirurgen nr.1, 2010